LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II NON OBESE, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK,

ULKUS DIABETES MELLITUS PEDIS SINISTRA WAGNER III

Oleh: Bobbi !"i S#$!%&# El#".# R#h/#% A&i01#"%o Dhi#".&# D3i H#$4#&i !"i%# A1! A"i".hi%o K!&"i# P 'G(()*)0+,'G(()++0*2'G(()++0*,'G(()++05*'G(()++0),-

Re4i.e"

Pe/bi/bi":

.&9 E4%i

D&9 S!:i#&%o, .&9, S$ PD-6INASIM

KEPANITERAAN KLINIK SM6 ILMU PEN7AKIT DALAM 6AKULTAS KEDOKTERAN UNS8RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA +0)*

DA6TAR MASALAH N#/# : T"9 B U No 1. 2. 3. ". T#"::#l 7 November 2013 7 November 2013 7 November 2013 7 November 2013 Di#:"o4# Te%#$ Penurunan hipoglikemi DM tipe kesadaran e.c. non obese !nemia mikrositik hipokromik #lkus DM pedis sinistra $agner No9 RM : 0) ++ ;* 5* M#4#l#h Te&<o"%&ol Te&#%#4i

STATUS PENDERITA I9 ANAMNESIS A9 IDENTITAS PENDERITA Nama #mur )enis *elamin !gama Peker-aan !lamat No. /M Masuk /2 % &n. '.#. % (0 tahun % +aki,laki % slam % Pedagang % )l. Mendung % 01 22 73 (3 % 7 November 2013 no.33 .endingan /&0/1 002001( )ebres

&anggal pemeriksaan % 10 November 2013 B9 Kel!h#" U%#/# : Pe"!&!"#" <e4#.#&#" C9 Ri3#1#% Pe"1#<i% Se<#&#": : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran se-ak 3 -am sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat dia-ak berkomunikasi4 tidak didapatkan pelo4 tidak ada kelemahan di tangan dan kaki. &idak ada ri$a5at terbentur kepala sebelumn5a. Menurut keluargan5a sebelum pasien tidak sadar4 pasien mengeluhkan badan terasa lemas4 dada terasa berdebar,debar4 keluar keringat dingin disertai pusing kepala 6nggli5er74 dan lama kelamaan pandangan kabur. 2ebelumn5a pasien tidak makan pagi tetapi pasien masih mengkonsumsi 8bat DM 6.libenklamid7 pada pagi harin5a. 2aat di bangsal pasien mendapatkan cairan gula kemudian pasien sadarkan diri dan sudah dapat dia-ak bicara. &idak didapatkan sesak pada pasien. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri akibat tidak menggunakan alas kaki saat ber-ualan di pasar. +uka a$aln5a han5a berukuran sebesar koin uang logam 5ang lama, kelamaan dirasakan semakin membesar serta bertambah bengkak. +uka -uga dirasakan terasa panas4 tidak terasa n5eri4 dan tidak sembuh,sembuh. 2elama ini4 pasien tidak mengobati lukan5a dan han5a dikompres. &iga bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kepala terasa nggli5er dan berkunang,kunang. Nggli5er bertambah ketika pasien berdiri terus 3

dalam $aktu 5ang lama dan merasa berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien -uga mengeluhkan telingan5a terasa berdenging disertai dengan penurunan na9su makan. Pasien memiliki ri$a5at se-ak 10 tahun 5ang lalu pasien sering kencing di malam hari4 berat badann5a barangsur,angsur menurun4 dan sering merasa lapar. *encing malam hari dikeluhkan sampai lebih dari ( kali dan setiap kali kencing4 urin seban5ak lebih dari setengah gelas belimbing. *emudian4 pasien memeriksakan diri ke praktek dokter karena keluhan badan terasa lemas. 8leh dokter4 dikatakan menderita kencing manis. *emudian diberi obat untuk menurunkan gula darah4 .libenklamid4 5ang diminum 1 kali sehari. Namun4 karena peker-aan pasien sebagi pedagang4 pasien tidak memeriksakan diri secara rutin dan tidak mengubah ga5a hidup 5aitu sering mengkonsumsi teh manis. 'uang air besar pasien sekali sehari dengan konsistensi lunak ber$arna coklat kekuningan tidak didapatkan darah maupun lendir. D9 Ri3#1#% Pe"1#<i% D#h!l! : 1. /i$a5at pen5akit gula 2. /i$a5at hipertensi 3. /i$a5at sakit gin-al ". /i$a5at sakit -antung (. /i$a5at pen5akit paru 3. /i$a5at mondok 7. /i$a5at sakit kuning =. /i$a5at trans9usi E9 Ri3#1#% Pe"1#<i% Kel!#&:# 1. /i$a5at sakit gula 3. /i$a5at keluhan serupa ". /i$a5at sakit liver (. /i$a5at sakit kuning 3. /i$a5at sakit -antung % 6:7 bu % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal 2. /i$a5at sakit darah tinggi % 6:7 bu % 6:7 ; se-ak 10 tahun 5ang lalu4 tidak rutin kontrol dan minum obat .libenklamid ( mg 1 kali sehari % 6:7 ; se-ak ( tahun 5ang lalu4 tidak rutin kontrol dan minum obat <aptopril 2( mg tetapi tidak teratur % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal

69 Ri3#1#% Kebi#4##" 1. /i$a5at merokok 2. /i$a5at memakai narkoba suntik 3. /i$a5at berganti pasangan seksual ". /i$a5at minum obat bebas (. /i$a5at minum suplemen 3. /i$a5at minum -amu G9 Ri3#1#% So4i#l E<o"o/i Pasien adalah seorang orang pedagang dan mempun5ai seorang istri dan 3 orang anak. 2aat ini pasien menggunakan asuransi )amkesmas untuk pembia5aan rumah sakit. H9 A"#/"e4i4 Si4%e/i< 1. *eluhan #tama % % % % Pe"!&!"#" <e4#.#&#" 2. *ulit 3. *epala ". Mata *ering 6,74 gatal '--4 luka 6,74 kuning '-Lehe& =e":e": '>-4 $!4i": '>-4 4 rambut mudah dicabut 6,7 P#".#":#" <#b!& '>8>-, be&<!"#":-<!"#": '>8 >-, pandangan berputar 6,0,74 bengkak 6,0,74 mata kuning '-8-(. >idung 3. &elinga 7. Mulut % Pilek 6,74 mimisan 6,74 tersumbat 6,74 gatal 6,7 % Be&.e":i": '>-4 keluar cairan 6,74 darah 6,7 % Pucat 6,74 saria$an 6,74 luka pada sudut bibir 6,74 gusi berdarah 6,74 mulut kering 6,7 =. &enggorokan ?. 2istem /espirasi % 2akit menelan 6,74 gatal 6,74 suara serak 6,7 % 2esak na9as 6,74 batuk dahak 6,74 darah 6,74 mengi 6,74 tidur mendengkur 6,7 10. 2istem <ardiovaskuler 11. 2istem .astrointestinal % D#.# %e&#4# be&.eb#&-.eb#& '>-4 n5eri dada 6,74 sesak na9as karena aktivitas 6,7 % N#04! /#<#" /e"!&!" '>-4 mual '--, muntah 6,74 n5eri ulu hati 6,74 berat badan turun 6,74 '!' $arna hitam 6,74 lendir 6,74 darah 6,74 perut mrongkol 6,74 sebah 6,7 12. 2istem Muskuloskeletal % B#.#" le/#4 '>-, n5eri otot '--4 n5eri sendi 6,74 bengkak 6,74 kaku 6,5 % 6:7 2 batang sehari se-ak usia 20 tahun. % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal % disangkal

13. 2istem .enitourinaria

% '!* darah 6,74 batu 6,74 pasir 6,74 n5eri saat '!* 6,74 an5ang,an5angan 6,74 '!* $arna seperti teh '--

1". @kstremitas !tas *a % luka 6,74 n5eri 6,74 tremor 6,74 kesemutan 6,74 bengkak 6,74 u-ung -ari dingin 6,74 sakit sendi 6,74 panas 6,7 !tas *i % luka 6,74 n5eri 6,74 tremor 6,74 kesemutan 6,74 bengkak 6,74 u-ung -ari dingin 6,74 sakit sendi 6,74 panas 6,74 'a$ah *a % luka 6,74 n5eri 6,74 tremor 6,74 kesemutan 6,74 bengkak 6,74 u-ung -ari dingin 6,74 sakit sendi 6,74 panas 6,7 'a$ah *i % L!<# '>-4 be":<#< '>-4 $#"#4 '>-4 $!4 '>-4 n5eri 6,74 tremor 6,74 kesemutan 6,74 u-ung -ari dingin 6,74 sakit sendi 6,7 II9 PEMERIKSAAN 6ISIK Pemeriksaan 9isik dilakukan tanggal 10 November 2013

1. '

1. *eadaan #mum 2. 2tatus giAi

&ampak sakit sedang4 kesadaran compos mentis '' B (2 kg &' B 1(= cm 'M B 21 kg0m2 *esan % normo$eight Te<#"#" .#&#h: ),08(0 //H: Nadi% ?2 D0menit4 irama reguler4 isi dan tegangan cukupE Frekuensi /espirasi% 20 D0menitE 2uhu % 33.( 0<, per aDillar

3. &anda Cital

< D @

". *ulit (. *epala 3. 1a-ah 7. Mata

&urgor baik 'entuk mesocephal4 rambut $arna hitam4 mudah rontok 6,74 luka 6,74 'engkak pada muka 6,74 moon 9ace 6,74 atro9i musculus temporalis 6,7 Ko"?!"=%i@# $!=#% 6:0:7, sklera ikterik '-8--4 pupil isokor 6303 mm74 re9lek caha5a 6:0:7 Membran timpani intak4 sekret 6,74 darah 6,7 Na9as cuping hidung 6,74 sekret 6,74 darah 6,7 P!=#% 6:74 $#$il li.#h #%&o0i 6:74 sianosis 6,7 )CP /:3cm4 trakea di tengah4 simetris4 pembesaran kelen-ar tiroid 6,74 pembesaran kelen-ar getah bening 6,7 Normochest4 simetris ctus cordis tidak tampak4 pulsasi precardial tidak tampak4 pulsasi epigastrium dan parasternal tidak tampak I<%!4 =o&.i4 %e&#b# .i SIC AI + =/ l#%e&#l li"e# /e.io =l#@i=!l#&i4 4i"i4%&#, %i.#< <!#% #":<#%

F . >

=. &elinga ?. >idung 10. Mulut 11. +eher

12. &horaD 13. )antung % nspeksi

Palpasi

Perkusi

batas -antung kanan atas% 2 < sternalis deDtra

linea para

batas -antung kanan ba$ah% 2 < C linea para sternalis deDtra batas -antung kiri atas% 2 < sinistra b#%#4 ?#"%!": <i&i b#3#h: SIC IA + =/ li"e# /e.i# =l#@i=!l#&i4 4i"i4%&# !uskultasi <e4#": b#%#4 ?#"%!": /eleb#& <e =#!.ol#%e&#l >/% ?2 D0menit4 reguler. 'un5i -antung , murni4 intensitas normal4 reguler4 bising 6,74 gallop 6,7 1". Pulmo Depan nspeksi 7 2tatis Normochest4 simetris4 sela iga tidak melebar. linea para sternalis

III9 PEMERIKSAAN PENUN ANG A9 Pe/e&i<4##" L#bo&#%o&i!/ D#&#h ENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN >b ><& !+ !& !@ ND@H @/ &/82 & M<C M<> M<>< /D1 >D1 MPC PD1 > &#N. )@N 2 @osino9il 'aso9il Netro9il +im9osit Monosit +#<0!M< /etikulosit * M ! *+ N * >b!1< .D2 2.8& 2.P& <reatinin #reum !sam urat .olongan darah @+@*&/8+ & Natrium *alium <hlorida 5( ,2 "" 140 "( 7 November 2013 )+5 +,; ()

TANGGAL ; No@e/be& +0)* 5,, )2 **,2 ,5; +,5) 7 November 2013 ;0,5 +,,5 3"4= 124? 5,5 )5 7 November 2013 04(0 0410 (,,00 ),20 3430 2 No@e/be& +0)* 5,; +* +0,2 55+ +,22 = November 2013 ;2,+ +*,* +(,2 )5,0 +,0 5,2 "1 = November 2013 0430 0410 2(,+0 ;,*0 24"0 04=0 ),(2 = November 2013 2,* )52 SATUAN g0dl % 1030l 1030l 1030l 0um pg g0dl I g0dl 9l I I I I I I I I I Mg0dl #0l #0l Mg0dl Mg0dl Mg0dl RU UKAN 134(,174( 33,"( "4(,1140 1(0G"(0 ".(,(4?

=0,?3 2=40,3240 3340,3340 1143,1"43 242,342 742,1141 2(,3( 0400,"400 0400,2400 ((400,=0400 22400,""400 0400,7400 , 04(0,14(0 "4=,(4? 70,110 0,3( 0,"( 04?,143 J(0 24",341

"42 !'

Mmol0l Mmol0l Mmol0l

133,1"( 343,(41 ?=,103

B9 H#4il 6o%o Tho&#< PA ; No@e/be& +0)* <or membesar dengan <&/K(0I 8

Pulmo% tak tampak in9iltrat di kedua lapang paru4 corakan bronkovaskuler normal 2inus phrenicocostalis kanan kiri ta-am >emidiaphragma kanan kiri normal &rakhea di tengah 2istema tulang baik *esan% <ardiomegali C9 H#4il G#/b#&#" D#&#h Te$i 2 No@e/be& +0)* @ritrosit +eukosit &rombosit *esimpulan % hipokrom4 mikrosit4 eritoblas 6:7 % -umlah meningkat4 netro9ilia4 hipergranulasi netro9il4 vakuolisasi netro9il4 lim9osit atipik4 sel blast 6,7 % -umlah meningkat4 giant trombosit 6:74 clumping trombosit 6:74 pen5ebaran tidak merata % !nemia hipokromik mikrositik dengan netro9ilia absolut dan trombositosis reakti9 disebabkan di9isiensi besi dan proses kronis bersamaan dengan proses in9eksi. IA9 RESUME Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran se-ak 3 -am sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat dia-ak berkomunikasi4 tidak didapatkan pelo4 tidak ada kelemahan di tangan dan kaki. &idak ada ri$a5at terbentur kepala sebelumn5a. Menurut keluargan5a sebelum pasien tidak sadar4 pasien mengeluhkan badan terasa lemas4 dada terasa berdebar,debar4 keluar keringat dingin disertai pusing kepala 6nggli5er74 dan lama kelamaan pandangan kabur. 2ebelumn5a pasien tidak makan pagi tetapi pasien masih mengkonsumsi 8bat DM 6.libenklamid7 pada pagi harin5a. 2aat di bangsal pasien mendapatkan cairan gula kemudian pasien sadarkan diri dan sudah dapat dia-ak bicara. &idak didapatkan sesak pada pasien. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri akibat tidak menggunakan alas kaki saat ber-ualan di pasar. +uka a$aln5a han5a berukuran sebesar koin uang logam 5ang lama, kelamaan dirasakan semakin membesar serta bertambah bengkak. +uka -uga dirasakan terasa panas4 tidak terasa n5eri4 dan tidak sembuh,sembuh. 2elama ini4 pasien tidak mengobati lukan5a dan han5a dikompres. &iga bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kepala terasa nggli5er dan berkunang,kunang. Nggli5er bertambah ketika pasien berdiri terus dalam $aktu 5ang lama dan merasa berkurang apabila pasien beristirahat. Pasien 9

-uga mengeluhkan telingan5a terasa berdenging disertai dengan penurunan na9su makan. Pasien memiliki ri$a5at se-ak 10 tahun 5ang lalu pasien sering kencing di malam hari4 berat badann5a barangsur,angsur menurun4 dan sering merasa lapar. *encing malam hari dikeluhkan sampai lebih dari ( kali dan setiap kali kencing4 urin seban5ak lebih dari setengah gelas belimbing. *emudian4 pasien memeriksakan diri ke praktek dokter karena keluhan badan terasa lemas. 8leh dokter4 dikatakan menderita kencing manis. *emudian diberi obat untuk menurunkan gula darah4 .libenklamid4 5ang diminum 1 kali sehari. Namun4 karena peker-aan pasien sebagi pedagang4 pasien tidak memeriksakan diri secara rutin dan tidak mengubah ga5a hidup 5aitu sering mengkonsumsi teh manis. 'uang air besar pasien sekali sehari dengan konsistensi lunak ber$arna coklat kekuningan tidak didapatkan darah maupun lendir. Dari pemeriksaan 9isik didapatkan tekanan darah 1"00?0 mm>g4 kon-ungtiva pucat4 dan papil lidah atro9i. Pada -antung didapatkan pembesaran kearah caudo lateral serta pada ekstremitas in9erior sinistra didapatkan luka disertai edema. Dari pemeriksaan penun-ang didapatkan >bB34" g0dlE >ctB1=IE !+B334=D1030lE !&B"(7D1030l4 M<CB70430umE M<>B2"4( pgE MPCB34( 9lE PD1B1(IE Netro9ilB?"400IE +im9ositB14=0IE .D2B3? mg0dl4 2.8&B"= #0 E NatriumB12( mmol0lE *aliumB247 mmol0l4 <hloridaB?1 mmol0l. >asil gambaran darah tepiBanemia hipokromik mikrositik dan netro9ilia absolut dan trombositosis reakti9 disebabkan de9isiensi besi dan proses kronis bersamaan dengan proses in9eksi. A9 RENCANA PEMECAHAN MASALAH P&oble/ )9 Pe"!&!"#" <e4#.#&#" e9=9 hi$o:li<e/i !ss % Pasien tidak sadar dia$ali dengan badan terasa lemas4 dada terasa berdebar,debar4 keluar keringat dingin4 dan pusing. &idak makan tetapi tetap minum 8bat >ipoglikemik 8ral 6.libenklamid7 pada $aktu pagi hari. Pasien sadar setelah diberikan cairan gula di bangsal. p DD p &D % >b!1c4 .D20" -am % 'ed rest tidak total Diet DM 1700kkal n9us D10I 20 tpm n9us D"0I bila .D2 J70 10

8>8 2top p MD p @D % .D20" -am % men-elaskan kepada penderita mengenai pen5akitn5a seperti pen5ebab4 rencana terapi selan-utn5a4 dan komplikasi Prognosis % !d vitam !d sanam !d 9ungsionam P&oble/ +9 DM %i$e II "o" obe4e !ss p DD p &D % 'an5ak makan4 ban5ak minum4 ban5ak '!*4 penurunan berat badan4 ri$a5at DM 6:7 10 tahun lalu4 minum .libenclamid % .DP4 .D2PP4 >b!1c4 Funduskopi % 'ed rest tidak total Diet DM 1700 kkal !spillet 1 dd tab 1 p MD p @D % .D20hari % men-elaskan kepada penderita mengenai pen5akitn5a seperti pen5ebab4 9aktor risiko4 rencana terapi selan-utn5a4 dan komplikasi Prognosis % !d vitam !d sanam !d 9ungsionam % dubia ad malam % dubia ad malam % dubia ad malam % dubia ad bonam % dubia ad bonam % dubia ad bonam

P&oble/ *9 A"e/i# /i<&o4i%i< hi$o<&o/i< !ss p DD p &D p MD p @D % 'adan lemas4 nggli5er4 kon-ungtiva pucat 6:74 papil lidah atro9i 6:74 >b% 34"E M<C 7043E M<> 2"4(E M<>< 3"4= % D/34 & '<4 retikulosit4 .D&4 serum iron4 saturasi trans9erin % P/< 2 kol90hari sampai >bK10 g0dl % D/3 post koreksi % men-elaskan kepada penderita mengenai pen5akitn5a seperti pen5ebab4 9aktor risiko4 rencana terapi selan-utn5a4 dan komplikasi Prognosis % !d vitam !d sanam !d 9ungsionam % dubia ad bonam % dubia ad bonam % dubia ad bonam

P&oble/ ,9 Ul<!4 DM Pe.i4 Si"i4%&# W#:"e& III 11

!ss p DD p &D

% +uka pada kaki tidak sembuh4 ulkus 6:74 luka tampak kemerahan 6:74 pus 6:74 teraba hangat4 n5eri tekan 6,7 % /ontgen pedis4 kultur pus4 #2. Doppler4 @M.4 !' % n-eksi ce9triaDone 2g02"-am n-eksi metronidaAole (00 mg0=-am Medikasi luka per hari

p MD p @D

% .D24 !lbumin4 !' % men-elaskan kepada penderita mengenai pen5akitn5a seperti pen5ebab4 9aktor risiko4 rencana terapi selan-utn5a4 dan komplikasi

Prognosis % !d vitam !d sanam % dubia ad malam % dubia ad malam

!d 9ungsionam % dubia ad malam

12