KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PANITIA PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN

UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat : Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung Telp./Fax 022-2011240
Website: Hompage :http ://unjabar.upi.edu, e-mail : unjabar@upi.edu

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini ., tanggal .., bulan April tahun 2013, bertempat di
, telah dilakukan serah terima Dokumen Bahan
Ujian Nasional oleh :
1. Nama

: ......................................................................................

NIP

: ......................................................................................

Jabatan

: Pengawas Subrayon .....................................................

Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama

: ......................................................................................

NIP

: ......................................................................................

Jabatan

: Pengawas Satuan .........................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Bahan Ujian Nasional yang terdiri
dari :
No.
1

Dokumen

Jumlah
Amplop
Isi 11

Amplop
Isi 21

Amplop
isi N

Keterangan

Bahan Ujian
mapel ..................................................

....
Bahan Ujian
mapel ..................................................
....

3
2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Bahan Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggungjawab untuk
dibagikan kepada Pengawas Ruang sesuai Prosedur Operasional Standar.
PIHAK KEDUA
Yang menerima,

PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan,

........................................................
NIP.

............................................................
NIP

Saksi-saksi :
1. Tanda tangan

: ............................................

2.

Tanda tangan

: ............................................

Nama

: ............................................

Nama

: ............................................

Jabatan

: ............................................

Jabatan

: ............................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PANITIA PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN
UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat : Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung Telp./Fax 022-2011240
Website: Hompage :http ://unjabar.upi.edu, e-mail : unjabar@upi.edu

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PESERTA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini ., tanggal .., bulan April tahun 2013, bertempat di
, telah dilakukan serah terima Dokumen Bahan
Ujian Nasional oleh :
1. Nama

: ......................................................................................

NIP

: .....................................................................................

Jabatan

: Pengawas Satuann

...................................................

Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama

: ......................................................................................

NIP

: ......................................................................................

Jabatan

: Pengawas Subrayon .....................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang
terdiri dari :
No.

Dokumen

Jumlah

LJUN mapel ......................................

........... amplop

LJUN mapel .......................................

........... amplop

Lain-lain ............................................

........................

Keterangan

2. PIHAK KEDUA menerima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang berupa Lembar Jawab Ujian Nasional
(LJUN) tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA
Yang menerima,

PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan,

........................................................
NIP.

............................................................
NIP

Saksi-saksi :
1. Tanda tangan

: ............................................

2.

Tanda tangan

: ............................................

Nama

: ............................................

Nama

: ............................................

Jabatan

: ............................................

Jabatan

: ............................................