Anda di halaman 1dari 65

2005

http://www.kalbefarma.com/cdk
ISSN : 0125-913X

147. Kardiologi
2005

http. www.kalbefarma.com/cdk
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

147.
Kardiologi
Daftar isi :
2. Editorial
4. English Summary
Artikel
5. Penyakit Jantung Koroner – Santoso, M. Setiawan, T.
10. Current Trends of Treatment in Hypertension – William Sanjaya, Abdul
Hakim Alkatiri
13. Peranan Penghambat Reseptor Angiotensin II dalam Hipertrofi
Ventrikel Kiri – Sunarya Soerianata, William Sanjaya
16. Angiotensin-II dan Remodelling Vaskuler – Idris Idham, William
Sanjaya
20. Disfungsi Endotel dan Obat Antihipertensi – Selvinna
26. Gas Nitrogen Oksida - Polutan atau Vital bagi Kehidupan? – Jansen
Silalahi
31. Pengalaman Klinis Transplantasi Jantung – Yanto Sandy Tjang, Gero
Tenderich, Lech Hornik, Michiel Morshuis, Kazutomo Minami,
Richardus Budiman, Reiner Korfer
Keterangan:
Infark miokard dan gambaran EKG-nya. 35. Pengenalan Miopati Mitokondria – Santosa, Soenarto, Suyanto Hadi
Dikutip dari: Clinical Symposia 1984; 36 (6): 14.
43. Diet Sehat dengan Serat – Olwin Nainggolan, Cornelis Adimunca
47. Efek Teh Hitam [(Camellia sinensis O.K. Var. Assamica (Mast)] ter-
hadap Plak Aterosklerosis pada Kelinci (Oryctolagus cuniculus) strain
New Zealand White – Sulistyowati T, Cornelis Adimunca, Raflizar
51. Rokok di Sinetron – Tjandra Yoga Aditama
54. Kenaikan Kadar Hemoglobin setelah Pemberian Epoeitin Alfa
(HEMAPO®) selama 12 Minggu pada Penderita Gagal Ginjal yang
Menjalani Hemodialisis – Rully MA Roesli, Enday Sukandar, Rubin
Gondodiputro, Rachmat Permana

58. Produk Baru


59. Informatika Kedokteran
60. Kegiatan Ilmiah
62. Kapsul
63. Abstrak
64. RPPIK
EDITORIAL

Masalah kardiologi kembali menjadi topik bahasan Cermin Dunia


Kedokteran edisi ini.
Meskipun sebagian besar artikel mengupas masalah yang mendasar,
bukan berarti tidak mempunyai manfaat klinis-praktis, karena para klinisi
seyogyanya juga memahami masalah-masalah tersebut agar pengobatan
dan pengelolaan pasien lebih dilandasi oleh pemahaman patofisiologik
yang sesuai.
Kami selalu berharap agar artikel dalam majalah ini dapat selalu
menyumbang sesuatu bagi perkembangan pengetahuan para sejawat,
untuk itu komentar dan kritik selalu kami nantikan agar dapat dimanfaat-
kan guna perbaikan isi majalah kami.
Selamat membaca,

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


2005

International Standard Serial Number: 0125 - 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN


Prof. Dr. Oen L.H. MSc
PEMIMPIN UMUM - Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo - Prof. Dr. R Budhi Darmojo
Dr. Erik Tapan Staf Ahli Menteri Kesehatan Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Departemen Kesehatan RI Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
KETUA PENYUNTING Jakarta Semarang
Dr. Budi Riyanto W.
PELAKSANA - Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, - Prof. DR. Hendro Kusnoto, Drg, SpOrt.
Sriwidodo WS. Laboratorium Ortodonti
MScD, PhD.
TATA USAHA Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti
Universitas Indonesia, Jakarta Jakarta
- Dodi Sumarna
INFORMASI/DATABASE
Ronald T. Gultom
ALAMAT REDAKSI - DR. Arini Setiawati
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval Bagian Farmakologi
Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
10510, P.O. Box 3117 JKT. Tlp. 021 - 4208171 Jakarta
E-mail : cdk@kalbe.co.id
http: //www.kalbefarma.com/cdk
NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 DEWAN REDAKSI
Tanggal 3 Juli 1976
PENERBIT
Grup PT. Kalbe Farma Tbk. - Dr. Boenjamin Setiawan Ph.D - Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto
Zahir MSc.
PENCETAK
PT. Temprint http://www.kalbefarma.com/cdk

PETUNJUK UNTUK PENULIS


Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang- dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan ter-
bidang tersebut. tukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9).
tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Contoh :
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London:
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang William and Wilkins, 1984; Hal 174-9.
berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading micro-
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak organisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physio-
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai logy: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72.
dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10.
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan kirinya, lebih Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O.
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam Box 3117 JKT. Tlp. (021) 4208171. E-mail : cdk@kalbe.co.id
bentuk disket program MS Word. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/ secara tertulis.
grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai
hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan


tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja
si penulis.
English Summary
MITOCHONDIRIAL MYOPATHY hearts for cardiac transplantation
CLINICAL EXPERIENCE ON HEART also have impacts on success.
Santosa, Soenarto*, Suyanto Hadi** TRANSPLANTATION Since the initiation of the trans-
Resident, *Professor, **Head of Yanto Sandy Tjang, Gero Tenderich, plantation programmes in the
Rheumatology subdivision, Dept. of Lech Hornik, Michiel Morshuis, Heart & Diabetes Center NRW in
Internal Medicine, Faculty of Me- Kazutomo Minami, Richardus Budi- Bad Oeynhausen, Germany on
dicine, Diponegoro University, man, Reiner Korfer March the 13th, 1989; 1406 ortho-
Semarang, Central Java, Indonesia topic heart transplantation have
Dept. of Cardiovascular and Thora-
cic Surgery, Cardiac and Diabetes been successfully perfomed. The
Mitochondria are unique or- actuarial survival rates range
Center, Nordrhein Westfalen/ Ruhr
ganella because they have DNA in between 80%, 69%, 54%, and
Bochum University Teaching
self called mitochondria DNA with Hospital, Bad Oeynhausen, Germany 39% in the first, fifth, tenth and
specific characteristics. fifteenth year respectively.
The term mitochondria myo- Improved longevity, advances
pathy refers to various syndromes in prevention, diagnosis and treat- Cermin Dunia Kedokt.2004; 147; 41-4
yst, gth, lhk, mms, kmi, rbn, rkr
with diverse pathology, histo- ment of cardiovascular diseases
chemistry and biochemistry cha- have led to the rapidly growing
NITROGEN OXIDES – ESSENTIAL OR
racteristics. These syndromes are number of patients with heart POLLUTANT FOR LIFE ?
often multisystemic with varying failure. The prevalence of heart
failure is increasing with age, Jansen Silalahi
signs and symptoms affecting
many organ system; and were ranging from <1% in patients Dept. of Pharmacies, Faculty of
under 50 years of age to 5% in Mathematics and Physical Sciences,
under exotic names such as CPEO
patients 50 to 70 years and 10% in Sumatra Utara University, Medan,
(chronic progressive external North Sumatra, Indonesia
ophthalmoplegia), MELAS (mito- patients over 70 years of age.
chondrial encephalomyopathy, Prognosis of chronic heart failure is Nitrogen oxide is generated
lactic acidosis, and stroke-like still very bad if the underlying from amino acid L-arginine by
episodes), MERRF (myoclonic causes of disease are untreated. nitric oxide synthase enzymes in
epilepsy with ragged-red fibers), Almost 50% of patients suffered endothelial mammalian cells in-
MNGIE (myoneurogastrointestinal from chronic heart failure will die cluding humans. It functions as
encephalopathy), NARP (neuro- within 4 years, whereas 50% of biological mediator allowing cells
genic weakness, ataxia, retinitis end stage patients will die within 1 to communicate each other.
pigmentosa). year. Despite different novel treat- Nitrogen oxide has an import-
The main function of mito- ment modalities either non ant role in controlling blood vessel
chondria is to produce chemical pharmacologic, pharmacologic tone, blood flow and regulating
energy in the form of ATP molecule or surgical procedures which have platelet function, gastrointestinal
that is used by body cells. When a recently emerged, heart transplan- motility, and reactivity of certain
key component of respiration tation is still well accepted as airways as well as urinary bladder.
chain is missing or defective, the treatment of choice for these Nitrogen oxide also contributes to
result is like the aftermath of a train patients. On December 3th, 1967; host defense and pathophysio-
derailment. Mutation and deletion Christian Barnard successfully per- logical changes such as in life
of mitochondria DNA results many formed the first human orthotopic threatening hypotension and also
mitochondrial syndromes. heart transplantation in South might cause tissue damage. By
The common approaches are Africa. This success was then rapid- understanding the physiological
to give drug(s) that stimulate ly followed by other cardiac trans- roles, new drug development and
enzymatic activity for transporting plant centers around the world. therapeutic application may be
electron or to give artificial elec- The improvement in actuarial developed by selectively enhance
tron acceptor. Gene therapy may survival following cardiac trans- or inhibit the production of nitro-
be used in the future. plantation is related not only to gen oxide from nitrogen oxideargi-
better postoperative care but also nine pathway in biological system.
Cermin Dunia Kedokt.2004; 147; 13-22 to improved patient selection. Cermin Dunia Kedokt.2004; 147; 36-40
sta, sno, shi Futhermore, the selection of donor jsi

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Artikel
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penyakit Jantung Koroner


Santoso M., Setiawan T.
SMF Penyakit Dalam RSUD Koja / Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Ukrida, Jakarta

PENDAHULUAN FAKTOR FAKTOR RISIKO


Penyakit jantung koroner terutama disebabkan oleh Ada empat faktor risiko biologis yang tak dapat diubah,
kelainan miokardium akibat insufisiensi aliran darah koroner yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Risiko
karena arterosklerosis yang merupakan proses degeneratif, di aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia;
samping banyak faktor lain. Karena itu dengan bertambahnya penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun.
usia harapan hidup manusia Indonesia, kejadiannya akan makin Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin
meningkat dan menjadi suatu penyakit yang penting; apalagi hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap
sering menyebabkan kematian mendadak.(1) faktor- faktor aterogenik. Wanita agaknya relatif kebal terhadap
Tujuh jenis penyakit jantung terpenting ialah : penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama
1. Penyakit jantung koroner (penyebab 80% kematian yang rentannya seperti pria; diduga oleh adanya efek perlindungan
disebabkan penyakit jantung) estrogen. Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap ateros-
2. Penyakit jantung akibat hipertensi (9%) klerosis daripada orang kulit putih. Riwayat keluarga yang
3. Penyakit jantung rernatik (2-3%) positif terhadap penyakit jantung koroner (saudara atau orang
4. Penyakit jantung kongenital (2%) tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun)
5. Endokarditis bakterialis (1-2%) meningkatkan kemungkinan timbulnya aterosklerosis prematur.
6. Penyakit jantung sifilitik (1%) Pentingnya pengaruh genetik dan lingkungan masih belum
7. Cor pulmonale (1%), diketahui. Komponen genetik dapat diduga pada beberapa
8. dan lain-lain (5%).(4) bentuk aterosklerosis yang nyata, atau yang cepat per-
kembangannya, seperti pada gangguan lipid familial. Tetapi,
Aterosklerosis adalah suatu keadaan arteri besar dan kecil riwayat keluarga dapat pula mencerminkan komponen
yang ditandai oleh endapan lemak, trombosit, makrofag dan lingkungan yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang
leukosit di seluruh lapisan tunika intima dan akhirnya ke tunika menimbulkan stres atau obesitas.( 1 )
media.(5) Faktor-faktor risiko lain masih dapat diubah, sehingga
Telah diketahui bahwa aterosklerosis bukanlah suatu berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-
proses berkesinambungan, melainkan suatu penyakit dengan faktor tersebut adalah peningkatan kadar lipid serum, hiper-
fase stabil dan fase tidak stabil yang silih berganti. Perubahan tensi, merokok, gangguan toleransi glukosa dan diet tinggi
gejala klinik yang tiba-tiba dan tak terduga agaknya berkaitan lemak jenuh, kolesterol, dan kalori.
dengan ruptur plak, meskipun ruptur tidak selalu diikuti gejala Penyakit jantung akibat insufisiensi aliran darah koroner
klinik. Seringkali ruptur segera pulih; agaknya dengan cara dapat dibagi menjadi 3 jenis yang hampir serupa.( 4 ) :
inilah proses plak berlangsung.(3,6) - Penyakit jantung arteriosklerotik
Sekarang aterosklerosis tak lagi dianggap merupakan - Angina pektoris
proses penuaan saja. Timbulnya "bercak-bercak lemak" di - Infark miokardium
dinding arteria koronaria merupakan fenomena alamiah bahkan
sejak masa kanak-kanak dan tidak selalu harus menjadi lesi PATOFISIOLOGI
aterosklerotik; terdapat banyak faktor saling berkaitan yang Peningkatan tekanan darah sistemik pada hipertensi
dapat mempercepat proses aterogenik. Telah dikenal beberapa menimbulkan peningkatan resistensi terhadap pemompaan
faktor yang meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis darah dari ventrikel kiri, sehingga beban kerja jantung ber-
koroner pada individu tertentu. tambah, akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 5


meningkatkan kekuatan kontraksi. Kemampuan ventrikel untuk seluruh miokardium yang diperdarahi oleh pembuluh tersebut.
mempertahankan curah jantung dengan hipertrofi kompensasi Infark miokardium juga dapat terjadi jika lesi trombotik yang
dapat terlampaui; kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas melekat di arteri menjadi cukup besar untuk menyumbat total
suplai pembuluh koroner menyebabkan iskemia miokardium aliran ke bagian hilir, atau jika suatu ruang jantung mengalami
lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan hipertrofi berat sehingga kebutuhan oksigen tidak dapat
perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan mene- terpenuhi.( 1,2,5 )
kan fungsi miokardium.
Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium meng- Penyakit Jantung Arteriosklerotik
ubah metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme Pembuluh arteri mengikuti proses penuaan yang karakteris-
anaerobik. Metabolisme anaerobik lewat lintasan glikolitik jauh tik seperti penebalan tunika intima, berkurangnya elastisitas,
lebih tidak efisien apabila dibandingkan dengan metabolisme penumpukan kalsium terutama di arteri-arteri besar.(2) menye-
aerobik melalui fosforilasi oksidatif dan siklus Krebs. babkan fibrosis yang merata menyebabkan aliran darah lambat
Pembentukan fosfat berenergi tinggi menurun cukup besar. laun berkurang. Iskemi yang relatif ringan tetapi berlangsung
Hasil akhir metabolisme anaerob, yaitu asam laktat, akan lama dapat pula menyebabkan kelainan katup jantung.(4)
tertimbun sehingga menurunkan pH sel. Manifestasi penyakit jantung koroner disebabkan ketidak
Gabungan efek hipoksia, berkurangnya energi yang ter- seimbangan antara kebutuhan oksigen miokrdium dengan
sedia, serta asidosis dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel masuknya. Masuknya oksigen untuk miokardium sebetulnya
kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang tergantung dari oksigen dalam darah dan arteria koronaria.
berkurang; serabut-serabutnya memendek, dan daya serta Oksigen dalam darah tergantung oksigen yang dapat diambil
kecepatannya berkurang. Selain itu, gerakan dinding segmen oleh darah, jadi dipengaruhi oleh Hb, paru-paru dan oksigen
yang mengalami iskemia menjadi abnormal; bagian tersebut dalam udara pernapasan.
akan menonjol keluar setiap kali ventrikel berkontraksi. Di kenal dua keadaan ketidakseimbangan masukan ter-
Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan hadap kebutuhan oksigen yaitu :
jantung mengubah hemodinamika. Perubahan hemo-dinamika - Hipoksemi (iskemi) yang ditimbulkan oleh kelainan
bervariasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia, dan vaskular.
derajat respon refleks kompensasi sistem saraf otonom. - Hipoksi (anoksi) yang disebabkan kekurangan oksigen
Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah dalam darah.
jantung dengan berkurangnya curah sekuncup (jumlah darah Perbedaannya ialah pada iskemi terdapat kelainan vaskular
yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut). Berkurangnya sehingga perfusi ke jaringan berkurang dan eleminasi metabolit
pengosongan ventrikel saat sistol akan memperbesar volume yang ditimbulkannya menurun juga, sehingga gejalanya akan
ventrikel. Akibatnya, tekanan jantung kiri akan meningkat; lebih cepat muncul.(1)
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan baji dalam Ada beberapa hipotesis mengenai apa yang pertama kali
kapiler paru-paru akan meningkat. Peningkatan tekanan menyebabkan kerusakan sel endotel dan mencetuskan
diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding jantung rangkaian proses arteriosklerotik, yaitu :
akibat iskemia. Dinding yang kurang lentur semakin mem- 1. Kolesterol Serum yang Tinggi
perberat peningkatan tekanan pada volume ventrikel tertentu Hipotesis pertama mengisyaratkan bahwa kadar kolesterol
Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi serum dan trigliserida yang tinggi dapat menyebabkan pem-
adalah peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung bentukan arteriosklerosis. Pada pengidap arteriosklerosis,
sebelum timbul nyeri. Jelas bahwa, pola ini merupakan respon pengedapan lemak ditemukan di seluruh kedalaman tunika
kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi mio- intima, meluas ke tunika media. ( 2,5,6,9 )
kardium. Dengan timbulnya nyeri sering terjadi perangsangan Kolesterol dan trigliserid di dalam darah terbungkus di
lebih lanjut oleh katekolamin. Penurunan tekanan darah dalam protein pengangkut lemak yang disebut lipoprotein.
merupakan tanda bahwa miokardium yang terserang iskemia Lipoprotein berdensitas tinggi (high-density lipoprotein, HDL )
cukup luas atau merupakan suatu respon vagus. membawa lemak ke luar sel untuk diuraikan, dan diketahui
Iskemia miokardium secara khas disertai oleh dua bersifat protektif melawan arteriosklerosis. Namun, lipoprotein
perubahan elektrokardiogram akibat perubahan elektrofisiologi berdensitas rendah (low density lipoprotein,LDL) dan lipo-
selular, yaitu gelombang T terbalik dan depresi segmen ST. protein berdensitas sangat rendah (very-low-density lipo-
Elevasi segmen ST dikaitkan dengan sejenis angina yang protein,VLDL) membawa lemak ke sel tubuh, termasuk sel
dikenal dengan nama angina Prinzmetal. endotel arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserid menyebabkan
Serangan iskemi biasanya mereda dalam beberapa menit pembentukan radikal bebas yang diketahui merusak sel-sel
apabila ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan endotel.
oksigen sudah diperbaiki. Perubahan metabolik, fungsional, 2. Tekanan Darah Tinggi
hemodinamik dan elektrokardiografik yang terjadi semuanya Hipotesis ke dua mengenai terbentuknya arteriosklerosis di
bersifat reversibel.(1, 2, 3, 5, 7) dasarkan pada kenyataan bahwa tekanan darah yang tinggi
Penyebab infark miokardium adalah terlepasnya plak secara kronis menimbulkan gaya regang atau potong yang
arteriosklerosis dari salah satu arteri koroner dan kemudian merobek lapisan endotel arteri dan arteriol. Gaya regang ter-
tersangkut di bagian hilir sehingga menyumbat aliran darah ke utama timbul di tempat-tempat arteri bercabang atau mem-

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


belok: khas untuk arteri koroner, aorta, dan arteri-arteri arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan
serebrum. Dengan robeknya lapisan endotel, timbul kerusakan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat. Peningkatan
berulang sehingga terjadi siklus peradangan, penimbunan sel kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga
darah putih dan trombosit, serta pembentukan bekuan. Setiap atau naik tangga.
trombus yang terbentuk dapat terlepas dari arteri sehingga 2. Angina prinzmetal
menjadi embolus di bagian hilir. (5) Terjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan
3. Infeksi Virus pada kenyataannya sering timbul pada waktu beristirahat atau
Hipotesis ke tiga mengisyaratkan bahwa sebagian sel tidur. Pada angina prinzmetal terjadi spasme arteri koroner
endotel mungkin terinfeksi suatu virus. Infeksi mencetuskan yang menimbulkan iskemi jantung di bagian hilir. Kadang-
siklus peradangan; leukosit dan trombosit datang ke daerah kadang tempat spasme berkaitan dengan arterosklerosis.
tersebut dan terbentuklah bekuan dan jaringan parut. Virus 3. Angina tak stabil
spesifik yang diduga berperan dalam teori ini adalah sito- Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal ;
megalovirus, anggota dari famili virus herpes. dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit arteri
4. Kadar Besi Darah yang Tinggi koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban
Hipotesis ke empat mengenai arterosklerosis arteri koroner kerja jantung; hal ini tampaknya terjadi akibat arterosklerosis
adalah bahwa kadar besi serum yang tinggi dapat merusak koroner, yang ditandai oleh trombus yang tumbuh dan mudah
arteri koroner atau memperparah kerusakan yang di sebabkan mengalami spasme.
oleh hal lain. Teori ini diajukan oleh sebagian orang untuk
menjelaskan perbedaan yang mencolok dalam insidens Infark Miokardium ( MCI )
penyakit arteri koroner antara pria dan wanita pramenopause. Infark miokardium adalah nekrosis miokard akibat gang-
Pria biasanya mempunyai kadar besi yang jauh lebih tinggi guan aliran darah ke otot jantung. Klinis sangat mencemaskan
daripada wanita haid. karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria
35-55 tahun, tanpa gejala pendahuluan.(1,4)
Angina Pektoris Infark miokard biasanya disebabkan oleh trombus arteri
Angina pektoris ialah suatu sindrom klinis berupa serangan koroner; prosesnya mula-mula berawal dari rupturnya plak
nyeri dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di yang kemudian diikuti oleh pembentukan trombus oleh trom-
dada yang sering menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada tersebut bosit. Lokasi dan luasnya infark miokard tergantung pada jenis
biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan segera arteri yang oklusi dan aliran darah kolateral.(1,2,6)
hilang bila aktivitas dihentikan.
Merupakan kompleks gejala tanpa kelainan morfologik GAMBARAN KLINIS DAN LABORATORIUM (1,5,8)
permanen miokardium yang disebabkan oleh insufisiensi relatif
yang sementara di pembuluh darah koroner. ( 1,4,5,7) Penyakit Jantung Arteriosklerotik
Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, Gejala klinis :
ke rahang atau ke daerah abdomen. - Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek
Penyebab angina pektoris adalah suplai oksigen yang tidak sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat, yang
adekuat ke sel-sel miokardium dibandingkan kebutuhan. biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak
Jika beban kerja suatu jaringan meningkat maka kebutuhan makin bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.
oksigen juga meningkat; pada jantung yang sehat, arteria - Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di
koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan ekstremitas bawah, terjadi selama atau setelah olah raga
oksigen ke otot jantung; namun jika arteria koroner mengalami Peka terhadap rasa dingin
kekakuan atau menyempit akibat arterosklerosis dan tidak - Perubahan warna kulit
dapat berdilatasi sebagai respon peningkatan kebutuhan akan - Laboratorium(5) :
oksigen, maka terjadi iskemi miokardium; sel-sel miokardium - Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl pada orang yang
mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi berusia 30 tahun atau kurang, atau di atas 200 mg/dl untuk
kebutuhan energi mereka. Cara ini tidak efisien dan me- mereka yang berusia lebih dari 30 tahun, dianggap
nyebabkan terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan beresiko khusus mengidap penyakit arteri koroner.
pH miokardium dan menimbulkan nyeri yang berkaitan dengan - Radiografik.
angina pektoris. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung
berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel Angina Pektoris( 5,8,11 )
otot kembali ke proses fosforilasi oksidatif untuk membentuk Gejala klinis :
energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan Diagnosis seringkali berdasarkan keluhan nyeri dada yang
hilangnya penimbunan asam laktat, maka nyeri angina pektoris mempunyai ciri khas sebagai berikut :
mereda. Dengan demikian, angina pektoris merupakan suatu - Letak
keadaan yang berlangsung singkat.(4,5,9) Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau
Terdapat tiga jenis angina, yaitu : di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan
1. Angina stabil kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke
Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 7


dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, - Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan
rahang, gigi, bahu. lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat
- Kualitas ataupun pemberian nitrogliserin
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda - Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa
berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang-kadang tercekik.
hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada karena pasien - Rasa nyeri kadang di daerah epigastrikum dan bisa
tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidik- menjalar ke punggung.
an pasien kurang. ( 4 ) - Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut,
- Hubungan dengan aktivitas berkeringat dingin dan lemas.
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat Pemeriksaan penunjang :
melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa- - Pada EKG terdapat elevasi segmen ST diikuti dengan
gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada perubahan sampai inversi gelombang T; kemudian muncul
kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok peningkatan gelombang Q minimal di 2 sadapan.
gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan - Peningkatan kadar enzim atau isoenzim merupakan
nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien indikator spesifik infark miokard akut yaitu kreatinin
menghentikan aktivitasnya. fosfoskinase (CPK/CK), SGOT, LDH, alfa hidroksi butirat
Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau dehidrogenase, dan isoenzim CK-MB.
pada waktu tidur malam. - Yang paling awal meningkat adalah CPK tetapi paling
- Lamanya serangan cepat turun.
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit,
kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa PENATALAKSANAAN (1,2,9,11)
setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut 1. Umum
dan bukan angina pektoris biasa. 2. Mengatasi iskemia yang terdiri dari :
Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti a. Medikamentosa
sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai b. Revaskularisasi
keringat dingin. (4)
Pemeriksaan penunjang Penatalaksanaan Umum
- Elektrokardiogram (EKG) 1. Penjelasan mengenai penyakitnya; pasien biasanya
Gambaran EKG saat istirahat dan bukan pada saat tertekan, khawatir terutama untuk melakukan aktivitas.
serangan angina sering masih normal. Gambaran EKG dapat 2. Pasien harus menyesuaikan aktivitas fisik dan psikis
menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark miokard di dengan keadaan sekarang
masa lampau. Kadang-kadang menunjukkan pembesaran 3. Pengendalian faktor risiko
ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan angina; dapat pula 4. Pencegahansekunder.
menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang Karena umumnya sudah terjadi arteriosklerosis di pem-
tidak khas. Pada saat serangan angina, EKG akan menunjukkan buluh darah lain, yang akan berlangsung terus, obat pen-
depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif. cegahan diberikan untuk menghambat proses yang ada. Yang
- Foto rontgen dada sering dipakai adalah aspirin dengan dosis 375 mg, 160 mg,
Foto rontgen dada seringmenunjukkan bentuk jantung yang 80mg.
normal; pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar 5. Penunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia
dan kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi arkus aorta. akut, agar tak terjadi iskemia yang lebih berat sampai infark
- Pemeriksaan laboratorium miokardium. Misalnya diberi O2.
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam Mengatasi Iskemia
diagnosis angina pektoris. Walaupun demikian untuk menying- Medikamentosa
kirkan diagnosis infark jantung akut sering dilakukan pe- 1. Nitrat, dapat diberikan parenteral, sublingual, buccal,
meriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan oral,transdermal dan ada yang di buat lepas lambat
meningkat kadarnya pada infark jantung akut sedangkan pada 2. Berbagai jenis penyekat beta untuk mengurangi kebutuhan
angina kadarnya masih normal. oksigen. Ada yang bekerja cepat seperti pindolol dan pro-
Pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, HDL, LDL, panolol. Ada yang bekerja lambat seperti sotalol dan nadolol.
trigliserida dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk Ada beta 1 selektif seperti asebutolol, metoprolol dan atenolol.
mencari faktor risiko seperti hiperlipidemia dan/atau diabetes 3. Antagonis kalsium
melitus.
Revaskularisasi
Infark Miokardium (1,2,8,11) 1. Pemakaian trombolitik
Gejala klinis : 2. Prosedur invasif non operatif, yaitu melebarkan aa
- Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris coronaria dengan balon.
menjalar ke lengan kiri. 3. Operasi.

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Angina Pektoris 3. Pada penyakit jantung arteriosklerosis di kenal 2 keadaan
Penatalaksanaannya : ketidakseimbangan Masukan kebutuhan oksigen yaitu terjadi
- Pengobatan pada serangan akut, nitrogliserin sublingual 5 hipoksemi karena kelainan vaskular dan hipoksia karena
mg merupakan obat pilihan yang bekerja sekitar 1-2 menit kekurangan oksigen dalam darah.
dan dapat diulang dengan interval 3 – 5 menit. 4. Ada 4 hipotesis penyebab kerusakan endotel yaitu
- Pencegahan serangan lanjutan : kolesterol serum yang tinggi, tekanan darah tinggi, infeksi
+ Long acting nitrate, yaitu ISDN 3 dd 10-40 mg oral. virus, kadar besi yang tinggi.
+ Beta blocker : propanolol, metoprolol, nadolol, atenolol, 5. Sel endotel rusak akibat oksidasi kolesterol dan trigli-
dan pindolol. serida yang mengedap di tunika intima sampai ke dalam tunika
+ Calcium antagonist : verapamil, diltiazem, nifedipin. media.
- Mengobati faktor presdiposisi dan faktor pencetus : stres, 6. Nyeri dada hampir sama tempat dan kualitasnya, yang
emosi, hipertensi, DM, hiperlipidemia, obesitas, kurang membedakan adalah lama terjadinya. Pada angina pektoris
aktivitas dan menghentikan kebiasaan merokok. biasanya 1 - 5 menit sedangkan pada infark mio-kardium lebih
- Memberi penjelasan perlunya aktivitas sehari-hari untuk dari 20 menit.
meningkatkan kemampuan jantung 7. Pada saat serangan EKG akan menunjukkan depresi
segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif.
Infark Miokardium 8. Untuk membedakan apakah angina pektoris atau infark
Penatalaksanaan : miokardium dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT, LDH
- Istirahat total yang meninggi pada infark miokardium.
- Diet makanan lunak serta rendah garam
- Pasang infus dekstrosa 5 % emergency
- Atasi nyeri :
Morfin 2,5 – 5 mg iv atau petidin 25 – 50 mg im KEPUSTAKAAN
Lain - lain: nitrat , antagonis kalsium , dan beta bloker
- Oksigen 2 – 4 liter/menit 1. Hanafi, Muin Rahman, Harun. Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta: FKUI
1997, hal 1082-108.
- Sedatif sedang seperti diazepam 3 dd 2 – 5 mg per oral 2. Kusmana, Hanafi. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FKUI 1996, hal 159-
- Antikoagulan : 84.
Heparin 20000 – 40000 U/24 jam atau drip iv atas indikasi 3. Kalim H. Penyakit Kardiovaskular dari Pediatrik sampai Geriatrik.
Diteruskan dengan asetakumarol atau warfarin Jakarta: Balai Penerbit RS Jantung Harapan Kita. 2001. hal 226 – 35.
4. Kusumawidjaja. Patologi. Jakarta: FKUI 1996. hal 110 – 16.
- Streptokinase / trombolisis. 5. Corwin E. Handbook of Pathophysiology, alih bahasa, Brahm U.Pendit ;
Endah P ed,, Jakarta 2000. hal 352 – 71.
KESIMPULAN 6. Lumanau J. Hiperhomosisteinemia., Dalam: Meditek. Jakarta : FK Ukrida
1. Penyakit jantung koroner merupakan kelainan miokardium 2004, hal 46 – 9 .
7. Harun, Alwi ,Rasyidi, Infark miokard akut, Dalam Pedoman Diagnosis
akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh arteriosklerosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI, 2001, hal 165 – 72.
yang merupakan proses degeneratif meskipun di pengaruhi 8. Mardi Santoso. Standar Pelayanan Medis RSUD Koja. Jakarta: RSUD
oleh banyak faktor. Koja 1992, hal. 252 – 56.
2. Penyebab penyakit jantung koroner adalah terjadinya 9. Suyatna FD. Obat antiangina. Dalam; Farmakologi dan Terapi. Jakarta:
FKUI 1995, hal. 343 – 63.
penyempitan aliran darah ke otot jantung yang terjadi akibat 10. Burnside JW. Physical Diagnosis, alih bahasa: Henny Lukmanto. Jakarta:
penebalan lapisan tunika intima dan rupturnya plak yang diikuti EGC 1995, hal 213 – 56.
oleh pembentukan trombus. 11. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI 2001, hal. 437 – 41.

A picture is a poem without words

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 9


PRAKTIS

Current Trends of Treatment


in Hypertension
William Sanjaya, Abdul Hakim Alkatiri
Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia
National Cardiovascular Center Harapan Kita Hospital, Jakarta, Indonesia

Introduction normal blood pressure in Table 1 includes values that may be


Several epidemiological studies1-7 have demonstrated that considered as “high” (i.e. hypertension) in high-risk subjects,
systolic and diastolic blood pressure have a strong, continuous, or acceptable in individuals at lower risk. As a result, the
graded and etiologically significant positive association with subgroup “borderline” hypertension, present in the 1999 WHO/
cardiovascular disease outcomes.1 These relations are ISH guidelines13 has not been retained.
consistent in both men and women, in young, middle-aged, and
Table 1. Definition and classification of blood pressure levels (mmHg)
older subjects, among different racial and ethnic groups,1-5 and
within and between countries.6-7 Although there is a continuum Category Systolic Diastolic
of cardiovascular risk across levels of blood pressure,1-7 the Optimal < 120 < 80
classification of adults according to blood pressure provides a Normal 120-129 80-84
High Normal 130-139 85-89
framework for differentiating levels of risk associated with Grade 1 (mild) 140-159 90-99
various blood pressure categories and for defining treatment Grade 2 (moderate) 160-179 100-109
thresholds and therapeutic goals. Grade 3 (severe) ≥ 180 ≥ 110
Isolated systolic ≥ 140 < 90
Systolic, and diastolic blood pressures as predictors hypertension
Historically more emphasis has been placed on diastolic When a patient’s systolic and diastolic blood pressure fall
than systolic blood pressure as a predictor of cerebro-vascular into different categories, the higher category should apply.
and coronary heart disease. This was reflected in the design of Isolated systolic hypertension can also be graded (grades 1,2,3)
the major randomized controlled trials of hypertension according to systolic blood pressure values in the range
management, which almost universally, used diastolic blood indicated, provided diastolic value are < 90.
pressure thresholds as inclusion criteria until the 1990s.8
Subjects with isolated systolic hypertension were excluded by Total cardiovascular risk
definition from such trials. Nevertheless, large compilations of Historically, therapeutic intervention thresholds for the
observation data before4 and since 1990s9 confirm that both treatment of cardiovascular risk factors such as blood pressure,
systolic and diastolic blood pressure show a continuous graded blood cholesterol and blood sugar have been based on variably
independent relationship with risk of stroke and coronary arbitrary cut-points of the individual risk factors. Because risk
events. In practice, given that we have randomized controlled factors cluster in individuals14-5 and there is a graded
trial data supporting the treatment of isolated systolic10,11 and association between each factor and overall cardiovascular
diastolic hypertension8, we should conclude to use both systolic risk16, the contemporary approach to treatment is to determine
and diastolic blood pressure for guidance of treatment the threshold, at least for cholesterol and blood pressure
thresholds. reduction, based on the calculation of estimated coronary17-8, or
cardiovascular (coronary plus stroke)19 risk over a defined,
Classification of hypertension relatively short-term (e.g. 5- or 10-year) period.
In consequence, it would be appropriate to use a On this basis, a classification using stratification for total
classification of blood pressure without the term cardiovascular risk is suggested in Table 2. It is derived from
“hypertension”. However, this could be confusing and might the scheme included in the 1999 WHO/ISH guidelines13, but
detract blood pressure and diminish the case for tight blood extended to indicate the added risk in some group of subjects
pressure control.12 Therefore, the 1999 WHO/ISH classifica- with normal or high normal blood pressure. The terms low,
tion13 has been retained in Table 1, with the reservation that the moderate, high, and very high added risk are calibrated to
real threshold for hypertension must be considered as flexible, indicate an approximate absolute 10-year risk of cardiovascular
being higher or lower based on the total cardiovascular risk disease of < 15%, 15-20%, 20-30%, and > 30%, respectively,
profile of each individual. Accordingly, the definition of high according to Framingham criteria.19

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Table 2. Stratification of risk to quantify prognosis

Other risk Blood pressure (mmHg)


factors and Normal High Normal Grade 1 Grade 2 Grade 3
disease SBP 120-129 SBP 130-139 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP ≥ 180
history DBP 80-84 DBP 85-89 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP ≥ 110
No other RF Average Average Low Moderate High
1-2 RF Low Low Moderate Moderate Very high
≥ 3RF, TOD, DM Moderate High High High Very high
ACC High Very high Very high Very high Very high

RF, risk factors; ACC, associated clinical conditions; TOD, target organ damage; SBP, systolic blood pressure;
DBP, diastolic blood pressure

When to initiate anti-hypertensive treatment? absence of complications appears to consider initiating therapy
Guidelines for initiating anti-hypertensive treatment are either with a low dose of a single agent or with a low dose
based on two criteria: (1) the total level of cardiovascular risk, combination of two agents.24
as indicated in Table 2; and (2) the level of systolic and An obvious disadvantage of initiating with two drugs, even
diastolic blood pressure (Table 1). The total level of if at a low dose, is that of potentially exposing the patient to an
cardiovascular risk is the main indication for intervention, but unnecessary agent. The following two-drug combinations have
lower or higher blood pressure values are also less or more been found to be effective and well tolerated
stringent indicators for blood pressure lowering intervention. • Diuretic and β-blocker;
With respect of the European Societies17-8 or the WHO/ISH13, • Diuretic and ACE inhibitor or angiotensin receptor
the recommendations summarized are no longer limited to antagonist;
patients with grade 1 and 2 hypertension, but also extend to • Calcium antagonist (dihidropyridine) and β-blocker;
subjects with high normal blood pressure. They also describe in • Calcium antagonist and ACE-inhibitor or angiotensin
greater detail how to deal with patients with grade 3 receptor antagonist;
hypertension. • Calcium antagonist and diuretic;
Consideration of subjects with systolic blood pressure 130- • α-blocker and β-blocker.
139 mmHg and diastolic blood pressure 85-89 mmHg for Therefore, it can be concluded that the major classes of
possible initiation of anti-hypertensive treatment is based on
anti-hypertensive agents: diuretics, β-blockers, calcium
the following recent evidence:
antagonists, ACE inhibitors and angiotensin receptor
1. The PROGRESS study20 has shown that patients with
antagonists, are suitable for the initiation and maintenance of
previous stroke or transient ischemic attack and blood pressure
anti-hypertensive therapy.24
< 140/90 mmHg, if left untreated (placebo), have an incidence
of cardiovascular events of about 17% in 4 years (very high
risk according to the guidelines) and their risk is decreased by
Conclusion
24% by blood pressure lowering.
The primary goal of treatment of the hypertensive patient
2. Similar observations have been made in the HOPE study21
is to achieve the maximum reduction in the long-term total risk
for normotensive with high coronary risk.
of cardiovascular morbidity and mortality. This requires
3. The ABCD-Normotensive trial22 has shown that type 2-
treatment of all reversible risk factors identified, including
diabetic patients with blood pressure < 140/90 mmHg may also
smoking, dyslipidemia or diabetes, and the appropriate
benefit by more aggressive blood pressure lowering, at least for
management of associated clinical conditions, as well as
stroke prevention and progression of proteinuria.
treatment of the raised blood pressure per se. Recommenda-
4. The Framingham Heart Study23 has shown that male
tions about pharmacological therapy are preceded by large
subjects with high normal blood pressure have a 10-year
randomized trials based on fatal and non-fatal events of the
cardiovascular disease incidence of 10%, i.e. in the range that
benefits obtained by the various classes of agents. This is the
these guidelines classify as low added risk.
strongest type of evidence available.
Current therapeutic strategies
In most, if not at all, hypertensive patients, therapy should
be started gradually, and target blood pressure values achieved REFERENCES
progressively through several weeks. To reach such target
blood pressures, it is likely that a large proportion of patients 1. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic,
requiring combination therapy with more than one agent. The and cardiovascular risks: US population data. Arch Intern Med 1993; 153:
proportion of patients requiring combination therapy will 598-615.
2. Kennel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention
depend on baseline blood pressure values. In grade I and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-6.
hypertension, mono-therapy is likely to be successful more 3. Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of borderline isolated
frequently. The baseline blood pressure and the presence or systolic hypertension. N Engl J Med 1993; 329: 1912-7.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 11


4. MacMahon S, Peto S, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary The Framingham Offspring Study. Diabetes 1997; 46: 1595-600.
heart disease. 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective 15. Zanchetti A. The hypertensive patient with multiple risk factors: is
observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet treatment really so difficult? Am J Hypertens 1997; 10: 223-9S.
1990; 335: 765-74. 16. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum
5. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease
smoking, and death from coronary artery disease: overall findings and continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the
differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med 1992; 152: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:
56-64. 2823-8.
6. Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research 17. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention
Group: Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia. Lancet of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the
1998; 352: 1801-7. Task Force of the European Society of Cardiology, European
7. van den Hoogen PCW, Feskens EJM, Nagelkerke NJD, Menotte A, Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur
Nissinen A, Kromhout D. The relation between blood pressure and Heart J 1994; 15: 1300-31.
mortality due to coronary heart disease among men in different parts of 18. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K.
the world. N Engl J Med 2000; 342: 1-8. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
8. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and Recommendations of the second joint Task Force of European and other
coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-503.
overview of randomized drug trials in the epidemiological context. 19. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary
Lancet 1990; 335: 827-39. risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83:
9. Prospective Studies Collaboration. Age specific relevance of usual blood 356-62.
pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one 20. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomized trial of Perindopril
million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-13. based blood pressure lowering regiment among 6,108 individuals with
10. SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by anti- previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001: 358: 1033-41.
hypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic 21. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on
Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64. cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-
11. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double-blind 53.
comparison of placebo and active treatment for alder patients with 22. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood
isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64. pressure control in normo-tensive type 2 diabetic patients on albuminuria,
12. Zanchetti A, Mancia G. Editor’s Corner. New year, new challenges. J retinopathy, and stroke. Kidney Int 2002; 61: 1086-97.
Hypertens 2003; 21: 1-2. 23. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB,
13. Guidelines Sub-committee. 1999 World Health Organization- Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk of
International Society of Hypertension guidelines for the management of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7.
hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-83. 24. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-
14. Meigs JB, D’Agostino RB, Wilson PW Cuppies LA, Nathan DM, Singer European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
DE. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome, hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-53.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Penghambat Reseptor


Angiotensin II dalam Hipertrofi
Ventrikel Kiri
Sunarya Soerianata, William Sanjaya
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

PENDAHULUAN Dalam studi Framingham, HVK meningkatkan risiko penyakit


Hipertensi merupakan suatu bentuk percepatan utama jantung koroner sebesar 3 sampai 5 kali lipat, stroke 6 kali
perubahan patologis jantung dan pembuluh darah. Selain se- lipat, dan gagal jantung 15 kali lipat pada populasi umum.18
bagai penyebab terpenting kerusakan berbagai organ sasaran, Studi terbaru EUROSTROKE menemukan hal serupa yaitu
hipertensi dapat mencetuskan aterosklerosis, disfungsi endotel, bahwa HVK meningkatkan risiko stroke 2 kali lipat, dan
hipertrofi ventrikel kiri yang meningkatkan risiko kejadian kejadian stroke fatal 4 kali lipat.17
stroke, kardiovaskuler, dan gagal ginjal.1,2
Patofisiologi HVK
Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri (HVK) Hipertensi arterial merupakan penyebab utama HVK.
HVK sangat sering terjadi pada pasien-pasien hipertensi. Hipertensi meningkatkan stres hemodinamik pada dinding
Pada tahun 1992, kelompok studi TOMHS melaporkan kejadi- ventrikel, yang mencetuskan peningkatan segera aktifitas
an HVK yang dideteksi dengan ekokardiografi berkisar dari sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA). Hal ini selanjut-
24% sampai 45% pada pasien-pasien hipertensi ringan.3 Studi- nya akan meningkatkan penampilan faktor-faktor pertumbuhan
studi lain melaporkan kejadian yang sama, berkisar 20% pada yang merangsang pertumbuhan /hipertrofi.18
pasien hipertensi ringan sampai sekitar 50% pada pasien hiper- SRAA menginduksi HVK baik secara tidak langsung me-
tensi berat.4,5 Yang menarik perhatian adalah kejadian HVK lalui peningkatan tekanan darah, dan secara langsung sebagai
(yang dideteksi dengan elektrokardiogram) secara bermakna pengaruh tropik langsung pada miokardium. SRAA adalah
lebih tinggi pada kelompok pasien dengan peningkatan tekanan salah satu dari sejumlah faktor-faktor tropik yang meliputi
darah pada pagi hari.6-7 sistem saraf umum yang berperan pada HVK. Akan tetapi
SRAA kelihatannya memainkan peran tersendiri di dalam ke-
Penyebab dan faktor-faktor risiko jadian patologis HVK dengan memainkan perubahan-perubah-
Tekanan darah yang tinggi berhubungan kuat dengan an biokimiawi dan patologi yang memulai kejadian HVK.19
kejadian HVK, meskipun HVK itu sendiri sudah meramalkan Kadar aldosteron dan angiotensin-II yang beredar ber-
bahwa individu dengan tekanan darah yang normal akan hubungan secara langsung dengan massa ventrikel kiri.19
berkembang menjadi hipertensi.8 HVK itu sendiri lebih diper- Angiotensin-II mempunyai kemampuan kardiotropik yang
timbangkan sebagai salah satu manifestasi awal kerusakan diperantarai sebagian besar oleh reseptor AT-1.2 Pengikatan
organ sasaran akibat hipertensi. Tekanan darah diastolik (TDD) angiotensin II dengan reseptor ini menginduksi pertumbuhan
berhubungan dengan peningkatan pembebanan tekanan yang dan proliferasi miosit jantung21-1 , otot polos vaskuler23 dan sel-
berkaitan dengan penebalan dinding ventrikel, sedangkan sel endotel koroner24, dan juga menghasilkan sekresi kolagen
tekanan darah sistolik (TDS) lebih berhubungan erat dengan melalui fibroblas jantung.25 Angiotensin II juga mempercepat
massa ventrikel kiri akibat peningkatan tekanan dan volume.9 disfungsi endotel, dan mengakibatkan vasokonstriksi dan des-
Banyak penyebab HVK yang serupa dengan penyebab tabilisasi bersamaan plak aterosklerotik.26
semua penyakit kardiovaskuler. Penentu-penentu demografik
seperti usia, suku bangsa, dan riwayat keluarga sudah dikenal Diagnosis HVK
berperan di dalam perkembangan HVK.10-13 Sumbangsih Elektrokardiografi (EKG) mendeteksi HVK dengan meng-
genetik terhadap perkembangan HVK sudah merupakan bahan ukur perubahan elektrikal dan kecepatan repolarisasi di dalam
penelitian tahun-tahun terakhir ini, dan hasilnya menunjukkan jantung yang disebabkan oleh peningkatan masa jantung.
bahwa saudara kembar dan genetik Afrika-Amerika mem- Sudah terdapat sejumlah kriteria untuk menentukan HVK
punyai kecenderungan peningkatan massa ventrikel kiri.14-15 dengan EKG, tetapi yang paling umum digunakan adalah

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 13


kriteria durasi voltase Cornell (HVK didiagnosis bila lama 40 mg untuk 2 minggu terakhir. Metoprolol akan diberikan
voltase melebihi 2400 mm/detik) dan kriteria voltase Solokow- pada dosis 47,5 mg selama 2 minggu, 95 mg selama 5,5 bulan,
Lyon (HVK didiagnosis jika penjumlahan amplitido SV1 dan dan 47,5 mg selama 2 minggu. Pemberian obat-obat tambahan
RV5/6 lebih besar dari 35 mm) dengan spesifisitas yang tinggi yang lain dengan hidroklorotiazid dan amlodipine diijinkan.
dan sensitivitas yang dapat diterima.27 Titik akhir primernya adalah persentase perubahan indeks
Ekokardiografi merupakan cara non-invasif yang aman massa ventrikel kiri dibandingkan basal dengan menggunakan
untuk menilai anatomi dan fungsi jantung. Prosedur ini biasa- MRI. Variabel sekunder meliputi perubahan tekanan darah dan
nya tersedia luas di rumah sakit atau klinik jantung dan respon laju nadi yang dinilai dengan pemantauan tekanan darah
mempunyai kemampuan pengukuran HVK yang akurat dengan ambulatori dan manual, dan stres dinding akhir sistolik, fungsi
sensitivitas dan spesifisitas tinggi (≥80%). Ekokardiografi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang dinilai dengan MRI.
mode M dan 2-dimensi selalu dipergunakan bersama-sama. Studi terpisah dilakukan sebelum studi utama untuk menentu-
Ekokardiogram mode-M hanya menilai bagian kecil ventrikel kan rentang normal data MRI pada berbagai usia populasi.32
kiri. Hasilnya dapat memberikan informasi tentang berbagai
bentuk yang berbeda dari geometri verntrikel kiri dan besarnya KEPUSTAKAAN
fungsi sistolik dan diastolik.28
1. Chung O, Unger T. Angiotensin II receptor blockade and end-organ
Pencitraan resonansi magnetik (Magnetic Resonance protection. Am J Hypertens 1999; 12: 150S-156S.
Imaging = MRI) telah dikenal sebagai baku emas deteksi LVH, 2. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO - ISH. Guidelines for the
selain pencitraan bermutu tinggi, memungkinkan pengukuran management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
ketebalan dinding ventrikel kiri dan dimensi interna yang lain.27 3. Liebson PR, Grandits GA, Prineas R, et al. Echocardiography correlates
of left ventricular structure among 844 mildly hypertensive men and
Dalam praktek klinis, MRI memungkinkan pengukuran women in the treatment of mild hypertension study (TOMHS).
pengaruh pengobatan pada regresi ventrikel kiri yang lebih Circulation 1993; 87: 476-86.
akurat, karena mampu mengenal perubahan ketebalan ventrikel 4. Hammond IW, Devereux RB, Alderman MH et al. The prevalence and
kiri sampai 1 mm.29 correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among
employed patients with uncomplicated hypertension. J Am Coll Cardiol
1986; 7: 639-50.
Pengobatan antihipertensi pada HVK 5. Savage DD, Drayer JI, Henry WL et al. Echocardiographic assessment of
Ada lebih dari 1.000 uji klinis yang membandingkan cardiac anatomy and function in hypertensive subjects. Circulation 1979;
pengaruh berbagai kelas obat-obat antihipertensi terhadap 59: 623-32.
6. Matsuo K, Kusogi T, Kamiya H et al. Morning rise in blood pressure is a
massa ventrikel kiri. Terdapat persetujuan umum di antara ber- risk factor for cardiovascular complications in treated hypertensive
bagai uji klinis bahwa penurunan tekanan darah yang patients. J Hypertens 2002; 20: S314.
substansial disertai oleh pengurangan massa ventrikel kiri. 7. Ikeda T, Yamamoto K, Okada J et al. Morning rise in blood pressure
Kecuali vasodilator perifer, kebanyakan kelas obat-obat anti- associates with hypertensive cardiovascular complications. J Hypertens
2002; 20: S150.
hipertensi telah ditemukan menurunkan massa ventrikel kiri 8. Post W, Larson M, Levy D. Impact of left ventricular structure on the
dengan berbagai rentang.30 Sebuah metaanalisis atas uji klinis incidence of hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation
ekokardiografi acak dan terkontrol selama 6 bulan atau lebih 1994; 90: 179-85.
menemukan bahwa pengurangan massa ventrikel kiri dengan 9. Kahan T. The importance of left ventricular hypertrophy in human
hypertension. J Hypertens 1998; 16 (Suppl.7): S23-9.
penghambat reseptor angiotensin lebih besar secara bermakna 10. Levy D, Anderson KM, Savage DD et al. Echocardiographically detected
daripada dengan penghambat beta.30 left ventricular hypertrophy; prevalence and risk factors. Ann Intern Med
Penghambat reseptor angiotensin dan EKA menurunkan 1988; 108: 7-13.
tekanan darah dengan menghambat kinerja angiotensin II. 11. Xie M-H, Liu F-Y, Wong PC et al. Proximal nephron and renal effects of
DuP 753, a nonpeptide angiotensin II receptor antagonist. Kidney Int
Akan tetapi penghambat EKA tidak menghambat SRAA secara 1990; 38: 473-9.
sempurna karena stimulasi kompensasi alternatif yaitu pada 12. Gardin JM, Wagenknecht LE, Anton-Culver H et al. Relationship of
jalur lokal EKA untuk pembentukan angiotensin II.31 cardiovascular risk factors to echocardiographic left ventricular mass in
healthy young black and white adult men and women. The CARDIA
study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Circulation
Telmisartan Effectiveness of Left Ventricular Mass 1995; 92: 380-7.
Reduction (TELMAR) 13. Kannel W. Prognostic implications of electrocardiographically
TELMAR akan menilai pengaruh penghambat reseptor determined left ventricular mass in the Framingham Study. Am J Cardiol
angiotensin, telmisartan pada HVK dibandingkan dengan 1996; 60: 86-93.
14. Harshfield GA, Hwang C, Grim CE. Circadian variation of blood
penghambat beta, metoprolol pada dosis antihipertensi yang pressure in blacks: influence of age, gender, and activity. J Hum
serupa. TELMAR adalah uji klinis yang acak, tersamar ganda, Hypertens 1990; 4: 43-7.
dan kelompok paralel dengan sejumlah 140 pasien dengan usia 15. Arnett D, Devereux R, Hong Y et al. Strong heritability of left ventricular
18-80 tahun dengan hipertensi esensial yang tidak terkontrol mass in hypertensive African Americans and relative wall thickness in
hypertensive whites: the HyperGEN Echocardiography Study. Circulation
(TDS rerata pada waktu siang ≥ 140 mmHg, atau TDD ≥ 90 1998; 98: 1-658.
mmHg dan atau TDS malam ≥ 120 mmHg atau TDD ≥n 70 16. Kannel WB, Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality - results
mmHg yang diukur dengan pemantauan tekanan darah ambu- from the Framingham study. Circulation 1994; 90: 179-85.
latori, dan indeks masa ventrikel kiri > 0,8 g/cm pada wanita, > 17. Bots ML, Nikitin Y, Salonen JT et al. Left Ventricular Hypertrophy and
risk of fatal and non-fatal stroke. EUROSTROKE: a collaborative study
1,1 g/cm pada laki-laki (secara MRI). Dosis telmisartan dimulai among research centers in Europe. J Epidemiol Community Health 2002;
40 mg selama 2 minggu pertama, 80 mg selama 5,5 bulan dan 56: 18-13.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


18. Tin LL, Beevers DG, Lip GY. Hypertension, left ventricular hypertrophy, 26. Berry C, Brosnan MJ, Fennel J et al. Oxidative stress and vascular
and sudden death. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 449-57. damage in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 247-55.
19. Levy D, Labib S, Anderson K. Determinants of the sensitivity and 27. Liu J, Devereux R. Clinical assessment of cardiac hypertrophy. In: Left
specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hyper- Ventricular Hypertrophy. Sheridan D, ed. Churchill Livingstone: London,
trophy. Circulation 1990; 81: 815-820. 1998.
20. Unger T, Chung O, Csikos T et al. Angiotensin receptors. J Hypertens 28. Devereux RB, Roman M. Evaluation of cardiac and vascular structure
1996 ; 14 (Suppl 5) : S95-103. and function by echocardiography and other noninvasive techniques. In:
21. Schrunkert H, Sadoshima J, Cornelius T et al. Angiotensin II-induced Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management, Laragh JH,
growth responses in isolated adult rat heart. Evidence for load- Brenner B, eds. Raven Press Ltd; New York, 1995: 1969-85.
independent induction of cardiac protein synthesis by angiotensin II. Circ 29. Otterstad JE, Smiseth O, Kjeldsen SE. Hypertensive left ventricular
Res 1995; 76: 489-97. hypertrophy: pathophysiology, assessment and treatment. Blood Press
22. Paquet JL, Baudouin-Legros M, Brunelle G et al. Angiotensin II-induced 1996; 5: 5-15.
proliferation of aortic myocytes in spontaneously hypertensive rats. J 30. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular
Hypertens 1990; 8: 565-72. hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized
23. Gopal AS, Schnellbaecher MJ, Shen Z et al. Freehand three-dimensional double blind studies. JAMA 1996; 275: 1507-13.
echocardiography for determination of left ventricular volume and mass 31. Mervaala E, Muller DN, Schmidt F et al. Blood-pressure independent
in patients with abnormal ventricles: comparison with magnetic effects in rats with human renin and angiotensinogen genes. Hypertension
resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 853-61. 2000; 35: 587-94.
24. Stoll M, Steckelings UM, Paul M et al. The angiotensin AT2-receptor 32. Friedrich MG, Dahlof B, Sechtem U et al. Telmisartan Effectiveness on
mediates inhibition of cell proliferation in coronary endothelial cells. J Left Ventricular Mass Reduction (TELMAR) as assessed by magnetic
Clin Invest 1995; 95; 651-7. resonance imaging in patients with mild to moderate hypertension - a
25. Lijnen PJ, Petrov VV, Fagard RH. Angiotensin II-induced stimulation of prospective, randomized, double-blind comparison of telmisartan with
collagen secretion and production in cardiac fibroblast is mediated via metoprolol over a period of six months - rationale and study design.
angiotensin II subtype 1 receptors. JRAAS 2001; 2: 117-22. JRAAS 2003; 4: 234-43.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE APRIL – JUNI 2005


Bulan Tanggal Kegiatan Tempat dan Sekretariat
Kongres Nasional II Asosiasi Hotel Borobudur, Jakarta
05 – 11 Psikogeriatri Indonesia Dept. Psikiatri FKUI-RSCM Jl. Salemba Raya no. 6, Jakarta Pusat
(KONAS II API) Tlp. : 021-70748554; Fax. : 021-39899128; e-mail: api_pdskji@yahoo.com
6th Jakarta Antimicrobial Update Hotel Sahid Jaya, Jakarta
2005 dan 1st International Parasitic Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen IP Dalam FKUI/RSCM
16 – 17
April Update 2005 Telp: 021-3908157, 392 5491; Faks: 021-391 9106
E-mail: tropik@indosat.net.id; jade_update@yahoo.com
Kongres PANDI Hotel Borobudur, Jakarta
Bagian Biologi Kedokteran, FKUI/RSCM, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta
19 – 23
Tlp.: 021-53650013/15; Fax.: 021-56650015
E-mail: kongres_pandipersandi@hotmail.com
Temu Ilmiah Reumatologi 2005 Hotel Sahid Jaya, Jakarta
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
06 – 08 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat
Tlp.: +62-21-31930166; Fax. : +62-21-31936736
E-mail : reumatik@indosat.net.id
The 8th Course & Workshop RSK Dharmais, Perhimpunan Onkologi Indonesia, Lt.5 RS Kanker Dharmais
19 – 21 Basic Sciences in Oncology Jl.S.Parman Kav 84-86, Slipi – Jakarta Barat
Telp/Fax : 021-569 44168; e-mail : isosecr@link.net.id
The 5th Jakarta Nephrology and Hotel Borobudur, Jakarta
Mei
20 – 22 Hypertension Course & Symposium PERNEFRI, FKUI / RSCM, Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta
on Hypertension Tlp.: 3149208; Fax.: 3155551; e-mail: pernefri@cbn.net.id, jnhc@cbn.net.id
Indonesian Acupuncture Expo Jakarta Convention Center
Pacto Convex Ltd, Jakarta Hilton International
20 – 22
Jl.Gatot Subroto, Jakarta; Tlp.: 021-570 5800 ext 430
Fax.: 021- 570 5798 / 572 4608; email : iit@cbn.net.id
9th Annual Meeting of Indonesian Hotel Horison, Bandung
23 – 25 Society of Plastic Surgery (PIT 9 Tlp.: 62-22-70-776-871; Fax.: 62-22-70-776-871/ 62-21-55-960-179
PERAPI) E-mail: pitperapi@pharma-pro.com
Antimicrobials 2005 : Tailored Hotel Borobudur, Jakarta
08 – 11 Therapy for Severe Infection Departemen Farmakologi, FKUI/RSUPN CM, Jl. Salemba Raya 6, Jakarta
Tlp.: 021-4532202; Fax.: 021-4535833; e-mail : globalmedica@cbn.net.id
The 31th Annual Meeting Indonesian Hotel Planet Holiday, Padang
09 – 11 Ophthalmologist Association Bag. Mata RS. Dr. M. Djamil Padang
Juni Tlp. : 0751-24245; Fax. : 0751-24245; e-mail : perdami@pdg.vision.net.id
2nd National Congress of PERDICI Hotel Patra Jasa Semarang
GEO convex; Jl. Kebon Sirih Timur 4, Jakarta Pusat 10340
23 – 24
Tlp.: 62-21-314 9319; 315 3392; fax.: 62-21-230 5835; 314 9318
E-mail: perdici@geoconvex.co.id
Informasi terkini, detail dan lengkap (jadwal acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbefarma.com/calendar

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 15


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Angiotensin-II
dan Remodelling Vaskuler
Idris Idham, William Sanjaya
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
R.S. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta

PENDAHULUAN cairan atau aktivasi simpatetik mengakibatkan pelepasan


Pengobatan hipertensi sudah diketahui tidak menurunkan protease renin oleh ginjal dan pemecahan dekapeptida angio-
risiko infark miokard akut secara bermakna dan tidak meregresi tensin (Ang) 1 dari prekursor protein angiotensinogen yang
hipertrofi ventrikel kiri meskipun kelihatannya cukup untuk berberat molekul tinggi. Efektor utama oktapeptida, Ang II,
mengendalikan tekanan darah pada saat pemeriksaan rawat kemudian dibentuk sebagian besar oleh aksi EKA dan enzim-
jalan. Keberhasilan penghambat Enzim Konversi Angiotensin enzim yang lain seperti kimase kardiovaskuler. (Gb. 1)
(EKA) untuk pengobatan penyakit kardiovaskuler menandakan
perlunya menilai kembali peranan sistem renin angiotensin Enzim Konversi Angiotensin
(SRA) dalam patofisiologi kelainan kardiovaskuler. Saat ini Saat ini sudah banyak diketahui bahwa EKA dapat diclone
sudah diterima dengan baik bahwa SRA bukan hanya sistem dari sebuah gen manusia pada kromosom 17.11 EKA yang
sirkulasi hormonal, tetapi juga merupakan sistem jaringan yang terdiri dari 4024 basa dan 1306 asam amino merupakan sebuah
tersebar di berbagai organ kardiovaskuler.1-4 glikoprotein yang besar dan metalopeptidase seng yang sebagi-
an besar dalam bentuk ektoenzim. Secara struktural, bagian
Sistem Renin Angiotensin ekstraseluler yang besar merupakan sebuah homodimer dari
Sudah hampir 100 tahun yang lalu, Tigersted dan dua lobus identik terdekat, yang satu mengandung bagian
Bergman5 menemukan renin, satu dari enzim utama SRA, yang katalitik, dan yang lain mengikat satu atom seng, dengan per-
merupakan suatu bahan endokrin dari ekstraksi ginjal yang tautan transmembran oleh sebuah cabang pendek terminal
dapat meningkatkan tekanan darah jika disuntikkan ke kelinci. karboksil intraseluler. (Gb. 2)
Pemberian penghambat EKA menunjukkan induksi EKA
dan peningkatan kadar plasma EKA.12-14. Endotelin juga
dilaporkan dapat merangsang produksi EKA.15 Sudah diketahui
pula bahwa kadar plasma EKA juga meningkat pada keadaan-
keadaan inflamasi seperti pada penyakit sarkoidosis.16

Angiotensin II
Dahulu dipercaya bahwa pengaruh perifer dan sentral SRA
diperantarai oleh reseptor tunggal Ang. Saat ini dengan per-
kembangan reseptor ligan Ang II yang sangat spesifik dan
selektif, dikenal beberapa subtipe reseptor Ang pada mamalia
yang meliputi AT1 dan AT2. Reseptor AT1 memerantarai
pengaruh SRA yang paling klasik yang berkaitan dengan pe-
ngendalian tekanan darah dan hipertensi. Subtipe kedua resep-
tor Ang II, AT 2, dapat dihambat secara khusus oleh komposisi
Gambar 1. Diagram skematik sistem renin angiotensin PD123177, dimana CGP42112 dapat melepaskan bahan-bahan
agonis dan antagonis.17-19 Ang II itu sendiri terlibat dalam per-
Pada dekade selanjutnya ditemukan enzim-enzim lain dan tumbuhan sel melalui pengaruhnya pada jalur kinase, induksi
peptida-peptida efektor dari SRA.6-8 Kehilangan garam dan faktor-faktor transkripsi, proliferasi, dan diferensiasi sel.20

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Perkembangan konsep remodeling vaskuler
Spektrum signal yang mengaktifkan sel-sel endotel
bervariasi dari kekuatan mekanis (aliran dan tekanan) sampai
pada bahan-bahan vasoaktif dan mediator-mediator inflamasi.
(Gb. 4)28
Spektrum perubahan struktural pembuluh darah diilustrasi-
kan pada gambar 5. Sebagai tanggapan terhadap peningkatan
tekanan arterial, struktur pembuluh berubah sedemikian sehing-
ga perbandingan lebar lumen meningkat baik karena
peningkatan massa otot (Gb. 5, pembuluh A), atau pengaturan
unsur-unsur seluler dan bukan seluler (Gb. 5, pembuluh B).
Perubahan-perubahan ini meningkatkan reaktifitas vaskuler,
yang mengakibatkan peningkatan karakter tahanan perifer
hipertensi. Bentuk lain remodeling vaskuler melibatkan per-
ubahan-perubahan utama pada ukuran luminal (Gb.5, pem-
buluh C dan D). Di dalam contoh ini, restrukturisasi aktif
komponen-komponen seluler dan bukan seluler dinding pem-
buluh mengakibatkan perubahan-perubahan bermakna ukuran
luminal, dengan perubahan-perubahan relatif kecil ketebalan
dinding. Contoh-contoh klinis bentuk remodeling meliputi
pelebaran pembuluh yang berkaitan dengan kecepatan aliran
darah yang tinggi (Gb.1, pembuluh D) (sebagai contoh fistula
arteriovena) atau hilangnya sel dan proteolisis matriks akibat
Gambar 2. Diagram skematik yang menunjukkan struktur EKA. pembentukan aneurisma. Sebaliknya pengurangan massa dan
ukuran vaskuler terjadi karena pengurangan aliran darah jangka
Manfaat reseptor-reseptor AT2 masih dalam penyidikan panjang (Gb.5, pembuluh C). Selain itu mikrosirkulasi yang
dan berpengaruh pada antiproliferasi21-23, diferensiasi24,25, jarang atau hilangnya area kapiler merupakan bentuk lain dari
program kematian sel26, dan regenerasi neuronal27, yang me- remodeling vaskuler yang menyebabkan hipertensi dan iskemi
nambah manfaat SRA baru dari yang sudah ditetapkan. (Gb. 3) jaringan. Arsitektur dinding pembuluh juga berubah sebagai
tanggapan terhadap injury yang meliputi trombosis, migrasi
dan proliferasi sel-sel vaskuler, produksi matriks dan infiltrasi
sel-sel inflamasi.28

Gambar 3. Reseptor-reseptor sistem renin angiotensin

Gambar 5. Spektrum remodeling vaskuler

Pembuluh A mewakili penyakit hipertensi vaskuler,


dengan hipertrofi vaskuler dengan lapisan media yang menebal
dan diameter lumen mengecil; pembuluh B: penyakit hipertensi
vaskuler tanpa hipertrofi medial, dan diameter lumen mengecil;
pembuluh C: pengurangan dimensi vaskuler sebagai respon
terhadap pengurangan aliran dalam jangka panjang; pembuluh
D: peningkatan dimensi pembuluh sebagai respon terhadap
peningkatan aliran jangka panjang; pembuluh E: hiperplasia
neointimal (migrasi dan proliferasi sel-sel otot polos vaskuler)
Gambar 4. Agen-agen remodeling vaskuler (signal, sensor, dan mediator) sebagai respon terhadap injury vaskuler; dan pembuluh F:

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 17


aterosklerosis sebagai tanggapan terhadap injury vaskuler dari kardiovaskuler praklinik dan faktor risiko bebas untuk semua
lumen pembuluh. komplikasi kardiovaskuler akibat hipertensi, sehingga pemulih-
an hipertrofi ventrikel kiri memungkinkan keuntungan prog-
Angiotensin dalam hipertrofi jantung dan vaskuler nostik.39 Karena Ang II berkaitan dengan hipertrofi ventrikel
Perhatian sekarang ini banyak dipusatkan kepada SRA kiri40, maka penghambatan angiotensin II dapat bermanfaat
lokal yang berhubungan dengan peranannya dalam memelihara dalam mengembalikan hipertrofi ventrikel kiri tersebut.41-2
struktur dan pertumbuhan kardiovaskuler.29-31 Sejumlah pen- Uji klinis The Losartan Intervention For Endpoint
dapat kuat telah mengemukakan peranan SRA dalam per- reduction (LIFE)43 telah membandingkan keuntungan losartan
tumbuhan dan hipertrofi kardiovaskuler. Angiotensin ini tidak dan atenolol dalam pengobatan hipertensi dan perlindungan
hanya menyebabkan pembebanan hemodinamik oleh aksi sekunder kardiovaskuler. Titik akhir primernya adalah kesakit-
vasokonstriksinya, tetapi juga meningkatkan tahanan perifer, an dan kematian kardiovaskuler, sedangkan titik akhir kombi-
pembebanan akhir ventrikuler, dan beberapa pengaruh non- nasi adalah kematian kardiovaskuler, infark miokard, dan
hemodinamik terhadap pertumbuhan. Di dalam biakan sel stroke. Keluaran klinis lain yang diukur adalah jumlah kemati-
angiotensin sudah terbukti merupakan stimulator kuat hiper- an, perawatan rumah sakit akibat angina pektoris dan gagal
plasia dan hipertrofi otot polos vaskuler.30,32 jantung, prosedur revaskularisasi pembuluh koroner dan
perifer, resusitasi henti jantung dan timbulnya diabetes melitus.
Tabel 1. Sistem renin angiotensin di dalam hipertrofi jantung dan Losartan telah ditetapkan sebagai obat penurun tekanan
vaskuler
darah dosis efektif sekali sehari dengan toleransi yang sempur-
na untuk menghambat Ang II pada reseptor tipe 1 dan men-
1. Pengaruh-pengaruh hemodinamik cegah nefropati diabetik.44 Keuntungan klinis yang lebih besar
• Meningkatkan tahanan perifer. pada kelompok pasien risiko tinggi dan toleransi yang lebih
• Meningkatkan beban awal dan akhir. baik daripada atenolol menunjukkan bahwa penggunaan nya
2. Aksi-aksi nonhemodinamik akan memperbaiki hasil pengobatan pasien-pasien hipertensi.
• Merangsang hipertrofi otot polos vaskuler. Hasil-hasil ini dapat secara langsung diterapkan dalam klinik.43
• Melepaskan faktor-faktor pertumbuhan (faktor per-
tumbuhan yang diperantarai platelet).
• Mengaktifkan protoonkogen. KESIMPULAN
• Mengatur aktifitas lokal simpatetik. Proses remodeling vaskuler merupakan dasar berbagai
penyakit vaskuler yang selalu menjadi tantangan bagi para
dokter, sehingga strategi pengobatan diarahkan pada pengaruh
Perbaikan dan remodeling ventrikuler respon remodeling yang bermakna klinis.28
Penurunan kesakitan dan kematian yang bermakna pada Ang II berhubungan dengan berbagai jalur yang melibat-
penggunaan penghambat EKA di dalam gagal jantung kongesti kan proliferasi sel yang menuju remodeling vaskuler dan
seperti yang dilaporkan studi CONSENSUS33 telah meng- hipertrofi ventrikel kiri, dan reseptor AT2 dapat terlibat di
akibatkan para peneliti mempelajari penggunaan dini peng- dalam perkembangan, hambatan pertumbuhan, diferensiasi sel,
hambat EKA untuk disfungsi ventrikel kiri. Sesudah infark dan perbaikan jaringan yang memerantarai vasodilatasi. Hal
miokard akut, ventrikel kiri mengalami ekspansi dan remodel- yang diterima secara luas adalah bahwa stimulasi reseptor-
ing.34 Pada studi hewan, kadar EKA mula-mula menurun pada reseptor AT2 dapat membantu mencegah keadaan-keadaan
infark miokard akut. Akan tetapi setelah 48 jam, EKA seperti hipertrofi ventrikel kiri, dan remodeling pasca infark.26
meningkat baik di dalam area infark miokard maupun hipertrofi
/remodeling miokardium.35-7 Peningkatan EKA pada jaringan
parut dan otot-otot yang hipertrofi ini dapat bertahan selama KEPUSTAKAAN
berbulan-bulan. Saat ini juga telah ditunjukkan peningkatan
reseptor-reseptor Ang II tipe 1 yang sesuai dengan perbaikan 1. Johnston CI. Franz Volhard Lecture: renin angiotensin system: a dual
parut dan otot. tissue and hormonal system for cardiovascular control. J Hypertens 1992;
10 (Suppl 7): 513-26.
2. Campbell DJ. Circulating and tissue angiotensin systems. J Clin Invest
1987; 79: 1-5.
Kesakitan dan kematian kardiovaskuler sebagai titik akhir
3. Dzau VJ. Circulating versus local renin angiotensin system in
penurunan tekanan darah cardiovascular homeostasis. Circulation 1988; 77: 1-4.
Keuntungan penggunaan obat-obat hipertensi untuk me- 4. Ganten D, Hermann K, Unger T, Lance R. The tissue renin angiotensin
nurunkan tekanan darah telah diketahui pada kelompok pasien system: focus on brain angiotensin, adrenal gland and arterial wall. Clin
dengan risiko tinggi.38 Akan tetapi mereka masih mempunyai Exp Hypertens A. 1983; 5: 1009-18.
5. Tigerstedt R, Bergmann P. Niere und Kreislauf. Scan Arch Physiol 1898;
laju komplikasi kardiovaskuler yang lebih cepat daripada 8: 223-71.
pasien-pasien tanpa hipertensi. Hal ini dapat merupakan akibat 6. Page I, Helmer O. A crystalline pressor substance (angiotonin) from the
kegagalan mencapai tekanan darah yang normal, atau sisa-sisa reaction between renin and renin activator. J Exp Med 1940; 71: 29-42.
kerusakan organ sasaran seperti hipertrofi ventrikel kiri atau 7. Braun-Menendez E, Fasciolo JC, Leloir LF, Munoz JM. The substance
causing renal hypertension. J Physiol 1940; 98: 283-98.
keduanya. 8. Skeggs L, Kahn J, Shumway N. The preparation and function of the
Hipertrofi ventrikel kiri merupakan wujud utama penyakit hypertension-converting enzyme. J Exp Med 1956; 103: 295-9.

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


9. Okunishi BJ, Miyazaki M, Okamura T, Tada N. Different distribution of 27. Gallinat S, Csikos T, Meffert S, Herdegen T, Stoll M, Unger T. The
two types of angiotensin-II-generating enzymes in the aortic wall. angiotensin AT2 receptor mediates down-regulation of neurofilament M
Biochem Biophys Res Commun 1987; 149: 1186-92. in PC12W cells. Neurosci Lett 1997; 227: 29-32.
10. Husain A. The chymase angiotensin system in humans. J Hypertens 1993; 28. Gibbons GH, Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodeling. N
11: 1155-9. Engl J Med 1994; 330: 1431-8.
11. Soubrier F, Alhenc-Gelas F, Hubert C, et al. Two putative active centers 29. Dzau VJ, Gibbon GH. Endothelium and growth factors in vascular
in human angiotensin I converting enzymes revealed by molecular remodeling of hypertension. Hypertension 1991; 18(suppl III): III-115-
cloning. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85: 9386-90. 21.
12. Fyhrquist F, Hartling L, Gronhagen-Riska C. Induction of angiotensin 1 30. Schelling PM, Fischer H, Ganten D. Angiotensin and cell growth: a link
converting enzyme by captopril in cultured human endothelial cells. J to cardiovascular hypertrophy? J Hypertens 1991; 9: 3-15.
Clin Endocrinol Metab 1982; 55: 783-6. 31. Weber KT, Janicki JS. Angiotensin and the remodeling of the
13. Kohzuki M, Johnston CI, Chai SY et al. Measurement of angiotensin myocardium. Br J Clin Pharmacol 1989; 28: 1415-505.
converting enzyme induction and inhibition using quantitative in vitro 32. Baker KM, Booz GW, Doetal DE. Cardiac actions of angiotensin II: role
autoradiography: tissue selective induction after chronic lisinopril of an intracardiac renin angiotensin system. Ann Rev Physiol 1992; 54:
treatment. J Hypertens 1991; 9: 579-87. 227-41.
14. Chai SY, Perich R, Jackson B et al. Acute and chronic effects of 33. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on mortality in
angiotensin converting enzyme inhibitors in tissue angiotensin converting severe congestive heart failure: results of the Cooperative North
enzyme. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992; 19(suppl 19): 7-12. Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med
15. Kawaguchi H, Sawa H, Yasuda H. Effects of endothelin on angiotensin 1987; 316: 1429-35.
converting enzyme activity in cultured pulmonary artery endothelial cells. 34. Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial
J Hypertens 1991; 9:171-4. infarction: experimental observations and clinical implication. Circulation
16. Weinstock JV. The significance of angiotensin 1 converting enzyme in 1990; 81: 1161-72.
granulomatous inflammation: functions of ACE in granulomas. 35. Fabris B, Jackson B, Kanazawa M, et al. Increased cardiac ACE in rats
Sarcoidosis 1986; 3: 19-26. with CHF. Clin Exp Pharmacol Physiol 1990; 17: 309-14.
17. Bottari SP, De Gasparro M, Steckelings UM, Levens NR. Angiotensin II 36. Johnston CI, Mooser V, Sun Y, et al. Changes in cardiac angiotensin
receptor subtypes: characterization, signaling mechanism, and possible converting enzyme after myocardial infarction and hypertrophy in rats.
physiological implications. Front Neuroendocrionol 1993; 14: 123-71. Clin Exp Pharmacol Physiol 1990; 18: 107-10.
18. Timmermans PBMWM, Wong PC, Chiu AT, et al. Angiotensin II 37. Jackson B, Mendelsohn FAO, Johnston CI. Angiotensin converting
receptors and angiotensin II receptor antagonists. Pharmacol Rev 1993; enzyme inhibition: prospects for the future. J Cardiovasc Pharmacol
45: 123-71. 1991; 18(suppl 7): S4-8.
19. Unger T, Chung O, Csikos T et al. Angiotensin receptors. J Hypertens 38. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
1996; 14: S95-103. antagonists, and other blood pressure lowering drugs results of
20. Stroth U, Unger T. The Renin-angiotensin system and its receptors. J. prospectively designed overviews of randomized trials. Blood Pressure
Cardiovasc.Pharmacol. 1999; 33(Suppl I): S21-28. Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2000; 356: 1955-64.
21. Stoll M, Steckelings UM, Paul M, Bottari SP, Meizger R, Unger T. The 39. Mathew J, Sleight P, Lonn E, et al. Reduction of cardiovascular risk by
angiotensin AT2 receptor mediates inhibition of cell proliferation in regression of electrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy
coronary endothelial cells. J Clin Invest 1995; 95: 651-7. by the angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril. Circulation
22. Nakajima M, Hutchinson HG, Fujinaga M, et al. The angiotensin II type 2001; 104: 1615-21.
2 (AT2) receptor antagonized the growth effects of the AT1 receptor: 40. Brunner HR. Experimental and clinical evidence that angiotensin II is an
gain of function study using in vivo gene transfer. Proc Natl Acad Sci independent risk factor for cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001;
USA 1995; 92: 10663-7. 87(8A): 3C-9C.
23. Munzenmatter DH, Greene AS. Opposing actions of angiotensin II on 41. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy
microvascular growth and arterial blood pressure. Hypertension 1996; 27: in hypertensive patients- a meta-analysis of 109 treatment studies. Am J
760-5. Hypertens 1992; 5: 95- 110.
24. Laflamme L, DeGasparo M, Gallo JM, Payet MD, Gallo-Payet N. 42. Dahlof B. Left ventricular hypertrophy and angiotensin II antagonists.
Angiotensin II induction of neurite outgrowth by AT2 receptors in Am J Hypertens 2001; 14: 174- 82.
NG108-15 cells. J Biol Chem 1996; 271: 22729-35. 43. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and
25. Meffert S, Stool M, Steckelings MU, Bottari SP, Unger T. The mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
angiotensin AT2 receptor inhibits proliferation and promotes hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet
differentiation in PC12W cells. Mol Cell Endocrinol 1996; 122: 59-67. 2002; 359: 995-1003.
26. Yamada T, Horiuchi M, Dzau VJ. Angiotensin II type 2 receptor 44. Brenner BM, Cooper Me, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal
mediates programmed cell death. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
156-60. nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.

Crime, when it succeeds is called virtue


(Seneca)

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 19


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Disfungsi Endotel
dan Obat Antihipertensi
Selvinna, Rianto Setiabudy
Bagian Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

PENDAHULUAN ENDOTEL DAN DISFUNGSI ENDOTEL


Dewasa ini dunia kedokteran dan pengobatan maju dengan
sangat pesat, seiring dengan kemajuan pengetahuan di berbagai Endotel
bidang yang tak henti mencari dan meneliti sesuatu dari Endotel adalah lapisan sel epitelial yang berasal dari
berbagai sudut pandang. Teori patofisiologi atau terjadinya mesoderm yang membatasi dinding pembuluh darah dan
suatu penyakit terus berkembang seiring dengan berbagai dinding pembuluh limfe(8). Endotel terletak di antara sirkulasi
temuan penelitian. darah dan pembuluh darah. Pada orang dewasa dengan berat
Salah satu teori tentang terjadinya penyakit adalah adanya badan 70 kg, endotel meliputi area seluas 700 m2 dengan berat
gangguan aliran darah ke jaringan maupun organ. Pada tingkat 1–1,5 kg(1).
seluler, para ahli menemukan bahwa sel endotel yang Endotel sebagai organ vasoaktif telah banyak dibicarakan
merupakan lapisan terdalam dinding pembuluh darah, memiliki oleh berbagai ahli(1,2,4) sehingga endotel makin dikenal
peran dalam pengaturan aliran darah ke suatu organ(1,2). peranannya bukan hanya dalam mensekresi substansi yang
Gangguan atau kerusakan fungsi endotel dapat berakibat mengatur struktur dan tonus pembuluh darah(1-4) namun juga
terjadinya gangguan pada organ terkait(1-3). beberapa fungsi lain seperti pengaturan hemodinamik,
Misalnya pada hipertensi esensial, yang merupakan suatu metobolisme, inflamasi(3,9), dan proses trombogenik(9).
keadaan terjadinya peningkatan tekanan darah. Selama ini
patogenesis hipertensi esensial tidak diketahui, hanya di- FUNGSI DAN DISFUNGSI ENDOTEL
ungkapkan tentang adanya faktor–faktor pencetus terjadinya 1. Fungsi Endotel
peningkatan tekanan darah. Kini, banyak ahli berpendapat Fungsi utama endotel adalah : 1. mengatur tonus pembuluh
bahwa hipertensi esensial antara lain disebabkan karena darah, 2. mengatur adesi lekosit dan inflamasi, dan 3.
terjadinya gangguan fungsi endotel pembuluh darah (disfungsi mempertahankan keseimbangan antara trombosis dan
endotel)(1-5). Kelainan ini juga berperan pada komplikasi fibrinolisis(3). Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-
kardiovaskuler yang menyertai aterosklerosis(1-4), diabetes substansi khusus(1-5) yang dikelompokkan dalam 2 golongan
melitus(1,2), hiperkolesterolemi(1,2), gagal jantung(4,5), pre- besar yaitu Endothelium Derived Relaxing Factors (EDRFs)
eklampsi(6) dan lain-lain. dan Endothelium Derived Contrcting Factors (EDCFs)
Diketahuinya peran endotel menimbulkan pemikiran (Gambar 1 dan Tabel 1).
bahwa sebaiknya strategi pengobatan terhadap penyakit-
penyakit tersebut juga ditujukan untuk memperbaiki fungsi EDRFs
endotel(1,2,7). Substansi yang tergolong EDRFs adalah : nitric oxide
Obat-obat antihipertensi, yang terdiri dari banyak golong- (NO), prostasiklin, dan faktor relaksasi hiperpolarisasi
an, sering disebut memiliki efek perbaikan disfungsi endotel (Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor, EDHF)(3-5).
sehingga memberi manfaat bagi pembuluh darah pada pasien NO merupakan EDRFs terpenting yang terbentuk dari
hipertensi(1,2,7). transformasi asam amino L-arginin menjadi sitrulin(7,10) melalui
Makalah ini akan membahas peranan endotel dalam jalur L-arginine-nitric oxide(10) dengan bantuan enzim NO
patofisiologi hipertensi dan pengaruh beberapa obat anti- sintetase (NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin,
hipertensi terhadap disfungsi endotel tersebut. bradikinin, serotonin, dan bertindak sebagai reseptor endotel

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


spesifik(7). NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh endotelin-2, dan endotelin-3. Telah ditemukan dua reseptor
darah dan estrogen, sebaliknya aktivasi NOS dihambat oleh endotelin, yaitu reseptor ETA dan ETB. Reseptor ETB berperan
asam amino dalam sirkulasi dan oleh ADMA (asymmetrical dalam pembentukan NO dan prostasiklin, hal ini menjelaskan
dimethylarginine). Pada pembuluh darah, sintesis NO mem- mengapa endotelin memiliki efek vasodilatasi sesaat(1).
pengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan pada ET-1 menyebabkan vasodilatasi pada konsentrasi rendah
pengaturan tekanan darah(3-5,9), selain itu pada sistem saraf dan terus–menerus menimbulkan kontraksi pada konsentrasi
pusat NO merupakan neurotransmiter yang menjalankan tinggi sehingga dapat menyebabkan iskemi, aritmi dan
beberapa fungsi termasuk pembentukan ingatan(10). kematian (otot) jantung(5).
Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya Angiotensin II menyebabkan proliferasi dan migrasi sel
shear stress dan hipoksia. Prostasiklin meningkatkan cAMP otot polos melalui reseptor AT1, selain itu angiotensin II
pada otot polos dan trombosit(1). memproduksi vasokonstriktor poten dan menyebabkan retensi
NO(3,10) dan prostasiklin secara sinergistik menghambat garam dan air. Hal ini merupakan komponen utama dalam
agregasi trombosit sehingga dengan adanya kedua zat ini patogenesis berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi(4,5).
terjadilah penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal(1).

Trombosit Trombosit

Endotel
vaskuler

Sel otot polos


vaskuler
Kontraksi Relaksasi

Gambar 1. Faktor-faktor yang menimbulkan relaksasi dan kontraksi yang dihasilkan endotel(1)

Ang I/II=angiotensin I/II, Thr=thrombin, TGFβ1= transforming growth factor β1, Ach= asetilkolin, 5-HT=5-hydroxy triptamine, serotonin,
ET-1=endothelin-1, ADP=adenosine diphosphate, BK=bradikinin, ACE=angiotensin converting enzyme, ECE=endothelin converting
enzyme, TXA2=tromboxane A2, PGH2=prostaglandin H2, O2-=superoxide, L-Arg=L-Arginin, NOS=nitric oxide synthase, NO= nitric oxide,
EDHF= endothelium derived hyperpolarizing factor, ETA/B= endothelin receptor type A/B, AT1=angiotensin receptor type 1,
TX=thromboxane, PGI2=prostasiklin I2, cAMP=cyclic adenosin mono phosphate, cGMP= cyclic guanosine mono phosphate

EDCFs 2. Disfungsi Endotel


Endotel juga menghasilkan faktor kontraksi yang disebut Pada keadaan tertentu seperti penuaan(1,2), menopause(1,2),
EDCFs seperti ET-1 (endotelin-1), tromboksan A2 (TXA2), dan keadaan patologis seperti hipertensi(1-4), diabetes
prostaglandin H2 (PGH2) , dan angiotensin II(1,3,9). melitus(1,2), aterosklerosis(1-4), sel endotel teraktivasi untuk
Pembuluh darah intramiokard lebih sensitif terhadap efek menghasilkan faktor konstriksi seperti EDCF (TXA2, PGH2)
vasokontriksi ET-1 daripada arteri koronaria, sehingga endotel dan radikal bebas yang menghambat efek relaksasi NO.
berperan penting dalam pengaturan aliran darah koroner. Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel dengan
Hingga kini terdapat 3 isoform endotelin, yaitu : endotelin-1, menyebabkan rusaknya NO(7,9).

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 21


Tabel 1. Pengaturan fungsi oleh endotel(4) bilitas NO. Dibanding orang normal, pemberian infus L-
NMMA (NG–monomethyl-L-arginine) pada pasien hipertensi
Fungsi Substansi esensial menyebabkan tonus pembuluh darah menjadi lebih
Vasorelaksasi EDRFs : rendah dan tidak terjadi penurunan respons terhadap asetilkolin
NO (vasodilator yang tergantung endotel) atau bradikinin(5,7). Hal
Prostasiklin, PGE2, PGD2
EDHF
ini menunjukkan adanya kerusakan NO dan munculnya
Vasokonstriksi EDCFs : rangsangan pelepasan NO pada arteri pasien hipertensi
Endotelin-1 esensial. Kerusakan NO ini kemudian dibuktikan dengan
TXA2 adanya penurunan kadar nitrit dan nitrat plasma, yang
PGH2
Angiotensin II
merupakan produk akhir dari oksidasi NO(7).
Superoksida Adanya penurunan respons terhadap agonis endotel pada
Anti trombosit NO pasien hipertensi tampaknya tidak berhubungan dengan
Eikosanoid kerusakan reseptor membran atau jalur transduksi sinyal karena
Prostasiklin penurunan ini terjadi pada berbagai agonis yang bekerja pada
Prostasiklin E2
Antikoagulan Trombomodulin reseptor atau pada jalur transduksi intraseluler yang berbeda(7).
Glikosaminoglikan Pendapat lain menyatakan bahwa hipertensi esensial
Hepatan sulfat berhubungan dengan perubahan fungsi dan morfologi endotel
Dermatin sulfat menyebabkan peningkatan volume sel sehingga endotel
mencembung ke dalam lumen. Pada pembuluh darah yang
Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi hipertensi interaksi antara endotel dengan trombosit dan
yang terjadi pada endotel inilah yang disebut disfungsi monosit meningkat(4).
endotel(1-4). Sumber lain menyebutkan disfungsi endotel Pengaruh NO dalam terjadinya disfungsi endotel pada
merupakan perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada hipertensi diuji pada sebuah penelitian dengan hewan coba
kegagalan availabilitas NO, sehingga disfungsi endotel harus tikus hipertensi. Pada tikus yang mengalami hipertensi spontan,
dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti terjadinya aktivitas NOS meningkat namun aktivitas biologis NO
kerusakan anatomi endotel(7)(Gambar 2). menurun, hal ini mungkin menunjukkan adanya inaktivasi oleh
Letak endotel pada pembuluh darah sangat menguntung- O2, dan selain itu produksi TXA2 dan PHG2 juga meningkat.
kan tapi juga sekaligus merugikan, karena pada keadaan Pada tikus yang hipertensinya diinduksi dengan garam, terjadi
hipertensi, diabetes melitus, dan hiperlipidemia, endotel men- penurunan produksi NO. Produksi ET-1 meningkat pada tikus
jadi sasaran (target organ) dari kerusakan akibat penyakit- yang diinduksi dengan garam namun menurun pada tikus-tikus
penyakit tersebut(2).

S tim u la si In h ib isi

Gambar 2. Stimulasi dan inhibisi faktor-faktor kontraksi dan dilatasi endotel(9)

DISFUNGSI ENDOTEL PADA HIPERTENSI yang mengalami hipertensi spontan. Hal ini menunjukkan ada-
nya heterogenisitas disfungsi endotel dalam hipertensi
Mekanisme disfungsi endotel pada hipertensi (Gambar 3)(1,5).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa disfungsi endotel Penelitian pada manusia juga menunjukkan bahwa pada
pada hipertensi esensial disebabkan oleh penurunan availa- pasien hipertensi esensial terjadi penurunan vasodilatasi oleh

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Hipertensi yang
Hipertensi genetik diinduksi garam

Sel otot
polos
vaskuler

Kontraksi
Kontraksi Relaksasi
Relaksasi

Gambar 3. Heterogenisitas disfungsi endotel pada hipertensi(1,5)

endotel. Hal ini ditunjukkan dengan terjadinya penurunan NO. Walaupun reseptor AT1 menyebabkan penurunan NO,
respons terhadap asetilkolin yang merupakan vasodilator yang namun stimulasi AT2 menyebabkan sintesis NO pada endotel.
tergantung pada endotel(11). Dengan demikian apakah angiotensin II akan mempengaruhi
fungsi atau disfungsi endotel, tergantung dari efek reseptor
Peran stres oksidatif mana yang lebih dominan(5,7).
Pendapat lain tentang mekanisme terjadinya kerusakan NO
adalah produksi stres oksidatif. Stres oksidatif yang berupa DISFUNGSI ENDOTEL DAN OBAT ANTIHIPERTENSI
ROS (Reactive Oxygen Species) terutama anion superoksida ini Obat antihipertensi adalah obat yang memberi efek
dapat bergabung dan menghancurkan peroksinitrat yang penurunan tekanan darah. Obat-obat ini terdiri dari berbagai
menghasilkan NO, sehingga terjadi efek negatif terhadap golongan, berdasar mekanisme kerjanya (Tabel 2). Sebagian
struktur dan fungsi pembuluh darah(7). besar telah diteliti manfaatnya pada endotel, terutama efek
Pendapat tentang peran stres oksidatif tersebut didukung untuk menimbulkan vasodilatasi(3-5,7).
oleh adanya bukti bahwa asam askorbat(2,3,9), yang merupakan
scavenger radikal bebas, dapat meningkatkan respons terhadap Tabel 2. Berbagai golongan antihipertensi dan contohnya(12)
asetilkolin pada sirkulasi perifer dan pada arteri koroner
epikardial(7)dan arteri brakial(2) pasien hipertensi esensial. Golongan Contoh
Kemungkinan lain dari mekanisme penurunan produksi Penyekat beta ( β blocker) Atenolol
NO adalah terbentuknya analog L-arginin yaitu ADMA (NG Nebivolol
Karvedilol
NG–dimethyl-L-arginine) yang merupakan kompetitor endogen Antagonis kalsium Nifedipin
bagi NOS(7,9,10). Belakangan ditemukan bahwa kadar ADMA Verapamil
plasma berhubungan dengan tekanan arteri rata-rata dan faktor Diltiazem
risiko kardiovaskuler lain(7). Penghambat EKA (ACE Inhibitor) Kaptopril
Kuinapril
Lisinopril
Interaksi antara NO dan vasokonstriktor Antagonis reseptor angiotensin II Losartan
Interaksi antara sistem NO dan vasokonstriktor endotel, Kandesartan
terutama ET-1(4,5) dan angiotensin II, berperan dalam pato- Telmisartan
genesis disfungsi endotel. Walaupun pada pasien hipertensi
tidak terdapat peningkatan kadar ET-1 plasma, namun terjadi Penyekat beta (beta blockers)
peningkatan aktivitas vasokonstriktor ET-1 akibat penurunan Penyekat beta merupakan golongan obat antihipertensi
NO. NO mampu menginhibisi produksi dan aktivitas ET-1, dan yang bekerja dengan menghambat adrenoseptor β saraf
pada hipertensi esensial kemampuan inhibisi ini menghilang simpatis sehingga menimbulkan efek penurunan rangsang
karena adanya penurunan produksi NO(7). simpatis(12).
Angiotensin II memiliki efek yang berbeda pada sistem Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai efekti-

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 23


vitas penyekat beta dalam memperbaiki disfungsi endotel. endotelin endogen(5).
Pengunaan atenolol selama 1 maupun 3 tahun terbukti tidak Data yang didapat dari berbagai penelitian menunjukkan
memperbaiki respons terhadap asetilkolin maupun bradikinin bahwa antagonis kalsium terutama kelas dihidropiridin seperti
sehingga tidak menyebabkan vasodilatasi(7). nifedipin mampu meningkatkan relaksasi yang tergantung pada
Nebivolol yang memiliki profil vasodilatasi mampu endotel(7). Muncul pertanyaan, yaitu bagaimana antagonis
meningkatkan relaksasi yang tergantung pada endotel, terbukti kalsium mampu menimbulkan aktivitas tersebut pada sel
dengan terjadinya peningkatan FBF (fore-arm blood flow, endotel, mengingat fungsi sel endotel tidak tergantung pada
aliran darah lengan bawah) setelah pemberian infus nebivolol kerja kanal kalsium. Bukti dari penelitian menunjukkan bahwa
pada arteri brakialis. Efek ini secara nyata dihambat oleh L- antagonis kalsium memiliki efek antioksidan yang menjaga sel
NMMA dan diperbaiki oleh L-arginin. Namun demikian, pada endotel terhadap kerusakan akibat radikal bebas sehingga
penelitian lain penggunaan nebivolol pada pasien hipertensi antagonis kalsium mencegah rusaknya NO pada keadaan
tidak berhasil menunjukkan adanya efek vasodilatasi jika tidak hipertensi, yang pada akhirnya mencegah disfungsi endotel(7).
disertai dengan pemberian asam askorbat sebagai anti- Mungkin dengan mekanisme antioksidan tersebut pula
oksidan(7). penelitian pada hewan membuktikan bahwa antagonis kalsium
Karvedilol terbukti potensial dalam memperbaiki fungsi mampu menghambat aterogenesis(2).
endotel dan meningkatkan efek antioksidan. Hal ini tampak
karena karvedilol dapat meningkatkan dilatasi arteri brakialis Penghambat Enzim Konversi Angiotensin (EKA)
pasien hipertensi esensial(7). Dalam sistem renin angiotensin, EKA mengubah angio-
tensin I menjadi angiotensin II(3-5,12). Walaupun perubahan
Antagonis kalsium angiotensin I menjadi angiotensin II ini terjadi terutama di
Antagonis kalsium adalah golongan obat yang bekerja paru-paru, ternyata ditemukan pula sistem EKA jaringan di
menghambat masuknya ion kalsium melalui kanal yang sepanjang endotel pembuluh darah(2).
terdapat pada membran sel sehingga menyebabkan vasodilatasi Obat–obat yang termasuk dalam penghambat EKA (ACE
dan penurunan tekanan darah(12). inhibitor) bekerja dengan menghambat enzim ini sehingga
Kalsium intraseluler berperan dalam banyak proses angiotensin II(12), yang merupakan salah satu EDCFs, tidak
intraseluler, yaitu dalam mekanisme pemberian sinyal. Pada terbentuk. Selain itu, EKA menyebabkan degradasi bradikinin
penyakit pembuluh darah, peningkatan kalsium intraseluler menjadi peptida inaktif sehingga pemberian penghambat EKA
berperan dalam aktivasi trombosit, vasokonstriksi, proliferasi akan menyebabkan bradikinin tidak diubah(2,5,7).
otot polos pembuluh darah, serta pelepasan substansi vasoaktif Dengan demikian, peran penghambat EKA dalam dis-
oleh sel-sel endotel. Penghambat jalur kalsium menghalangi fungsi endotel adalah meningkatkan kadar bradikinin yang
masuknya kalsium intraseluler melalui voltage operated merupakan vasodilator serta mencegah efek angiotensin II yang
channels ke dalam sel-sel otot polos, sehingga terjadi vaso- bersifat sebagai vasokonstriktor poten(2-5,7).
dilatasi terutama pada arteri-arteri besar. Selain itu, antagonis Pendapat lain menyatakan bahwa penghambat EKA
kalsium mempermudah vasodilatasi yang diinduksi oleh NO. memperbaiki fungsi endotel yang mengatur pembentukan
NO menurunkan kalsium intraseluler melalui guanilil siklase superoksida, bahkan pada konsentrasi di bawah ambang dari
sehingga menimbulkan peningkatan cGMP intraseluler(5). angiotensin II yang tidak meningkatkan tekanan darah dapat
Terapi jangka panjang dengan nifedipin atau isradipin pada melipatgandakan aktivitas NADH dan produksi superoksida(5).
tikus hipertensi spontan dapat memperbaiki relaksasi endotel Salah satu penelitian yang membuktikan hal ini adalah
terhadap asetilkolin(5,13). Hal yang menarik adalah pada terapi studi TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction)
jangka panjang dengan verapamil, tapi tidak pada terapi jangka yang menggunakan regimen kuinapril 40 mg/hari pada pasien
pendek, terjadi peningkatan efek relaksasi pada tikus hipertensi penyakit jantung koroner. Hasil penelitian ini menunjukkan
dengan defisiensi NO(5). adanya penurunan vasokonstriksi pembuluh darah koroner(5,7)
Pendapat lain juga menyebutkan bahwa antagonis kalsium dan peningkatan fungsi vasomotor pada endotel(4).
menurunkan efek kontraktilitas ET-1, karena produksi ET-1 Terapi dengan cilazapril selama 2 tahun mampu
berhubungan dengan Ca++ intraseluler, walaupun secara in vitro meningkatkan respons terhadap asetilkolin pada pasien hiper-
maupun in vivo antagonis kalsium tidak mengubah kuantitas tensi esensial, hal ini juga terjadi pada penggunaan lisinopril
produksi ET-1(5). selama 3 tahun. Pemberian perindroprilat intravena me-
Selain itu, endotelin mempotensiasi efek vasokonstriktor ngembalikan respons normal pembuluh darah terhadap
lain seperti serotonin dan norepinefrin, bahkan pada rangsang endotel. Bahkan pada pasien dengan penyakit arteri
konsentrasi yang tidak merangsang respons kontraktilitas. Efek koroner, ramipril 10 mg/hari selama 4 minggu mampu me-
potensiasi tidak langsung dari endotelin ini disebabkan oleh ningkatkan dilatasi. Selain itu, karena pemberian ramipril dapat
peningkatan sensitivitas kalsium dari sel-sel otot polos dalam mempertahankan aktivitas vasodilatasi asam askorbat, diduga
kondisi hipertensi. Beberapa studi menunjukkan bahwa penghambat EKA memiliki aktivitas antioksidan(7).
pembuluh darah kecil lebih tergantung pada masuknya kalsium Efek penghambat EKA terhadap perbaikan fungsi endotel
ekstraseluler ke dalam sel daripada pembuluh darah besar. Jadi juga berlaku pada sirkulasi ginjal. Pada pasien hipertensi,
pada sirkulasi lengan manusia, pemberian verapamil dan penghambat EKA terbukti secara spesifik memperbaiki respons
nifedipin intraarteri dapat menghambat efek vasokonstriksi vasodilatasi pembuluh darah ginjal(7).

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Namun, apakah efek penghambat EKA pada fungsi dan lain-lain. Peran penting endotel terletak pada fungsinya
endotel ini merupakan class effect atau hanya melibatkan jenis dalam mensekresi berbagai substansi yang mengatur konstriksi
obat tertentu, masih merupakan kontroversi dan memerlukan dan relaksasi pembuluh darah. Ketidakseimbangan antara
penelitian lebih lanjut(3). faktor konstriksi dan relaksasi tersebut dapat menyebabkan
keadaan disfungsi endotel yang pada akhirnya menyebabkan
Antagonis reseptor angiotensin II gangguan pada organ.
Angiotensin II yang terbentuk dari perubahan angiotensin I Hipertensi esensial merupakan salah satu keadaan pato-
oleh EKA merupakan vasokonstriktor kuat yang menyebabkan logis yang berhubungan dengan disfungsi endotel. Kini ber-
kenaikan tekanan darah(12). Selain itu, angiotensin II memiliki bagai antihipertensi diteliti peranannya dalam memperbaiki
efek negatif terhadap fungsi endotel yaitu menyebabkan disfungsi endotel sebagai keadaan yang mendasari terjadinya
pelepasan ET-1 dari sel pembuluh darah, produksi vaso- hipertensi esensial.
konstriktor PGH2 dari endotel dan penghambatan aktivitas Dari banyaknya golongan antihipertensi, beberapa di
NOS. Lebih dari itu, penelitian pada tikus menunjukkan bahwa antaranya memang sudah terbukti memperbaiki disfungsi
angiotensin II meningkatkan produksi radikal bebas yang akan endotel melalui mekanisme penghambatan faktor konstriksi
merusak fungsi relaksasi asetilkolin(7). maupun melalui mekanisme antioksidan. Namun demikian,
Obat-obat yang termasuk dalam antagonis reseptor apakah efek obat yang sudah diteliti tersebut dapat mewakili
angiotensin II bekerja dengan menduduki reseptor AT1 secara semua obat dalam golongannya, masih diperlukan banyak studi
kompetitif sehingga efek angiotensin II tidak terjadi(12). dan pembuktian lebih lanjut.
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian antagonis
reseptor angiotensin II seperti losartan dapat menyebabkan
KEPUSTAKAAN
produksi anion superoksida dan relaksasi asetilkolin kembali
normal. Pemberian losartan jangka panjang akan memperbaiki 1. Luscher TF, Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol.1997;
disfungsi endotel karena terjadi peningkatan relaksasi oleh NO 20 Suppl 2:3-10
2. Cooke JP. Therapeutic interventions in endothelial dysfunction:
dan turunnya pembentukan EDCFs(7). endothelium as a target organ. Clin Cardiol. 1997; 20 Suppl 2:45-51
Selain itu, karena antagonis reseptor angiotensin II hanya 3. Sowinski KM. Endothelial function and dysfunction. Report of the
menghambat reseptor AT1, angiotensin II dapat berikatan American College of Clinical Pharmacy 2000 Annual Meeting; 2000 Nov
dengan reseptor AT2. Hal ini mungkin dapat menguntungkan 5-8, Los Angeles, California
4. Kadirvelu A, Chee KH, Chim CL. Endothelial dysfunction in
karena pengikatan angiotensin II dengan reseptor AT2 akan cardiovascular diseases. Med. Progr. 2002 : 4-12
merangsang sintesis NO pada sel endotel(7). 5. Sargowo D. Peran endotel pada patogenesis penyakit kardiovaskular dan
Pada studi lain, penggunaan kandesartan 8-16 mg/hari program pencegahannya. Medika 1999; 10 : 643-55
selama lebih dari 1 tahun tidak terbukti meningkatkan respons 6. Chambers JC, Fusi L, Malik IS, Haskard DO, de Swiet M, Kooner JS.
Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia.
terhadap asetilkolin. Namun demikian, kandesartan dinyatakan JAMA 2001; 285 : 1607-12
memiliki efek positif karena dapat mempengaruhi aktivitas 7. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Sudano I, Salvetti A. Effects of
endotelin dengan cara menghambat umpan balik angiotensin II antihypertensive drugs on endothelial dysfunction. Drugs 2002; 62 : 265-
pada sintesis endotelin(7). 84
8. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 27th ed., WB. Saunders, 1988 :
Demikian pula halnya dengan penggunaan telmisartan 40- 556
80 mg/hari selama lebih dari 6 bulan tidak berhasil 9. Goligorsky MS, Gross SS. The ins and outs of endothelial dysfunction :
menunjukkan adanya perbaikan dilatasi pada pasien hipertensi much a do about NO-thing. Drug New Perspect 2001; 14 : 133-42
esensial(7). 10. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med
1993; 329 : 2002-12
Secara keseluruhan, peran antagonis reseptor angiotensin 11. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Epstein SE. Abnormal endothelium-
II terhadap perbaikan fungsi endotel pada pasien hipertensi dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N
masih membutuhkan pembuktian lebih lanjut. Engl J Med 1990; 323 : 22-7
12. Oates JA, Brown NJ. Antihypertensive agents and drug therapy of
hypertension. In: Hardman JG, Gilman AG, eds. The pharmacological
KESIMPULAN Basis of Therapeutics. 10th ed.New York : McGraw-Hill; 2001.p. 891-5
Endotel merupakan organ yang memiliki peran penting 13. Tschudi MR, Criscione L, Novosel D, Pfeiffer K, Lűscher TF. Antihyper-
dalam patogenesis berbagai keadaan patologis seperti tensive therapy augments endothelium-dependent relaxations in coronary
hipertensi, aterosklerosis, hiperkolesterolemi, diabetes melitus, arteries of spontaneously hypertensive rats. Circulation 1994; 89: 2212-8.

It is a great shame to man to have a poor heart and rich purse

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 25


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gas Nitrogen Oksida : polutan


atau vital bagi kehidupan?
Jansen Silalahi
Jurusan Farmasi F-MIPA Universitas Sumatera Utara, Medan

ABSTRAK

Gas nitrogen oksida dihasilkan dari asam amino L-arginin oleh enzim nitric oxide
synthase dalam sel-sel mamalia termasuk manusia dan berfungsi sebagai mediator
biologis yang memungkinkan sel-sel berkomunikasi dengan sesamanya. Nitrogen
oksida yang diproduksi secara kontiniu oleh sel-sel endotelium berperan mengendalikan
tonus pembuluh darah, aliran darah, tekanan darah, fungsi platelet, gerakan saluran
pencernaan, saluran pernafasan dan saluran kemih. Nitrogen oksida dalam jumlah
banyak terbentuk karena respon sistim imunitas untuk mempertahankan diri; tetapi juga
dapat menimbulkan perubahan patofisiologis seperti hipotensi yang fatal dan mungkin
juga menyebabkan kerusakan jaringan. Pemahaman mekanisme fisiologis, pengem-
bangan obat dan penerapan metode terapi baru dapat dikembangkan dengan mempeng-
aruhi secara selektif baik peningkatan dan inhibisi produksi nitrogen oksida dalam
sistim biologis.

PENDAHULUAN dengan nitrogen oksida. Nitrogen oksida terbentuk dalam tubuh


Nitrogen monooksida (NO), juga disebut nitrogen oksida yang berfungsi secara fisiologis, sehingga pada tahun 1992,
atau nitrat oksida (nitric oxide) adalah suatu gas tak berwarna, nitrogen oksida oleh para ahli dikategorikan sebagai “molecule
tanpa oksigen larut di dalam air; pada kondisi seperti ini of the year”6,7.
nitrogen oksida sangat stabil. Di udara, nitrogen oksida cepat Nitrogen oksida adalah suatu radikal bebas (memiliki satu
bereaksi dengan oksigen membentuk NO2, suatu gas berwarna elektron yang belum berpasangan) sehingga sangat reaktif8.
yang dapat memicu kerusakan jaringan. Pada konsentrasi yang Obat antiangina nitrat organik sebagai vasodilator, sekarang
sangat rendah, nitrogen oksida relatif stabil, walaupun ada diketahui ternyata bekerja dengan melepaskan nitrogen oksida.
oksigen1,2. Di alam terbuka, nitrogen oksida terbentuk dengan Dari hasil penelitian ditemukan bahwa nitrogen oksida bukan
memanaskan udara pada suhu tinggi seperti dalam mesin mobil saja hanya sebagai vasodilator dan bronkhodilator tetapi juga
dan waktu terjadinya petir. Dalam hal ini, nitrogen dan oksigen berperan dalam sistim kekebalan dan sistim saraf5,7. Nitrogen
yang ada di udara akan bereaksi membentuk nitrogen oksida. oksida berfungsi sebagai messenger biologis yang penting
Pada saat petir nitrogen oksida dapat berubah menjadi NO2; dalam berbagai fungsi biologis sebagai neurotransmitter,
nitrogen oksida dan NO2 akan terbawa ke tanah dan menjadi pembekuan darah, pengendalian tekanan darah, dan pada
pupuk alami. Akan tetapi di daerah perkotaan nitrogen oksida kemampuan sistim imunitas untuk membunuh sel-sel tumor
dan NO2 merupakan oksida nitrogen yang terdapat dalam dan parasit intraseluler. Tetapi produksi yang berlebihan pada
knalpot mobil dan berperan dalam pembentukan kabut kondisi tertentu dapat menimbulkan keadaan patologis1,2,7,9,10.
fotokimia (photochemical smog)3,4,5; jadi dua puluh tahun yang
lalu gas nitrogen oksida masih dianggap sebagai polutan atau BIOSINTESIS
pencemar udara. Tetapi pada tahun 1987 diketahui bahwa sel Nitrogen oksida disintesis di dalam sel oleh enzim nitric
mammalia memproduksi nitrogen oksida, dan satu tahun oxide synthase (NOS). Genom manusia dan tikus mengandung
kemudian diketahui bahwa sel berkomunikasi sesamanya 3 gen yang menghasilkan tiga nitrogen oxide synthase yang

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


berbeda yakni (1) neuronal NOS atau nNOS ditemukan dalam 2%, jika kadarnya meningkat menjadi 20% dapat mengganggu
neuron (2) inducible NOS atau iNOS terdapat dalam makrofag pengangkutan oksigen namun masih dapat ditoleransi. Darah
(3) endothelial NOS atau eNOS atau cNOS ditemukan dalam yang mengandung methaemoglobin yang tinggi disebut
endotel yakni sel-sel yang terutama terdapat sepanjang lumen methaemoglobinemi dengan gejala-gejala sianosis, sesak napas,
pembuluh darah. Kadar enzim nNOS dan eNOS relatif stabil, mual dan muntah, dan syok. Kematian dapat terjadi jika kadar
aktivitasnya tergantung pada kadar kalsium. Sebaliknya kerja methaemoglobin mencapai 70%13.
iNOS tidak tergantung pada kadar kalsium, tetapi pada adanya
rangsangan seperti masuknya parasit ke dalam tubuh, meng-
hasilkan lebih banyak nitrogen oksida dalam waktu yang lebih Nitrogen Oksida Pada Sistem Kardiovaskular
lama dan berperan penting pada sistim imunitas dan inflamasi. Sintesis nitrogen oksida di endotelium vaskular berperan
Semua jenis NOS menghasilkan nitrogen oksida dari L-arginin sebagai vasodilator yang penting untuk mengatur tekanan darah;
dengan bantuan oksigen molekuler dan NADPH1,5,11. nitrogen oksida dilepaskan secara kontinu dari endotelium
arterial dan arteriol. Dalam sistim saraf pusat, nitrogen oksida
NOS adalah suatu neurotransmiter yang mendukung berbagai fungsi
HOOC-CH-(CH2)3-NH-C-NH2+2O2 HOOC-CH-(CH2)3-NH-C-NH2 + NO+2H2O seperti pembentukan memori. Pada tingkat perifer, jaringan
2NADPH
NH2 N+H2 NH2 O saraf yang semula dikenal sebagai nonadrenergik dan nonkoli-
Arginin Sitrullin nergik, melalui mekanisme yang tergantung pada nitrogen
oksida berperan sebagai mediator berbagai bentuk vasodilatasi
Nitrogen oksida dapat berdifusi bebas melalui membran neurogenik dan meregulasi fungsi saluran pencernaan, per-
sel. Nitrogen oksida bersifat reaktif dan berinteraksi dengan nafasan, alat kelamin5,6. Nitrogen oksida juga berperan meng-
berbagai molekul sehingga cepat habis di sekitar lokasi tempat hambat agregasi platelet dan regulasi kontraksi jantung.
disintesis; nitrogen oksida bekerja mempengaruhi sel-sel di Banyak fakta menunjukkan beberapa penyakit berkaitan
sekitar titik lokasi sintesis7. Nitrogen oksida terdapat di dalam dengan gangguan pembentukan dan fungsi nitrogen oksida1.
udara yang dikeluarkan pernapasan (exhaled air), dan jumlah- Selain itu, nitrogen oksida diproduksi dalam jumlah besar
nya meningkat pada saat olah raga. Inhibitor kompetitif NOS selama reaksi-reaksi imunologis untuk mempertahankan diri.
telah diidentifikasi yakni derivat arginin seperti N-monometil- Karena nitrogen oksida memiliki sifat sitotoksis dan dibentuk
L-arginin, dimetilamin arginin, merupakan bahan dan alat yang oleh makrofag yang aktif, nitrogen oksida tampaknya berperan
penting dalam meneliti peran nitrogen oksida dalam sistim dalam imunitas nonspesifik. Akan tetapi, produksi nitrogen
biologis1,11,12. oksida yang berlebihan terlibat dalam patogenesis septic shock,
sirosis dan inflamasi1,9,14.
METABOLISME Inhibitor derivat arginin seperti dimetil arginin bersifat
Afinitas hemoglobin sangat tinggi terhadap nitrogen vasokonstriksi dan menyebabkan hipertensi. Inhibisi tidak ter-
oksida (sekitar 3000 kali lebih kuat dibanding dengan oksigen), jadi pada otot polos dan tidak mempengaruhi sistim lain di
sehingga gas nitrogen oksida dapat diberikan melalui inhalasi, dinding vaskular; kerja inhibitor ini tidak tergantung pada
karena akan bergabung dengan hemoglobin sebelum bergabung endotelium, dan sifat vasokontriksinya disebabkan oleh inhibisi
dengan oksigen. Dalam air dan plasma, nitrogen oksida mekanisme vasodilator endogen. Fakta ini menggiring pada
dioksidasi menjadi nitrit, yang stabil selama beberapa jam1; kesimpulan bahwa vasodilator nitrogen oksida esensiil dalam
tetapi dalam darah, nitrit cepat berubah menjadi nitrat sehingga pengendalian aliran dan tekanan darah. Oleh karena itu, konsep
konsentrasi nitrit dalam darah rendah sementara nitrat 100 kali lama yang menyatakan bahwa sistim kardiovaskular sebagai
lebih tinggi (30 µmol per liter). Sintesis nitrat endogen pada satu sistim jaringan yang resisten harus dievaluasi kembali.
orang yang rendah asupan nitratnya meningkat pada diare dan Tonus vasodilator oleh nitrogen oksida tampaknya dipertahan-
demam dan dua kali lipat selama latihan fisik. Konsentrasi kan selama aktivitas fisik sel-sel endotelium oleh stimuli
nitrit dan nitrat meningkat dalam plasma pasien dengan syok seperti aliran, denyutan dan tekanan. Nitrogen oksida yang
septik. Nitrogen oksida juga cepat teroksidasi menjadi oksida dilepaskan dari neuron nonadrenergik dan nonkolinergik juga
nitrogen yang lebih tinggi dan akan menyebabkan nitrosasi berperan mengendalikan aliran dan tekanan darah1,11.
molekul-molekul yang mengandung gugus sulfhidril seperti Penemuan tonus vasodilator ini menunjukkan keberadaan
glutation, sistein dan albumin. Di samping itu, nitrogen oksida sistim nitrovasodilator endogen, yang kerjanya menyerupai
berinteraksi dengan protein yang mengandung heme termasuk kerja senyawa seperti nitrogliserin, natrium nitroprusid;
mioglobin, gugus prostetik dari guanylate cyclase yang larut, senyawa tersebut merupakan vasodilator yang efektif secara
dan enzim-enzim yang mengandung pusat ion besi-sulfur. Jadi, klinis, ternyata aktivitasnya adalah melalui perubahannya
metabolisme nitrogen oksida sangat rumit1,2. Dalam sistim menghasilkan nitrogen oksida. Reaksi nitrogen oksida dengan
biologis nitrogen oksida cepat berubah menjadi nitrit dan nitrat, ion ferro dalam gugus prostetik heme pada guanylate cyclase
dan reaksi ini dipicu oleh logam transisi termasuk besi. yang larut dalam sel-sel otot polos vaskular meningkatkan
Hemoglobin menonaktifkan nitrogen oksida dengan mengikat- konsentrasi cGMP yang menyebabkan relaksasi vaskular1,14.
nya membentuk nitrosohaemoglobin, dan dengan mengubah- Fungsi ini semuanya dimediasi oleh aktivasi guanylate cyclase
nya menjadi nitrat dan nitrit, akan menghasilkan methaemog- yang larut (soluble guanylate cyclase) yang menyebabkan
lobin2,13. Oleh karena itu darah manusia secara normal peningkatan konsentrasi cyclic guanosine monophosphate
mengandung methaemoglobin pada konsentrasi tidak melebihi (cGMP) pada sel target. Karena adanya tekanan atau aktivasi

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 27


reseptor pada endotelium vaskular oleh bradikinin atau asetil- putih yang terjadi pada kondisi ini1,2.
kolin, menyebabkan influks kalsium. Konsekuensi peningkatan Inhalasi gas nitrogen oksida pada saluran pernapasan me-
kalsium intraseluler merangsang eNOS. Nitrogen oksida yang nyebabkan penurunan hipertensi pulmonal. Pemberian nitrogen
terbentuk dari L-arginin oleh enzim ini berdifusi ke sel-sel otot oksida secara inhalasi (18-36 ppm) selama tujuh hari dapat
polos yang terdekat, dan menstimulasi guanylate cyclase, yang memperbaiki fungsi paru pasien, yang menunjukkan bahwa
menyebabkan peningkatan sintesis cGMP dari guanosine inhalasi nitrogen oksida membantu penyembuhan gangguan
triphosphate (GTP)1. paru-paru. Perlu dicatat bahwa nitrogen oksida endogen
Nitrogen oksida juga menghambat agregasi platelet me- ditemukan dalam udara yang dikeluarkan dari pernapasan
lalui suatu mekanisme yang tergantung pada cGMP dan (exhaled air) dengan konsentrasi 5-20 ppb1,7.
bersinergi dengan prostasiklin, yang akan menghambat agre-
gasi platelet. Tidak seperti prostasiklin, nitrogen oksida juga Sistim Saraf Pusat dan Perifer
menghambat adhesi platelet. Di samping itu platelet sendiri Nitric oxide synthase telah dideteksi dengan jumlah yang
menghasilkan nitrogen oksida yang akan bekerja sebagai suatu beragam di semua daerah di otak manusia. Fakta menunjukkan
mekanisme negative-feedback untuk menghambat aktivasi bahwa nitrogen oksida berperan dalam pembentukan memori.
platelet. Maka, agregasi platelet in vivo mungkin dikendalikan In vitro, sesudah rangsangan reseptor spesifik, nitrogen oksida
oleh nitrogen oksida yang dihasilkan platelet dan juga oleh dilepaskan dari postsinap dan bekerja pada presinap satu saraf
nitrogen oksida dan prostasiklin yang dihasilkan oleh endo- atau lebih pada berbagai arah. Nitrogen oksida dapat berperan
telium vaskular. Oleh karena itu, nitrovasodilator dikombinasi- sebagai pembawa balik berita, sehingga sel-sel postsinap dapat
kan dengan prostasiklin merupakan suatu pengobatan anti- mengirim kembali signal ke neuron presinap. Hal ini akan
thrombotik1,5. meningkatkan pelepasan glutamat sehingga terjadi peningkatan
Beberapa contoh sediaan farmasi (obat paten) antara lain transmisi sinaptik, suatu fenomena yang dikenal dengan long
adalah Nitromack retard, Nitrocine, Nitrostat, Vascardin. Obat term potentiation (potensiasi jangka panjang), dan diduga
ini mengandung senyawa organik nitrat yakni nitrogliserin dan terkait dengan pembentukan memori. Percobaan pada hewan
sejenisnya yang digunakan pada pengobatan angina pektoris menunjukkan bahwa nitrogen oksida terlibat dalam memori,
dan penyakit jantung koroner untuk berperan sebagai vaso- karena inhibisi sintesis nitrogen oksida in vivo ternyata
dilator koroner, relaksan otot polos, mencegah agregasi platelet mengganggu proses pembelajaran1,2,5.
dengan cara melepaskan nitrogen oksida sebagai zat aktif- Nitrogen oksida juga ditemukan dalam sebagian saraf
nya5,14,15. Alpha-tokoferol dan gamma-tokoferol meningkatkan perifer yang mungkin berperan terhadap transmisi sensorik, dan
produksi nitrogen oksida dan aktivitas NOS, sementara juga menjadi transmiter atau modulator dalam saraf non-
gamma-tokoferol juga mencegah perubahan nitrogen oksida adrenergik dan nonkolinergik. Di saluran pencernaan tikus,
menjadi NO2. Dengan demikian, berarti antioksidan melin- nitrogen oksida menjadi mediator beberapa bentuk relaksasi,
dungi nitrogen oksida sehingga memperpanjang aktivitasnya termasuk dilatasi lambung dalam menyesuaikan tekanan dalam
yang berdampak positif pada kesehatan kardiovaskular2,9. lambung. Pada manusia, inhibitor NOS menurunkan relaksasi
elektris. Maka, sebagaimana dengan sistim kardiovaskular,
IMPLIKASI KLINIS tampaknya nitrogen oksida sangat berperan pada fungsi fisio-
Relaksasi endotelium lebih nyata pada arteri daripada vena logis organ-organ saluran pencernaan1,2.
yang berarti bahwa arteri lebih banyak memproduksi nitrogen Jalur L-arginin-nitrogen oksida bertanggung jawab untuk
oksida daripada vena. Gliseril nitrat memberi efek dilatasi pada relaksasi bagian rongga dan oleh karena itu berperan pada
vena; karena vena mensintesis lebih sedikit nitrogen oksida di- ereksi penis manusia. Nitrogen oksida terdapat dalam jaringan
bandingkan dengan arteri, vena lebih peka terhadap nitrogen penis berbagai hewan, juga manusia. Di samping itu, dosis
oksida dari luar (gliseril nitrat)2,5. kecil inhibitor NOS akan menurunkan ereksi penis tikus yang
Relaksasi endotelium pada arteri koroner yang telah meng- dipicu secara elektris. Jadi, nitrogen oksida diduga merupakan
alami penebalan (atherosclerotic coronary arteries) berkurang mediator terakhir pada ereksi penis. Selama hubungan seks,
sedangkan pengaruh dan kepekaan terhadap vasokonstriktor ereksi penis dimediasi oleh pelepasan nitrogen oksida dari
meningkat. Pemberian arginin dapat menormalkan gangguan ujung saraf yang dekat ke pembuluh darah penis. Relaksasi
vaskular ini pada individu dengan hiperkolesterolemi. Pem- pembuluh darah ini menyebabkan darah menumpuk dalam
berian arginin akan mencegah hipertensi pada hewan percoba- penis yang menyebabkan ereksi terjadi1,5. Menginhibisi sintesis
an yang berbakat menderita hiperkolesterolemi dan juga nitrogen oksida pada tikus memicu aktivitas berlebihan
menyebabkan penurunan tekanan sistolik dan diastolik yang kandung kemih dan mengurangi kapasitasnya.
cepat jika diberikan pada orang normal dan pasien dengan Ada sistim saraf yang tersebar luas dalam tubuh yang
hipertensi esensial1. menggunakan nitrogen oksida sebagai neurotransmitter. Saraf-
Turunan arginin yang termetilasi seperti N-N-di- saraf ini terbukti penting sebagaimana halnya dengan saraf
metilarginin, N-monometilarginin, adalah inhibitor NOS yang adrenergik dan kolinergik, dan tidak berfungsinya sistim ini
terdapat dalam plasma dan urin. Senyawa ini terakumulasi dapat menyebabkan berbagai gangguan termasuk impotensi1.
dalam plasma pasien yang mengalami gagal ginjal akut. Cara kerja obat sildenafil sitrat (Viagra®) adalah dengan
Inhibisi NOS oleh senyawa ini dapat menjelaskan, paling tidak menghambat penguraian nitrogen oksida sehingga efek fisio-
ikut berperan pada, keadaan hipertensi dan gangguan sel darah logis nitrogen oksida meningkat dan lebih lama bertahan5.

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Juga diyakini bahwa nitrogen oksida bekerja dalam sistim dan cacing. Di sini, nitrogen oksida bergabung dengan inti
reproduksi bukan hanya pada proses ereksi. Pada saat terjadi pusat besi dan sulfur dalam enzim kunci dari siklus pernapasan
kontak antara sperma dan telur, pelepasan nitrogen oksida oleh dan jalur sintesis DNA. Enzim-enzim tersebut antara lain
sperma mengaktifkan sel telur untuk melangsungkan meiosis adalah aconite hydratase, NADH dehydrogenase, succinate-
dan langkah lain dari proses pembuahan. Akrosom pada bagian NADH dehydrogenase, dan ribonucleoside diphosphate
kepala sperma mengaktifkan nitrogen oksida sintase pada saat reductase1,17.
memasuki sel telur. Pelepasan nitrogen oksida dalam sel telur
sangat penting untuk memicu tahap berikutnya dalam proses Nitrogen Oksida pada Keadaan Patologis
menghalangi masuknya sperma lain dan mengatur pronuklei Produksi iNOS dalam dinding pembuluh dapat diinduksi
untuk pembelahan. Pelepasan nitrogen oksida di sekitar glome- oleh sitokin dan oleh endotoksin lipopolisakarida yang bekerja
rulus ginjal meningkatkan aliran darah yang melaluinya sehing- melalui pelepasan sitokin. Induksi ini terjadi baik dalam sel-sel
ga laju penyaringan dan pembentukan urin akan meningkat1,5. endotelium dan otot polos. In vitro, terjadi relaksasi yang
resisten terhadap vasokonstriktor tetapi dapat dicegah dengan
Nitrogen Oksida dalam Imunitas dan Inflamasi glukokortikoid dan inhibitor NOS. Pada syok endotoksin pada
Satu abad yang lalu diyakini bahwa resistensi terhadap hewan peningkatan produksi nitrogen oksida berhubungan
kanker disebabkan adanya imunitas nonspesifik. Fenomena ini langsung dengan tingkat hipotensi. Nitrogen oksida yang
dikaitkan dengan aktivitas makrofag. Data saat ini dilepaskan oleh enzim iNOS ini menyebabkan vasodilatasi dan
mengindikasikan bahwa imunitas nonspesifik ini berkaitan bersifat resisten terhadap vasokonstriktor seperti pada septik
dengan induksi NOS. Jika hal ini benar, imunitas nonspesifik syok, dan pada hipotensi karena terapi sitokin pada pasien
karena nitrogen oksida adalah suatu fenomena umum yang kanker1,2,5.
meliputi bukan hanya sistim retikuloendotel tetapi juga sel-sel Inhibitor NOS dapat mencegah hipotensi pada hewan yang
nonretikuloendotel seperti hepatosit, otot polos vaskular, dan diinduksi dengan lipopolisakarida dan pada hewan dengan syok
endotelium vaskular yang di dalamnya mengandung NOS. hemoragik dan anafilaktik. Pada pasien syok septik, dosis ren-
Dalam organ paru-paru dan hati, sistim imunitas nonspesifik dah monometil arginin pada terapi standar, memulihkan hipo-
karena nitrogen oksida ini tampaknya sangat penting, karena tensi. Percobaan hewan menunjukkan bahwa tingkat inhibisi
kedua organ ini berada pada posisi yang sangat strategis dalam terhadap sintesis nitrogen oksida menjadi sangat penting untuk
sistim sirkulasi sebagai filter pertahanan tubuh. Nitrogen oksida menentukan hasil yang akan dicapai, karena dosis tinggi akan
juga terlibat dalam imunitas spesifik, tetapi mekanismenya menjurus ke vasokonstriksi kuat, yang dapat menyebabkan ke-
belum diketahui dengan tuntas1,2. rusakan organ, dan kematian. Efek ini terjadi pada kondisi ter-
Nitrogen oksida berperan secara parsial dalam inflamasi tentu seperti syok septik, karena pada kondisi ini hipotensi
akut dan kronis. Pengobatan dengan inhibitor NOS mengurangi terjadi bersamaan dengan peningkatan konsentrasi vasokons-
tingkat inflamasi akut pada tikus, sedangkan arginin bekerja triktor sirkulasi. Salah satu cara untuk mengatasi hal ini adalah
sebaliknya. Konsentrasi nitrit dalam plasma dan cairan sinovial menghambat total pembentukan nitrogen oksida endogen dan
meningkat pada pasien artritis rematoid dan penyakit sendi diikuti dengan pemberian nitrovasodilator untuk mengatasi
degeneratif1. Sumber nitrogen oksida dalam proses inflamasi hipertensi dan mempertahankan homeostasis vaskular. Perlaku-
belum jelas, tetapi mungkin berasal dari pembuluh darah, an demikian juga akan menghalangi agregasi platelet yang
neutrofil dan makrofag. Nitrogen oksida diduga dapat merusak mungkin terjadi selama inhibisi sintesis nitrogen oksida1,2.
jaringan, karena bersifat sitostatik atau sitotoksik tidak hanya Endotoksin juga menginduksi NOS dalam otot polos vena,
terhadap mikroba tetapi juga terhadap sel-sel penghasil dan dalam miokardium dan endokardium, peningkatan sintesis
nitrogen oksida dan terhadap sel tetangganya. Kerusakan nitrogen oksida oleh enzim ini dapat menimbulkan disfungsi
jaringan dan sel dapat terjadi karena terbentuknya peroksinitrit jantung jika terjadi endotoksinemia. Lagi pula, disfungsi
(ONOO-) hasil reaksi antara nitrogen oksida dengan jantung akibat dilatasi juga karena induksi enzim ini. Maka,
superoksida (O2._) yang terbentuk pada keadaan inflamasi. Di dalam jantung sebagaimana dalam sistim vaskular, nitrogen
samping itu, ONOO- juga dapat terurai menjadi zat toksis oksida mempunyai peran fisiologis jika diproduksi oleh enzim
seperti nitrogen dioksida15,18,19. Tetapi nitrogen oksida berperan eNOS yang biasanya terdapat dalam miokardium; dan dapat
ganda yakni di satu pihak bersifat sitotoksik dan juga sebagai menjadi patologis, menyebabkan dilatasi dan kerusakan jaring-
vasodilator sehingga akan bersifat protektif. Dengan demikian an jika diproduksi dalam jumlah banyak dalam jangka lama
nitrogen oksida tampaknya bersifat multifungsi dalam reaksi oleh enzim iNOS. Konsentrasi nitrat dan nitrit serum, metabolit
inflamasi, mulai dari vasodilator dan pembentukan edema, oksidasi nitrogen oksida, menjadi relevan pada pasien dengan
modulasi ujung saraf sensoris dan aktivitas leukosit, sampai ke sirosis, terutama dengan sindrom hepatorenal, dan konsentrasi
toksisitas jaringan1,7,19. ini berkorelasi dengan tingkat endotoksinemia1,2,5.
Aktivasi makrofag oleh lipopolisakarida dan gamma
interferon, baik secara tersendiri atau bersamaan, menimbulkan
induksi NOS yang tidak tergantung pada kalsium (calcium KESIMPULAN
independent nitric oxide synthase). Induksi yang demikian Nitrogen oksida adalah mediator penting pada proses
menyebabkan produksi berkesinambungan nitrogen oksida, homeostasis dan mekanisme pertahanan. Penyimpangan pem-
yang berdifusi ke sel target seperti sel-sel tumor, bakteri, fungi bentukan dan aktivitasnya bersifat patologis. Produksi nitrogen

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 29


oksida yang berlebihan pada keadaan infeksi serius seperti syok 6. Cassens RG. Use of Sodium Nitrite in Cured Meats Today. Food Technol.
1995(July): 72 - 80.
septik menyebabkan dilatasi vaskuler yang kuat dan diikuti 7. Lazarus SC. Just say NO: Nitric oxide and its role in allergic disease.
dengan hipotensi yang fatal. Bagaimana perubahan konsentrasi American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 56th Annual
L-arginin mempengaruhi inisiasi, perkembangan, dan resolusi Meeting: Day 2. March 5, 2000
dari sebagian kondisi patologis ini belum diketahui. Sejauh ini, 8. Silalahi J. Free radicals and antioxidant vitamins in degenerative diseases.
Maj. Kedokt. Indon. 2001; 51:1(1): 16-21.
tampaknya peningkatan asupan arginin mempengaruhi reakti- 9. Papas AM. Beyond alpha-tocoferol: The role of the other tocoferols and
vitas vaskular dan menurunkan ketebalan intima pada atero- tocotrienols. In: Meskin MS, Bidlack WR, Davies AJ., Omaye ST (eds).
sklerosis dan juga dapat mengurangi tekanan darah dan Phytochemicals in Nutrition and Health. CRC. London. 2002: 61-77.
pertumbuhan berlebihan dari sel-sel otot polos pada hipertensi. 10. Sumanont Y, Murakami Y, Tohda M., Vajragupta O, Matsumoto K,
Watanabe H. Evaluation of the Nitric Oxide Radical Scavenging Activity
Efek fisiologis dapat dimodifikasi dengan cara meningkatkan of Manganese Complexes of Curcumin and Its Derivative. Biol. Pharm.
konsentrasi aktif nitrogen oksida endogen seperti memper- Bull. 2004; 27(2): 170-173.
panjang waktu paruh atau lamanya aktivitas. Senyawa nitrat 11. Ruschitzka FT, Wenger RH, Stallmach T, Gassmann M. et al. Nitric
organik yang dapat menghasilkan nitrogen oksida dapat oxide prevents cardiovascular disease and determines survival in
polyglobulic mice overexpressing erythropoietin. Proc. Natl. Acad. Sci.
digunakan untuk tujuan terapi jika produksi nitrogen oksida 2000: 92 (21): 11609-11613.
terganggu. Inhalasi nitrogen oksida telah terbukti bermanfaat 12. Adachi H, Nguyen PH, Belardinelli R, Jung T, Wasserman K. Nitric
pada pengobatan hipertensi pulmoner dan gangguan pernafasan Oxide Production during Exercise in Chronic Heart Failure. Am. Heart J.
pada bayi dan orang dewasa. 1997:134(2): 196-203.
13. Finan A, Keenan P, Donovan F, Mayne P. Methemoglobinemia
Inhibitor nitrogen oksida synthase yakni derivat arginin associated with sodium nitrite and nitrate in three siblings. BMJ 1998;
seperti monometil arginin, dimetil arginin sangat bermanfaat 317(24 Oct): 1138 - 9.
sebagai alat untuk meneliti fungsi fisiologis nitrogen oksida. 14. Breckenridge A. Recent Advances: Clinical pharmacology and thera-
Inhibisi selektif produksi nitrogen oksida membuka kemung- peutics. BMJ 1995;310: 377- 80.
15. Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia. ISFI. Jakarta, 2002.
kinan untuk tujuan terapi. Kadar produk sampingan produksi 16. Woodley M, Whelan A. Pedoman Pengobatan. Yogyakarta:Yayasan
nitrogen oksida dari arginin seperti nitrit, nitrat, L-sitrullin Essentia Medica.. 1995: 131-135.
dalam sistim biologis dapat menjadi alat untuk memantau 17. Shen JG, Zhao JL, Li MF, Wan Q, Xin WJ. Inhibitory effects of Ginkgo
kondisi patologis dan perkembangan terapi yang dilakukan. Biloba Extract (EGb 761) on Oxygen free radicals, Nitric oxide, Myo-
cardial Injury in Isolated Ischemic-Reperfused Hearts. In: Packer L,
Traber MG, Xin W. (eds). Proc. Internat. Symposium on Natural Anti-
oxidants. June 20-24. 1995. Peking, China. AOAC Press. 1996: 453-65.
KEPUSTAKAAN 18. Zhang Z, Frears ER, Blake RD, Winyard PG. Inactivation of alpha-
Proteinase Inhibitor by Simultaneous Generation of Nitric oxide and
1. Moncada S, Higgs A. The L-Arginine-Nitric Oxide Pathway. N Engl J Superoxide. In: Packer L, Traber MG, Xin W. (eds). Proc. Internat.
Med. 1993; 329: 2002-12. Symposium on Natural Antioxidants. June 20-24. 1995. Peking, China.
2. Valiance P, Collier J. Biology and Clinical Relevance of Nitric Oxide. AOAC Press. 1996: 359-66.
BMJ 1994; 309 (August): 453-7. 19. Kikugawa K, Hiramoto K, Ohkawa T. Effects of Oxygen on the
3. Kiely G. Environmental Enginering. Mc Graw-Hill. New York. 1998: Reactivity of Nitrogen Oxide Species Including Peroxynitrite. Biol.
341-4. Pharm. Bull. 2004: 27(1):17-23.
4. Silberberg MS. Chemistry: The Molecular Nature of Matter and Change. 20. Friel JP. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 26. Diterjemahkan oleh Tim
2nded. Sydney: Mc Graw Hill. 2000: 575- 576. Penerjemah EGC. Jakarta. 1996
5. Nitric Oxide (NO). http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/Biology 21. Wardlaw GM, Kessel MW. Perspective in Nutrition. 5th ed. McGraw-Hill.
Pages/N/NO.html (diakses October 2003). 2002: 249.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


LAPORAN KLINIS

Pengalaman Klinis
Transplantasi Jantung
Yanto Sandy Tjang, Gero Tenderich, Lech Hornik, Michiel Morshuis,
Kazutomo Minami, Richardus Budiman, Reiner Körfer
Bagian Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler, Pusat Jantung dan Diabetes Nordrhein Westfalen/
RS Pendidikan Universitas Ruhr Bochum, Bad Oeynhausen, Jerman

ABSTRAK

Meningkatnya umur harapan hidup, kemajuan bidang prevensi dan diagnosis serta
terapi dasar penyebab penyakit kardiovaskuler telah memberikan sumbangan besar
bagi meningkatnya jumlah penderita gagal jantung kronis. Prevalensi penyakit ini
meningkat sesuai dengan usia, berkisar dari <1% pada usia <50 tahun hingga 5% pada
usia 50-70 tahun dan 10% pada usia >70 tahun. Prognosis penderita gagal jantung
kronis sangatlah buruk jika penyebab yang mendasarinya tidak ditangani. Hampir 50%
penderita gagal jantung kronis meninggal dalam kurun waktu 4 tahun; 50% penderita
stadium akhir meninggal dalam kurun waktu 1 tahun. Meskipun berbagai terapi gagal
jantung kronis baik yang bersifat non farmakologis, farmakologis maupun bedah telah
berkembang pesat, transplantasi jantung masih merupakan pilihan terapi utama bagi
penderita gagal jantung. Pada 3 Desember 1967, di Afrika Selatan, Christian Barnard
berhasil melakukan transplantasi jantung orthotopik antar manusia untuk pertama kali.
Keberhasilan ini segera diikuti oleh pusat transplantasi jantung lainnya di berbagai
belahan dunia. Meningkatnya angka harapan hidup pasca transplantasi jantung tidak
hanya ditentukan oleh makin baiknya mutu perawatan pasca bedah, namun juga akibat
makin baiknya sistem seleksi kandidat transplantasi. Selain itu seleksi donor juga
sangat menentukan keberhasilan transplantasi jantung.
Sejak dimulainya program transplantasi di Pusat Jantung & Diabetes NRW di Bad
Oeynhausen, Jerman pada 13 Maret 1989, sebanyak 1406 transplantasi jantung
orthotopik telah berhasil dilakukan. Angka harapan hidup berkisar antara 80%, 69%,
54% dan 39% berturut-turut pada tahun pertama, ke lima, ke sepuluh dan ke lima belas.

Kata kunci: Gagal jantung, transplantasi jantung, angka harapan hidup.

PENDAHULUAN penyebab 300.000 kematian setiap tahunnya. Lebih dari 34


Gagal jantung kronis sebagai penyebab utama kematian di milyar USD dibutuhkan setiap tahunnya untuk perawatan
negara industri, saat ini juga menjadi salah satu penyebab medis penderita gagal jantung kronis ini. Bahkan Eropa
kematian utama di negara-negara berkembang(1). Di samping diperkirakan membutuhkan sekitar 1% dari seluruh anggaran
meningkatnya umur harapan hidup manusia, kemajuan bidang belanja kesehatan masyarakat(3).
prevensi dan diagnosis serta terapi dasar penyebab penyakit Prevalensi gagal jantung kronis meningkat sesuai dengan
kardiovaskuler telah memberikan sumbangan besar bagi me- umur, berkisar dari <1% pada usia <50 tahun hingga 5% pada
ningkatnya jumlah penderita gagal jantung kronis. Saat ini usia 50-70 tahun dan 10% usia >70 tahun(2). Prognosis
diperkirakan hampir 5 juta penduduk di AS menderita gagal penderita gagal jantung kronis sangatlah buruk jika penyebab
jantung, dengan 550.000 jumlah kasus baru terdiagnosis setiap nya tidak ditangani. Hampir 50% penderita gagal jantung
tahunnya(2). Di samping itu gagal jantung kronis juga menjadi kronis meninggal dalam kurun waktu 4 tahun ; 50% penderita

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 31


stadium akhir meninggal dalam kurun waktu 1 tahun(4) sehingga tidak mampu mengambil alih fungsi sirkulasi manusia
Meskipun berbagai kemajuan terapi gagal jantung kronis yang menyebabkan penderita tersebut meninggal beberapa saat
baik yang bersifat non farmakologis, farmakologis maupun kemudian(13). Christian Barnard tiba-tiba mengejutkan seluruh
secara bedah telah berkembang dengan pesat, transplantasi dunia ketika pada tanggal 3 Desember 1967 berhasil melaku-
jantung masih merupakan pilihan terapi utama bagi penderita kan transplantasi jantung antar manusia pertama kalinya di RS
gagal jantung stadium akhir. Artikel ini bertujuan memberikan Groote Schuur Cape Town, Afrika Selatan. Louis Washkansky,
gambaran tentang sejarah, indikasi, kontraindikasi transplantasi lelaki berusia 54 tahun dengan gagal jantung stadium akhir
jantung dan kriteria donor jantung serta pengalaman klinis memperoleh donor jantung dari seorang wanita muda berusia
transplantasi jantung di pusat jantung kami. 24 tahun yang didiagnosis menderita kerusakan otak berat
akibat kecelakaan lalu lintas. Sayangnya, resipien hanya
mampu bertahan hidup selama 18 hari dan meninggal karena
SEJARAH TRANSPLANTASI JANTUNG radang paru-paru(14). Keberhasilan ini segera diikuti oleh pusat
Rasa ingin tahu manusia yang tidak terbatas serta transplantasi jantung lainnya di berbagai belahan dunia. Meski-
keinginan hidup abadi tercermin secara nyata sejak tahap awal pun hasil awal kurang memuaskan, dengan makin baiknya
sejarah transplantasi jantung. Oleh sebab itu, ide penggantian kriteria seleksi donor dan resipien, penanganan terhadap
jantung yang rusak dengan yang baru telah berkobar dalam infeksi, penemuan teknik biopsi endomiokard untuk mende-
imajinasi manusia sejak beberapa abad yang lalu. Beberapa teksi reaksi penolakan akut dan penemuan obat imunosupresif,
catatan sehubungan dengan transplantasi jantung dapat angka harapan hidup telah mencapai sekitar 80% di tahun
ditemukan dalam Kitab Perjanjian Lama maupun dalam cerita pertama(15) dan 70% di tahun ke lima(16). Saat in lebih dari
mitologi Cina.(5,6,7). 66.000 transplantasi jantung(17) dan 3047 transplantasi jantung-
Karya pionir Alexis Carrel di awal abad ke-20 telah paru(18) telah berhasil dilakukan di lebih dari 220 pusat jantung
membawa ide transplantasi jantung keluar dari alam mitologi di seluruh dunia(19).
dan menjadi kenyataan; bersama Morel, dia mengembangkan Program transplantasi jantung di Pusat Jantung & Diabetes
teknik jahitan vaskuler di Perancis. Pada tahun 1904, dia Northrhine Westphalia Bad Oeynhausen berawal pada tanggal
pindah ke Universitas Chicago dan setahun kemudian bersama 13 Maret 1989, dan pada tahun yang sama sebanyak 39 trans-
Charles Guthrie melakukan transplantasi jantung pertama pada plantasi jantung telah dilakukan. Satu tahun kemudian, sejum-
anjing yang hanya bertahan hidup selama 2 jam(8) . Untuk karya lah 129 penderita gagal jantung kronik berhasil ditransplan-
besar ini, Carrel menerima Penghargaan Nobel di bidang tasi(20). Angka ini melebihi jumlah total transplantasi jantung di
kedokteran di tahun 1912. Pada tahun 1933 Frank C. Mann Jerman saat itu. Pada tahun berikutnya, jumlah transplantasi
mengembangkan penelitian untuk mempelajari fisiologi dan meningkat menjadi 148, dalam arti hampir 3 kali transplantasi
imunologi transplantasi jantung(9). Dialah yang pertama jantung per minggu dan jumlah ini telah menembus rekor
menggambarkan perubahan patologi reaksi penolakan organ nasional. Saat ini, program transplantasi jantung di Bad
dan mengkaitkannya dengan inkompatibilitas biologis antara Oeynhausen termasuk salah satu pusat transplantasi jantung
donor dan resipien. Berbagai penelitian eksperimental lainnya tersibuk di dunia (21).
terus berkembang untuk menyempurnakan transplantasi
jantung(10). Pada tahun 1951 Demikhov dari Rusia memelopori INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
transplantasi jantung-paru pada anjing(11). Penggabungan trans- Menurut data dari ISHLT Registry (Badan registrasi per-
plantasi jantung-paru ini bertujuan untuk menyederhanakan kumpulan internasional untuk transplantasi jantung dan paru),
teknik operasi. Penelitian penting lainnya berasal dari Lower latar belakang diagnosis yang menjadi indikasi utama trans-
dan Shumway, yang pada tahun 1960 melaporkan transplantasi plantasi jantung adalah kardiomiopati dan penyakit jantung
jantung dengan menggunakan gabungan teknik bedah seder- koroner stadium akhir (Tabel 1).
hana dengan upaya proteksi organ pada anjing; 5 dari 8 anjing
yang ditransplantasi jantungnya hidup kembali normal, namun Tabel 1. Latar Belakang Diagnosis Indikasi Transplantasi Jantung
(17)

karena tidak mendapatkan obat imunosupresif, hewan-hewan


tersebut kemudian meninggal. Diperkirakan penyebab kema- Diagnosis Proporsi (%)
tiannya adalah reaksi penolakan organ(12) .
Fase klinis transplantasi jantung dimulai pada tahun 1964. Kardiomiopati 45%
Penyakit Jantung Koroner stadium akhir 45%
James Hardy saat itu merencanakan transplantasi jantung dari Penyakit Katup Jantung 3- 4%
seorang lelaki muda yang meninggal karena kerusakan otak Penyakit Jantung Kongenital 2%
irreversibel kepada seorang lelaki penderita gagal jantung Retransplantasi jantung 2%
kronis berusia 68 tahun. Penderita itu tiba-tiba menjadi tidak Lain-lain 2-3%
stabil namun karena si donor masih ‘hidup’ (dalam arti belum
berhentinya fungsi jantung-paru, menurut definisi konsep mati Meningkatnya angka harapan hidup pasca transplantasi
pada waktu itu), transplantasi jantung belum dapat dilaksana- jantung tidak hanya ditentukan oleh makin baiknya mutu
kan. Hardy terpaksa mentransplantasikan jantung seekor perawatan pasca bedah, namun juga akibat makin baiknya
simpanse. Meskipun secara teknis transplantasi ini sangat sistem seleksi kandidat transplantasi. Namun begitu hal ini
memuaskan, jantung simpanse tersebut ternyata terlalu kecil masih menjadi masalah yang kontroversial dan kriteria seleksi

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


kandidat umumnya bervariasi di antara pusat jantung. Kriteria SELEKSI DONOR
kandidat transplantasi yang lazim saat ini merupakan modifi- Seleksi donor juga sangat menentukan keberhasilan
kasi dari acuan yang diterbitkan oleh Perhimpunan Kardiologi transplantasi jantung. Karena suplai donor jantung sangat
Amerika (ACC) pada tahun 1993, dengan berdasarkan pada terbatas, maka sangatlah diharapkan untuk sedapat mungkin
Heart Failure Survival Score (HFSS) (Tabel 2). mengidentifikasi donor jantung yang sesuai. Upaya ini ber-
dampak pada modifikasi cara skrining donor, sehingga banyak
Tabel 2. Kriteria seleksi resipien(22)
kriteria lama yang ada, saat ini tidak berlaku lagi. Tabel 4
1. Diterima Heart Failure Survival Score (HFSS) risiko tinggi
memuat daftar kontraindikasi absolut dan relatif sebagai donor
Peak VO2 <10 ml/kg/min setelah mencapai batas ambang jantung di Pusat Jantung & Diabetes Northrhine Westphalia
anaerobik (Heart and Diabetes Center NRW) di Bad Oeynhausen.
Gagal jantung NYHA class III/IV, refrakter terhadap terapi
medis secara maksimal Tabel 4. Kontraindikasi absolut and relatif sebagai donor jantung(20)
Iskemi berat, tidak memungkinkan untuk revaskularisasi
secara intervensi atau bedah
Aritmi ventrikuler simptomatik rekuren, refrakter terhadap Absolut Keracunan Karbonoksida (CO) dengan kadar Met-Hb. >20%
obat, ICD, dan tindakan bedah Aritmia ventrikuler kompleks
pO2 arterial < 80% meski dengan bantuan respirator
2. Mungkin HFSS risiko menengah Penyakit jantung koroner berat dan difus secara angiografis
Peak VO2 <14 ml/kg/min dan keterbatasan fungsional berat Riwayat miokardial infark
Instabilitas keseimbangan cairan dan fungsi ginjal meski Infeksi HIV
dengan disiplin tinggi, penimbangan berat badan tiap hari, Hipokinesia berat dan global dengan ejeksi fraksi <10%
pembatasan garam & cairran serta pemakaian diuretik Tumor intrakardial
Iskemia rekuren tidak stabil, tidak memungkinkan untuk Tumor infratentorial
revaskularisasi. Trauma toraks dengan melibatkan jantung

3. Inadekuat Hanya HFSS risiko rendah Relatif Infeksi Hepatitis B/ C, transplantasi memungkinkan pada
Peak VO2 >15–18 ml/kg/min tanpa indikasi lain resipien positif
Hanya ejeksi fraksi ventrikel kiri < 20 % Hipoperfusi berkepanjangan dengan tekanan sistolik < 60 mmHg
Hanya riwayat gejala NYHA class III/IV > 6 jam
Hanya riwayat aritmi ventrikuler Takikardi supraventrikuler rekuren
Terapi poli katekholamin dosis tinggi > 24 jam
Resusitasi kardiopulmoner > 30 menit
Tabel 3. Kontraindikasi transplantasi jantung bagi resipien(22) Hipertrofi ventrikuler kiri berat
Hipokinesia ventrikuler dengan ejeksi fraksi sekitar 10 - 25%
Penyakit jantung Hipertensi pulmonal irreversibel (PVR >6 WU) Keracunan CO dengan kadar Met-Hb. < 20%

Penyakit lain Infeksi aktif


Infark pulmonal dalam 6–8 minggu terakhir PENGALAMAN KLINIS
Gangguan ginjal kronik yang signifikan dengan creatine Sejak dimulainya program transplantasi di Pusat Jantung &
>2.5 or clearance <25 ml/min secara persisten
Gangguan hepatik kronik yang signifikan dengan Diabetes NRW di Bad Oeynhausen, Jerman; dari tanggal 13
bilirubin >2.5 or ALT/AST >2X secara persisten Maret 1989 hingga 31 Desember 2004, sebanyak 1406 trans-
Malignansi aktif atau baru berlalu plantasi jantung orthotopik telah berhasil dilakukan pada 1153
Penyakit sistemik seperti amiloidosis (82%) laki-laki dan 253 (18%) wanita dengan rentang umur
Penyakit paru kronik yang signifikan
Penyakit pembuluh darah karotis atau perifer yang dari 2 hari hingga 78 tahun (mean 50,3 ± 16.9). Umur donor
signifikan berkisar dari 1 hari hingga 72 tahun (mean 34,2 ± 15,4). Indi-
Koagulopati yang signifikan kasi transplantasi jantung berupa kardiomiopati dilatatif (50,9
Penyakit ulkus lambung %), penyakit jantung koroner (38,6%), penyakit katup jantung
Penyakit kronis utama
Diabetes dengan kerusakan end-organ dan/ atau diabetes (5,3%), penyakit jantung kongenital (2,8%), retransplantasi
laten jantung (2,0%), akut miokarditis (0,1%) dan lain-lain (0,3%).
Obesitas eksesif (e.g. >30% nilai normal) Lama tunggu transplantasi jantung berkisar antara beberapa
Psikososial Penyakit jiwa yang masih aktif jam hingga 1283 hari ( mean 198 ± 240.5). Penyebab kematian
Bukti adanya penyalahgunaan obat, rokok dan alkohol donor adalah: perdarahan traumatik (39,5%), perdarahan
dalam kurun waktu 6 bulan terkhir, refrakter terhadap spontan (41,5), hipoksi (7,3%), luka tembak (2,6%), iskemi
nasehat ahli
Instabilitas psikososial, refrakter terhadap nasehat ahli serebral (3,3%), tumor otak (2,4%), intoksikasi (1,8%) dan
lain-lain (1,5%). Donor organ ditransportasi dengan memakai
Usia > 65 tahun cairan Kardioplegia dengan masa iskemik berkisar antara 68
menit hingga 340 menit (mean 195,9 ± 41,3). Begitu ditemukan
ALT/AST: ratio serum alanine aminotransferase terhadap aspartate
aminotransferase; PVR: pulmonary vascular resistance; WU:
donor yang sesuai, pemberian obat imunosupresif segera
woods units. dimulai dengan siklosporin A, azathioprin dan metilpredni-
Keadaan yang dipertimbangkan sebagai kontraindikasi solon. Terapi induksi dengan antibodi mono/ poliklonal sangat
transplantasi jantung, didasarkan bukti menurunnya angka dibatasi, dan terapi jangka panjang sebisanya tanpa mengguna-
harapan hidup baik jangka pendek maupun benefit jangka kan steroid. Umumnya pasien mendapatkan terapi siklosporin
panjang tertera dalam tabel 3. A dan azathioprin atau tacrolimus (FK 506) dan Mycophenolat

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 33


Mofetil (CellCept). Pemantauan reaksi penolakan dilakukan REFERENSI
dengan memakai biopsi endomiokardium, elektrokardiografi,
monitor sitoimunologi, maupun dengan diagnostik radiologi. 1. Mendez GF, Cowie MR. The epidemiological features of heart
failure in developing countries: a review of the literature. Int J
Pengambilan keputusan penanganan lebih lanjut tergantung Cardiol. 2001; 80: 213-9.
gejala klinis pasien. Pemeriksaan tekanan darah, denyut 2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical
jantung, berat badan dan suhu tubuh mutlak diperlukan. Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2002.
3. Vitali E, Colombo T, Fratto P, et al. Surgical therapy in advanced
1.0 heart failure. Am J Cardiol. 2003;91(suppl):88F-94F.
4. Schocken DD, Arietta MI, Leaverton PE, et al. Prevalence and
.9
mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am
.8 Coll Cardiol.1992;20:301-6.
5. Sarton G. Introduction to the History of Science, Vol. I. Baltimore:
.7 Williams & Wilkins, 1927.
Angka kumulatif harapan hidup

6. Veith I. Huang Ti Nei Ching Su Wen - The Yellow Emperor’s


.6 Classic of Internal Medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1949.
7. Wong KC, Lien-Tae O. History of Chinese Medicine, 2nd ed. New
.5
York: AMS Press, 1973: 21-57.
.4 8. Carrel A, Guthrie CC. The transplantation of veins and organs. Am
Med. 1905; 10:1101-2.
.3 9. Mann FC, Priestly JT, Markowitz J et al. Transplantation of the
intact mammalian heart. Arch Surg. 1933;26:219-24.
.2 10. Barnard CN. A human cardiac transplant: an interim report of a
successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape
.1 Fungsi survival
Town. S Afr Med J. 1967; 41:1271-4.
0.0 Sensor 11. Demikhov VP. Experimental transplantation of vital organs. New
0 2 4 6 8 10 12 14 16 York: Consultants Bureau, 1962.
1 3 5 7 9 11 13 15 12. Miller LW, Missov ED. Epidemiology of heart failure. Cardiol Clin.
2001; 19: 547-55.
13. Hardy JD, Chavez CM, Kurrus FD et al. Heart transplantation in
Tahun man. JAMA 1964; 188:114-22.
14. Marcus E, Wong SNT, Luisada AA. Homologous heart grafts. I.
Technique of interim parabiotic perfusion, II. Transplantation of
Gambar 1. Kurve angka kumulatif harapan hidup transplantasi jantung the heart in dogs. Surg Forum. 1953; 66:179-91.
15. O’Connell JB, Renlund DG, Bristow MR. Cardiac transplantation:
Emerging role of the internist/ cardiologist. J Int Med. 1989;
Terapi terhadap reaksi penolakan akut diawali dengan 225:147-56.
pemberian obat imunosupresif dasar dengan dosis tinggi dan 16. Lower RR, Shumway NE. Studies in orthotopic homo-
transplantations of the canine heart. Surg Forum. 1960;11:18-9.
terapi kortison dosis tinggi, yaitu 3 kali 1 gram sehari. Dalam 17. Taylor DO, Edward LB, Boucek MM et al. The registry of the
kasus tertentu diberikan FK 506 dan/atau Cell Cept atau terapi international society for heart and lung transplantation: Twenty-first
dengan antibodi mono/ poliklonal selama beberapa hari. Angka official adult heart transplant report - 2004. J Heart Lung
kematian dini sebesar 9,2%. Penyebab utama kematian berupa: Transplant. 2004;23:796-803.
18. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO et al. The registry of the
reaksi penolakan (24.8%), kegagalan multiorgan (16.3%), International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-
kegagalan jantung kanan (11.6%), dan infeksi (10.9%). Ke- first official adult lung and heart-lung transplant report - 2004. J
gagalan jantung kanan umumnya terjadi pada resipien yang Heart Lung Transplant. 2004;23:804-15.
telah memiliki tekanan resistensi pulmonalis >400 dyne atau 19. Hertz MI, Mohacsi PJ, Taylor DO, et al. The registry of the
international society for heart and lung transplantation: Introduction
gradien transpulmonalis >15 mmHg. Angka harapan hidup di to the twentieth annual reports – 2003. J Heart Lung Transplant.
tahun pertama sekitar 80%, 69% di tahun ke lima, 54% di 2003; 22: 610-5.
tahun ke sepuluh dan 39% di tahun ke 15 (gambar 1). Angka 20. Tenderich G, Schulte-Eistrup S, El-Banayosy A et al. Aktueller
ini tentu sangat bermakna jika dibandingkan dengan prognosis Stellenwert der Herztransplantation. Z Allg Med. 2001;77:67-72.
21. Schmid C, Schmitto JD, Scheld HH. Herztransplantation in
penderita gagal jantung kronik stadium akhir yang tidak Deutschland. Ein geschichtlicher Überblick. Steinkopff, Darmstadt,
menjalani transplantasi jantung. 2003.
22. Deng MC. Cardiac transplantation. Heart 2002; 87:177-84.

My only wish is that my wishes should be at rest


Ruckert

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pengenalan Miopati Mitokondria

Santosa, Soenarto*, Suyanto Hadi**


Peserta Program Pendidikan Spesialis I, * Guru Besar, ** Kepala Sub Bagian Rematologi
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Dr Kariadi Semarang

ABSTRAK

Mitokondria adalah rangkaian organela yang unik karena memiliki DNA tersendiri
yang disebut DNA mitokondria dengan sifat-sifat yang spesifik.
Miopati mitokondria menampilkan berbagai sindrom dengan karakteristik patologi,
histokimia dan biokimia yang berbeda-beda yang terjadi sebagai akibat kelainan pada
mitokondria. Sindrom ini sering mengenai multisistem dengan berbagai gejala dan
tanda dari sistem organ yang terkena. Terdapat nama-nama yang eksotik sindrom ini
seperti CPEO (chronic progresive external ophthalmoplegia), MELAS (mitochondrial
encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes), MERRF (myoclonic
epilepsy with ragged-red fibers), MNGIE (myoneurogastrointestinal encephalopathy),
NARP (neurogenic weakness, ataxia, retinitis pigmentation).
Fungsi utama mitokondria adalah memproduksi energi kimia dalam bentuk
molekul ATP yang akan dipergunakan sel-sel tubuh. Bila komponen kunci rantai
respirasi dalam mitokondria hilang atau rusak maka akan terjadi proses berkelanjutan
yang tidak terkendali. Beberapa sindrom mitokondrial dapat disebabkan oleh berbagai
perubahan tingkat molekuler yang dapat berupa mutasi dan delesi dari DNA
mitokondria.
Terapi yang paling umum adalah pemberian zat untuk merangsang aktivitas enzim
transport elektron sisa atau memberikan aseptor elektron buatan. Terapi gen menjadi
terapi baru dalam pengobatan kelainan-kelainan mitokondria di masa mendatang.

PENDAHULUAN Pengetahuan tentang mitokondria mengantar kita ke cakra-


wala baru yaitu mithocondrial medicine sebagai dampak ke-
Miopati adalah istilah umum untuk penyakit-penyakit yang majuan pesat dalam dekade delapanpuluhan dan sembilan
mengenai otot. Istilah miopati mitokondria berarti berbagai puluhan dalam pengenalan kita mengenai mutasi DNA mito-
sindrom dengan karakteristik patologi, histokimia dan biokimia kondria (mtDNA); yang mendasari sekelompok kelainan
yang berbeda-beda. Sindrom ini sering timbul pada multisistem neuromuskular dengan struktur dan fungsi mitokondria abnor-
dengan berbagai gejala dan tanda dari sistem organ yang mal. Kelainan neuromuskular ini merupakan kelompok gejala
terkena. Miopati mitokondria secara khas disebabkan kelainan penyakit, yang pada waktu lalu dinamai mitochondrial
pada rantai respirasi atau rantai transpor elektron mitokon- myopathies atau cytopathies. Dan pengetahuan neuromuskular
dria.1.2.4 tersebut masih merupakan yang terlengkap tentang kelainan
Mitokondrion (jamak – mitokondria: Inggris- mitochon- mitokondria. Sebagai penyakit yang pada hakekatnya merupa-
drion, mitochondria) adalah kompartemen sel atau organel kan kelainan gen tunggal, menunjukkan adanya hubungan
tempat proses konversi energi dalam bentuk molekul ATP antara mutasi dan ekspresi fenotip sebagai cacat biokimia serta
(adenosine triphosphate) yang dibutuhkan berbagai aktivitas manifestasi klinis.1,6
fungsi sel. Mitokondria adalah suatu rangkaian organela unik Pada makalah ini akan dibahas mengenai miopati mitokon-
yang mengandung DNA sendiri.4,5 dria sebagai suatu manifestasi klinis dari kelainan mitokondria.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 35


MITOKONDRIA SEBAGAI ORGANEL TRANSDUKSI dengan aktivitas utama mitokondria yaitu terlibat dalam siklus
ENERGI asam trikarboksilat, oksidasi asam lemak dan pembentukan
Mitokondria berasal dari kata Yunani mito yang berarti energi. Rantai respirasi terdapat dalam membran dalam ini.8,9
benang, dan chondrion yang berarti seperti granul (butiran- Ruang antar membran
butiran), sehingga dapat diartikan sebagai organela dengan Ruang antar membran adalah ruang yang berada di antara
rangkaian butir-butir yang tersusun seperti benang. Mitokon- membran luar dan membran dalam mitokondria. Ruang ini
dria merupakan organela yang unik karena memiliki DNA mengandung sekitar 6% dari total protein mitokondria dan
tersendiri dengan sifat-sifat yang spesifik pula.4,7 beberapa enzim yang bekerja menggunakan ATP (adenosine
1. Struktur Mitokondria triphosphate) yang tengah melewati ruang tersebut untuk mem-
Mitokondria merupakan organel berupa kantung yang fosforilasi nukleotida lain.8
diselaputi oleh dua membran, yaitu membran luar dan Matriks
membran dalam; sehingga mitokondria memiliki dua kompar- Sebagian besar (sekitar 67%) protein mitokondria dijumpai
temen, yaitu ruang antar membran (intermembrane space) dan pada bagian matriks. Enzim-enzim yang dibutuhkan untuk
matriks (matrix) mitokondria yang diselimuti langsung oleh proses oksidasi piruvat, asam lemak dan untuk menjalankan
membran dalam.1,8 siklus asam trikarboksilat terdapat pada matriks ini.8
Membran luar Rantai respirasi
Membran luar mengandung protein transport yang disebut Rantai respirasi dan inhibitornya dapat dilihat pada Tabel
porin. Porin membentuk saluran yang berukuran relatif lebih 1 yang juga merupakan ringkasan jalur metabolik mitokondria
besar di lapisan ganda lipid membran luar; sehingga membran pada gambar 2. Semua kompleks ini berada di membran dalam
luar dapat dianggap sebagai saringan yang memungkinkan dan mereka dapat dicapai oleh substrat baik yang berada pada
lolosnya ion maupun molekul kecil berukuran 5 kDa atau membran maupun pada matriks. Telah diketahui pula berbagai
kurang, termasuk protein berukuran kecil. Molekul-molekul inhibitor rantai respirasi dan efek kliniknya yang dapat diang-
tersebut bebas memasuki ruang antar membran, namun sebagi- gap sebagai pengetahuan awal dari mitochondrial medicine.5,8,9
an besar tidak melewati membran dalam yang bersifat imper-
Tabel 1. Kompleks enzim respirasi mitokondria, subunit yang disintesa
meabel. Ini berarti bahwa dalam hal kandungan molekul kecil,
oleh mitokondria dan inhibitor rantai respirasi.5
di ruang antar membran bersifat ekuivalen dengan sitosol
sedangkan di ruang matriks berbeda.8 Jumlah Polipeptida
Protein yang terletak pada membran luar meliputi berbagai Kompleks Aktivitas enzim (yang disintesis di Pusat redoks Inhibitor
mitokondria)
enzim yang terlibat dalam biosintesis lipid mitokondria dan
I NADH-coQ >45[7;ND1-4,4L,5,6] 8 FeS(3 pusat) Rotenone
enzim-enzim yang mengubah substrat lipid menjadi bentuk lain reductase Piericidine
untuk selanjutnya dimetabolisme di matriks mitokondria.8 Amytal
II succinate- coQ 4[tidak ada] 2Cytochrome b Malonate
reductase Cytochrome c1
2FeS(1pusat)
III CoQH2 7-8 [1;cytochrome b] Cytochrome a Antimycin A
Cytochrome c Cytochrome a3
IV reductase 10 [3;CO I, 2 Cu CO
Cytochrome c COII,COIII] CN
V oxidase 10-16[2;ATP6,ATP8] tidak relevan Oligomycin
ATP shyntase

Keterangan: NADH : nicotinamide adenine dinucleotide;CoQ:coenzyme Q;


ATP : adenosine triphospate

2. Metabolisme mitokondria
Fungsi utama mitokondria adalah memproduksi energi
kimia dalam bentuk ATP yang akan dipergunakan untuk akti-
vitas seluruh sel-sel tubuh manusia. Secara garis besar, reaksi
pembentukan ATP yang berlangsung di mitokondria dapat
dibagi menjadi 3 tahap:8
a. Reaksi oksidasi piruvat (atau asam lemak) menjadi CO2.
Reaksi ini terkait dengan reduksi NAD+ dan FAD menjadi
NADH dan FADH2. Reaksi-reaksi ini berlangsung dalam
ruang matriks mitokondria (lihat gambar 2).
b. Transfer elektron dari NADH dan FADH2 ke O2. Rentetan
reaksi ini berlangsung pada membran dalam dan terkait dengan
pembentukan proton motive force atau gradien elektrokimia
Gambar 1. Struktur mitokondria lintas membran dalam mitokondria.
Keterangan: diagram struktur tiga dimensi mitokondria, bagian bawah c. Pemanfaatan energi yang tersimpan dalam bentuk gradien
adalah elektromikrograf mitokondria. elektrokimia untuk memproduksi ATP. Reaksi ini dikatalisis
Membran dalam dan krista oleh kompleks enzim F0-F1 ATP sintetase yang berlokasi pada
Membran dalam dan matriks mitokondria terkait erat membran dalam.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Gambar 2. Jalur metabolik dalam mitokondria

Spiral menunjukkan reaksi β oksidasi yang menghasilkan pelepasan acetyl-coenzim A dan penurunan flavoprotein. ADP
singkatan dari adenosine diphospate, ATP adenosine triphospate, ANT adenine nucleotide translocator, CACT carnitine-
acyl carnitine translocase, CoQ coenzyme Q, CPT carnitine palmitcyltransferase, DIC dicarboxylate carrier, ETF
electron-transfer flavoprotein. ETH-DH electron transfer dehydrogenase, FAD flavin adenine dinucleotide, FADH2
berarti FAD2, NADH nicotinamide adenine dinucleotide, PDHC pyruvate dehydrogenase complex, TCA tricarboxylic
acid, angka romawi I s/d V menunjukkan kompleks I s/d V.
Dikutip dariDiMauro S, Schon E.A. Mitochondrial Respiratory-Chain Diseases. N Eng J Med. 2003;348:2658-68.
http://www.nejm.org

3. GENETIKA MITOKONDRIA dalam 3 aspek utama: diturunkan dari ibu, heteroplasmi dan
DNA mitokondria manusia merupakan DNA sirkuler segregasi mitotik.2,8,9
tertutup yang berada pada matriks mitokondria yang
mengandung 37 gen, dan berukuran 16569 pasang basa. Dua 1. Diturunkan dari ibu
puluh empat gen (24) diperlukan untuk translasi mtDNA [2 Secara hukum umum, semua DNA mitokondria dalam
RNA ribosom (rRNAs) dan 22 RNA transfer (tRNA)] dan 13 zigot berasal dari ovum. Sehingga seorang ibu membawa
mengkode subunit rantai respirasi, dengan perincian sebagai mutasi mtDNA pada semua anak-anaknya, tetapi hanya anak
berikut: 7 subunit untuk kompleks I [ND1, ND2, ND3, ND4, perempuannya yang akan memindahkan mutasi tersebut pada
ND4L, ND5 DAN ND6 (ND singkatan dari NADH keturunannya. Bukti baru transmisi paternal mtDNA pada otot
dehydrogenase)], 1 subunit untuk kompleks III (sitokrom b), 3 rangka (tetapi tidak pada jaringan lain) pada pasien dengan
subunit untuk sitokrom oksidasi (COX1,II,III) serta 2 subunit miopati mitokondria memberikan peringatan penting bahwa
untuk ATP sintetase. Sebagian rantai respirasi dikode oleh sifat mtDNA yang diturunkan dari ibu bukan merupakan
DNA nukleus. Genom DNA mitokondria manusia dapat dilihat hukum yang mutlak, tetapi tidak disangkal bahwa penyakit-
pada gambar 3. penyakit yang berhubungan dengan mtDNA terutama diturun-
Genetika mitokondria berbeda dengan hukum Mendel kan dari pihak ibu.9,10

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 37


Gambar 3. Sebagian rantai respirasi dikode oleh DNA nukleus. Genom DNA mitokondria manusia

Gambar 3A menunjukkan genom mitokondria manusia. Gambar 3B menunjukkan subunit rantai respirasi
yang dikode oleh DNA nukleus (nDNA) dan mtDNA. Dikutip dariDiMauro S, Schon E.A.
Mitochondrial Respiratory-Chain Diseases. N Eng J Med. 2003;348:2658-68. http://www.nejm.org

2. Heteroplasmi dan efek ambang batas (threshold effect) plasmi juga terdapat pada tingkat organel yaitu mitokondrion
Terdapat ribuan molekul mtDNA dalam tiap sel, dan secara dengan mtDNA normal dan mutan yang bercampur. Pada
umum terdapat beberapa mutasi patogenik mtDNA, tetapi orang normal semua mtDNA adalah identik (homoplasmi).
bukan semuanya. Sehingga sel dan jaringan tercampur mtDNA Tidaklah mengherankan bila dengan jumlah mtDNA minimal
normal dan mutan, keadaan ini disebut heteroplasmi. Hetero- belum terjadi disfungsi oksidatif dan belum tampak tanda

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


klinis, ini yang disebut efek ambang batas. Tiap-tiap sel organ (kehilangan keseimbangan dan koordinasi) dan keterlambatan
memiliki ambang batas tersendiri, tergantung metabolisme belajar.11,12
jaringan tersebut. Efek tersebut lebih rendah pada jaringan Penyakit-penyakit mitokondria berhubungan dengan ber-
yang tergantung pada metabolisme oksidatif, seperti: otak, bagai manifestasi klinis (Tabel 3). Kadang terdapat abnor-
jantung, otot rangka, retina, tubulus ginjal, dan kelenjar malitas biokimia dan kelainan pada otot rangka, tetapi miopati
endokrin.9,10,11 mungkin tidak tampak secara klinis. Secara umum, abnor-
3. Segregasi mitotik malitas dapat dibagi dalam sindrom yang menyebabkan
Redistribusi acak organela saat pembelahan sel dapat miopati ekstremitas dengan atau tanpa oftalmoplegia dan yang
mengubah proporsi mtDNA mutan yang diterima oleh sel anak terutama manifestasi susunan saraf manusia. Dahulu pernah
perumpuan, jika efek ambang patogenik dalam jaringan yang diungkapkan kelainan yang terutama mengenai otot dengan
tidak terkena terlampaui, maka fenotip dapat juga berubah. manifestasi intoleransi latihan, kelemahan otot dengan distri-
Pada gangguan mtDNA sering berhubungannya dengan umur, busi sekitar ekstremitas atau fascioscapulohumeral, atau dis-
jaringan yang terkena, dan variabilitas gambaran klinik.9,10 fungsi otot ekstra artikuler dengan atau tanpa keterlibatan mata
Mutasi DNA mitokondria ternyata relatif tinggi. mtDNA dan ekstremitas. Pada kasus yang lain dilaporkan kasus dengan
secara alami dihadapkan pada faktor-faktor yang tidak gejala hipermetabolisme, sangat menyukai garam, neuropati
menguntungkan (Tabel 2) seperti: (a) tingginya kadar spesies perifer yang menunjukkan heterogenitas yang ekstrim. Walau-
oksigen reaktif sebagai produk samping metabolisme oksidatif pun sebagian besar kasus terjadi pada bayi, beberapa kasus
mitokondria, (b) terpaparnya mtDNA terhadap oksigen reaktif baru menimbulkan gejala setelah mencapai masa kanak-kanak
tersebut karena tidak adanya proteksi oleh nukleoprotein, yang dan baru diketahui setelah dewasa.4
berlainan dengan DNA inti sel dan (c) tidak adanya sistem Miopai mitokondria yang timbul saat dewasa paling
repair DNA yang efektif di dalam organela ini.5 banyak menyebabkan intoleransi latihan, kelemahan proksimal
atau menyeluruh dan jarang terjadi mioglobinemia, yang dapat
Tabel 2. Karakteristik mutasi pada DNA mitokondria ditemukan pada umur 70-an. Kadar kretinin kinase dapat
normal atau meningkat, elektrofisiologi tidak menunjukkan
Terjadi dengan laju tinggi kelainan. Gambaran khas terbanyak pada biopsi otot adalah
• Tidak ada mekanisme repair DNA yang efektif pada mitokondria peningkatan jumlah red ragged fiber dengan peningkatan akti-
• DNA mitokondria tidak memiliki proteksi nukleoprotein
vitas succinate dehydrogenase dan penurunan sitokrom
• Produksi spesies oksigen reaktif (ROS) yang tinggi di mitokondria
oksidase. Dengan mikroskop elektron menunjukkan peningkat-
Faktor-faktor mitokondria – adanya hot spot untuk mutasi –mutasi yang
sama terjadi berkali-kali secara independen (seperti mutasi
an jumlah mitokondria dan terdapat mitokondria dengan
DM/ketulian/MELAS A3243G dan LHON G11778A) ukuran lebih besar atau penurunan jumlah mitokondria. Dengan
Faktor di inti sel menentukan fidelitas replikasi mtDNA pemeriksaan Magnetic resonance spectroscopy menunjukkan
penurunan perbandingan fosfokreatinin terhadap fosfat in-
Ekspresi mutasi mtDNA poligenik – dipengaruhi oleh faktor
pemodifikasi di inti sel, lingkungan sekuens mtDNA dan faktor organik. 4
lingkungan Tabel 3. Penyakit-penyakit mitokondria

Dikutip dariSangkot M. Mitochondrial Medicine: Perspektif ke Depan. Dalam: Kelainan rantai


Suryadi H, dkk. Ed. Mitochondrial Medicine. Lembaga Eijman. Jakarta. 2003. Sindrom
respirasi
1-17. Early onset
Alper’s (progressive infantile poliodystrophy) I,VI,PDC
MANIFESTASI KLINIS MIOPATI MITOKONDRIA Leigh’s (sub acute necrotizing I,IV,PDC
enchephalomyelopathy) I
Beberapa gangguan mitokondria hanya mengenai satu
Pearson’s (bone marrow/pancreas syndrome)
organ, tetapi kadang dapat mengenai berbagai sistem organ dan Chilhood or adult onset I,II,III,IV,I+IV
yang sering tampak gambaran menonjol adalah neurologis dan Kearns-Sayre syndrome IV
miopati. Terdapat beberapa klasifikasi klinis, tetapi tidak ada MELAS (mitochondrial encephalomyopathy,
lactic acidosis, and strokelike episodes) I,II,III,IV,I+IV
yang tepat sama karena sering tumpang tindih. Gangguan
MERRF (myoclonic epilepsy with ragged-red IV
mitokondria terdapat pada umur dewasa atau akhir masa akil fibers) I,I+IV
balik, ini yang membedakan dengan gangguan DNA nukleus, MNGIE (myoneurogastrointestinal IV
yang sering tampak pada masa kanak-kanak. Banyak pasien encephalopathy)
Dementia, ataxia, deafnes, myopathy I,I-III
terdapat sekelompok gambaran klinis yang menjadi satu
NARP( neurogenik weakness, ataxia, retinitis III
sindrom (Tabel 3).4,15 pigmentation
Sebenarnya kelainan mitokondria dapat mengenai semua Poximal weakness and exercise intolerance
sel-sel organ tubuh, tetapi ada pula yang terjadi pada organ Exercise intolerance and myoglobinuria
tertentu, ini tergantung efek ambang batas tiap-tiap organ Ket: I-IV : kompleks sitokrom I-IV, PDC : pyruvate dehydrogenase complex.
tersebut. Gambaran klinis yang umum adalah kelemahan, Dikutip dari Wortmann RL. Metabolic diseases of muscle, in: Koopman WJ,
miopati proksimal, intoleran terhadap latihan, cepat lelah, ed. Arthritis and Allied Conditons, 4th ed, volume two. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins,2001:2416-2434.
kramp otot, problem gastrointestinal, ptosis, paralisis otot mata
(oftalmoplegia eksternal), degenerasi retina (retinitis pigmento- Secara ringkas manifestasi kelainan mitokondria dapat
sum) dengan penurunan kemampuan melihat, kejang, ataksi dilihat pada Tabel 4 di bawah ini.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 39


Tabel 4. Sindrom Klinis Penyakit-penyakit mitokondria elektron akan menyebabkan miopati mitokondria yang me-
libatkan otot, dan bila melibatkan otak disebut ensefalomiopati
mitokondria. Proses yang terjadi tersebut menimbulkan gang-
Sindrom Gambaran utama Gambaran tambahan
guan suplai energi, timbunan sekunder produk toksik seperti
Alper Polidistrofi infantil yang
syndrome progresif
radikal bebas dan asidosis laktat, atau kombinasi dari kedua
Pearson Anemia sideroblastik pada Defek tubulus ginjal keadaan tersebut.11
syndrome anak-anak, Pansitopenia, Bila komponen kunci rantai respirasi dalam mitokondria
Kegagalan eksokrin pankreas hilang atau terjadi kerusakan maka akan terjadi proses yang
Leigh Ensefalopati relaps subakut, Lusensia ganglia basalis, saling berkelanjutan. Peristiwa tersebut dapat terjadi dalam dua
syndrome Tanda serebelar dan batang Riwayat penyakit keluarga
otak dengan kelainan tahap yaitu; (a)Yang pertama terjadi adalah tidak terbentuk
neurologis atau Leigh elektron. ATP tidak terbentuk secara efisien dan sel kehilangan
syndrome energi untuk melakukan fungsi normal. (b) Kedua, semua dari
CPEO Oftalmoplegi eksternal, ptosis Miopati proksimal ringan tahap-tahap sesudahnya menjadi terhenti, selanjutnya sering
bilateral
Kearns- Oftalmoplegi ptosis eksternal, Tuli bilateral, Miopati, menimbulkan bahan kimia abnormal yang akan memproduksi
Sayre Retinopati pigmentosum, Disfagia, Diabetes bahan toksik. Produk tersebut adalah radikal bebas dan
syndrome Salah satu dari: mellitus, Hipoparatiroidi, metabolik yang berlebihan seperti asam laktat yang dalam
• Protein LCS > 1 gr/l Demensia, jumlah besar akan membahayakan.11
• Ataksia serebelar
Radikal bebas adalah molekul reaktif yang dapat merusak
• Blok jantung
MELAS Stroke like episode sebelum Diabetes mellitus, DNA dan membran sel melalui jalur oksidasi. Normalnya,
40 tahun, Kejang dan/atau Kardiomiopati (awal: rantai respirasi mitokondria membuat radikal bebas dalam
demensia, Ragged red fiber hipertrofi, lanjut: dilatasi) jumlah yang rendah selama proses pembuatan ATP. Bila
dan/atau asidosis laktat Tuli bilateral, Retinopati terdapat malfungsi pada rantai respirasi, maka produksi radikal
pigmentosum, Ataksia
serebelar bebas meningkat. Radikal bebas ini kemudian menyebkan
MERRF Mioklonus, Kejang, Ataksia Demensia, Atrofi optik, kerusakan lebih lanjut mtDNA, yang akan mengakibatkan
serebelar, Miopati Tuli bilateral, Neuropati “vicious cycle” timbulnya kerusakan dan produksi radikal
perifer, Spastisitas, bebas. Tidak jelas berapa besar peranan pembentukan radikal
Lipomata multipel
MNGIE Ensefalopati,
bebas ini dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan
neurogastoinstestinal, sehingga terjadi gejala-gejala penyakit mitokondria.11
Miopati, Tuli, Ataksia, Telah dilaporkan defek aktivitas enzim rantai respirasi dan
Demensia mutasi spesifik gen cytochrome b yang dibuktikan dengan
NARP Ataksia, Neuropati perifer, Lusensia ganglia basalis, pemeriksaan biopsi, test biokimia dan molekuler pada pasien-
Kelemahan dan intoleransi Abnomalitas,
latihan, Retinitis elektroretinogram, pasien dengan miopati mitokondria.13
pigmentosum Neuropati sensorimotor Beberapa sindrom penyakit-penyakit mitokondria dapat
disebabkan oleh berbagai perubahan dalam tingkat molekuler.
Mutasi dapat terjadi pada DNA inti dan DNA mitokondria
Keterangan: CPEO chronic progresive external ophthalmoplegia, MELAS (mtDNA). Kearns-sayre syndrome, Pearson’s syndrome dan
mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes,
MERRF myoclonic epilepsy with ragged-red fibers, MNGIE chronic progresive external ophthalmoplegia (CPEO) ber-
myoneurogastrointestinal encephalopathy, NARP neurogenic weakness, hubungan dengan berbagai defek yang mengenai kompleks
ataxia, retinitis pigmentation rantai respirasi mtDNA. Mitochondrial enchephalopathy, lactic
acidosis and stroke like (MELAS) syndrome dan myoclonus
Dikutip dari Chinnery P.F. Mitochondrial Disorder Overview (Mitochondrial
Enchephalomyopathies, Mitochondrial Myopathies, Oxydative Phos- epilepsy, regged red fiber disease (MERRF) disebabkan mutasi
phorylation Disorder, Respiratory Chain Disorder). Genereviews. tunggal gen mtDNA. Delesi multipel telah dilaporkan pada
http://www.genetest.org lebih tiga kasus miopati familial dan miopati mitokondria
awitan lambat pada orang tua. Mutasi lokus tunggal gen
nukleus yang mengkonde protein pada kompleks I dan IV
ETIOLOGI menyebabkan sindrom miopati ekstremitas murni dan asidosis
Dalam tiap-tiap sel, mitokondria dapat disamakan dengan laktat fulminan pada bayi. Deplesi mtDNA dapat menyebabkan
mesin mobil. Mesin biologi yang kecil ini mengkombinasikan miopati pada anak-anak (lihat tabel 3 dan gambar 6 ).4,10
makanan yang kita makan dengan oksigen untuk memproduksi Sindrom mitokondrial yang didapat mungkin terjadi antara
energi bagi kelangsungan hidup. Energi yang dibentuk oleh lain miopati mitokondria akibat keracunan terapi zidofudine
mitokondria disimpan dalam bentuk zat kimia yang disebut (AZT) pada pasien dengan HIV, miopati yang diinduksi
adenosine triphosphate (ATP).12,14 clofibrate dan defesiensi selenium. Keracunan CN (sianida) CO
Selain memproduksi energi seperti yang telah dijelaskan juga merupakan kelainan rantai respirasi mitokondria yang
sebelumnya, mitokondria juga terlibat dalam berbagai aktivitas sering terjadi. Abnormalitas mitokondria dapat juga terjadi
yang penting seperti memproduksi hormon steroid dan sebagai akibat proses penuan dan pada otot pasien-pasien
membangun blok DNA. Adanya defek pada bagian mitokon- dengan polimiositis, miositis “inclusion bodies” dan reumatika
drion yang disebut rantai respirasi atau rantai transport polimialgia.1,4,5

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Gambar 6. Mutasi pada genom mitokondria manusia yang diketahui menyebakan penyakit.

Gangguan yang sering atau menonjol yang berhubungan dengan mutasi gen tertentu tercetak tebal. Penyakit akibat
mutasi yang mengganggu sintesis protein mitokondria. Penyakit yang disebabkan mutasi gen yang mengkode protein.
ECM encephalomyopathy; FBSN familial bilateral striatal necrosis; LHON Leber’s hereditary optic neuropathy; LS
Leigh’s syndrome; MELAS mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes; MERRF
myoclonic epilepsy with ragged-red fibers; MILS maternallyinherited Leigh’s syndrome; NARP neuropathy, ataxia,
and retinitis pigmentosa; PEO progressive external ophthalmoplegia; PPK palmoplantar keratoderma; dan SIDS
sudden infant death syndrome. (Dikutip dariDiMauro S, Schon E.A. Mitochondrial Respiratory-Chain Diseases. N Eng J
Med. 2003;348:2658-68. http://www.nejm.org

PENGELOLAAN • Biopsi otot untuk melihat fungsi rantai respirasi


Pada beberapa pasien dapat terlihat gambaran klinis • Histokimia untuk mendeteksi proliferasi abnormal
kelainan mitokondria yang spesifik. Evaluasi secara klinis mitokondria dan defisiensi sitokrom C oksidase.
digunakan untuk menentukan fenotip yang kemudian dilaku- • Immunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ada tidak-
kan konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium nya protein spesifik untuk menyingkirkan diagnosis
termasuk tes genetik DNA dari sampel darah atau otot pasien. penyakit lain atau konfirmasi hilangnya protein pada rantai
Anamnesis riwayat keluarga secara lengkap penting dalam respirasi.
diagnosis dan mengarahkan pemeriksaan laboratorium dan test • Parameter biokimia dapat menentukan enzim rantai
DNA yang akan dilakukan.11,15 respirasi spesifik, tes khusus ini disebut polarography
Beberapa pemeriksaan penunjang diperlukan untuk konfir- measure oxygen.
masi diagnosis miopati mitokondria:11 • Tes genetik dapat dilakukan pada DNA genom yang
diekstraksi dari darah bila dicurigai mutasi DNA dan
• Kadar laktat dan piruvat meningkat dapat menunjukkan mtDNA, atau dari DNA genom yang diekstraksi dari otot
defisiensi rantai respirasi. bila dicurigai mutasi mtDNA.11,15
• Kreatinin kinase serum yang tinggi terjadi pada deplesi Terapi yang paling umum adalah pemberian zat untuk
DNA mitokondria. merangsang aktivitas enzim transport elektron sisa atau

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 41


memberikan aseptor elektron buatan. Strategi metabolic by 7. Dorland W.A.N. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. EGC. Jakarta;
2002 : 442,1363.
pass dengan vitamin C dan menadion terbukti berhasil secara 8. Artika I.M, Struktur, Fungsi, dan Biogenesis. Mitokondri. Dalam:
bermakna untuk pasien dengan defisiensi kompleks respirasi Suryadi H, dkk. Ed. Mitochondrial Medicine. Lembaga Eijkman. Jakarta.
III. Kedua vitamin ini adalah akseptor elektron dengan potensi 2003. 19-51.
elektrik yang tepat, sehingga memungkinkan rantai respirasi 9. DiMauro S, Schon E.A. Mitochondrial Respiratory-Chain Diseases. N
Eng J Med. 2003 ; 348 : 2658-68. http://www.nejm.org
berjalan kembali.1,6 Pemberian riboflavin oral bermanfaat untuk 10. John DR, Disease Caused by Genetic Defect of Mitochondria, in : Fauci
pasien dengan defisiensi kompleks I dan /atau kompleks II.15 A.S, Brunwald E, Isselbacher K.J. et all, ed. Harrison’s Principle of
Sekarang ini mulai dipakai agen metabolik seperti Internal Medicine 15th. McGraw-Hill. New York. 2001; 1: 2451-2457.
Coenzim Q10 (ubikuinon), yang merupakan komponen penting 11. Hesterlee S. Mitochondrial Disease in Perspective Symptoms, Diagnosis
and Hope for The Future. http://www.mitoresearch.org/Quest_6_5.htm
dalam rantai transport elektron yang dapat meningkatkan 12. Hesterlee S. Mitochondrial Myopathy: An Energy Crisis in The Cells.
produksi ATP dan berperan sebagai anti oksidan. Obat lain http://www.mitoresearch.org/Quest_6_4a.htm
yang digunakan adalah L-carnitine, vitamin K, nicotinamide, 13. Flaherty KR, Wald J, Weisman IM, et al. Unexplained Exertional
creatine. Latihan aerobik dengan intensitas sedang dapat juga Limitation, Characterization of Patien with a Mitochondrial Myopathy.
Am J Respir Crit Care Med. 2001 ; 164 : 425-452. htttp : //
bermanfaat pada beberapa pasien dengan miopati mitokondria. www.atsjournal.org
Walaupun bukti efikasinya masih terbatas, terapi ini telah 14. Griggs RC, Karpati G. Muscle Pain, Fatique, and Mitochondriopathies. N
digunakan.1,4 Engl J Med.1999 ; 341 : 1076-1078. http://www.nejm.org
Pemberian infus triacylglycerol ternyata tidak memberikan 15. Chinnery P.F. Mitochondrial Disorder Overview (Mitochondrial
Enchephalomyopathies, Mitochondrial Myopathies, Oxydative
perbedaan bermakna dibanding glukosa. Terapi gen menjadi Phosphorylation Disorder, Respiratory Chain Disorder). Genereviews.
harapan baru dalam pengobatan kelainan - kelainan mitokon- http://www.genetest.org
dria di masa mendatang. 6,21,22 16. Jhons D.R. Mitochondrial DNA and Disease. http://www.nejm.org
17. Wang L, Saada A, Eriksson S. Kinetic Properties of Mutant Human
Thymidine Kinase 2 Suggest a Mechanism for Mitochondrial DNA
KEPUSTAKAAN Depletion Myopathy. The Jornal of Biological Chemistry. 2003 ; 278 :
6963-6968. http://www.cjb.org
1. Beal MF, Martin JB. Nutritional and Metabolic Disease of the Nervous 18. Roef MJ, Kalhan SC, Reijngond D EL et al. Lactate Disposal via
Sistem in: Fauci A.S, Brunwald E, Isselbacher K.J. et all, ed. Harrison’s Guconeogenesis Is Increased During Exercise in Patient with
Principle of Internal Medicine 14th. McGraw-Hill. New York. 1998; 2: Mitochondrial Myopathy Due Compex I Deficiency. Pediatric Research.
2451-2457. 2001 : 592-597.
2. Mendell JR et al. Disease of Muscle in: Fauci A.S, Brunwald E, 19. Wredenburg A, Wibom R, Graft C, et al. Increased Mitochondrial Mass
Isselbacher K.J. et all, ed. Harrison’s Principle of Internal Medicine 15th. in Mitochondrial Myopathy Mice. PNAS. 2002 ; 99 : 15066-71.
McGraw-Hill. New York. 2001; 2 : 2536-2540. http://www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.232591499.
3. Wortmann RL. Myopathic Diseases. Buletin on the Rheumatic Disease. 20. Yonemura K, Hasegawa Y, Kimura K, et al. Diffusion-Weighted Mr
2004; 51: 1-6. Imaging In A Case Of Mitochondrial Mypathy, Enchepalopathy, Lactic
4. Wortmann RL. Metabolic diseases of muscle, in: Koopman WJ, ed. Acidosis, Strokelike Episodes. American Journal Neuroradiology. 2001 ;
Arthritis and Allied Conditons, 4th ed , volume two. Lippincott Williams 22 : 269-272.
& Wilkins. Philadelphia. 2001: 2416-2434. 21. Roef MJ, Meer KD, Reijngoud DJ. Et al . Triacylglycerol infusion
5. Sangkot M. Mitochondrial Medicine: Perspektif ke Depan. Dalam: improve exercise endurance in patients with mitochondrial myopathy due
Suryadi H, dkk. Ed. Mitochondrial Medicine. Lembaga Eijman. Jakarta. to complex I deficiency. American Journal Nutrition. 2002 ; 75 : 237-44.
2003. 1-17. 22. Taivalsalo T, Fu K, Johns T, et al. Gene shifting: a novel theraphy for
6. M. Sangkot. Kelaian Mitokondria, Diagnosis dan Pengobatan. Dalam: mitochondrial myopathy. Human Molekular Genetik. 1999 ; 8 : 047-
Suryadi H, dkk. Ed. Mitochondrial Medicine. Lembaga Eijman. Jakarta. 1052.
2003. 71-89.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Diet Sehat dengan Serat

Olwin Nainggolan, Cornelis Adimunca


Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK

Akhir-akhir ini peran serat dalam makanan turut diperhitungkan oleh para ahli
kesehatan. Berdasarkan bukti-bukti penelitian, serat dalam makanan dapat turut
mencegah penyakit, antara lain penyakit jantung, diabetes melitus, diare, kanker kolon
dan juga digunakan untuk menurunkan berat badan. Serat dapat diperoleh dari sayur-
sayuran, buah dan rumput laut. Asupan serat yang dianjurkan adalah 25-35 g/hari.

PENDAHULUAN tinggi karbohidrat, tinggi serat dan rendah lemak ke konsumsi


Di masa sekarang ini telah terjadi pergeseran atau rendah karbohidrat, tinggi lemak dan protein serta miskin serat
perubahan pola penyakit penyebab mortalitas dan morbiditas di (Sujono, 1993). Hal inilah yang menyebabkan pergeseran pola
kalangan masyarakat; ditandai dengan perubahan pola penyakit dari pola infeksi ke penyakit-penyakit degeneratif.
penyakit-penyakit infeksi menjadi penyakit-penyakit degenera- Perhatian terhadap peranan serat makanan (dietary fiber)
tif dan metabolik. Hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga terhadap kesehatan mulai muncul setelah para ahli mem-
(SKRT) menunjukkan kecenderungan kenaikan kematian yang bandingkan tingginya kejadian kanker kolon di negara industri
disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dari 16,5% (SKRT maju yang konsumsi seratnya rendah dibandingkan dengan
1992), menjadi 18,9% (SKRT 1995). negara-negara berkembang terutama di pedalaman Afrika yang
Kecenderungan ini tidak hanya semata-mata akibat usia konsumsi seratnya tinggi.
lanjut, tetapi juga menyerang orang-orang yang usianya lebih Penelitian epidemiologis membuktikan bahwa orang-orang
muda. Salah satu faktor yang mungkin menjadi penyebabnya Afrika berkulit hitam yang mengkonsumsi makanan tinggi
adalah gaya hidup (life style); mulai dari pola makan yang tidak serat dan rendah lemak mempunyai angka kematian akibat
sehat sampai kurangnya aktivitas olah raga. Pola makan tidak kanker usus kolon yang rendah dibandingkan orang Afrika
sehat meliputi antara lain diet tinggi lemak dan karbohidrat, berkulit putih dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Hasil
makanan dengan kandungan garam sodium yang tinggi, penelitian tersebut menunjukkan bahwa diet tinggi serat
rendahnya konsumsi makanan mengandung serat serta kebiasa- mempunyai efek proteksi terhadap kanker kolon. Hipotesis ini
an merokok dan minum minuman beralkohol. diperkuat oleh penelitian di Finlandia, di sana konsumsi
Pola hidup di perkotaan yang sebagian masyarakatnya produk hewani sangat tinggi, tetapi karena konsumsi serat juga
begitu mobile dan sibuk, cenderung mengkonsumsi makanan tinggi, maka prevalensi kanker kolon tetap rendah.
cepat saji; padahal diketahui makanan-makanan tersebut adalah Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika (US FDA)
makanan rendah serat dan mengandung banyak garam. Me- telah menyetujui klaim kesehatan untuk serat larut yang berasal
nurut Widiatmo (1989), makin tinggi tingkat sosial ekonomi dari Psyllium husk yaitu dapat mengurangi risiko penyakit
seseorang biasanya berkorelasi dengan makin tingginya kon- jantung koroner jika digunakan sebagai bagian dari diet rendah
sumsi makanan tinggi lemak, protein dan gula. Di masyarakat lemak jenuh dan rendah kolesterol. Pengurangan risiko tersebut
golongan menengah ke atas, terjadi pergeseran pola makan dari disebabkan oleh rendahnya kadar kolesterol darah akibat

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 43


mengkonsumsi serat larut; keputusan tersebut berkaitan dengan Makanan dengan kandungan serat kasar yang tinggi
petisi yang diminta oleh Kellogg Co. dilaporkan juga dapat menurunkan bobot badan. Makanan akan
tinggal dalam saluran pencernaan dalam waktu yang relatif
JENIS-JENIS SERAT singkat sehingga absorbsi zat makanan akan berkurang. Selain
Serat makanan dapat didefinisikan berdasarkan dua aspek, itu makanan yang mengandung serat relatif tinggi akan
yaitu definisi fisiologis dan definisi kimia. Definisi fisiologis: memberi rasa kenyang sehingga menurunkan konsumsi makan-
serat makanan merupakan sisa sel tanaman setelah dihidrolisis an. Makanan dengan kandungan serat kasar yang tinggi biasa-
oleh enzim pencernaan manusia. Sedangkan secara kimia, nya mengandung kalori rendah, kadar gula dan lemak rendah
serat adalah polisakarida bukan pati dari tumbuhan ditambah yang dapat membantu mengurangi terjadinya obesitas.
dengan lignin.
Terminologi serat makanan (dietary fiber) sebenarnya Tabel. Daftar kandungan serat per 100 gram sayur-sayuran, buah-
buahan serta produk olahannya.
berbeda dengan istilah serat kasar (crude fiber), yang juga
biasanya terikut dalam analisis proksimat bahan makanan.
JENIS BAHAN MAKANAN
Yang dimaksud dengan crude fiber adalah bagian tanaman
Kacang-
yang tidak dapat dihidrolisis menggunakan pelarut asam sulfat Sayur- Kandungan Buah- Kandungan kacangan Kandungan
(H2SO4) 1,25% dan alkali natrium hidroksida (NaOH) 1,25%. sayuran serat/100 gr buahan serat/100 gr dan produk serat/100 gr
Sedang dietary fiber adalah bagian dari bahan pangan yang olahannya
Bayam Alpukat Kacang 4,9
tidak dapat dihidrolisis oleh enzim-enzim pencernaan. Dengan 0,8 1,4
kedelai
demikian nilai crude fiber selalu lebih rendah dibandingkan Daun Anggur Kacang 2
2,1 1,7
dengan dietary fiber; lebih kurang 1/5 dari seluruh nilai serat pepaya tanah
makanan. Ada dua tipe fiber yang penting yaitu soluble fiber Daun
1,2
Apel
0,7
Kacang 4,1
dan insoluble fiber . Soluble fiber (serat makanan larut dalam singkong hijau
Kangkung Belimbing Kedelai 2,5
air) antara lain: pectin, gum, β-glucans, psyllium seed husk 1 0,9
bubuk
(PSH). Serat makanan tidak larut air (insoluble fiber) berupa Seledri Jagung Kecap 0,6
0,7 2,9
selulosa, hemiselulosa serta lignin. kental
Selada 0,6 Jambu biji 5,6 Tahu 0,1
Tomat Jeruk bali Susu 0,1
SUMBER SERAT 1,2 0,4
kedelai
Penelitian menunjukkan bahwa rata-rata konsumsi serat Paprika Jeruk Tauge 0,7
1,4 2
masyarakat Indonesia masih jauh dari kebutuhan serat yang sitrun
dianjurkan (30 g/hari)(1). Dari penelitian tersebut diketahui pula Cabai
0,3
Mangga
0,4
Kacang 3,2
tidak terdapat perbedaan yang mencolok antara konsumsi serat panjang
Kacang Melon Tempe 1,4
di pedesaan dengan masyarakat di perkotaan. Konsumsi serat panjang
2,5 0,3
kedelai
di desa 10,7±8,1g., sedang rata-rata konsumsi di perkota-an 9,9 Bawang Nenas
1,1 0,4
± 6,0 g. Rata-rata konsumsi serat di Amerika Utara hanya 8-12 putih
g/hari. Konsumsi Amerika Serikat 10-15 g, sedangkan Bawang Pepaya
0,6 0,7
merah
konsumsi di Kanada 4,5-11 g/hari Kentang 0,3 Pisang 0,6
Sayur-sayuran dan buah-buahan adalah sumber serat Lobak 0,7 Semangka 0,5
makanan yang sangat mudah ditemukan dalam bahan makanan. Wortel 0,9 Sirsak 2
Sayuran dapat dikonsumsi dalam bentuk mentah maupun se- Brokoli 0,5 Srikaya 0,7
telah melalui proses perebusan. Berikut dicantumkan beberapa Kembang Strawberi
0,9 6,5
kol
jenis bahan makanan yang paling sering dikonsumsi beserta Asparagus 0,6 Pear 3,0
dengan kandungan seratnya dalam 100 gram bahan (tabel 1). Jamur 1,2
Terong 0,1
Sawi 2,0
DIET TINGGI SERAT UNTUK KONTROL BERAT Buncis 3,2
BADAN Nangka
1,4
Serat larut air (soluble fiber) mis : pectin, β-glucans dan muda
Daun
gum serta beberapa hemiselulosa mempunyai kemampuan me- kelor
2,0
nahan air dan dapat membentuk cairan kental dalam saluran
pencernaan. Dengan kemampuan ini serat larut dapat menunda Cat: Diambil dari berbagai sumber
pengosongan makanan dari lambung, menghambat per-
campuran isi saluran cerna dengan enzim-enzim pencernaan, DIET TINGGI SERAT UNTUK MENCEGAH
sehingga terjadi pengurangan penyerapan zat-zat makanan di PENYAKIT JANTUNG
bagian proksimal. Mekanisme inilah yang menyebabkan ter- Penyebab utama penyakit jantung koroner (PJK) adalah
jadinya penurunan penyerapan (absorbsi) asam amino dan hiperlipidemi di dalam darah. PJK dimulai dengan terjadinya
asam lemak oleh serat larut air. Cairan kental ini mengurangi aterosklerosis yaitu penebalan dinding arteri bagian dalam oleh
keberadaan asam amino dalam tubuh melalui penghambatan komponen lipid berupa kolesterol dan trigliserida. Mekanisme
peptida usus. terjadinya aterosklerosis dihubungkan dengan konsep disfungsi

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


endotel. Lapisan endotel merupakan lapisan yang berperan DIET TINGGI SERAT UNTUK MENCEGAH KANKER
pada pengaturan fungsi fisiologis pembuluh darah. Endotel KOLON
juga mencegah terjadinya agregasi trombosit dan menempelnya Kanker kolon merupakan salah satu masalah kesehatan di
sel-sel darah pada dinding pembuluh darah. Oleh karena itu negara Barat. Kejadian kanker kolon menempati urutan ke 4,
setiap gangguan pada dinding endotel akan menyebabkan dan menempati peringkat ke 2 penyebab kematian karena
arteriosklerosis. kanker. Penelitian di RS Dharmais (2001) mendapatkan 15
Serat lignin (insoluble fiber), pectin dan β-glucans (soluble (6,5%) kasus kanker kolon dari 232 pada pasien yang di
fiber) mempunyai efek mengikat zat-zat organik seperti asam kolonoskopi. Sedang di RSCM (1996-2001) terdapat 224 kasus
empedu dan kolesterol sehingga menurunkan jumlah asam kanker kolon, terbanyak, yaitu 50 kasus pada tahun 2001;
lemak di dalam saluran pencernaan. Pengikatan empedu oleh berarti setiap minggu ditemukan 1 kasus kanker usus besar dari
serat juga menyebabkan asam empedu keluar dari siklus tindakan kolonoskopi.
enterohepatik, karena asam empedu yang disekresi ke usus tak Konstipasi kronis mempunyai peluang untuk berkembang
dapat diabsorbsi tetapi terbuang ke dalam feses. Penurunan menjadi kanker kolon. Ini disebabkan oleh tertumpuknya
jumlah asam empedu menyebabkan hepar harus menggunakan karsinogen di permukaan kolon akibat tinja yang keras, kering
kolesterol sebagai bahan untuk membentuk asam empedu. Hal dan lambatnya gerak pembuangan. Konsumsi serat yang cukup
ini yang menyebabkan serat dapat menurunkan kadar akan mempercepat transit feses dalam saluran pencernaan;
kolesterol. sehingga kontak antara kolon dengan berbagai zat karsinogen
yang terbawa dalam makanan lebih pendek, dengan demikian
DIET TINGGI SERAT UNTUK KONTROL GULA mengurangi peluang terjadinya kanker kolon. Transit makanan
DARAH yang lebih cepat juga mengurangi kesempatan berbagai mikro-
Adanya serat larut memperlambat absorbsi glukosa, organisme dalam kolon untuk membentuk zat karsinogen.
sehingga dapat ikut berperan mengatur gula darah dan memper-
lambat kenaikan gula darah. Kemampuan tersebut dinyatakan KEBUTUHAN SERAT
dalam Glycaemic Index (GI) yang angkanya dari 0 sampai Belum ada patokan baku atas konsumsi serat untuk setiap
dengan 100. Makanan yang cepat dirombak dan juga cepat orang. Anjuran biasanya ditujukan untuk kelompok tertentu.
diserap dapat meningkatkan kadar gula darah, mempunyai US FDA menganjurkan Total Dietary Fiber (TDF) 25 g/2000
angka GI yang tinggi; sedangkan makanan yang lambat kalori atau 30 g/2500 kalori. The American Cancer Society,
dirombak dan lambat diserap masuk ke aliran darah mem- The American Heart Association dan The American Diabetic
punyai angka GI yang rendah. Hasil penelitian pada hewan Association menyarankan 25-35 g fiber/hari dari berbagai
percobaan maupun pada manusia mengungkapkan bahwa bahan makanan. Konsensus nasional pengelolaan diabetes di
kenaikan kadar gula darah dapat ditekan jika karbohidrat Indonesia menyarankan 25 g/hari bagi orang yang berisiko
dikonsumsi bersama serat makanan. Hal ini sangat bermanfaat menderita DM. PERKI (Perhimpunan Kardiologi Indonesia)
bagi penderita diabetes, baik tipe I maupun tipe II. 2001 menyarankan 25-30 g/hari untuk kesehatan jantung dan
pembuluh darah. American Academy of Pediatrics menyaran-
kan kebutuhan TDF sehari untuk anak adalah jumlah umur
DIET TINGGI SERAT UNTUK MENCEGAH DIARE (tahun) ditambah dengan 5 (g).
DAN KONSTIPASI
Pada umumnya seseorang buang air besar setiap hari. PENUTUP
Konstipasi dimulai dari kebiasaan makan yang tidak sehat. Meskipun tidak mengandung zat gizi, peranan serat
Kebanyakan penderita kanker kolon, radang, luka berdarah makanan sangat penting. Jika konsumsi serat makanan yang
pada dinding usus memiliki riwayat kesulitan buang air besar. sehari-hari masih jauh dari yang dianjurkan, dapat ditambah
Seseorang yang mengkonsumsi sedikit makanan berserat, dengan serat yang banyak dipasarkan dalam bentuk kemasan.
tinjanya akan keras, kering dan kecil-kecil. Memperbaiki intake Namun penggunaannya harus sesuai dosis yang dianjurkan,
makanan berserat akan membantu seseorang untuk buang air sebab serat juga mempunyai efek yang tidak baik, misalnya
besar secara normal. Serat makanan di dalam usus, akan dapat mengurangi ketersediaan beberapa zat gizi. Fungsi serat
menyerap cairan dan mengembang seperti karet busa, yang dapat mengikat asam empedu, juga mengurangi
membentuk tinja menjadi besar dan lembab, sehingga lebih penyerapan lemak sehingga vitamin larut lemak (vitamin D)
mudah keluar; konsumsi dietary fiber khususnya insoluble juga akan terhambat penyerapannya.
fiber misalnya pectin akan menghasilkan feses yang lunak. Enzim protease yang berperan dalam pencernaan protein
Dengan konsistensi feses yang lunak, hanya diperlukan sedikit bisa terganggu karena kehadiran serat. Penurunan aktivitas
kontraksi otot untuk mengeluarkannya. Sebaliknya intake serat enzim tersebut diduga disebabkan oleh pengikatan atau inter-
yang rendah menyebabkan feses menjadi keras sehingga aksi dengan serat makanan.
diperlukan kontraksi otot rektum yang lebih besar untuk Oleh sebab itu Pemerintah melalui Badan POM perlu
mengeluarkannya; hal ini menyebabkan konstipasi, atau lebih memberikan penjelasan kepada masyarakat tentang produk ini.
lanjut dapat menyebabkan wasir. Badan POM (No KB 03.018.SP.2002) mengeluarkan penjelas-
Fungsi serat makanan yang bersifat menyerap air dapat an tentang produk-produk serat alami yang banyak dipasarkan
mencegah terjadinya diare. di Indonesia yang biasanya mempunyai komposisi antara lain:

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 45


Psyllium husk (Plantago ovata) dan Isphagula hursk. Dalam KEPUSTAKAAN
penjelasannya disebutkan bahwa, serat alami telah banyak
1. Jahari AB, Sumarno I. Epidemiologi Serat di Indonesia, Simposium
digunakan di seluruh dunia dan telah melalui penelitian ilmiah/ Seminar hasil Monica III, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta,
uji klinik di negara-negara maju. Berdasarkan penelitian 2002.
tersebut, sepanjang digunakan sesuai dengan anjuran, maka 2. Achmad MA. Pengaruh perubahan pola hidup dan pola makan terhadap
produk serat alami psyllium dinyatakan aman dan bermanfaat. peningkatan epidemi penyakit degenerasi. RS Pelni Petamburan, 2002.
3. Badan POM. Penjelasan Badan POM no. KB.03.018.SD.2002 tentang
Juga disebutkan bahwa serat alami jangan digunakan bersama- produk sehat alami yang mengandung Psyllium husk/Plantago ovata/
sama dengan obat; digunakan sedikitnya ½ - 1 jam setelah Isphagula husk.
mengkonsumsi obat karena serat yang diberikan bersamaan 4. Dietary fiber. www.well.net.com/cardiof/fiber.htm
dengan obat dapat menghambat absorbsi obat. Produk ini juga 5. Dietary fiber facts. www.makeriples.com/education/library/dietary_fiber/
dietary _fiber_facts
tidak boleh digunakan tanpa air atau tidak boleh dimakan 6. Fiber. www.naturaltechniquer.com/dietary_fiber.htm
dalam bentuk serbuk. Badan POM juga menganjurkan untuk 7. Lestiany L. Peran serat dan penatalaksanaan kasus masalah berat. Bagian
tidak mengkonsumsi serat pada penderita obstruksi usus besar, Ilmu Gizi FKUI, Jakarta, 2002.
penyempitan patologis saluran cerna dan juga pada penderita 8. Joseph G. Manfaat serat makanan bagi kesehatan kita. Makalah falsafah
sains (PPS 702), Program Pasca Sarjana IPB, 2002
diabetes mellitus yang kadar gulanya tidak bisa diatasi dengan 9. Syam AF. Peran dokter keluarga dalam penatalaksanaan penyakit
baik. degeneratif khususnya peranan diet tinggi serat. Bagian Ilmu Penyakit
Oleh sebab itu Badan POM meminta kepada produsen Dalam FK UI/RSCM, Jakarta 2002.
serat alami untuk melengkapi informasi produk yang dicantum- 10. Slavin J, Darling M. Fiber in the diet. Department of Food Science and
Nutrition, University of Minnesota , 2000.
kan pada kemasan. Masyarakat konsumen diminta untuk 11. The Importance of dietary fiber. www.Geocities.com/b_sherback/
membaca secara cermat aturan pakai dan informasi yang matol_fibre_fact.
membaca keterangan yang tercantum pada kemasan atau pada 12. Winarsi H. Peran serat makanan (dietary fiber) untuk mempertahankan
brosur yang tersedia. tubuh sehat. Makalah Falsafah Sains (PPS 702), Program Pasca Sarjana
IPB, 2001

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


HASIL PENELITIAN

Efek Teh Hitam


[(Camellia sinensis O.K. Var. Assamica (Mast)]
terhadap Plak Aterosklerosis
pada Kelinci (Oryctolagus cuniculus) strain
New Zealand White
Sulistyowati T, Cornelis Adimunca, Raflizar
Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK

Teh merupakan bahan minuman alami yang mengandung zat antioksidan


flavonoid yang dapat bersifat antikarsinogenik, hipokolesterolemik serta kariostatik.
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui apakah teh hitam bersifat antiaterosklerosis
pada kelinci.
Penelitian dilakukan dengan membagi kelinci ke dalam 4 kelompok perlakuan.
Kecuali kelompok A (kontrol positif) dan kelompok B (kontrol negatif), kelinci diberi
sari seduhan teh hitam (SSTH). Kecuali kelompok B, kelinci diberi margarin yang
mengandung asam lemak trans. Dosis SSTH yang diberikan untuk kelompok C (1X
Dosis Manusia = 211,68 mg/1,5 kgbb.) dan kelompok D (3X DM = 635,04 mg/1,5 kg
bb.). Setiap 2 minggu sekali, 12 ekor kelinci yang mewakili ke-4 kelompok diambil
aorta jantungnya, untuk dibuat preparat awetan yang selanjutnya diamati secara
histologis dan diukur tebal dinding arkus aortanya.
Kesimpulan : makin lama masa perlakuan TDA3 akan makin tebal. Pemberian
SSTH 1X DM belum mampu mencegah terjadinya ateroma, sedangkan SSTH 3X DM
sudah dapat mencegah terbentuknya ateroma dan aterosklerosis.

Kata kunci : teh hitam; plak aterosklerosis; asam lemak tak jenuh “trans”

PENDAHULUAN darah; atau plak tersebut dapat terlepas ke dalam sirkulasi


Aterosklerosis merupakan suatu penyakit degeneratif; darah menjadi emboli dan menyumbat pembuluh-pembuluh
lemak dan kolesterol terakumulasi di bawah lapisan endotel yang lebih kecil. Hal ini dapat menyebabkan infark karena
dinding arteri (plak) menyebabkan penebalan serta kerusakan terhentinya suplai darah(1).
lapisan intima dinding arteri. Plak ini mungkin berasal dari Hasil penelitian menunjukkan bahwa teh hitam mengan-
pembentukan trans-isomer dan bermutasi dalam sel otot polos dung senyawa flavonoid dengan kadar tinggi yang bersifat
dinding arteri. Meningkatnya ukuran plak menyebabkan pe- antioksidan dan diperkirakan dapat melindungi tubuh terhadap
nyempitan lumen pembuluh darah, sehingga merintangi aliran plak(2). Flavonoid berfungsi mengurangi radikal bebas

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 47


hidroksil, radikal bebas superoksida dan radikal bebas peroksil Cara Kerja
lipid(3). A. Teh Hitam : daun tanaman teh hitam [Camellia sinensis
Wanita berusia 55 tahun atau lebih yang minum sedikitnya O.K. Var. Assamica (Mast)] sesuai dosis masing-masing
1-2 cangkir teh hitam sehari, aterosklerosisnya 54% lebih diseduh dengan air mendidih, didiamkan selama ± 15
sedikit dibandingkan dengan yang tidak minum teh hitam(4). menit, kemudian disaring dan diambil filtratnya.
Sebagian besar asam lemak tak jenuh terdapat secara alami B. Aterogen berupa hydrogenated vegetable oil, yaitu
sebagai cis-isomer, hanya sedikit yang trans-isomer. Asam margarin yang dicairkan.
lemak trans berasal dari 3 sumber, yaitu produk lemak hewan C. Kelinci Percobaan: berumur 3 bulan; berat ± 1,5 kg se-
pemamah biak (susu, daging, jaringan adiposa), minyak yang banyak 48 ekor; dibagi menjadi 4 kelompok perlakuan
dihidrogenasi sebagian (margarin, shortening, cooking fats), SSTH serta 4 macam lama perlakuan, masing-masing ter-
dan minyak yang telah dihilangkan baunya; terutama minyak diri dari 3 ekor kelinci dengan cara kerja sebagai berikut:
yang mengandung asam α-linolenik (misal, kacang kedelai dan 1. Semua kelinci diberi minum air putih dan makanan
rapeseed oils); sumber utama asam lemak trans pada manusia baku berupa pelet RB-11 yang mengandung kolesterol
adalah minyak yang dihidrogenasi sebagian(5). 109,59mg/100g. secara ad-libitum.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa asam lemak 2. Semua kelinci kecuali kelompok B, diberi aterogen
trans pada derajat yang sama dengan asam lemak jenuh 8%.
menurunkan kadar kolesterol HDL, sedangkan asam lemak 3. Semua kelinci kelompok C – D, diberi SSTH sesuai
jenuh tidak. Dengan demikian rasio kadar kolesterol LDL dosis masing-masing.
terhadap kolesterol HDL pada asam lemak trans lebih besar 4. Dilakukan pembedahan kelinci untuk mengambil
daripada asam lemak jenuh. Peningkatan absolut sebesar 2% arkus aorta pada minggu ke-2, minggu ke-4, minggu
dari konsumsi asam lemak trans akan meningkatkan rasio ke-6 dan minggu ke-8.
kolesterol LDL terhadap kolesterol HDL sebesar 0,1 unit. 5. Dibuat preparat awetan aorta dengan Metode Parafin.
Karena peningkatan 1 unit pada rasio dikaitkan dengan 53% 6. Dilakukan pengamatan histologis dan pengukuran
peningkatan risiko PJK, rata-rata konsumsi 2% kalori dari asam tebal dinding arkus aorta ascenden.
lemak trans di AS diperkirakan menyebabkan sejumlah besar
kematian akibat PJK(6).
Tujuan penelitian : mengetahui efek teh hitam terhadap ANALISIS DATA
plak aterosklerosis pada kelinci percobaan. Data kuantitatif yang diperoleh, diuji kenormalan dan
homogenitasnya. Uji kenormalan dengan Metode Distribusi
METODOLOGI PENELITIAN Frekuensi menunjukkan bahwa data tidak normal. Uji homo-
Penelitian bersifat Eksperimental dengan Rancangan Acak genitas dengan Metode Barlett menunjukkan bahwa data tidak
Lengkap Petak Terbagi. homogen. Selanjutnya, data ditransformasi dan diuji kembali
kenormalan dan homogenitasnya dengan Metode masing-
Variabel Independen I : dosis sari seduhan teh hitam (SSTH), masing seperti disebut di atas.
terdiri dari 4 taraf. Dari hasil uji kenormalan diketahui bahwa data normal,
1. Kelompok A (kontrol positif), hanya diberi margarin 8% tetapi dari hasil uji homogenitas diketahui bahwa data tidak
tanpa SSTH. homogen. Data kemudian dianalisis secara Non Parametrik
2. Kelompok B (kontrol negatif), tanpa margarin maupun menggunakan Analisis Friedman dilanjutkan dengan uji Ber-
SSTH. ganda menurut Daniel. Derajat kepercayaan untuk menerima
3. Kelompok C : SSTH 1X DM (211,68mg/ml/1,5kgbb.) + hipotesis adalah 95%.
8% margarin.
4. Kelompok D : SSTH 3X DM (635,04mg/ml/1,5kgbb.) +
8% margarin. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Variabel Independen II : lama perlakuan, terdiri dari 4 taraf. A. Pengukuran Tebal Dinding Arkus Aorta Ascenden
1. M2 = lama perlakuan 2 minggu.
2. M4 = lama perlakuan 4 minggu. Dari data yang diperoleh, dengan jumlah ulangan total
3. M6 = lama perlakuan 6 minggu. masing-masing 12 ekor dapat diketahui bahwa rata-rata tebal
4. M8 = lama perlakuan 8 minggu. dinding arkus aorta ascenden (TDA3) pada kelompok A
68,4056 um; kelompok B 58,7667 um; kelompok C 56,2833
Variabel Dependen : um; kelompok D 49,9445 um. Persentase selisih kelompok A-B
- Pengukuran dinding pembuluh darah (Arcus Aorta Ascenden) = 14,0908 %; kelompok B-C = 4,2259 %; kelompok selisih C-
Jumlah sampel : menurut rumus Federer D = 11,2623 %. Rata-rata TDA3 kelompok M2 45,1889 um;
(T1 x T2) (n-1) ≥ 15 T = T1 = T2 = jumlah perlakuan kelompok M4 49,3667 um; kelompok M6 65,6556 um;
16n – 16 ≥ 15 n = jumlah ulangan minimal kelompok M8 73,1889 um. Persentase selisih kelompok M2-
M4 = 8,4628 %; kelompok M4-M6 = 24,8096 %; kelompok
16n ≥ 31 ⇒ n ≥ 1,9375 ≈ 2 M6-M8 = 10,2930 %.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Tabel 1. Tebal Dinding Arkus Aorta Ascenden (TDA3) pada kelinci
dengan 4 macam dosis dan 4 macam lama perlakuan (µm) Perlakuan (k) A B C D
Rangking (R) 46 26 29 19
No T1 = (n) T2 = LAMA PERLAKUAN (MINGGU) A 46 -
DOSIS M2 M4 M6 M8 B 26 20* -
1. A 1 50,1333 68,4667 79,4000 82,8667
C 29 17* 3 -
2. 2 75,2000 66,2667 71,6667 66,0000
3. 3 68,8000 53,3333 63,6667 75,0667
D 19 27* 7 10 -

X 64,7111 62,6889 71,5778 74,6445


SD 13,0240 8,1765 7,8670 8,4413 Keterangan : * = berbeda bermakna (α = 0,05)
1. TDA3 kelompok A berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok B, C dan D (p <
0,05).
4. B 1 46,4667 39,0000 61,9333 119,866
7
2. TDA3 kelompok B tidak berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok C dan D
5. 2 44,6667 49,4667 48,8667 64,2667 (p> 0,05).
6. 3 36,2667 39,2667 75,0000 80,1333 3. TDA3 kelompok C tidak berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok D (p >
0,05).
X 42,4667 42,5778 61,9333 88,0889
SD 5,4443 5,9675 13,0667 28,6410

7. C 1 48,2000 52,7333 73,6667 67,6000 Tabel 3. Hasil Uji Berganda Daniel antar lama perlakuan
8. 2 44,3333 62,2000 64,6667 69,8667
9. 3 38,5333 49,4000 43,6667 60,5333
M2 M4 M6 M8
43,6889 54,7778 60,6667 66,0000
Perlakuan (k)
X
SD 4,8655 6,6404 15,3948 4,8681 Rangking (R) 14 22 36 48
M2 14 -
10. D 1 32,4667 36,2667 69,8000 70,6667 M4 22 8 -
11. 2 36,0667 36,0667 65,1333 56,5333 M6 36 22* 14* -
12. 3 21,1333 39,9333 70,4000 64,8667 M8 48 34* 26* 12* -
X 29,8889 37,4222 68,4444 64,0222
SD 7,7933 2,1770 2,8832 7,1044 Keterangan : * = berbeda bermakna (α = 0,05)
1. TDA3 kelompok M2 berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok M6 dan M8
Hasil analisis data secara Non Parametrik dengan Metode (p< 0,05), tetapi tidak berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok M4 (p>
Friedman menunjukkan bahwa perbedaan perlakuan me- 0,05).
2. TDA3 kelompok M4 berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok M6 dan M8
nyebabkan perbedaan ketebalan dinding arkus aorta ascenden (p< 0,05).
(p < 0,05). Sedangkan hasil Uji Berganda Daniel ditunjukkan 3. TDA3 kelompok M6 berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok M8 (p< 0,05).
oleh Tabel 2 :

Tabel 2. Hasil Uji Berganda Daniel antar dosis perlakuan


Tabel 4. Hasil Uji Berganda Daniel antar dosis dan lama perlakuan

K1 A B C D
K2 M2 M4 M6 M8 M2 M4 M6 M8 M2 M4 M6 M8 M2 M4 M6 M8
R 34 27 41 44 11 13 26 47 12 20 25 31 3 6 38 30
A M2 34 -
M4 27 7 -
M6 41 7 14 -
M8 44 10 17 3 -
B M2 11 23 16 30 33 -
M4 13 21 14 28 31 2 -
M6 26 8 1 15 18 15 13 -
M8 47 13 20 6 3 36 34 21 -
C M2 12 22 15 29 32 1 1 14 35 -
M4 20 14 7 21 24 9 7 6 27 8 -
M6 25 9 2 16 19 14 12 1 22 13 5 -
M8 31 3 4 10 13 20 18 5 16 19 11 6 -
D M2 3 31 24 38 41* 8 10 23 44* 9 17 22 28 -
M4 6 28 21 35 38 5 7 20 41* 6 14 19 25 3 -
M6 38 4 11 3 6 27 25 12 9 26 18 13 7 35 32 -
M8 30 4 3 11 14 19 17 4 17 18 10 5 1 24 24 8 -

Keterangan : * = berbeda bermakna (α = 0,05)


1. TDA3 kelompok AM8 berbeda nyata terhadap TDA3 kelompok DM2 (p< 0,05), sedangkan TDA3 kelompok BM8 berbeda nyata terhadap TDA3
2. kelompok DM2 dan DM4 (p < 0,05).
3. Selain dari yang disebut di atas, TDA3 antara tiap kelompok dosis perlakuan/lama perlakuan tidak berbeda nyata (p > 0,05).

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 49


B. Pengamatan Preparat Awetan ateroma serta aterosklerosis pada 33,33% di kelompok B
(kontrol negatif). Sedangkan pada kelinci lain tidak terdapat
B.1. Preparat hewan yang diberi perlakuan selama 2 dan 4 ateroma ataupun aterosklerosis.
minggu Pemberian aterogen menyebabkan masuknya kolesterol
Pada pengamatan preparat hewan yang diberi perlakuan LDL ke dalam lapisan intima arkus aorta ascenden kelinci A2
selama 2 minggu, pada kelompok A (kontrol positif), kelompok M8 dan A3 M8, kemudian teroksidasi selama 8 minggu
B (kontrol negatif), kelompok C (1X DM) serta kelompok D sehingga terbentuklah ateroma. Khususnya pada kelinci A2 M8
(3X DM) tidak terdapat ateroma ataupun aterosklerosis. terdapat banyak sekali ateroma yang beberapa di antaranya
Hal ini mungkin karena paparan aterogen asam lemak trans mulai ada pengapuran.
berupa hydrogenated vegetable oil (margarin) kurang lama Ternyata, pada kelinci B1 M8 juga terdapat ateroma
sehingga peningkatan kadar kolesterol LDL masih reversibel. maupun aterosklerosis; mungkin akibat munculnya sifat
genetik strain New Zealand White yang mempunyai
B.2. Preparat hewan yang diberi perlakuan selama 6 kecenderungan terkena aterosklerosis (40%), sehingga hanya
minggu dengan pemberian makanan mengandung kolesterol selama 8
Pemberian aterogen mengandung asam lemak trans minggu tanpa aterogen asam lemak trans sudah dapat
selama 6 minggu, menyebabkan 33,33% dari kelinci kelompok menyebabkan terjadinya aterosklerosis.
A (kontrol positif) mengalami aterosklerosis serta ateroma di
lapisan intima arkus aorta ascendennya. Sedangkan di kelom- KESIMPULAN
pok C, yang diberi perlakuan aterogen serta SSTH sebanyak Pemberian SSTH sebesar 1X DM tidak cukup untuk
1X DM (dosis manusia yang sudah dikonversi ke dalam dosis menghambat terjadinya ateroma. Sedangkan pemberian SSTH
kelinci) 33,33% didapati ateroma di lapisan intima arkus aorta sebanyak 3X DM sudah mampu mencegah terbentuknya baik
ascendennya, tetapi tidak terdapat aterosklerosis, mungkin ateroma maupun aterosklerosis.
karena sensitivitasnya terhadap penyakit berbeda, sehingga Pemberian asam lemak trans berupa hydrogenated
masing-masing 33,33% dari kelompok A dan C lebih cepat vegetable oil (dalam hal ini margarin) selama 6-8 minggu pada
mendapatkan ateroma / aterosklerosis dibandingkan dengan ke- kelinci betina strain New Zealand White menyebabkan atero-
linci lain. sklerosis dan atau ateroma di lapisan intima dinding arkus aorta
Pada A1 M6, terdapat deposit lemak di dinding arkus aorta ascenden saja, belum sampai ke arkus aorta descenden ataupun
ascenden (ateroma) yang kemudian mengeras (mengalami pe- aorta thoracalis.
ngapuran) dan terbentuk aterosklerosis.
Pada C1 M6, juga terdapat deposit lemak di lapisan intima
dinding arkus aorta ascenden (ateroma). Dalam hal ini khusus-
nya pada C1 M6, ternyata flavonoid dalam SSTH efeknya KEPUSTAKAAN
hanya sebatas menghambat perkembangan ateroma menjadi 1. Sutantyo E. The Effect of Palm Oil, Peanut Oil and Margarine on Serum
aterosklerosis, tetapi tidak menghambat terjadinya ateroma; Lipoprotein and Atherosclerosis in Rats. Maj. Gizi Indon. 1994;19 (1-2) :
sedangkan pada kelinci lain yang mempunyai daya tahan tubuh 69—89.
lebih baik, efek flavonoid dalam SSTH dapat menghambat 2. Geleijnse. Drinking Tea Protects Arteries from Cholesterol Build-up.
Arch. Intern. Med.1999;159 : 2170 - 4.
terbentuknya ateroma dengan melindungi lapisan intima ter- 3. Tuminah S. Radikal Bebas dan Antioksidan - kaitannya dengan Nutrisi
hadap radikal bebas peroksil lipid sehingga mencegah masuk- dan Penyakit Kronis. Cermin Dunia Kedokt. 2000; 18 : 49-51.
nya kolesterol LDL. 4. Licher S. Whether it’s Green, Black, Jasmine or Earl Gray Tea could be
the Elixir of Health. 2000 June WebMD Medical News. [cited 2000 July
07]
B.3. Preparat hewan yang diberi perlakuan selama 8 5. Silalahi J. Hypocholesterolemic Factors in Foods : A Review. Indonesian
minggu Food and Nutrition Progress. 2000; 7(1) : 26-35.
Pemberian aterogen selama 8 minggu menyebabkan ada- 6. Trans Fatty Acid and Coronary Heart Disease., URL://www.nejm.org/
nya ateroma pada 66,67% di kelompok A dan menyebabkan content/1999/0340/0025/1994.asp.

To do good to the bad is a danger just as great is to do bad to the good


Plautus

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


HASIL PENELITIAN

Rokok di Sinetron

Tjandra Yoga Aditama


Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
Penerima WHO Award on Tobacco Control , 1999

PENDAHULUAN • Jam dan tanggal penayangan


Lima ratus juta orang yang dewasa yang hidup di muka • Ada tidaknya orang merokok
bumi akan meninggal akibat kebiasaan merokok. Sekitar 100 • Siapa / peran apa yang merokok
juta orang telah meninggal akibat rokok di abad 20, dan kalau Sebagai penelitian tambahan, dilakukan pula pengumpulan
trend ini terus berjalan maka di abad 21 akan ada 1 milyar data kebiasaan merokok di kalangan kameraman 2 stasiun TV
orang yang meninggal akibat rokok. Setiap harinya sekitar 80- swasta. Kepada para kameraman ini ditanyakan apakah pada
100 ribu remaja di dunia menjadi pecandu dan ketagihan rokok. saat penelitian berlangsung mereka perokok atau tidak. Per-
Bila pola ini terus menetap maka sekitar 250 juta anak-anak tanyaan diajukan oleh wartawan di stasiun TV tersebut yang
yang hidup sekarang ini akan meninggal akibat penyakit yang biasa meliput program-program kesehatan.
berhubungan dengan kebiasaan merokok(1,2). Seluruh data yang ada kemudian ditabulasikan dan disajikan
Ada berbagai alasan orang untuk mulai dan tetap, atau berikut ini.
bahkan meningkatkan konsumsi rokoknya. Salah satu yang
penting adalah pengaruh panutan dan tontonan. Dalam hal ini
peran artis serta film (termasuk sinetron) amatlah penting. Hal HASIL PENELITIAN
inilah yang antara lain menjadi dasar sehingga di tahun 2003 Pengamatan dilakukan tanggal 29 Mei sampai dengan 2
yang lalu tema Hari Tanpa Tembakau seDunia adalah Tobacco Juni 2003 (5 hari). Pengamatan dilakukan pada 14 episode
Free Film, Tobacco Free Fashion (3). sinetron yang disiarkan oleh 6 stasiun TV swasta, yaitu :
Untuk mengetahui pola merokok di sinetron - tontonan TV • RCTI
yang amat populer di Indonesia - maka dilakukan penelitian • SCTV
untuk melihat ada tidaknya adegan merokok di sinetron yang • Indosiar
disiarkan berbagai stasiun TV swasta di Jakarta. Penelitian ini • AnTV
dilakukan pada bulan Mei 2003 untuk mengetahui pola • Trans TV
merokok di kalangan para selebritis Indonesia, utamanya artis • Lativi
sinetron, dan juga kebiasaan merokok yang diperlihatkan pada
adegan sinetron TV Indonesia Dari 14 sinetron yang diamati ternyata 9 sinetron (64,28%)
menampilkan adegan merokok (Tabel 1):
BAHAN DAN CARA KERJA
Dilakukan pengamatan pada sinetron yang diputar di
beberapa stasiun TV swasta yang ada di Jakarta. Pengamatan Tabel 1. Adegan merokok di sinetron
dilakukan oleh 5 orang perawat RS Persahabatan Jakarta pada
sore dan malam hari. Pada setiap sinetron kemudian dicatat Adegan merokok Jumlah Persentase
beberapa hal : Ada 9 64,28 %
• Stasiun TV Tidak ada 5 35, 72 %
• Judul sinetron Total 100 100 %

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 51


Dari 9 sinetron, 6 ada adegan merokoknya (66,66%); yang dalam sinetron tampak tidak ada pola tertentu; baik peran
merokok adalah pemeran penting di sinetron itu. “orang baik” ataupun “orang jahat” sama-sama merokok di
sinetron.
Tabel 2 memperlihatkan pola jenis kelamin perokok di Data ini menunjukkan bahwa adegan merokok merupakan
sinetron. bagian tidak terpisahkan dari sinetron di negara kita. Hal ini
jelas berakibat buruk bagi masyarakat karena seringkali orang
Tabel 2. Jenis kelamin perokok di sinetron mulai, meneruskan atau makin banyak merokok karena melihat
public figure – termasuk artis - merokok dan mengaitkannya
Yang Merokok Jumlah Persentase
Laki-laki saja 5 sinetron 55,55% dengan dunia glamour.
Perempuan saja 1 sinetron 11,12% WHO SEARO (South East Asia Regional Office) –
Laki & Perempuan 4 sinetron 33,33% Indonesia salah satu anggotanya - mentargetkan bahwa dalam
Total 14 100 % periode 2000 – 2010 harus dilakukan berbagai upaya agar total
konsumsi rokok turun setidaknya 1% setahun, dan jumlah
Tabel 3 menggambarkan tokoh apa saja yang beradegan perokok anak-anak, wanita dan kelompok miskin turun masing-
merokok di dalam sinetron yang diamati. Data ini menunjuk- masing setidaknya 1% setahun di setiap kelompok masyarakat
kan bahwa perokok terlihat pada pemeran bapak, pengusaha itu. Untuk itu perlu dilakukan sedikitnya 9 prioritas kegiatan,
dan sampai tukang parkir dan calo. yang tampaknya harus pula dilakukan di Indonesia yang
disesuaikan dengan keadaan di sini (4).
Tabel 3 . Peran perokok di sinetron
Pertama adalah promosi kesehatan, yang seyogyanya
No Peran perokok di sinetron dilakukan dengan baik, terprogram dan sesuai ke sasaran, tidak
1 Bapak kalah meriah ketimbang promosi rokok yang amat gencar. Ke
2 Pengusaha dua perlindungan konsumen, yang meliputi pemberian seluruh
3 Mandor informasi secara lengkap, benar dan jujur ke pada konsumen
4 Penjual bunga
yang akan membeli rokok. Hal ini meliputi tulisan peringatan
5 Wanita panggilan
6 Tamu di café & rumah bahaya yang tertera di bungkus rokok – yang harusnya cukup
7 Petugas parkir besar dan jelas, pencantuman kadar tar dan nikotin dalam
8 Calo bungkus rokok dll. Ke tiga, bantuan bagi mereka yang ingin
9 Guru berhenti merokok, antara lain dengan pembuatan brosur/kit cara
10 Dokter berhenti merokok, pelayanan klinik berhenti merokok dll. Ke
11 Pacarnya dokter
empat, perlindungan bagi mereka yang tidak merokok. Perlu
ditegaskan adanya hak azasi para non perokok untuk
Sementara itu, data tentang kamerawan stasiun TV didapat menghirup udara bersih sehat bebas asap rokok.
dari 2 stasiun TV swasta. Jumlah seluruh responden 92 orang, Ke lima, pendekatan dari sudut fiskal dengan menaikkan
89 di antaranya laki-laki dan 3 orang perempuan. Tidak ada cukai rokok. Menurut WHO ini adalah bentuk pendekatan win -
satupun dari responden perempuan yang merokok. Dari 89 win karena pendapatan dapat meningkat sementara dampak
kamerawan laki-laki 86 ( 96,62%) di antaranya perokok . buruk pada populasi yang rentan (anak-anak dan kelompok
miskin) akan menurun. Ke enam adalah pengaturan iklan
DISKUSI rokok di berbagai media, agar memberi infiormasi yang sahih
Penelitian ini dilakukan selama 5 hari atas sebagian besar dan jangan bersifat mengajak kaum muda untuk mulai
(6) stasiun TV swasta yang ada. Pengamatan hanya dilakukan merokok. Pendekatan ke tujuh adalah penelitian-penelitian di
di sore dan malam hari karena dilakukan oleh perawat rumah berbagai sektor, yang meliputi kuantitas merokok, dampak
sakit yang di pagi dan siang hari bekerja sehingga tidak dapat rokok, pengaruh pada lingkungan, kecenderungan merokok
menonton sinetron. dari waktu ke waktu dll. Penelitian dalam berbagai bentuknya
Didapatkan bahwa di sekitar dua per tiga sinetron kita belum banyak dilakukan di negara kita, dan perlu terus
ternyata ada adegan merokok. Dalam kurun waktu 1988 – 1997 digalakkan. Kegiatan ke delapan adalah pembatasan penjual-
setidaknya 85% dari film Holywood ternama menampilkan an rokok, jangan dekat sekolah, jangan di vending machine dll.
adegan merokok. Penelitian lain di India dari 395 film yang Sementara itu, pendekatan terakhir adalah pencegahan penye-
diproduksi antara 1991 – 2002 menunjukkan bahwa 302 di lundupan yang banyak menjadi masalah di beberapa negara
antaranya (76,5%) juga memperlihatkan adegan merokok. tetangga kita.
Penelitian lain oleh National Coalition of TV Violence Sementara itu, pendekatan terbaik dewasa ini dalam pe-
menunjukkan bahwa dari 150 film yang dipantau di tahun 1989 nanggulangan merokok adalah dengan menerima dan meng-
ternyata 83% di antaranya memperlihatkan adegan merokok implementasikan FCTC (Framework Convention on Tobacco
pula (3). Control). FCTC adalah suatu perjanjian/traktat (treaty) inter-
Sementara itu, data penelitian ini juga menunjukkan bahwa nasional pertama di bidang kesehatan masyarakat di dunia (5).
baik laki-laki maupun perempuan sama saja punya kebiasaan Materi FCTC sendiri secara lengkap terdiri dari beberapa
merokok, hanya memang lebih banyak sinetron yang ada laki- bab / bagian, yaitu preambul, definisi, tujuan, prinsip umum
laki yang merokok. Dari data tentang siapa yang merokok dan obligasi umum. Kemudian dilanjutkan dengan Bab pola

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


tarif dan perpajakan untuk menurunkan kebutuhan dan Hal lain yang amat penting adalah pelarangan segala
konsumsi tembakau serta pendekatan non tarif untuk menurun- bentuk iklan rokok, langsung atau tidak langsung. Ini akan
kan kebutuhan dan konsumsi tembakau, yang meliputi merupakan langkah raksasa. Harus diakui bahwa banyak sekali
perlindungan perokok pasif, peraturan perundangan, bungkus remaja mulai merokok akibat melihat iklan, apalagi yang
rokok dan peringatannya, pendidikan pelatihan & pengetahuan diperankan oleh wanita cantik atau pria gagah. Perlu diingatkan
masyarakat serta iklan – promosi & sponsor. Bab berikutnya di sini bahwa merokok akan menimbulkan kulit keriput, bukan
membahas penanganan ketergantungan rokok / bantuan kecantikan, dan merokok akan menyebabkan sakit paru dan
berhenti merokok. Isi FCTC selanjutnya adalah upaya yang jantung dll, bukan kegagahan. FCTC juga mengatur bahwa
berhubungan dengan penyediaan rokok, yang meliputi pen- pelarangan iklan ini harus diimbangi dengan digalakkannya
cegahan penyelundupan / perdagangan tidak sah, penjualan penyuluhan kesehatan, termasuk di dalamnya adalah counter
oleh dan untuk anak-anak / usia muda dan pengaturan tentang advertising. FCTC juga mengatur perlunya dibentuk dan di-
produksi dan pertanian. Di bagian akhir FCTC dibahas tentang aktifkannya suatu national coordinating mechanism untuk
kompensasi, surveilans, riset dan tukar menukar informasi, program penanggulangan masalah merokok dan perlu ada
kerjasama ilmiah, teknik dan legal, pertemuan antar negara, aturan hukum yang diharmonisasi antar negara untuk me-
sekretariat, peran WHO, pelaporan dan implementasi, sumber nurunkan konsumsi rokok. Ditegaskan pula bahwa pendekatan
dana dan penutup melalui pola tarif dan perpajakan merupakan salah satu pen-
Banyak hal amat penting yang terkandung dalam FCTC, dekatan ampuh dalam penanggulangan masalah merokok.
dan tidaklah berlebihan kalau dikatakan bahwa FCTC merupa- Cukai rokok dapat segera dinaikkan hingga didapat dana untuk
kan kumpulan aturan yang amat lengkap untuk menanggulangi penanggulangan akibat buruk kebiasaan merokok, sementara
masalah merokok. FCTC antara lain menjamin perlunya di- harus ada larangan penjualan rokok tax free atau duty free.
implementasikan peraturan perundangan untuk perlindungan Selain itu FCTC juga mengatur perlunya aturan tegas tentang
perokok pasif, antara lain dalam bentuk larangan merokok penyelundupan rokok, antara lain dengan tulisan bahwa rokok
secara total di seluruh tempat-tempat umum. Sejauh mungkin ini hanya boleh dijual di negara tertentu dll., terlaksananya
harus pula dibuat aturan pelarangan penjualan rokok pada anak program surveilans, riset dan tukar menukar informasi antar
berusia di bawah 18 tahun, dan juga bila mungkin pelarangan negara serta tersedianya global funds untuk membantu program
penjualan rokok oleh mereka yang berusia di bawah 18 tahun penaggulangan masalah merokok ini.
Selain itu, perlu ada standar yang meliputi semua proses Indonesia tidak ikut menandatangai FCTC. Tetapi, masih
pembuatan rokok, yang mengacu pada standar internasional ada kesempatan karena dapat dilakukan accession, yaitu
(WHO) dan perusahaan rokok harus mau memberi informasi kegiatan diplomatik yang menyatakan kita menerima FCTC (6).
lengkap (disclosure) tentang produknya. Sementara itu, untuk Amat diharapkan agar pemerintah Indonesia dapat segera
para perokok juga harus disediakan program untuk membantu melakukan accession terhadap FCTC ini, demi kesehatan
proses berhenti merokok. Yang juga fundamental adalah aturan masyarakat kita, kini dan di masa mendatang !
dalam FCTC bahwa bungkus rokok harus mencantumkan
secara jelas tentang bahaya merokok dan kandungan bahan KEPUSTAKAAN
berbahayanya. Disepakati bahwa peringatan bahaya rokok -
dalam bentuk berbagai gambar penyakit dan tulisan bahaya 1. de Beyer J, Bridgen LW. Tobacco Control Policy.Ottawa: World Bank &
RITC, 2003, hal. : 1-5
rokok - akan mencakup minimal 30% sampai setengah 2. Tjandra Yoga Aditama. Masalah Merokok dan Penanggulangannya.
permukaan depan bungkus rokok. Pencantuman istilah low, Jakarta : YP IDI, 2001 , hal. : 1 - 8.
light, mild dll. yang selama ini memang menyesatkan tidak 3. WHO Tobacco Free Film , Tobacco Free Action. Geneve : WHO 2003 :1,
boleh digunakan lagi. Istilah-istilah itu menyesatkan karena 8-10
4. WHO SEARO. A Policy Framework for Tobacco Control. New Delhi :
sebenarnya tidak ada penurunan bahaya yang bermakna dengan WHO SEARO 2000 : 24-6
penurunan kadar tar dan nikotin dengan cara ini, dan istilah itu 5. Tjandra Yoga Aditama. FCTC, Senjata Andalan Melawan Rokok. Harian
memberi kesan rokok yang “aman” sehinggga si perokok Kompas, 31 Mei 2003, hal. 12
cenderung merasa “boleh” merokok dan bukan tidak mungkin 6. Hammond R. Framework Convention on Tobacco Control.
Dipresentasikan di Framework Convention Alliance Awareness Raising
akan mengkonsumsi rokok lebih banyak lagi karena merasa and Capacity Building Workshop on Tobacco Control and the FCTC,
yang dihisapnya adalah rokok yang “ringan”. Bangkok, 15 – 18 Juli 2004.

Unhappy is the man who is in advance of his time

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 53


HASIL PENELITIAN

Kenaikan Kadar Hemoglobin


setelah Pemberian Epoeitin Alfa
(HEMAPO®) selama 12 minggu,
pada Penderita Gagal Ginjal
yang Menjalani Hemodialisis
Rully MA Roesli, Enday Sukandar, Rubin Gondodiputro, Rachmat Permana
Sub-bagian Ginjal dan Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin, Bandung

ABSTRAK

Recombinant human erythropoeitin (rHu-EPO) dianjurkan diberikan pada semua


tingkat penderita Penyakit Ginjal Kronis (PGK) baik yang belum atau telah menjalani
terapi dialisis. Terapi EPO pada penderita PGK telah terbukti secara signifikan (evidence
level A) dapat menghilangkan gejala maupun mengurangi komplikasi akibat anemi pada
penderita PGK. Namun demikian, walaupun sudah dibuktikan bahwa pemberian rHu-
EPO pada penderita PGK secara bermakna memperbaiki kualitas hidup penderita,
mengingat harganya yang mahal, tidak semua pasien beruntung mendapatkannya.
Kemajuan bioteknologi di negara-negara Asia menghasil-kan kemampuan memproduksi
salah satu jenis rHu-EPO, yaitu epoeitin alfa (Hemapo®) dengan biaya yang lebih murah
sehingga lebih terjangkau oleh pasien.
Dilakukan pengobatan epoeitin alfa (Hemapo®), yang dibuat di Indonesia (dengan
lisensi dari Cina) terhadap 32 penderita gagal ginjal yang sedang menjalani hemodialisis
di 3 pusat dialisis di Bandung. Pengobatan dilakukan menggunakan Konsensus
PERNEFRI mengenai Manajemen Anemi Pasien Gagal Ginjal Kronik. Penelitian
dilakukan selama 12 minggu. Terjadi kenaikan kadar Hb (g/dl) setelah pemberian
epoeitin alfa pada minggu ke-4 (sebesar 13,10%), pada minggu ke-8 (24,40%), dan pada
minggu ke 12 (29,30%). Hal serupa terlihat pada kadar Ht. Terdapat kenaikan Ht(%)
setelah pemberian epoeitin alfa pada minggu ke-4 (sebesar 18,80%), pada minggu ke-8
(26,60%), dan pada minggu ke 12 (31,80%). Peningkatan Hb tertinggi, sebesar 5,1-6 g/dl
terlihat pada 2 penderita (6,20%). Sedangkan peningkatan Hb tertinggi adalah sebesar
2,1-3 g/dl pada 11 penderita (34,40%). Pada 4 penderita (12,50%) kadar Hb justru
menurun (respon tidak adekuat). Peningkatan Ht tertinggi, sebesar 16-20% terjadi pada 4
penderita (12,50%); kebanyakan meningkat 6-10% (pada 9 penderita - 28,10%). Pada 5
penderita (15,64%) kadar Hb justru menurun (respon tidak adekuat). Kemungkinan
penyebab tidak naiknya Hb dan Ht adalah defisiensi besi (pada 10 orang penderita),dan
proses inflamasi (pada 2 penderita). Efek samping yang didapatkan pada penelitian ini
adalah peningkatan tekanan darah (15%), flu like syndrome (12,5%) dan kemungkinan
vascular access clotting (1%).
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemberian epoeitin alfa (Hemapo®)
selama 12 minggu efektif meningkatkan Hb dan Ht pada penderita gagal ginjal yang
sedang menjalani dialisis.

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


PENDAHULUAN kan konsentrasi feritin serum > 100 ug/L, nilai saturasi trans-
National Kidney Foundation di Amerika (NKF-K/DOQI) ferin > 20%. Ditentukan kriteria eksklusi, yaitu : tekanan darah
merekomendasikan pemberian Recombinant human sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 110 mmHg, sedang
erythropoeitin (rHu-EPO) pada semua tingkat penderita mengalami infeksi/inflamasi, kehilangan darah kronik,
Penyakit Ginjal Kronis (PGK) baik yang belum atau telah malnutrisi, hemoglobinopati dan anemi hemolisis.
menjalani terapi dialisis1. Terapi EPO pada penderita PGK Sebagai protokol pengobatan, digunakan Konsensus
telah terbukti secara bermakna (evidence level A) dapat Manajemen anemia pasien gagal ginjal kronik (PERNEFRI
menghilangkan gejala maupun mengurangi komplikasi akibat 2001). Pemberian selama 3 bulan (12 minggu).
anemi pada penderita PGK. Selain itu terapi EPO dapat
mengurangi kebutuhan transfusi darah, mengurangi komplikasi Target : Hb > 10 g/dL dan Ht > 30%
transfusi, mengurangi efek sekunder anemi terhadap sistim
kardiovaskuler, serta meningkatkan kualitas hidup secara Dosis epoeitin alfa fase koreksi
umum1,2. Sebelum terapi EPO digunakan, penanggulangan • Epoeitin alfa : 3000 IU iv, 2 kali seminggu, selama 4
anemia hanya dengan cara transfusi darah. Transfusi digunakan minggu.
secara luas pada penderita PGK, karena murah dan mudah; • Pemeriksaan Hb dan Ht setiap 4 minggu.
namun berpotensi menularkan berbagai penyakit seperti • Target respons: Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht
hepatitis B, hepatitis C dan HIV; serta berbagai komplikasi naik 2-4% dalam 2-4 minggu.
lain, seperti hemosiderosis, overhidrasi, depresi sumsum tulang • Jika target respons belum tercapai, dosis dinaikkan 50%,
dan meningkatnya sensitisasi terhadap HLA3. dan jika Hb naik > 2,5 g/dL atau Ht naik > 8% dalam 4
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) pada minggu, dosis diturunkan 25%.
tahun 2001, membuat konsensus manajemen anemi pada • Jika target respons tercapai, pertahankan dosis EPO pada
penderita gagal ginjal yang disesuaikan dengan kondisi di kadar Hb > 10 g/dL
Indonesia4. Namun demikian, walaupun sudah dibuktikan
bahwa pemberian EPO pada penderita PGK secara bermakna Terapi epoeitin alfa fase pemeliharaan
memperbaiki kualitas hidup penderita, mengingat harganya • Dilakukan jika target Hb sudah tercapai (> 10 g/dL)
yang mahal, tidak semua pasien beruntung mendapatkan
• Dosis : 2000 IU iv., 2 kali seminggu, selama 2 bulan.
pengobatan ini.
• Pemeriksaan Hb dan Ht setiap 4 minggu.
Terdapat beberapa jenis EPO yang dapat digunakan untuk
• Bila Hb mencapai > 12 g/dL dan status besi cukup, dosis
manajemen anemi. Komposisi rantai karbohidrat, terutama
diturunkan 25%.
asam sialat membedakan efikasi obat, stabilitas, maupun
klirensnya. Ada 3 macam EPO berdasarkan kadar oligo-
sakaridanya, yaitu epoeitin alfa (39% oligosakarida), epoeitin Sediaan Epoeitin Alfa (Hemapo®)
Berupa sediaan dalam bentuk prefilled syringe 3000 IU.
beta (24%), dan epoeitin omega (21%). Kemajuan bioteknologi
Cara pemberian obat: intravena
di negara-negara Asia menghasilkan epoeitin alfa (Hemapo®)
dengan biaya yang lebih murah sehingga lebih terjangkau oleh • Sediaan disimpan dalam suhu 2-8oC di tempat gelap, tidak
pasien. Uji klinik telah dilakukan di beberapa rumah sakit di boleh dikocok atau disimpan dalam keadaan beku
Cina, dengan kenaikan Hb rerata sebesar 46%, dan Ht rerata
sebesar 47%, setelah 12 minggu pengobatan5. HASIL PENELITIAN
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efektifitas Dilakukan penelitian terhadap 40 orang penderita gagal
epoeitin alfa dalam hal kenaikan Hb dan Ht pada penderita ginjal yang telah menjalani hemodialisis, 32 orang mengikuti
gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia dan efek penelitian sampai selesai selama 12 minggu; 8 orang berhenti :
sampingnya. 6 orang karena efek samping obat dan 2 orang meninggal oleh
sebab yang tidak berhubungan dengan penelitian ini.

METODE Karakteristik pasien


Penelitian ini merupakan clinical trial melalui quasi Data rerata pasien pada awal penelitian : Usia 51.5± 48
experimentation Rancangannya adalah setiap pasien berlaku tahun ; 22 laki-laki dan 10 perempuan. Lama menjalani
sebagai kontrol dirinya masing-masing yang akan dibanding- hemodialisis (HD) 41.2 ± 33 bulan. Penyebab gagal ginjal
kan dengan keadaan baseline (repeated measures design, adalah glomerulonefritis (14 orang), pielonefritis (16 orang),
comparison to baseline). Penelitian dilakukan di RS Perjan Dr. hipertensi dan nefropati urat, masing-masing 1 orang. Hiper-
Hasan Sadikin, Klinik Spesialis Penyakit Dalam Perisai tensi didiagnosis pada 27 orang; semuanya sedang dalam
Husada Bandung dan RS Khusus Ginjal Ny Habibie. Kriteria pengobatan anti hipertensi. Dari hasil pemeriksaan EKG, foto
inklusi: pasien gagal ginjal yang sudah menjalani hemodialisis toraks maupun nilai CRP pasien dianggap tidak sedang
sekurang-kurangnya selama 6 bulan dan bersedia mengikuti mengalami gangguan kardiovaskuler6, tidak menderita infeksi
penelitian. Pada semua subjek penelitian yang terpilih dilaku- atau inflamasi7. Kadar protein total dan albumin tidak
kan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, foto thorax menunjukkan pasien dalam keadaan malnutrisi 7.
dan EKG. Keadaan anemia ditentukan dari pemeriksaan Hb Rentang (range) kadar Hb 7,1- 9,7 g/dL dengan rerata
dan Ht (Hb < 8 g/dl atau Ht < 30 %). Sebelum terapi diharap- 8,05 g/dL. Kadar Ht 21-30% dengan rerata 24.58%. Kadar Fe

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 55


23-282 g/dL dengan rerata 112.2 g/dl. TIBC 37-422 g/dl Tabel 1. Rata-rata kenaikan Hb
dengan rerata 50,2 g/dL. Kadar Ferritin 100-385 µg/dL dengan
KEL KENAIKAN Hb Jumlah (n) Persentase (%)
rerata 158.1 µg/dL. Sedangkan kadar Sat transferrin 11,2-
I (-2) – 0 4 12.50
96,7% dengan rerata 45,3%. II 0–1 4 12.50
III 1,1 – 2 3 9.40
Kenaikan Kadar Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) IV 2,1 – 3 11 34.40
Sebelum pengobatan kadar Hb rata-rata ± 8,05 g/dL, Ht V 3,1 – 4 4 12.50
rata-rata ± 24,58 %. Setelah diberi epoeitin alfa, kadar Hb VI 4,1 – 5 4 12.50
VII 5,1 – 6 2 6.20
maupun Ht naik bermakna (grafik 1).
Total 32 100.00
Grafik 1. Kenaikan Hemoglobin dan Hematokrit
Tabel 2. Rata-rata kenaikan Ht

PERUBAHAN Hb DAN Ht SETELAH KEL KENAIKAN Ht Jumlah (n) Persentase (%)


TERAPI HEMAPO I (-5) – 0 5 15.64
II 0–5 7 21.88
40.00 III 6 - 10 9 28.10
30.00 IV II – 15 7 21.88
V 16 – 20 4 12.50
NILAI

20.00
Total 32 100.00
10.00
0.00 Tetapi peningkatan terbanyak pada kelompok III (antara
Terapi stlh terapi stlh terapi stlh terapi
6-10%), yaitu pada 9 penderita (28,10%). Terlihat bahwa pada
Sebelum 2 mgg 4 mgg 8 mgg
5 penderita (15,64 %) terjadi respon yang tidak adekuat, karena
Hb (g/dL) 8.05 9.11 10.02 10.41
Ht (vol %) 24.58 29.22 31.13 32.41
justru terjadi penurunan kadar Ht (kelompok 1) (Tabel 2).
Prosentase peningkatan kadar Hb dan Ht tersebut juga
Hb (g/dL) Ht (vol %)
dapat dilihat pada Grafik 2 dan Grafik 3 .
Grafik 2 . Kenaikan Rata-rata Hemoglobin dan Hematokrit Grafik 3. Prosentase Perubahan kadar Hb setelah Terapi Epoeitin Alfa
Selama 12 Minggu
PROSENTASE KENAIKAN RATA-RATA PROSENTASE PERUBAHAN HB SETELAH TERAPI
HB DAN HT EPOITIN ALFA SELAMA 12 MINGGU

35.00% 40.00%
31.80%
34.40%
29.30%
Jumlah pasien (%) yang Mengalami

30.00%
26.60%
24.40% 30.00%
25.00%

20.00% 18.80%
Peningkatan HB

20.00%
15.00% 13.10% 12.50% 12.50% 12.50%
9.40%
10.00% 10.00% 6.20%

5.00%
0.00%
0.00% (-2) - 0 0-1 1,1 - 2 2,1 - 3 3,1 - 4 4,1 - 5 5,1 - 6
Terapi 4 mgg Terapi 8 mgg Terapi 12 mgg
-10.00%
Hb (g/dL) 13.10% 24.40% 29.30%
Ht (vol %) 18.80% 26.60% 31.80% -12.50%
-20.00%
Ke naikan HB
Peningkatan kadar Hb dan Ht sudah terjadi secara
bermakna pada minggu ke 4, yaitu dari Hb 8.05 g/dl menjadi
9.11 g/dl (meningkat 13,10%) dan Ht dari 24,58% menjadi Berdasarkan laporan8,9,10, penyebab respon tidak adekuat
29,22% (meningkat 18,8%). Selanjutnya dibandingkan dengan penggunaan epoeitin alfa adalah defisiensi besi, hiperparatiroid
sebelum terapi, pada minggu ke 8 telah terjadi peningkatan sekunder, keracunan aluminium, anemia hemolitik, defisiensi
sebesar 24,4% untuk Hb dan 26,6% untuk Ht. Pada minggu ke asam folat dan vitamin B12, inflamasi, mieloma multipel, dan
12 peningkatan Hb mencapai 29,3% dan Ht 31,8% (Grafik 2). pure red cell anemia. Pada penelitian ini penyebab respon tidak
Dari 32 penderita, peningkatan kadar Hb tertinggi terjadi adekuat tidak diketahui pasti, juga tidak didapatkan komplikasi
pada 2 orang, 5,4 g/dl pada seorang penderita wanita, dan 5,1 pure red cell anemia; mungkin penyebabnya adalah defisiensi
g/dl pada seorang penderita laki-laki, (kelompok VII, tabel 1). Fe. Hingga minggu ke 12 terdapat 10 (31%) penderita dengan
Kebanyakan meningkat 2,1-3 g/dl di kelompok IV (11 orang - defisiensi besi absolut (feritin < 100µg/dL).
34,4 %). Pada 4 orang (12,5%) kadar Hb tidak meningkat Dari 4 orang penderita dengan respons tidak adekuat, 3 di
(respon tidak adekuat) bahkan turun (kelompok I). antaranya mempunyai kadar feritin < 100 µg/dL yang tidak
Hal serupa terjadi pada kenaikan Ht. Peningkatan tertinggi meningkat walaupun sudah diberikan tablet besi sesuai
pada 4 orang (12,50%) dari kelompok V (meningkat 16-20%). panduan. Sedangkan kemungkinan infeksi pada penelitian

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Grafik 4. Prosentase Perubahan Ht Setelah Terapi Epoeitin Alfa Selama dihentikan. Satu penderita melanjutkan penyuntikan disertai
12 Minggu
pemberian parasetamol dan keluhan hilang pada minggu ke-3
PROSENTASE PERUBAHAN HT SETELAH setelah penyuntikan.
TERAPI EPOITIN ALFA SELAMA 12 MINGGU Kejadian pembekuan sebagian atau keseluruhan pada
35.00%
vascular access (arteriovenous (AV) fistula), dapat ditemukan
30.00% 28.10% pada pasien yang menggunakan epoeitin alfa. Komplikasi
Mengalami Peningkatan HT

25.00% trombosis sering karena kenaikan eritrosit akibat pemberian


Jumlah Pasien (%) yang

21.88% 21.88%
20.00% epoeitin dan viskositas darah yang meningkat pada 13% pasien
hemodialisis6,11,13. Pada penelitian ini ditemukan 1 orang
15.00% 12.50%

10.00%
5.00% dengan dugaan vascular access clotting. Sedangkan komplikasi
0.00% lain, seperti kejang, reaksi alergi, nyeri kepala, nyeri dada yang
-5.00% (-5) - 0 0-5 6 - I0 II - 15 16 - 20
dilaporkan sering ditemukan2,9, tidak dijumpai.
-10.00%
-15.00% Tabel 4. Efek Samping Epoeitin Alfa pada Subjek Penelitian
-15.64%
-20.00%

Kenaikan Hematokrit Jenis efek samping jumlah persen

1. Hipertensi 6 15,0
2. Flu like syndrome 5 12,5
ini ditemukan pada 2 penderita, penderita pertama terkena 3. Vascular access clotting 1 2,5
infeksi paru pada minggu ke-4: kadar Hb pada saat awal 8,1
g/dL, setelah terkena infeksi paru kadar Hb turun sampai 7
g/dL. Setelah infeksi parunya teratasi kadar Hb meningkat KESIMPULAN
sampai 11,1 g/dL pada akhir penelitian. Penderita ke dua Pemberian epoeitin alfa (Hemapo®) selama 12 minggu
terkena gingivitis pada minggu ke-2, kadar CRP meningkat efektif dalam hal peningkatan Hb dan Ht, pada penderita gagal
sampai 11,98 mg/dL, tetapi kadar hemoglobinnya hanya sedikit ginjal yang sedang menjalani dialisis. Setelah 12 minggu rerata
berubah. Berbagai variabel lain yang dapat menyebabkan tidak Hb meningkat bermakna sebesar 29,30%, dan rerata Ht
beresponnya epoeitin alfa seperti dialisis yang tidak adekuat, meningkat bermakna sebesar 31,80%. Terdapat peningkatan
kualitas cairan dialisat, biokompatibilitas membran, tidak tekanan darah pada 15% penderita, tetapi dapat diatasi dengan
ditentukan dalam penelitian ini7,11. Penggunaan dialiser tipe peningkatan dosis obat hipertensi. Sedangkan flu like syndrome
selulosa dan ginjal re-use di tempat penelitian dapat berpeng- terjadi pada 12,5% penderita. Tidak ditemukan efek samping
aruh terhadap respon dari eritropoesis7. Sedangkan kelainan lain selama pengobatan.
darah yang mungkin ada seperti pure red cell aplasia, hemog-
lobinopati, dan hiperparatiroid sekunder juga tidak diteliti11,12. KEPUSTAKAAN

1. National Kidney Foundation: K/DOQi Clinical Practice Guidelines for


Efek Samping Anemia of Chronic Kidney Disease 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37
Ditemukan efek samping hipertensi pada 6 orang, flu like (suppl 1):182-238
syndrome pada 5 orang, dan kemungkinan vascular access 2. Treatment of renal anaemia. Nephrol Dial Transplant 2004;19 (suppl 2):
ii16 – ii31
clotting pada 1 orang. Hipertensi merupakan efek samping 3. Eckardt KU. Anemia in end-stage renal disease: pathophysiological
yang sering terjadi pada pemberian epoeitin alfa. Angka considerations. Nephrol Dial Transplant 2001;16(suppl):2-8
kejadiannya 23% dan terjadi saat awal pemberian6,8. Pada 4. Konsensus manajemen anemia pada penderita gagal ginjal kronik.
penelitian ini kenaikan tekanan darah rata-rata 22/10 mmHg Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 2001.
5. Schellekens H. Biosimilar epoetins : how similar are they?. EJHP.3/2004;
terjadi pada 6 orang; sebelum terapi berkisar 140/90 mmHg. Scientific section 43.
Para penderita ini sejak awal sudah menggunakan obat 6. Plassman GS, Horl WH. Effect of Erythropoietin on Cardiovascular
antihipertensi, dan setelah dosis obat dinaikkan tekanan darah diseases. Am J Kidney Dis. 2001:4 (suppl) 20–5
kembali ke semula; hanya pada satu penderita perlu ditambah 7. Madore F, Lowrie E, Lew NL, Lazarus JM, Bridges K, Owen WF.
Anemia in hemodialysis patients: variables affecting this outcome
jenis obat anti hipertensinya. Flu like syndrome, menurut predictor. J Am Soc Nephrol. 1997;8:1921-28
kepustakaan, hanya terjadi pada kurang dari 1 %. Keadaan ini 8. Kampf D, Eckardt KU, Fischer HC. Pharmacokinetics of recombinant
berhubungan dengan pemberian obat secara intravena dan human erythropoietin in dialysis patients after single and multiple
dilaporkan juga pada pemberian subkutan. Gejalanya berupa subcutaneous administrations. Nephron. 1992;61:393-8
9. Anemia Work Group. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the
menggigil, perasaan dingin atau panas, nyeri otot, nyeri tulang, treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1997;30
demam, kesemutan dan nyeri abdomen yang muncul pada 2-12 (suppl):192-240
jam setelah penyuntikan; jika demikian, pengobatan dihentikan. 10. European best practice guidelines for management in patient with chronic
Efek samping flu like syndrome ini dilaporkan bersifat self renal failure. Working Party for European Best Practice Guidelines for
the Management of Anemia in Patient with Chronic Renal Failure.
limiting.8,11,12. Pada penelitian ini didapatkan 5 (15%) penderita Nephrol Dial Transplant 1999;14:1-50
mengalami keluhan flu like syndrome. Keluhan timbul setelah 11. Richardson. Clinical factors influencing response to epoetin. Nephrol
pemberian suntikan pertama; yang menonjol adalah nyeri otot. Dial Transplant. 2002;17:53-9
Karena keluhan tersebut 3 orang menghentikan pengobatan 12. Epoetin alfa injection. Drug info. http://www.medscape.com
13. Parfrey PS. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of
pada penyuntikan pertama dan 1 orang pada penyuntikan disease, prognosis, risk factors and management. Nephrol Dial Trans-
kedua. Keluhan flu like syndrome hilang setelah pemberian plant. 2000;15:58-68.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 57


Produk Baru
Kalferon®
KOMPOSISI dengan riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit paru, atau
Tiap vial mengandung interferon alfa-2b rekombinan 3 juta UI diabetes melitus yang cenderung ketoasidosis, pasien dengan gangguan
koagulasi (misalnya tromboflebitis, emboli paru) atau mielosupresi berat.
FARMAKOLOGI Perhatian
Interferon merupakan kelompok senyawa protein dan glikoprotein alami Pasien yang menerima terapi interferon alfa-2b dosis tinggi sebaiknya
dengan berat molekul 15.000 hingga 27.600 dalton. yang diproduksi dengan menghindari pekerjaan yang membutuhkan kesiagaan mental penuh, seperti
teknik DNA rekombinan. Interferon alfa-2b rekombinan dihasilkan dari mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan bermotor.
fermentasi bakteri strain Escherichia coli pembawa plasma yang terbentuk Reaksi hipersensitivitas akut (seperti urtikaria, angioedema, bronko-
secara genetik yang mengandung gen interferon dari leukosit manusia. konstriksi, anafilaksi) terhadap injeksi interferon alfa-2b jarang dijumpai. Jika
Interferon memiliki aktivitas seluler berikatan dengan reseptor membran terjadi, obat harus dihentikan dan segera diberi terapi medis yang sesuai. Ruam
spesifik di permukaan sel. Hal ini bertanggung jawab atas berbagai respons kulit, yang sifatnya sementara, dilaporkan terjadi pada beberapa pasien setelah
selular yang meliputi penghambatan replikasi virus pada sel-sel yang terinfeksi penyuntikan, tetapi tidak sampai menyebabkan penghentian terapi.
virus, supresi proliferasi sel dan aktivitas immunomodulasi seperti peningkatan
aktivitas fagositik makrofag dan meningkatkan sitotoksisitas spesifik limfosit INTERAKSI OBAT
terhadap sel-sel target Perlu diperhatikan pemberian interferon alfa-2b yang dikombinasikan
dengan obat-obat mielosupresif seperti zidovudine. Pemberian interferon alfa
FARMAKOKINETIK bersama-sama dengan theophylline akan menurunkan klirensnya, sehingga
Kadar serum rata-rata interferon alfa-2b setelah injeksi intramuskular dan kadar theophyilline dalam darah meningkat 100%.
subkutan adalah sebanding. Konsentrasi puncak dalam darah pada kedua cara Karsinogenesis, Mutagenesis dan Gangguan Fertilitas
pemberian tersebut adalah 18-116 UL/ml, dicapai dalam waktu 3-l2 jam Wanita usia produktif sebaiknya tidak diterapi dengan interferon kecuali
setelah pemberian. Waktu paruh eliminasi rata-rata adalah 2-3 jam ; sudah mereka juga memakai alat kontrasepsi yang efektif selama terapi. Perlu
tidak terdeteksi lagi dalam darah setelah 16 jam penyuntikan. Ginjal merupa- diperhatikan pemberian interferon alfa-2b pada pria subur.
kan tempat utama katabolisme interferon. Penelitian menunjukkan bahwa interferon alfa-2b tidak bersifat mutagenik.
Kehamilan : Kategori C
INDIKASI
Terapi interferon alfa-2b hanya diberikan jika keuntungan terapi lebih besar
KALFERON® diindikasikan untuk pengobatan hepatitis C akut maupun
dibandingkan risikonya terhadap janin.
kronis. Untuk hasil pengobatan hepatitis C kronis yang optimal sebaiknya
Wanita Menyusui
dikombinasikan dengan Ribavirin {Hepaviral®).
Perlu dipertimbangkan penghentian pemberian ASI atau menghentikan terapi
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN interferon alfa-2b; juga perlu dipertimbangkan pentingnya obat bagi si ibu.
Hepatitis C akut Anak-anak
Dosis yang dianjurkan adalah 3 juta UI KALFERON®, 3 kali seminggu selama Keamanan dan efektivitas obat ini pada pasien anak usia di bawah 18 tahun
12 minggu. belum ditetapkan untuk indikasi lain selain hepatitis B.
Hepatitis C kronis Keamanan dan efektivitas interferon untuk hepatitis B kronik pada pasien anak
Dosis yang dianjurkan adalah 3 juta UI KALFERON®, 3 kali seminggu selama usia 1-17 tahun ditentukan hanya berdasarkan 1 uji klinis.
24-48 minggu (sesuai genotipe virus hepatitis C), dikombinasikan dengan Keamanan dan efektivitas pada pasien anak di bawah usia 1 tahun belum
ribavirin (Hepaviral®). diketahui.
Pemberian ribavirin (Hepaviral®) disesuaikan dengan berat badan pasien
EFEK SAMPING
Berat badan pasien Dosis ribavirin (Hepaviral® ) per hari Jumlah kapsul 200 mg Efek samping yang umum adalah gejala mirip flu, seperti demam, nyeri
< 55 kg 800 mg 2 kapsul pagi, 2 kapsul sore kepala, lelah, anoreksia, mual dan muntah yang makin ringan saat terapi
56 - 75 kg 1000 mg 2 kapsul pagi, 3 kapsul sore dilanjutkan. Beberapa gejala flu tersebut dapat diminimalkan jika penyuntikan
> 75 kg 1200 mg 3 kapsul pagi, 3 kapsul sore dilakukan menjelang tidur. Antipiretik juga dapat digunakan untuk mencegah
atau mengatasi demam dan nyeri kepala. Efek samping lain adalah menipisnya
KALFERON® diberikan secara subkutan atau intramuskular.
rambut. Dianjurkan agar pasien terhidrasi dengan baik, terutama pada tahap
DOSIS PENYESUAIAN awal pengobatan. Efek samping spontan yang juga terjadi adalah gejala
Untuk pasien dengan jumlah leukosit, granulosit, atau trombosit yang rendah, nefrotik, pankreatitis, psikosis termasuk halusinasi, gagal ginjal dan insufisien-
sebaiknya mengikuti panduan modifikasi dosis sebagai berikut: si ginjal.

Dosis KALFERON® Jumlah Trombosit Jumlah Sel Darah Putih Jumlah Granulosit PENYIMPANAN
Dikurangi 50% < 1,5 x I09/L < 0,75 x 109/L < 50 x 109/L Simpan KALFERON® Interferon alfa-2b, sebelum dan setelah rekonstitusi
Dihentikan secara permanen < 1,0 x 109/L < 0,5 x 109/L < 25 x 109/L
pada suhu 2-8°C (36-46°F).
Pasien dengan jumlah trombosit kurang dari 50.000/mm3 jangan diberi KALFERON® kit disimpan pada suhu kamar (<30°C).
KALFERON® secara intramuskular, tetapi dengan pemberian subkutan. Hepaviral® disimpan pada suhu <25°C.
Terapi KALFERON® dapat dilanjutkan dengan dosis seperti dosis awal,
jika kadar eritrosit, granulosit, dan/atau jumlah trombosit kembali normal. KEMASAN
KALFERON® harus disuntikkan segera setelah dilarutkan dengan 1 ml aqua KALFERON® 3 juta UI/vial : Box berisi 3 vial
pro injeksi steril atau 1 ml larutan NaCI untuk injeksi. KALFERON® Kit : Box berisi 3 aqua pro injection + 3 disposable syringe
+ 3 alcohol swab
®
KONTRAINDIKASI Hepaviral : Box berisi 4 blister @ 10 kapsul Ribavirin 200 mg
Riwayat hipersensitivitas terhadap interferon alfa-2b rekombinan atau HARUS DENGAN RESEP DOKTER
komponen lainnya dari produk ini.
Diimpor dan dipasarkan oleh: PT Kalbe FarmaTbk., Bekasi-Indonesia
PERINGATAN DAN PERHATIAN
Peringatan DIPRODUKSI OLEH:
Hati-hati pada pasien dengan kondisi medis lemah seperti pada pasien Shenzhen Neptunus Interlong Bio-Technique Co., Ltd., Shenzhen-China.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


Informatika Kedokteran
Website Kalbe Farma hadir dengan tampilan baru

Tampilan website Kalbe Farma yang baru, bisa diakses di http://www.kalbefarma.com

Memenuhi permintaan dari pelbagai pihak terutama para hal-hal yang lebih interaktif seperti: (1) Forum Diskusi / Tanya
dokter dan mereka yang ingin mendalami info-info kesehatan / jawab mengenai pelbagai hal, penyakit, produk, dll., juga para
kedokteran praktis, maka sejak bulan Maret 2005, website PT member website bisa (2) menyumbang artikel, reportase hingga
Kalbe Farma Tbk telah berubah bentuk wajah dan menambah informasi simposium dan seminar yang akan diadakan. Mudah-
feature-featurenya. Selain fasilitas yang sudah ada seperti: (1) mudahan dengan tampilan dan pelbagai feature baru, website
berita-berita kesehatan dan kedokteran setiap hari di up date, kalbefarma dot com bisa lebih melayani masyarakat awam dan
(2) informasi agenda seminar / simposium skala lokal hingga kedokteran sesuai dengan moto perusahaan kami “The
internasional, (3) multiple search engines (Google, Yahoo, Scientific Pursuit of Health for a Better Life“ atau
SearchIndonesia, dll), (4) lowongan kerja di Kalbe Farma, dan “Mengabdikan Ilmu untuk Kesehatan dan Kesejahteraan.
(5) berita-berita untuk para investor pemegang saham Kalbe Silakan akses website kami di http://www.kalbefarma.com.
Farma, saat ini dengan wajah baru para netter bisa melakukan [SIM]

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 59


Kegiatan Ilmiah

Laporan lengkap dari simposium, bisa diakses di The 9th Western Pacific Congress On Chemotherapy And
http://www.kalbefarma.com/seminar. Pada topik yang diberi tanda Infectious Diseases, Bangkok, 1 - 5 Desember 2004
Breaking News, berarti peserta simposium bisa memperoleh berita Infeksi regional merupakan hal yang menarik perhatian dunia,
dalam bentuk cetak (print) bersamaan dengan acara di Stand Kalbe dan masalah ini menjadi tema menarik dari pertemuan dua tahunan
Farma, dan bisa langsung diakses pada homepage Kalbe Farma. Western Pacific Congress On Chemotherapy And Infectious Diseases
(WPCCID) kesembilan yang diadakan di Bangkok 1-5 Desember
Management of Typhoid Fever with Levofloxacin: A Clinical 2004 lalu. Salah satu yang dibahas misalnya mengenai penyakit
Experience, Surabaya 26 Februari 2005 infeksi seperti TBC dan HIV yang termasuk penyebab terbesar
Bertempat di Isyana Ballroom, Hotel Hyatt - Surabaya, PETRI kematian dan kesakitan sehingga dijuluki sebagai pembunuh utama di
(Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik dan Infeksi Indonesia) negara-negara tropis.
bekerjasama dengan PT Kalbe Farma, pada tanggal 26 Februari 2005
mengadakan simposium sehari dengan topik: Management of Typhoid Simposium Current Diagnosis and Treatment In internal
Fever with Levofloxacin : A Clinical Experience. Seminar yang Medicine 2004, Hotel Borobudur Jakarta, 4 - 5 Desember 2004
dihadiri sekitar 200 dokter menghadirkan pembicara seperti: Dr. Nyeri muskuloskeletal yang umum dijumpai dalam masyarakat
Nasronudin, SpPD-KPTI dan Prof. Dr. H. H. Nelwan, DTMH, SpPD- seringkali tidak mudah didiagnosis. Suatu data dari poliklinik
KPTI. Dan sebagai moderator adalah : Prof. Dr. Eddy Soewandojo, Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN Cipto
SpPD-KPTI dan DR. Dr. Suharto, MSc, DTMH, SpPD-KPTI. Mangunkusumo Jakarta tahun 1992 bahkan menunjukkan ketidak-
tepatan diagnosis pada kasus ini mencapai lebih dari 70%. Hal ini
Seminar Nyeri Kepala di Surabaya, 26 Februari 2005 dikemukakan dr. Yoga Iwanoff Kasjmir, SpPD-KR pada acara
Pada Sabtu, 26 Februari 2005, bertempat di Hotel Hyatt Regency Simposium Current Diagnosis and Treatment In internal Medicine
Surabaya, PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) 2004 beberapa waktu lalu di Jakarta.
bekerjasama dengan PT Kalbe Farma mengadakan Seminar Awam
Nyeri Kepala. Menurut Ma Djon, Product Manager Neuralgin PT Update on TB Management, Hotel Borobudur Jakarta, 7
Kalbe Farma, tujuan utama diadakannya seminar ini adalah sebagai Desember 2004
edukasi ke masyarakat awam agar mengetahui penyebab dan Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan besar.
pencegahan problema nyeri kepala yang sering dialami dan kemudian Indonesia sendiri sampai saat ini 'betah' menjadi jawara sebagai
dapat mencegah lebih dini bila nyeri kepala yang diderita ternyata penyumbang jumlah pasien terbanyak ketiga di dunia. Penanggulanan
berbahaya. penyakit ini belum optimal, walaupun telah diperkenalkan strategi
DOTS yang telah berjalan lebih dari empat dekade. Demikian sekilas
Seminar Tuberkulosis & HIV/AIDS, Jakarta 2 Maret 2005 ulasan Dr.Mukhtar Ikhsan, SpP(K), MARS pada acara seminar sehari
Dalam rangka menyambut Hari TB sedunia yang jatuh pada mengenai TB di Jakarta Selasa (7/12) lalu.
tanggal 24 Maret 2005, PPTI (Perkumpulan Pemberantasan
Tuberkulosis Indonesia) mengadakan seminar Tb dan HIV/AIDS, Pertemuan Ilmiah Tahunan V Endokrinologi, Hotel Patra Jasa
pada hari Rabu, 2 Maret 2005 bertempat di Gedung Pusat PPTI, Semarang, 9-11 Desember 200
Jakarta Respiratory Center. Komplikasi pada hati jarang sekali menjadi perhatian saat
memantau komplikasi kronik penderita Diabetes Melitus. Padahal
Pertemuan Ilmiah Terpadu Bedah Anak Indonesia, Jakarta 11 - mengenai penyakit ini telah lama diketahui, tepatnya sejak tahun 1980
12 Maret 2005 oleh Ludwid. Saat itu ia menyebut kondisi tersebut Non-alcoholic
Dengan tema Manajemen Komprehensif Pembedahan pada Bayi Steatohepatitis (NASH), untuk sekelompok kelainan hati yang secara
dan Anak, bertempat di Hotel Borobudur Jakarta, pada tanggal 11 - 12 histopatologi tidak dapat dibedakan dengan perlemakan hati akibat
Maret 2005 telah diadakan Pertemuan Ilmiah Terpadu Bedah Anak alkohol.
Indonesia untuk pertama kalinya. Acara yang diikuti oleh sekitar 350
peserta terdiri dari dokter-dokter spesialis anestesi, penyakit anak, PIT VIII PERDOSKI 2004, Hotel Discovery Kartika Plaza Bali, 9-
penyakit dalam, bedah umum, dan bedah anak. Sebagian peserta 12 Desember 2004
(sekitar 150) adalah dokter umum. Tidak mengherankan, karena saat Saat ini semakin banyak aspek dalam etiologi dan patogenesis
ini spesialis bedah anak, bisa langsung ditempuh oleh para dokter dermatitis atopik yang telah ditemukan sehingga mengubah konsep
umum di FK-FK seperti: Bandung, Surabaya dan Yogyakarta. penatalaksanaan penyakit ini. Di antara penemuan yang penting
adalah mengenai toksin Staphylococcus aureus dan Streptococcus B
The Second Asian Congress of Pediatric Nutrition, Hotel Sahid hemolyticus yang dapat bertindak sebagai superantigen pemacu
Jaya Jakarta, 1 – 4 Desember 2004 produksi IgE dan IL-4 oleh sel T yang berperan dalam inflamasi.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi sangatlah penting bahkan sejak Superantigen memang dianggap sebagai salah satu faktor pencetus
dalam kandungan. Pada manusia, malnutrisi yang terjadi pada kekambuhan dermatitis atopik.
intrauterine dan postnatal dini terutama mempengaruhi pada jumlah
sel otak. Perkembangan dari otak kecil (cerebellum) terutama dipeng- Train of the Trainers (TOT), Jakarta 15 Januari 2005
aruhi oleh kurangnya zat-zat gizi selama kehamilan. Hubungan antar Adalah menjadi pengetahuan umum bahwa belajar bisa dilakukan
sinaps terutama dipengaruhi jika malnutrisi terjadi pada tahun ketiga seumur hidup. Namun saat menyampaikan informasi kepada orang
kehidupan. dewasa tentu harus berbeda caranya jika hal tersebut disampaikan

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


pada mereka yang masih sekolah. Guna meningkatkan ketrampilan The 2nd Annual Meeting of ISOA-ISRA, Jakarta 18 - 19 Februari
'mendidik' orang dewasa atau sering disebut dengan fasilitator, maka 2005
pada tanggal 15 Januari 2005 bertempat di LAKESPRA SARYANTO Sejak tanggal 18 hingga 19 Februari 2005 telah dilaksanakan
Jakarta diadakan suatu pelatihan "Train of the Trainers" oleh acara The 2nd Annual Meeting of ISOA-ISRA (Indonesian Society of
Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia (PP IDKI). Obstetric Anesthesia-Indonesian of Regional Anesthesia and Pain
Medicine). Tema yang diambil tahun ini adalah 21th Century
Challenge to Improve Professionalism and Quality of Anesthesia
Seminar Upaya Minimalisasi Tuntutan Hukum di RS, Jakarta, 18 Services in Indonesia. Sebagai ketua pelaksana adalah dr Susilo
Januari 2005 Chandra, SpAn. Disamping acara simposium sekitar 300 peserta bisa
Seminar awal tahun PERMAPKIN (Perhimpunan Manajer juga mengikuti plenary lecture, workshop, pro-con debate dan PBLD
Pelayanan Kesehatan Indonesia) kali ini mengambil topik "Upaya (Problem-based leraning Discussion). Acara juga dimeriahkan dengan
Minimalisasi Tuntutan Hukum di RS". Topik dalam seminar ini pameran produk anestesia dari berbagai industri farmasi termasuk PT
mengingatkan kita semua akan ramainya pelbagai berita mengenai Kalbe Frama Tbk.
pelayanan kesehatan di Indonesia serta adanya kecenderungan masya-
rakat Indonesia untuk menikmati pelayanan di luar negeri, meskipun PIN Dietetic II 2005, Bandung 18 - 19 Februari 2005
itu hanya berkonsultasi dengan dokter saja. Sekitar 450 orang yang terdiri dari ahli gizi, dokter spesialis gizi
dan peminat gizi lainnya berkumpul di Bandung sejak tanggal 18
hingga 19 Februari 2005 yang lalu. Mereka menghadiri suatu acara
Seminar Menuju Sehat dan Cantik Sepanjang Masa, Jakarta, 22 yang disebut dengan Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) Dietetic II
Januari 2005 2005. Sebagai nara sumber acara ini adalah para dokter spesialis gizi
Proses penuaan (aging process), menurut dr Edwin Djuanda dari dan ahli gizi yang terhimpun dalam wadah Asosiasi Dietisien
PASTI, adalah suatu proses alamiah yang akan dialami setiap Indonesia (ASDI).
manusia. Proses ini bisa dihambat sehingga usia biologi tidak sama
dengan usia KTP. Artinya sel-sel tubuh manusia tidak setua dengan Pelatihan Pengelolaan Linen & Laundry, 23 - 24 Februari 2005 di
tahun yang tercantum dalam KTP. Cabang baru ilmu kedokteran yang Jakarta
mempelajari proses pemudaan kembali seluruh tubuh dikenal dengan Tidak mudah mengelola Rumah Sakit saat ini. Banyak hal yang
Anti Aging Medicine. harus dipelajari agar Rumah Sakit yang dikelola bisa berjalan efisien
dan efektif. Tentu ini diperlukan agar rumah sakit tersebut bisa
Temu Pers Perkumpulan Awet Sehat Indonesia (PASTI), Jakarta bersaing di era kompetisi saat ini. Inilah yang mendasari Pengurus
22 Januari 2005 Besar PERMAPKIN (Perhimpunan Manajer Pelayanan Kesehatan
Aktifitas seksual yang optimal guna menjaga tubuh tetap awet Indonesia) mengadakan Pelatihan selama 2 hari bertajuk Pengelolaan
sehat, menurut Ketua I PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia), Linen & Laundri, yang diadakan di Jakarta sejak tanggal 23 Februari
dr Edwin Djuanda SpKK, adalah 2 kali seminggu. Hal ini yang lalu.
dikemukakan pada Acara Temu PERS pendirian PASTI di Hotel JW
Marriot Jakarta, Sabtu 22 Januari 2005. PASTI atau Indonesia Anti- Simposium Satelit II, Nutritional & Complementary in Cancer
Aging Society merupakan perkumpulan pertama di Indonesia yang Therapy, Surabaya 5 Maret 2005
peduli terhadap segala hal yang ada hubungannya dengan proses Saat ini terapi atau pengobatan nutrisi dan komplemen/pelengkap
ketuaan. Perkumpulan yang beranggotakan segenap lapisan masya- penyakit kanker mulai mendapat tempat tidak hanya pada penderita,
rakat seperti ini sudah lama eksis di negara-negara maju termasuk namun juga termasuk para dokter. Penyebabnya antara lain, kesulitan
negara tetangga kita Singapura, Malaysia dan Thailand. menyembuhkan penyakit kanker. Apalagi seperti di Indonesia, umum-
nya pasien datang berobat ke dokter pada tahap sudah sangat lanjut.
Sepsis: from Basic Science to Clinical Management, Jakarta 28 - Belum lagi jika diperhitungkan biaya-biaya obat kanker yang bisa
30 Januari 2005 dibilang tidak murah lagi (meskipun untuk saat ini, pihak Kalbe Farma
Akhir bulan Januari 2005, unit perawatan intensif (ICU) RSPAD telah menyediakan obat-obat kanker generik yang juga bisa diperoleh
Gatot Subroto menyelenggarakan simposium mengenai Sepsi, yang para anggota Askes). Bersama ini disampaikan laporan dari Surabaya
sehari sebelumnya diawali dengan workshop yang membahas tentang mengenai presentasi pengobatan nutrisi dan komplemen yang diper-
farmakokinetik / farmakodinamik obat, ventilator pada anak dan oleh saat menghadiri simposium yang diadakan oleh Perhimpunan
dewasa, serta tata laksana jalan napas. Onkologi Indonesia.

Pelatihan Pengelolaan Linen & Laundry, 23 - 24 Februari 2005 di


Obrolan Manis: Ballancing Your Life, Jakarta 5 Februari 2005 Jakarta
Dari semua pasien yang menjalani terapi cuci darah, lebih dari Tidak mudah mengelola Rumah Sakit saat ini. Banyak hal yang
50% karena penyakit Kencing Manis yang tidak dikendalikan dengan harus dipelajari agar Rumah Sakit yang dikelola bisa berjalan efisien
baik. Demikian pernyataan ahli ginjal dr Toga A Simatupang, saat dan efektif. Tentu ini diperlukan agar rumah sakit tersebut bisa
berbicara di hadapan peserta Seminar Awam Obrolan Manis, 5 bersaing di era kompetisi saat ini. Inilah yang mendasari Pengurus
Februari 2005 di Jakarta. Seminar yang diikuti oleh sekitar ratusan Besar PERMAPKIN (Perhimpunan Manajer Pelayanan Kesehatan
peserta ini merupakan kerjasama PT Kalbe Farma dengan Medika, Indonesia) mengadakan Pelatihan selama 2 hari bertajuk Pengelolaan
Johnson and Johnson, Siloam Graha Medika Hospital, Prodia, Garuda Linen & Laundri, yang diadakan di Jakarta sejak tanggal 23 Februari
Sentra Medika, Tabloid Senior dan Koran Tempo. yang lalu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 61


apsul
Medication for Chronic Musculoskeletal Pain

Area of NSAID or Anticonvulsants Antidepressants Opioids Topical


Concerns Antipyretics (NSAIDs or
capsaicin)
Chronic low Effective acute No systematic Not effective Sustained- No systematic
back pain back pain in first reviews found release opioid reviews found
week effective

Contradictory for Not May be


CLBP recommended attempted
Level of
evidence Level III Level III Level II
CLBP with No systematic No systematic No systematic Sustained No systematic
sciatica reviews found reviews found reviews found release opioid reviews found
may be
attempted

Level of
evidence Level II
Neck No systematic No systematic No systematic Sustained No systematic
with/without reviews found reviews found reviews found release opioid reviews found
limb pain effective

May be
attempted
Level of
evidence Level II
Chronic Not effective No studies Contradictory No studies No studies
generalized
soft tissue
musculoskeletal
pain

Level of
evidence Level III Level III

Sumber :
Evidence-based Recommendations for Medical Management of Chronic Non-Malignant Pain
Reference Guide for Clinicians of Physicians and Surgeons of Ontario, Nov. 2000

brw

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005


ABSTRAK
ASMA ATOPIK DAN LINGKUNG- ikutsertakan karena didiagnosis major banyak yang hipertensi, lebih sedikit
AN RUMAH stroke (NIHSS >3). yang hipertensinya diobati; mereka
Suatu penelitian melibatkan 397 Semua pasien tersebut di follow-up 45% lebih banyak yang hiperkholestrol
anak 5-11 tahun penderita asma atopik selama 3 bulan; selama masa tersebut dan lebih sedikit yang diobati; sebalik-
dilakukan untuk menilai pengaruh 15 pasien TIA terserang stroke – 2 nya mereka yang hanya diet lebih se-
lingkungan rumah terhadap perjalanan fatal, 3 skala Rankinnya meningkat, 10 dikit yang menderita komplikasi akibat
penyakitnya. minor stroke. Di kelompok minor DMnya (65%) dibandingkan dengan
Mereka tinggal di 7 kota di AS dan stroke, 16 terserang stroke – 4 fatal dan yang menggunakan OAD (80%).
secara acak dibagi dua kelompok : satu 2 meningkat disabilitasnya setelah 3
Lancet 2004;363:423-28
kelompok (469) mendapat 5 kali kun- bulan.
brw
jungan rumah wajib dan 2 kali kun- Analisis statistik menghasilkan
jungan tak wajib (optional) untuk risiko stroke setelah TIA sebesar 8%
penerangan dan pencegahan terhadap (95%CI 2.3%-13,2%) dalam 7 hari, DETEKSI DINI KELAINAN
alergen tungau, asap rokok, kecoa, 11,5% (4.8%-18.2%) dalam 1 bulan COLON
hewan peliharaan, tikus dan jamur ; dan 17.3% (9.3%-25.3%) dalam 3 Saat ini terdapat tiga cara deteksi
lantai dan alat tidur anak dilapisi bulan; sedangkan untuk minor stroke, kelainan colon – barium enema dengan
dengan lapisan kedap alergen, diberi risikonya berturut-turut 11.5% (4.8- kontras udara (ACBE), CT colono-
mesin penyedot debu (jika lantainya 11.2%); 15% (7.5-22.5%) dan 18.5% graphy (CTC) dan kolonoskopi; ketiga
berkarpet) atau sikat lantai; selain itu (10.3%-26.7%). cara ini dibandingkan sensitivitasnya
juga dilengkapi dengan alat penyaring Data ini menunjukkan bahwa untuk deteksi polip dan kanker kolon.
udara di kamar anak. risiko stroke setelah TIA lebih besar Sejumlah 614 pasien dengan
Kelompok ke dua (468) tidak dibe- dari yang diperkirakan. riwayat darah samar faeces (+),
ri perlakuan apa-apa. hematochezia, anemi defisiensi besi
Penilaian tiap 2 minggu menun- BMJ 2004; 328:326-8
brw atau riwayat keluarga kanker colon,
jukkan bahwa kejadian serangan asma pertama-tama menjalani ACBE, kemu-
lebih rendah di kalangan intervensi, dian 7-14 hari sesudahnya menjalani
baik selama intervensi (3.39 hari vs. CTC dan kolonoskopi sekaligus pada
4.20 hari, p<0.001) maupun satu tahun EFEKTIVITAS KONTROL DM
DENGAN HANYA DIET hari yang sama.
sesudahnya (2.62 vs. 3.21 hari, Data dari 614 pasein tersebut
p<0.001). Suatu studi cross sectional dilaku-
kan atas 8626 pasien DM tipe 2 di menun-jukkan bahwa untuk lesi ≥ 10
Juga didapatkan penurunan aler-
antara 253 618 pasien yang mendatangi mm (n=63) – sensitivitas ACBE 48%
gen seperti Dermatophagoides farinae
42 dokter praktek di Inggris (pre- (95%CI: 35-61), CTC 59% (46-71)
(Der f1) di tempat tidur (p<0.001).
valensi: 3.4%); 756 (8.8%) dengan p=0.1083 (CTC vs. ACBE) dan untuk
Penurunan alergen kecoa dan
diabetes tipe 1, 5170 (59.9%) dengan kolonoskopi 98% (91-100); p=0.080
tungau (Der f1) di lantai kamar tidur
diabetes tipe 2 yang menggunakan obat (kolonoskopi vs. CTC).
berhubungan bermakna dengan penu-
antidiabetes dan 2700 (31.3%) pasien Untuk lesi 6-9 mm (n=116)
runan komplikasi asma (p<0.001).
diabetes tipe 2 yang hanya mengguna- sensitivitas ACBE 35% (27-45), CTC
N.Engl.J.Med.2004;351:1068-80 kan cara diet tanpa OAD. 51% (41-60) p=0.0080 (CTC vs.
brw Mereka yang menggunakan cara ACBE) dan kolonoskopi 99% (95-
diet saja lebih sedikit yang menjalani 100); p< 0.0001 (kolonoskopi vs. CTC)
pemeriksaan tambahan seperti kadar Untuk lesi ≥ 10 mm spesifisitas
RISIKO STROKE BERULANG HbA1c, cholesterol dan mikroalbu- tertinggi ialah kolonoskopi (0.996)
Studi di Oxfordshire, Inggris pada minuri; juga pengukuran tekanan darah dibandingkan dengan ACBE (0.90)
April 2002 sd. April 2003 bertujuan dan denyut nadi kaki. atau CTC (0.96); lagipula spesifisitas
untuk menilai risiko stroke setelah TIA Sejumlah 38.4% pasien dengan ACBE dan CTC menurun jika lesinya
atau minor stroke (skala NIHSS < 3); OAD kadar HbA1c nya di atas 7.5%, lebih kecil.
selama periode tersebut ada 87 pasien dibandingkan dengan 17.3% di kalang-
TIA dan 87 pasien minor stroke yang an pasien dengan diet saja; pasien Lancet 2005;365:305-11
datang; 83 pasien lain tidak di- dengan diet saja cenderung lebih brw

Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005 63


Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?

1. Kematian akibat penyakit jantung terutama disebab- 5. Fungsi utama mitokhondria :


kan oleh: a) Membentuk protein
a) Penyakit jantung hipertensi b) Membentuk ATP
b) Penyakit jantung rematik c) Menangkap radikal bebas
c) Penyakit jantung kongenital d) Mengurai ATP menjadi energi
d) Penyakit jantung koroner e) Mengurai glukosa menjadi energi
e) Payah jantung
6. Pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk diagnosis
2. Yang tidak disebabkan oleh gangguan aliran darah LVH:
koroner : a) EKG
a) Infark miokard b) Tes treadmill
b) Angina pektoris c) Ekhokardiografi
c) Penyakit jantung aterosklerotik d) MRI
d) Penyakit jantung hipertensi e) Ro thorax
e) Semua termasuk
7. Di antara bahan makanan berikut yang kadar seratnya
3. Panduan hipertensi mutakhir menentukan diagnosis relatif tertinggi ;
hipertensi jika sistolik dan diastolik masing-masing di a) Daun pepaya
atas: b) Daun singkong
a) 120 dan 80 mmHg c) Brokoli
b) 130 dan 80 mmHg d) Bayam
c) 140 dan 80 mmHg e) Tomat
d) 130 dan 90 mmHg
e) 140 dan 90 mmHg 8. Konsumsi serat yang dianjurkan:
a) 15 – 25 g/hari
4. Rantai respirasi mitokhondria terdapat di bagian : b) 25 – 35 g/hari
a) Membran luar c) 35 – 45 g/hari
b) Membran dalam d) 45 – 60 g/hari
c) Ruang antar membran e) 60 – 80 g/hari
d) Matriks
e) Di semua bagian
JAWABAN RPPIK :
1. D 2. D 3. E 4. B
5. B 6. D 7. C 8. B

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005