Anda di halaman 1dari 4

ASESMEN NEONATUS

RSUD Kabupaten Sumedang


Jl. Palasari No. 80 Sumedang

I. Identitas.
Nama Ibu
: __________________ Usia : _________ th.
Pendidikan : __________________________________
Pekerjaan
: __________________________________
Alamat
: __________________________________
Tgl masuk
: ___________________Tgl pengkajian :
____________
II. Riwayat Prenatal ( ANC ).
HPHT
: _______________________
Kenaikan BB Selama hamil : _______________________
Komplikasi kehamilan
: _______________________
Bidan / Dokter
: _______________________
Jumlah Kunjungan
: _______________________
Penkes yang didapat
: _______________________

No. RM : ____________________________ L / P
Ruang
: ____________________________
Tgl lahir
: ____________________ Jam :
_______
Nama Ayah
th.
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: _________________ Usia __________


: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________

III. Riwayat penyakit


Rubela
: ya tidak
tidak
VDRL
: ya tidak
_________X
Hepatitis : ya tidak
GO
: ya tidak
_________X
Chlamidia : ya tidak
HIV
: ya tidak
V. Data Bayi.
VI. Antopometri
Nama Bayi
: ________________________Jenis Kelamin :
PB / BB
L/P
:________cm_______gram
Diagnose Lahir : _____________________________________
LK /LD / LLA
:_____/______/_____cm
Cara lahir : Spontan tindakan : sebutkan:______________
Kesadaran : CM somnolent
soporus coma
VIII.
Pemeriksaan Fisik

IV. Riwayat imunisasi


TT
: ya
Berapa

Hepatitis : ya
Berapa :

VII.Tanda vital
Nadi
:_______X
Suhu
:______oC
Respirasi
:_______X

tidak

Keadaan umum

A.

Kulit
Warna : pink pucat jaundice
Sianosis : sirkmoral periorbital
seluruh tubuh kemerahan ras
Tanda lahir :________________________
Tekstur: halus kasar

B.

Kepala / leher
fontanel anterior : lunak tegas
sutura sagital
: datar menonjol cekung
gambaran wajah : simetris asimetris mongoloid
Modling Caput Succeduaneum chepalohematoma
Lingkar kepala_____________cm

C.

Mata
bersih sekresi
normal abnormal:____________

D.

E.

F.

Mulut
Bibir normal abnormal:____________
palatum atas palatum bawah
Mukus : TAK berlebih
THT
Telinga : normal abnormal:____________
Hidung : simetris asimetris
Kelainan :________________
Thorax
simetris asimetris
retraksi derajat 1 retraksi derajat 2
klavikula abnormal____________
Lingkar dada : _________cm

Nadi perifer
Brachial kanan :
Brachial kiri
:
Femoral kanan :
Femoral kiri
:

keras
keras
keras
keras

lemah
lemah
lemah
lemah

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

G. Abdomen
lunak tegas datar kembung
Lingkar perut : __________cm
Umbilikus
normal abnormal:_______________
Inflamasi : ada tidak
Drainase : ada tidak
Pembuluh darah tampak : ya tidak
H. Genital
perempuan normal laki-laki normal
hipospadia hemaprodit
abnormal:__________
I.

Anus
paten Imperforata pistula

J. Tulang belakang
normal abnormal:______________
K. Ekstremitas
gerakan bebas ROM bebas tidak terkaji
Lingkar lengan atas kanan_________cm
ekstremitas atas normal
abnormal:_________________________
ekstremitas bawah normal
abnormal:_________________________
Sebutkan____________________________
Tidak terkaji__________________________

Lanjutan pemeriksaan fisik


L.

Paru paru
suara nafas kanan kiri sama asimetris
Bunyi nafas disemua lapang paru :
terdengar tidak terdengar menurun
Suara nafas :
bersih ronchi rales sekresi
Respirasi : rekuensi:____________x/menit
spontan alat bantu:____________

M. Jantung
Bunyi
normal
Frekuensi______X/menit
mur-mur

sinus

N. Suhu
Suhu kulit :______________oC
Suhu lingkungan :_________ oC
penghangat radian suhu ruangan
boks terbuka incubator

rhytme.

IX. KENYAMANAN :

Skala nyeri berada pada angka : ..


X. DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, SPIRITUAL
(IBU/KELUARGA)
PIKOLOGIS
:

TAK
Menarik
Diri

Komunikatif
Aphatis
Marah

Mudah tersinggung

L
a
i
n
l
a
i
n

O. Reflek
Moro
Menggenggam
Menghisap /sucking
Tonik neck

Plantar
Babinski
GAG
Rooting

.
.
SOSIOLOGIS
:

TAK
Menarik
diri

Komunikatif

SPIRITUAL
:

Mandiri

D Hanya
i berdoa
b saja
a
n
t
u

XI. KEBUTUHAN PENKES :

1. Apa yang ibu/ bapak ketahui tentang penyakit saudara ?

2. Informasi apa yang ibu/ bapak ingin ketahui/ diperlukan ?


.
3. Siapakah orang yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien di rumah/selanjutnya ?

.
XII. PERENCANAAN PASIEN PULANG
N0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KRITERIA PASIEN

Ya

Tidak

Penyakit Kronik/ccacat bawaan


Operasi Besar
Penatalaksanaan perawatan dirumah yang kompleks
Kesulitan Finansial
Multiple Diagnosa
Keterbatasan Mobilisasi Fisik
Keterbatasan kemampuan merawat diri
Antisipasi perawatan jangka panjang :BBLR
Riwayat sering tersedak; kembung, muntah
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Tanggal Asesmen
Melakukan Asesmen

(..)
.)

Perawat Yang

(.