Anda di halaman 1dari 62

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pengertian Tekanan Darah Tekanan darah adalah daya dorong ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup pada dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah.5 Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah dari sistem sirkulasi atau sistem vaskuler terhadap dinding pembuluh darah. 6 Darah mengambil oksigen dari dalam paru-paru. Darah yang

mengandung oksigen ini memasuki jantung dan kemudian dipompakan keseluruh bagian tubuh melalui pembuluh darah yang disebut arteri. Pembuluh darah yang lebih besar bercabang-cabang menjadi pembuluhpembuluh darah yang lebih kecil hingga berukuran mikroskopik, yang akhirnya membentuk jaringan yang terdiri dari pembuluh-pembuluh darah yang sangat kecil yang disebut kapiler. Jaringan ini mengalirkan darah ke selsel tubuh dan menghantarkan oksigen untuk menghasilkan energi yang dibutuhkan demi kelangsungan hidup. Kemudian darah yang tidak beroksigen kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena, dan dipompa kembali ke paru-paru untuk mengambil oksigen lagi.7 Tekanan darah merujuk kepada tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri darah ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia. Tekanan darah dibuat dengan mengambil dua ukuran dan

biasanya diukur seperti berikut - 120 /80 mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri akibat denyutan jantung, dan disebut tekanan sistol. Nomor bawah (80) menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat di antara pemompaan, dan disebut tekanan diastole. Saat yang paling baik untuk mengukur tekanan darah adalah saat istirahat dan dalam keadaan duduk atau berbaring. 8 Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa. Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari. 8 Kenaikan tekanan arteri pada usia tua biasanya dihubungkan dengan timbulnya arteriosklerosis. Pada penyakit ini, tekanan arteri yang terutama meningkat; pada kira-kira sepersepuluh dari semua orang tua akhirnya meinngkat di atas 200mmHg. 9 Tekanan darah seseorang dapat lebih atau kurang dari batasan normal. Jika melebihi nilai normal, orang tersebut menderita tekanan darah tinggi/hipertensi. Sebaliknya, jika kurang dari nilai normal, orang tersebut menderita tekanan darah rendah/hipotensi. 7

II.2 Standar Tekanan Darah Normal 10 II.2.1 Klasifikasi Tekanan Darah pada Usia Dewasa yang dapat dilihat pada Tabel 2.110 Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah Pada Usia Dewasa Klasifikasi Tekanan Darah Pada Usia Dewasa Kategori Normal Pre-Hipertensi Stadium 1 Stadium 2 Tekanan Darah Sisitolik < 120 mmHg 120 139 mmHg 140 159 mmHg >= 160 mmHg Tekanan Darah Diastolik < 80 mmHg 80 89 mmHg 90 99 mmHg >= 100 mmHg

Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah. Tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55 60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau menurun drastis. 10 Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam keadaan normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut. 10 Dalam pasien dengan diabetes melitus atau penyakit ginjal, penelitian telah menunjukkan bahwa tekanan darah di atas 130/80 mmHg harus dianggap sebagai faktor resiko dan sebaiknya diberikan perawatan. 10

II.2.2 Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg) Menurut WHO yang Dapat Dilihat pada Tabel 2.210 Tabel 2.2 Klasifikasi Tingkat Tekanan Darah menurut WHO Kategori Optimal Normal Normal Tinggi Hipertensi Stage 1 (Mild) Hipertensi Stage 2 (Moderate) Hipertensi Stage 3 (Severe) Sistolik < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 Diastolik < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 110

II.2.3 Klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa > 18 tahun menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Pressure / JNC VI, dapat dilihat pada tabel 2.3: 10 Tabel 2.3 Klasifikasi Tekanan Darah Pada Orang Dewasa > 18 tahun Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure / JNC VI. Kategori Optimal Normal Normal Tinggi Hipertensi Derajat 1 (Ringan) Derajat 2 (Sedang) Derajat 3 (Berat) Hipertensi Sistolik Terisolasi Tekanan Darah Sistolik (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 140 Tekanan Darah Diastolik (mmHg) < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 110 < 90

II.2.4 Klasifikasi tekanan darah tinggi menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure / JNC VII tahun 2003, pada orang berusia 18 tahun ke atas yang dapat dilihat pada Tabel 2.4: 10 Tabel 2.4 Klasifikasi Tekanan Darah Pada Orang Dewasa > 18 tahun Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure / JNC VII. Klasifikasi Normal Prehypertension Derajat 1 Derajat 2 Hipertensi Sistolik Terisolasi Sistolik (mmHg) 120 120 - 139 140 - 159 160 140 Diastolik (mmHg) < 80 85 89 90 99 100 < 90

II.3 Teknik dan Metode Pengukuran Tekanan Darah11 Untuk mengukur tekanan darah pada manusia, diperlukan berbagai macam alat yang dapat digunakan untuk mendapatkan bacaan tekanan darah. Secara umum ada 2 metode atau teknik yang digunakan untuk mendapatkan bacaan tekanan darah, yaitu Metode Palpasi atau Rabaan, dan Metode Auskultasi dengan menggunakan berbagai macam alat dan teknik pengukuran sesuai dengan keragaman jenis alat yang digunakan. 11 II.3.1 Metode Palpasi 12 Tekanan sistolik dapat ditentukan dengan memompa manset lengan dan kemudian membiarkan tekanan turun dan tentukan tekanan pada saat denyut radialis pertama kali teraba. Oleh karena kesukaran menentukan secara pasti

kapan denyut pertama teraba, tekanan yang diperoleh dengan metode palpasi biasanya 2-5 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan yang di ukur dengan metode auskultasi. 12 Adalah bijaksana melakukan kebiasaan meraba denyut radialis ketika memompa manset selama pengukuran tekanan darah dengan metode auskultasi. Bila tekanan manset diturunkan, bunyi Korotkoff kadang-kadang menghilang pada tekanan di atas tekanan diastolik, kemudian muncul lagi pada tekanan yang lebih rendah (celah auskultasi). Bila manset dimulai untuk dipompa sampai denyut radialis menghilang, pemeriksa dapat yakin bahwa tekanan manset di atas tekanan sistolik, dan nilai tekanan rendah palsu dapat dihindari. 12

Gambar 2.1 : pengukuran tekanan darah metode palpasi (perabaan denyut nadi) Sumber : http://witaridewi.files.wordpress.com/2011/01/foto-nensi.jpg

10

II.3.2 Metode auskultasi 11 Metode auskultasi telah menjadi andalan pengukuran tekanan darah klinis selama ini tetapi secara bertahap digantikan oleh teknik lain yang lebih cocok untuk pengukuran pengukuran secara otomatis.

Gambar 2.2 : pengukuran tekanan darah metode auskultasi Sumber : http://www.kapukonline.com/2011/10/prosedurtindakancarapengukur anpemeriksa.html

A. Metode Auskultasi-Merkuri, Sphygmomanometer Aneroid, dan Sphygmomanometer Hybrid 11 Hal ini mengejutkan bahwa hampir 100 tahun setelah pertama kali ditemukan, dan pengakuan akan akurasi yang terbatas, teknik pengukuran Korotkoff untuk megukur tekanan darah terus digunakan tanpa perbaikan besar. Arteri brakialis disumbat oleh sabuk yang dilingkarkan di lengan atas dan dan dibuat mengembang untuk mencapai tekanan sistolik. Karena secara bertahap mengempis, aliran darah yang berdenyut ini menjadi normal kembali dan disertai dengan suara yang
11

dapat dideteksi dengan stetoskop yang di letakkan di atas arteri tepat di bawah manset. Secara tradisional, suara tersebut telah diklasifikasikan dalam 5 tahap yaitu: 11 Tahap / Fase I, adanya suara denyutan menjadi tanda adanya denyutan nadi yang dapat teraba untuk kemudian dijadikan patokan; Tahap / Fase II, suara menjadi lebih lembut dan lebih lama; Tahap / Fase III, suara menjadi lebih tajam dan keras; Tahap / Fase IV, suara menjadi teredam dan lebih lembut, Tahap / Fase V, suara hilang sepenuhnya. Tahap kelima dengan demikian tercatat sebagai suara terakhir yang dapat didengar. Suara diperkirakan berasal dari kombinasi turbulensi aliran darah dan osilasi dari dinding arteri. Ada kesepakatan bahwa awal dari tahap I menyatakan tekanan sistolik tetapi cenderung berada pada perkiraan kurang dari tekanan sistolik yang terekam oleh pengukuran intra-arteri secara langsung. Hilangnya suara (tahap V) menyatakan tekanan diastolik tetapi cenderung terjadi sebelum tekanan diastolik ditentukan oleh pengukuran intra-arteri secara langsung. Tidak ada signifikansi klinis pada fase II dan III. 11 Metode suara Korotkoff cenderung memberikan nilai untuk tekanan sistolik yang lebih rendah dari tekanan intra-arteri yang sebenarnya, dan nilai-nilai diastolik yang cenderung lebih tinggi. Rentang perbedaannya

12

cukup mencolok, perbedaan antara 2 metode mungkin sebanyak 25 mmHg pada beberapa individu. 11 Telah ada perselisihan di masa lalu, apakah fase IV atau V bunyi Korotkoff harus digunakan untuk merekam tekanan diastolik, tetapi fase IV cenderung lebih tinggi daripada fase V bila dibandingkan terhadap tekanan intra-arteri diastolik yang sebenarnya dan lebih sulit untuk diidentifikasi dari fase V. 11 Saat ini sudah ada konsensus umum bahwa fase kelima harus digunakan, kecuali dalam situasi di mana hilangnya suara tidak dapat dipercaya karena suara yang terdengar bahkan setelah deflasi lengkap manset, misalnya, pada wanita hamil, pasien dengan fistula arteriovenosa (misalnya, untuk hemodialisis), dan insufisiensi aorta. 11 Kebanyakan uji klinis yang telah mengevaluasi manfaat dari perawatan hipertensi menggunakan besaran-skala fase kelima. 11 Pada pasien yang lebih tua dengan tekanan nadi melebar, suara Korotkoff mungkin menjadi tak terdengar antara tekanan sistolik dan diastolik, dan muncul kembali saat deflasi manset dilanjutkan. Fenomena ini dikenal sebagai kesenjangan auskultasi. Dalam beberapa kasus, hal ini dapat terjadi karena fluktuasi tekanan intra-arteri dan kemungkinan besar terjadi pada subyek dengan kerusakan organ tertentu. 11 Kesenjangan auskultasi sering dapat dihilangkan dengan

meninggikan lengan di atas kepala selama 30 detik sebelum menggembungkan manset dan kemudian membawa lengan ke posisi

13

normal untuk melanjutkan pengukuran. Manuver ini mengurangi volume vaskular di anggota tubuh dan meningkatkan arus masuk untuk meningkatkan suara Korotkoff. Kesenjangan auskultasi tidak menjadi masalah pada penngukuran menggunakan metode nonauskultasi. 11 B. Sphygmomanometer Merkuri 11

Gambar 2.3 : Sphygmomanometer Merkuri Sumber : http://alatkesehatanjogja.com/produk-69-tensimeter-raksaabn-regency.html

Sphygmomanometer merkuri / air raksa telah selalu dianggap sebagai standar emas untuk pengukuran klinis tekanan darah, tapi situasi ini kemungkinan akan berubah dalam waktu dekat, seperti yang dibahas. 11 Desain Sphygmomanometer merkuri telah berubah sedikit selama 50 tahun terakhir, kecuali bahwa versi modern cenderung menumpahkan merkuri jika terjatuh. Pada prinsipnya, kecil kemungkinan untuk berbuat salah dengan Sphygmomanometer merkuri dibandingkan dengan

perangkat lain, dan salah satu fitur unik adalah bahwa kesederhanaan
14

desain berarti bahwa ada perbedaan dalam akurasi dari merek yang berbeda, yang tentunya tidak berlaku untuk setiap jenis dari manometer. 11 Namun, hal ini tidak boleh menjadi alasan untuk berpuas diri. Salah satu survei rumah sakit menemukan bahwa 21% dari perangkat memiliki masalah teknis yang akan membatasi akurasi, sedangkan yang lain ditemukan> 50% rusak. Sphygmomanometer nol acak dirancang untuk menghilangkan bias pengamat tapi tidak lagi tersedia. 11 C. Sphygmomanometer Aneroid
11

Gambar 2.4 : Sphygmomanometer Aneroid Sumber : http://www.tokopedia.com/armada/tensi-darah-aneroidanzon

Pada alat ini, tekanan terekam oleh sistem mekanis yang merekam hembusan pada logam yang bergerak seiring dengan meningkatnya tekanan manset dan serangkaian tuas yang merekam tekanan pada skala melingkar. Sistem jenis ini tidak mempunyai stabilitas yang tetap dari waktu ke waktu, terutama jika ditangani dengan kasar. Oleh karena itu
15

system

ini

secara

inheren

kurang

akurat

dibandingkan

sphygmomanometer merkuri dan memerlukan kalibrasi secara berkala. 11 Perkembangan terkini dalam desain perangkat aneroid mungkin membuat system seperti ini kurang rentan terhadap kerusakan mekanis ketika jatuh. Perangkat Wall-mount mungkin kurang rentan terhadap trauma dan, karenanya, lebih akurat daripada perangkat mobile lainnya.
11

Keakuratan manometer sangat bervariasi dari satu produsen ke lainnya. Dengan demikian, 4 survei yang dilakukan di rumah sakit dalam 10 tahun terakhir telah meneliti akurasi perangkat aneroid dan telah menunjukkan ketidakakuratan yang signifikan mulai dari 1% sampai 44%. Beberapa penelitian yang telah dilakukan dengan perangkat aneroid telah berfokus pada keakuratan sistem perekam tekanan sebagai kebalikan terhadap tingkat kesalahan pengamat, yang kemungkinan lebih tinggi dengan perangkat lainnya. 11 D. Sphygmomanometer Hibrid 11

Gambar 2.5 : Sphygmomanometer Hibrid Sumber : http://global.rakuten.com/en/store/satuma/item/kenz-kz-700/

16

Perangkat

ini

telah

dikembangkan

dengan

menggabungkan

beberapa fitur perangkat baik elektronik dan auscultatory, dan disebut sebagai Sphygmomanometer "hibrid". Fitur utama adalah bahwa kolom merkuri digantikan oleh sebuah pengukur tekanan elektronik, seperti yang digunakan pada perangkat oscillometric. 11 Tekanan darah diambil dengan cara yang sama seperti dengan perangkat raksa atau aneroid, oleh pengamat dengan menggunakan stetoskop dan mendengarkan suara Korotkoff. Tekanan manset dapat ditampilkan sebagai simulasi kolom merkuri, sebagai pembacaan digital, atau sebagai simulasi tampilan aneroid. 11 Dalam satu versi, manset mengempis dengan cara biasa, dan ketika tekanan sistolik dan diastolik mulai terdengar, maka tombol yang berada di samping tombol deflasi ditekan, yang membekukan tampilan digital untuk menampilkan angka tekanan sistolik dan tekanan diastolik. 11 Alat ini memiliki potensi untuk meminimalkan preferensi terminal digit, yang merupakan sumber utama kesalahan dengan perangkat merkuri dan aneroid. Hibrid sphygmomanometer memiliki potensi untuk menjadi pengganti merkuri, karena menggabungkan beberapa fitur terbaik dari merkuri dan perangkat elektronik pada setiap tingkat sampai yang terakhir sehingga menjadi cukup akurat untuk digunakan tanpa adanya validasi individu. 11

17

E. Teknik Oscillometric 11 Teknik ini pertama kali ditunjukkan oleh Marey pada tahun 1876, dan kemudian menunjukkan bahwa ketika tekanan osilasi dalam manset sphygmomanometer dicatat selama deflasi bertahap, titik osilasi maksimal menyatakan tekanan intra-arteri rata-rata. 11 Osilasi bermula tepat di atas tekanan sistolik dan berlanjut di bawah diastolik, sehingga tekanan sistolik dan diastolik hanya dapat

diperkirakan secara tidak langsung menurut beberapa algoritma yang diperoleh secara empiris. 11 Salah satu keuntungan dari metode ini yaitu transduser yang tidak perlu ditempatkan di atas arteri brakialis, sehingga penempatan manset tidaklah menjadi masalah. Potensi lain dari metode oscillometric yaitu, untuk pemantauan rawat jalan metode ini tidak terlalu terpengaruh terhadap kebisingan eksternal (tetapi tidak untuk getaran mekanik frekuensi rendah), dan manset dapat dilepas dan diganti sendiri oleh pasien, misalnya ketika mandi . 11 Masalah utama dengan teknik ini adalah bahwa amplitudo dari osilasi tergantung pada beberapa faktor selain tekanan darah, yang paling penting adalah kekakuan arteri. Dengan demikian, pada orang tua dengan arteri kaku dan tekanan nadi yang lebar, tekanan arteri rata-rata dapat secara signifikan berada di bawah nilai yang semestinya. 11 Algoritma yang digunakan untuk mendeteksi tekanan sistolik dan tekanan diastolik berbeda dari satu perangkat ke perangkat lainnya dan

18

tidak dibocorkan oleh produsen. Perbedaan antara perangkat telah secara dramatis ditunjukkan oleh studi yang menggunakan gelombang tekanan simulasi, di mana tekanan sistolik 120 mmHg didaftarkan serendah 110 mmHg dan setinggi 125 mmHg oleh perangkat yang berbeda. 11 Kerugian lain adalah bahwa perekam tersebut tidak bekerja dengan baik selama aktivitas fisik, ketika mungkin ada artefak gerakan yang cukup besar. 11 Teknik oscillometric telah berhasil digunakan dalam memonitor tekanan darah ambulatory (rawat jalan) dan memonitor tekanan darah di rumah. Perbandingan beberapa model komersial yang berbeda dengan pengukuran suara intra-arteri dan Korotkoff telah menunjukkan keadaan yang umumnya baik, tetapi hasilnya lebih baik dalam memonitor keadaan ambulatory (rawat jalan) dibandingkan dengan perangkat yang lebih murah dipasaran juga untuk digunakan untuk di rumah. Perangkat dalam

Oscillometric

sekarang

tersedia

pengukuran

penggunaan di klinik. 11 F. Metode Manset Jari Penaz / Penaz Finger Cuff 11

Gambar 2.6 : Penaz Finger Cuff Sumber : http://page2anesthesiology.org

19

Metode menarik ini pertama kali dikembangkan oleh Penaz dan bekerja pada prinsip dari "penurunan dinding arteri". Pulsasi arteri di jari terdeteksi oleh photoplethysmograph dibawah tekanan manset. Output dari plethysmograph digunakan untuk menggerakkan servo-loop, yang dengan cepat mengubah tekanan manset untuk menjaga output konstan, sehingga arteri ditahan dalam keadaan setengah terbuka. 11 Osilasi tekanan dalam manset diukur dan telah ditemukan menyerupai gelombang tekanan intra-arteri di sebagian besar

subyek. Metode ini memberi perkiraan yang akurat dari perubahan tekanan sistolik dan diastolik, meskipun keduanya kadang di bawah perkiraan (atau berlebihan pada beberapa subyek) jika dibandingkan dengan tekanan arteri brakialis, manset dapat dibiarkan dalam keadaan menggelembung sampai 2 jam. 11 Sekarang tersedia secara komersial sebagai Finometer (sebelumnya Finapres) dan perekam Portapres, dan telah divalidasi dalam beberapa penelitian terhadap tekanan intra-arteri. Portapres memungkinkan

pembacaan yang akan diambil lebih dari 24 jam meskipun subyek dalam keadaan rawat jalan, meskipun agak rumit. 11 Metode ini dalam bentuknya yang sekarang tidak cocok untuk penggunaan klinis karena biaya, ketidaknyamanan, dan ketidaktelitian relatif untuk mengukur tingkat absolut tekanan darah. Nilai terbesarnya adalah untuk studi penelitian menilai perubahan jangka pendek tekanan

20

darah dan variabilitasnya. Monitor tekanan darah jari yang tersedia di toko obat tidak menggunakan metode ini. 11 G. Teknik Ultrasonografi 11 Perangkat yang menggabungkan teknik ini menggunakan pemancar dan penerima ultrasonik ditempatkan di atas arteri brakialis di bawah manset sphygmomanometer. Ketika manset mengempis, pergerakan dinding arteri pada tekanan sistolik menyebabkan pergeseran fase Doppler pada ultrasound yang dipantulkan, dan tekanan diastolik dicatat sebagai titik di mana penurunan gerak arteri terjadi. Variasi lain dari metode ini mendeteksi onset aliran darah, yang telah ditemukan yang kemudian menjadi nilai khusus untuk mengukur tekanan sistolik pada bayi dan anak. 11 Pada pasien dengan suara Korotkoff sangat samar (misalnya orangorang dengan atrofi otot), penempatan probe Doppler di atas arteri brakialis dapat membantu untuk mendeteksi tekanan sistolik, dan teknik yang sama dapat digunakan untuk mengukur indeks pada pergelangan kaki-lengan, di mana tekanan sistolik pada arteri brakialis dan arteri tibialis posterior dibandingkan untuk mendapatkan indeks dari penyakit arteri perifer. 11 H. Tonometri 11 Prinsip dari teknik ini adalah bahwa ketika arteri dikompresi sebagian atau displint terhadap tulang, maka pulsasi sebanding dengan tekanan intra-arteri. Teknik ini telah dikembangkan untuk pengukuran

21

tekanan darah di pergelangan tangan, karena arteri radialis terletak tepat di atas tulang radius. Namun, transduser perlu terletak tepat di atas pusat dari arteri, dengan itu, sinyal berada pada posisi yang sangat sensitif. Hal ini telah ditangani dengan menggunakan sebuah array dari transduser yang ditempatkan di arteri. Meskipun teknik ini telah dikembangkan untuk memantau denyut per denyut pada tekanan darah pergelangan tangan, hal itu memerlukan kalibrasi pada setiap pasien dan tidak cocok untuk penggunaan klinis secara rutin. 11 Aplikasi lain adalah applanation tonometry, di mana transduser tunggal ditahan secara manual di atas arteri radial untuk merekam gelombang tekanan saat sistolik and diastolik diukur dari arteri brakialis. Teknik ini telah digunakan untuk memperkirakan tekanan pusat aorta. Alasan untuk hal ini adalah bahwa tekanan arteri pada tingkatan aortic root berbeda dari tekanan arteri brakialis, dan bahwa perbedaan ini bervariasi sesuai dengan sejumlah variabel fisiologis dan patologis. 11 Dengan demikian, bisa diduga bahwa tekanan aorta mungkin memprediksi kejadian jantung lebih erat dari tekanan arteri

brakialis. Bentuk gelombang tekanan di arterial tree / pokok arteri ditentukan oleh kombinasi dari gelombang insiden dan gelombang yang dipantulkan dari perifer. 11 Pada subyek hipertensi dan subyek dengan arteri kaku, gelombang tekanan sistolik di aorta dan arteri brakialis ditambah dengan puncak

22

sistolik akhir, yang dapat dikaitkan dengan refleksi gelombang dan yang tidak terlihat pada arteri perifer lebih seperti arteri radial. 11 Dengan menggunakan analisis Fourier, adalah mungkin untuk mendapatkan bentuk gelombang tekanan aorta sentral dari jejak arteri radial. Namun, perbandingan dengan tekanan aorta direkam secara langsung yang dilakukan selama kateterisasi jantung telah menunjukkan sebaran yang cukup antara nilai estimasi dan dan nilai

sebenarnya, sehingga teknik ini belum dapat direkomendasikan untuk praktek klinis rutin. 11

II.3.3 Berdasarkan Lokasi Pengukuran - Lengan , Pergelangan Tangan, dan Jari-jari 11 Lokasi standar untuk pengukuran tekanan darah adalah lengan atas, dengan stetoskop di lipatan siku di atas arteri brakialis, meskipun ada beberapa lokasi lain untuk menempatkannya. Pengamatan yang mengukur tekanan pada pergelangan tangan dan jari telah menjadi populer, tetapi penting untuk disadari bahwa tekanan sistolik dan diastolik berbeda secara substansial di berbagai bagian dari cabang arteri. Secara umum, kenaikan tekanan sistolik di arteri distal lebih tinggi, sedangkan tekanan diastolik lebih rendah. Berarti tekanan arteri mengalami penurunan 1 sampai 2 mm Hg antara aorta dan arteri perifer. 11

23

A. Monitor Pergelangan Tangan11 Monitor pergelangan tangan memiliki keuntungan dengan menjadi lebih kecil dari perangkat lengan dan dapat digunakan pada orang gemuk, karena diameter pergelangan tangan hanya sedikit terpengaruh oleh kenaikan berat badan pada penderita obesitas. Masalah potensial pada monitor pergelangan tangan adalah kesalahan sistematis diakibatkan oleh efek hidrostatik pada perbedaan posisi pergelangan tangan yang relatif terhadap jantung. Hal ini dapat dihindari jika pergelangan tangan selalu di tingkat yang setara posisi jantung ketika pembacaan diambil, tetapi tidak ada cara untuk mengetahui secara retrospektif apakah hal ini terjadi pada serangkaian pembacaan terakhir. Perangkat yang tersedia sekarang hanya akan merekam pengukuran ketika monitor diletakkan di tingkat setara posisi jantung. Monitor pergelangan tangan memiliki potensi namun perlu dievaluasi lebih lanjut. 11 B. Finger Monitor / Monitor Jari 11 Monitor jari sejauh ini telah ditemukan tidak akurat dan tidak direkomendasikan.
11

II.4 Faktor Pengaruh Perubahan Tekanan Darah 11 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perubahan tekanan darah pada manusia, baik itu faktor eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar yang menyebabkan perubahan tekanan darah pada subjek ataupun dapat

24

menyebabkan kesalahan pembacaan tekanan darah, maupun faktor internal yang berasal dari dalam tubuh subjek tersebut. 11 II.4.1 Faktor Eksternal
11

A. Pengaruh Posisi Tubuh 11 Pengukuran tekanan darah paling sering dibuat baik dalam duduk atau posisi terlentang, namun 2 posisi tersebut memberikan pengukuran yang berbeda. Sudah diterima secara luas bahwa tekanan diastolik diukur saat duduk lebih tinggi dari ketika diukur terlentang (dengan perbedaan 5 mmHg), meskipun ada yang kurang bersepakat tentang perbedaan pada tekanan sistolik. Ketika posisi lengan secara cermat disesuaikan sehingga manset berada pada selevel atrium kanan di kedua posisi, tekanan sistolik telah dilaporkan menjadi 8 mm Hg lebih tinggi pada terlentang daripada posisi tegak. 11 Pertimbangan lainnya termasuk posisi punggung dan kaki. Jika punggung pemeriksaan), tidak didukung (seperti ketika pasien duduk di kursi tekanan diastolik dapat meningkat hingga 6 mm

Hg. Menyilangkan kaki dapat meningkatkan tekanan sistolik sekitar 2 sampai 8 mmHg.
11

Dalam posisi terlentang, atrium kanan berada pada sekitar setengah antara tempat tidur dan sternum , dengan demikian, jika lengan sedang beristirahat di tempat tidur, maka posisinya akan berada di bawah permukaan jantung. Untuk alasan ini, ketika pengukuran dilakukan dalam

25

posisi terlentang lengan harus didukung dengan bantal. Dalam posisi duduk, tingkat atrium kanan adalah titik tengah sternum atau ruang intercostal IV. 11 posisi tubuh mempengaruhi denyut nadi dan tekanan darah karena terkait dengan perbedaan gravitasi dan jumlah otot yang berkontraksi. 13

B. Pengaruh Posisi Lengan 11 Posisi lengan dapat memiliki pengaruh besar ketika tekanan darah diukur, jika lengan atas berada di bawah tingkat atrium kanan (ketika lengan menggantung ke bawah sementara dalam posisi duduk), pembacaan akan terlalu tinggi. Demikian pula, jika lengan berada di atas tingkat jantung, pembacaan akan terlalu rendah. Perbedaan ini dapat disebabkan oleh efek dari tekanan hidrostatik dan mungkin perbedaannya 10 mmHg atau lebih, atau 2 mmHg untuk setiap inci di atas atau di bawah tingkat jantung11 Faktor fisiologis lain yang dapat mempengaruhi tekanan darah selama proses pengukuran termasuk ketegangan otot. Jika lengan diangkat sendiri oleh pasien (bukan diangkat oleh pengamat), latihan isometrik akan meningkatkan tekanan. 11

C. Perbedaan Antara 2 Lengan 11 Beberapa penelitian telah membandingkan tekanan darah yang diukur di kedua lengan, sebagian besar menggunakan teknik auskultasi. Hampir semuanya telah melaporkan menemukan perbedaan, namun tidak ada pola

26

yang jelas;. Meski demikian, perbedaan yang muncul tidak ditentukan oleh apakah subyek tersebut bertangan kanan atau kidal. 11 Salah satu penelitian terbesar dilakukan pada 400 subyek menggunakan pengukuran simultan dengan perangkat oscillometric, tidak menemukan perbedaan sistematis antara 2 lengan, tetapi 20% dari subyek memiliki perbedaan > 10 mmHg. Meskipun temuan ini sedikit mengganggu, tetap saja tidak jelas sampai sejauh mana perbedaan yang konsisten, berkebalikan dengan hasil dari variabilitas tekanan darah yang melekat. 11 Namun demikian, dianjurkan bahwa tekanan darah harus diperiksa pada kedua lengan pada pemeriksaan pertama. Hal ini mungkin membantu dalam mendeteksi coarctation dari aorta dan obstruksi arteri ekstremitas atas. Ketika ada perbedaan antar lengan yang konsisten, lengan dengan tekanan yang lebih tinggi harus digunakan. Pada wanita yang memiliki mastektomi, tekanan darah bisa diukur di kedua lengan kecuali ada lymphedema. 11

D. Penempatan Manset dan Stetoskop 11 Penempatan manset harus didahului dengan pemilihan ukuran manset yang tepat untuk lingkar lengan subjek. Pengamat harus terlebih dahulu melakukan palpasi arteri brakialis di fossa antecubital dan menempatkan garis tengah bagian tengah manset (biasanya ditandai pada manset oleh produsen) sehingga berada di atas pulsasi arteri di atas lengan pasien. 11

27

Lengan tidak boleh dilipat sedemikian rupa sehingga memiliki efek tourniquet di atas manset tekanan darah. Ujung bawah manset harus 2 sampai 3 cm di atas fossa antecubital untuk memungkinkan ruang untuk penempatan stetoskop.Namun, jika manset yang melingkupi ruang tersebut memiliki panjang bladder yang tidak cukup mengelilingi lengan (setidaknya 80%), manset yang lebih besar harus digunakan, dengan pertimbangan bahwa jika manset menyentuh stetoskop, kebisingan artifaktual akan terjadi. 11 Manset kemudian ditarik pas di sekitar lengan atas yang tidak tertutup. Baik pengamat maupun pasien tidak boleh berbicara selama pengukuran. Tahap 1 (sistolik) dan Tahap 5 (diastolik) suara Korotkoff adalah yang terbaik digunakan untuk mendengar bel / bunyi denyut dari stetoskop di atas arteri brakialis yang teraba di fossa antecubital, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ada sedikit perbedaan bila menggunakan bel atau diafragma. 11 Kunci untuk pengukuran yang baik adalah penggunaan stetoskop berkualitas tinggi dengan tabung pendek, karena model murah mungkin memiliki sifat transmisi suara yang kurang baik yang diperlukan untuk pengukuran auscultatory secara akurat. 11

E. Sistem Inflasi / Deflasi 11 Pengukuran tekanan darah tidak langsung mengharuskan oklusi dari arteri brakialis diproduksi oleh inflasi dan deflasi bertahap dari manset

28

berukuran tepat. Pipa dari perangkat ke manset harus cukup panjang (70 cm atau lebih) untuk memungkinkan fungsinya dalam suasana kantor. 11 Inflasi dan deflasi yang sukses membutuhkan sebuah sistem kedap udara, inspeksi yang sedang berlangsung dan pemeliharaan pipa untuk kerusakan karet (cracking) dan katup pelepasan diperlukan. Manset awalnya harus digelembungkan untuk setidaknya 30 mmHg di atas titik di mana denyut radial menghilang. Laju deflasi memiliki dampak yang signifikan terhadap penentuan tekanan darah. 11 Deflasi dengan nilai > 2 mm per detik dapat menyebabkan hasil yang secara signifikan lebih rendah pada tekanan sistolik dan terlalu tinggi pada tekanan diastolik. Perangkat otomatis dengan tingkat deflasi linear mungkin telah meningkatkan akurasi atas keadaan lebih sering terjadi pada perangkat otomatis yang memiliki deflasi bertahap. Disarankan bahwa tingkat deflasi sebesar 2 sampai 3 mm Hg per detik (atau per denyut ketika denyut jantung sangat lambat).
11

F. Poin Penting Pengukuran Tekanan Darah Klinis 11

Pasien harus duduk nyaman dengan punggung didukung dan

lengan atas terbuka tanpa tertutup pakaian secara konstriktif. Kaki tidak boleh menyilang.

Lengan harus selevel / sejajar dengan tingkat jantung, dan bladder

dari manset harus mengelilingi setidaknya 80% dari lingkar lengan.

29

Kolom merkuri harus kempes dengan kecepatan 2 sampai 3

mm/detik, dan suara terdengar pertama dan terakhir harus diambil sebagai tekanan sistolik dan diastolik. Kolom harus dibaca dengan 2 mmHg terdekat.

Baik pasien maupun pengamat tidak boleh berbicara selama

pengukuran.

G. Pengamat 11 Pengamat adalah komponen yang paling penting dari pengukuran tekanan darah yang akurat. Untuk pengukuran tekanan darah yang akurat, pengamat harus:
11

(1) secara benar terlatih dalam teknik pengukuran tekanan darah, (2) menggunakan perangkat akurat dan terawat dengan baik, (3) mengenali faktor subjek, seperti kecemasan dan penggunaan nikotin terakhir, yang akan mempengaruhi hasil pengukuran tekanan darah, (4) posisikan subjek dengan tepat, (5) pilih manset yang benar dan posisi dengan benar, dan (6) melakukan pengukuran dengan menggunakan metode oscillometric auscultatory atau otomatis dan merekam nilai yang diperoleh secara akurat. Kesalahan pengamat adalah keterbatasan utama dari metode

auscultatory. kesalahan sistematis menyebabkan Kesalahan intra-pengamat dan kesalahan inter-pengamat. Terminal preferensi digit mungkin adalah

30

manifestasi paling umum dari penentuan tekanan darah suboptimal. Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa pengamat harus membaca tekanan darah terdekat ke 2 mmHg, tetapi ketidaktepatan dalam perekaman "nol" sebagai angka terakhir dalam penentuan tekanan darah auscultatory telah dilaporkan oleh peneliti dalam beberapa pengaturan klinis dan penelitian . 11 Bias Digit atau prasangka digit sangat umum ketika pengamat mengakui nilai ambang tertentu untuk tekanan darah dan, tergantung pada keadaan, catat tekanan tepat di atas atau di bawah angka tersebut. Contoh yang baik adalah Trial Syst-Eur, yang menunjukkan kedua preferensi nol meningkat dan bias digit yang signifikan untuk 148 mmHg sistolik, ambang batas yang berhasil untuk pengobatan dalam percobaan itu. 11

H. Jumlah Pengukuran 11 Hal ini juga diakui bahwa kekuatan prediksi dari pengukuran beberapa tekanan darah jauh lebih besar daripada pembacaan tunggal. Salah satu keuntungan potensial melengkapi bacaan auscultatory dengan pembacaan yang diambil oleh sebuah perangkat otomatis adalah kemampuan untuk mendapatkan lebih banyak bacaan. 11 Ketika serangkaian pembacaan diambil, yang pertama biasanya yang tertinggi. Minimal 2 pembacaan harus dilakukan dengan interval minimal 1 menit, dan rata-rata dari bacaan tersebut harus digunakan untuk mewakili tekanan darah pasien. Jika ada perbedaan > 5 mmHg antara pembacaan

31

pertama dan kedua, tambahan (1 atau 2) pembacaan harus diperoleh, dan kemudian rata-rata dari beberapa bacaan tersebut yang digunakan. 11

I.

Metode Otomatis 11 Perangkat tekanan darah otomatis oscillometric semakin sering

digunakan dalam pengukuran tekanan darah kantoran, serta untuk rumahan dan pemantauan rawat jalan. Ketika mereka digunakan di kantor, pembacaan biasanya lebih rendah dari pembacaan yang diambil oleh dokter atau perawat. 11 Keuntungan potensial dari pengukuran otomatis di kantor adalah penghapusan kesalahan pengamat, meminimalkan efek jas putih, dan meningkatkan jumlah bacaan. Kelemahan utama adalah kesalahan yang melekat dalam metode oscillometric dan fakta bahwa data epidemiologi sebagian besar didasarkan pada ukuran tekanan darah yang diauskultasi. 11 Perangkat otomatis mungkin juga menawarkan kesempatan untuk menghindari pelatihan mahal dan berulang perawat kesehatan profesional di tahapan auskultasi, yang diperlukan masih untuk mengurangi evaluasi kesalahan

pengamat. Penggunaannya

memerlukan

kehati-hatian

terhadap pasien pengguna kafein atau nikotin, pemilihan ukuran manset yang tepat, dan posisi pasien yang tepat jika tekanan darah yang akurat ingin diperoleh. Perangkat yang tersedia sekarang dapat mengambil serangkaian pembacaan sekuensial dan otomatis merata-ratakan hasilnya. 11

32

J.

Kebisingan 8 Kebisingan adalah suara yang tidak dikehendaki, maka dari itu

kebisingan sering mengganggu walaupun terhadap variasi dalam besarnya gangguan atas jenis dan kekerasan suatu kebisingan. Pada umumnya kebisingan bernada tinggi sangat mengganggu, lebih-lebih yang terputusputus atau yang datangnya secara tiba-tiba dan tidak terduga. 8 Kebisingan mengganggu perhatian, sehingga konsentrasi dan kesigapan mental menurun. Efek pada persyarafan otonom terlihat sebagai kenaikan tekanan darah, percepatan denyut jantung, pengerutan pembuluh darah kulit, bertambah cepatnya metabolisme, menurunnya aktivitas alat pencernaan. Kebisingan menyebabkan kelelahan, kegugupan, rasa ingin marah, hipertensi dan menambah stress. 8

K. Tekanan panas 8 Pada lingkungan kerja panas, tubuh mengatur suhunya dengan penguapan keringat yang dipercepat dengan pelebaran pembuluh darah yang disertai meningkatnya denyut nadi dan tekanan darah, sehingga beban kardiovaskuler bertambah. 8

33

II.4.2 Faktor Internal A. Aktivitas fisik 8 Aktivitas fisik dan kegiatan sehari-hari sangat mempengaruhi tekanan darah Semakin tinggi kegiatan fisik yang dilakukan tekanan darah semakin meningkat.

B. Emosi 8 Perasaan takut, cemas, cenderung membuat tekanan darah meningkat.

C. Stress Keadaan pikiran juga berpengaruh terhadap tekanan darah sewaktu mengalami pengukuran.8 Stress bisa bersifat fisik maupun mental, namun sulit untuk membedakannya. Bentuk stress dapat berupa situasi yang mengancam hidup atau masalah yang timbul. Yang terjadi adalah jantung berdenyut lebih kuat atau lebih cepat. Kelenjar seperti tiroid dan adrenalin bereaksi dengan meningkatkan pengeluaran hormon aktif mereka, sehingga kebutuhan otak akan darah juga meningkat.14

D. Umur 8 Tekanan darah akan cenderung tinggi bersama dengan peningkatan usia. Umumnya sistolik akan meningkat sejalan dengan peningkatan

34

usia, sedangkan diastolik akan meningkat sampai usia 55 tahun, untuk kemudian menurun lagi.8 Semakin tua umur seseorang tekanan sistoliknya semakin tinggi. Biasanya dihubungkan dengan timbulnya arteriosclerosis. 8

E. Jenis Kelamin 8 Tekanan darah pada perempuan sebelum menopause adalah 5-10 mmHg lebih rendah dari pria seumurnya, Tetapi setelah menopause tekanan darahnya lebih meningkat. 8

F. Status Gizi (Obesitas) 8 Bila mempunyai ukuran tubuh termasuk obesitas memungkinkan terjadinya peningkatan tekanan darah. Indeks Massa Tubuh yang kurang dari 18,5 termasuk dalam kategori kurus, untuk IMT antara 18,5 - 22,9 termasuk dalam kategori normal, untuk IMT 23,0 - 27,4 termasuk dalam kategori over weight dan untuk IMT lebih dari 27,5 termasuk dalam kategori obesitas. 8

G. Minuman Alkohol 8 Minuman alkohol secara berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan resistensi terhadap obat anti hipertensi (Imam Parsudi, 1992). Beberapa studi menunjukkan hubungan langsung antara tekanan darah dan asupan alkohol serta diantaranya melaporkan bahwa

35

efek terhadap tekanan darah baru nampak bila mengkonsumsi alkohol sekitar 2 3 gelas ukuran standar setiap harinya. 8

H. Merokok 8 Merokok merupakan salah satu kebiasaan hidup yang dapat mempengaruhi tekanan darah. Pada keadaan merokok pembuluh darah dibeberapa bagian tubuh akan mengalami penyempitan, dalam keadaan ini dibutuhkan tekanan yang lebih tinggi supaya darah dapat mengalir ke alat-alat tubuh dengan jumlah yang tetap. Untuk itu jantung harus memompa darah lebih kuat, sehingga tekanan pada pembuluh darah meningkat. 8 Rokok yang dihisap dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Namun rokok akan mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh di ginjal sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Merokok sebatang setiap hari akan meningkatkan tekanan sistolik 1025 mmHg dan menambah detak jantung 520 kali per menit. 8

I.

Kelebihan Protein Dalam Diet. 14 Terlalu banyak protein dapat menyebabkan pengentalan aliran

darah. Lemak daging kaya akan kolesterol, semakin kental cairan, semakin sulit mengalir, dan semakin besar pula tekanan yang dibutuhkan untuk memaksanya melewati pembuluh yang sempit. 14

36

Kelebihan pemasukan lemak hewan yang menyebabkan kolesterol menumpuk pada dinding pembuluh darah. 14 Lemak yang diperoleh dari makanan hewan padat dan keras seperti lilin. Sebaliknya lemak yang berasal dari sereal, biji-bijian dan sayuran berbentuk cairan seperti minyak benih gandum. Bila lemak hewan tertumpuk terlalu banyak dalam tubuh maka akan menyumbat sebagian dari pembuluh darah sehingga menyebabkan tekanan darah yang mengalirr meningkat. 14

J.

Makanan tak bervitamin yang mengganggu keseimbangan kelenjar. 14 Bila diet kekurangan nilai vitamin dan mineral penting, kelenjar

endokrin akan gagal berfungsi dengan efisien. Kelenjar ini gagal mengeluarkan bermacam hormon ke dalam aliran darah dan seluruh susunan kimiawi tubuh terganggu. 14

K. Terlalu banyak garam dalam diet. 14 Pemasukan garam yang tinggi dapat menaikkan tekanan darah. Bagian garam yang menyebabkan hipertensi adalah sodium yang juga terdapat pada bubuk pengembang kue. 14 Pemasukan kalori yang tinggi dapat menyebabkan kelebihan berat badan. 14

37

Setiap makan kita membutuhkan darah untuk mencernanya. Semakin banyak makan semakin banyak jumlah darah yang diperlukan. Dengan kata lain semakin banyak makan semakin berat tugas jantung, ginjal dan mekanisme sirkulasi. 14

L. Kekuatan memompa jantung 7 Gerakan jantung terdiri atas dua jenis, yaitu kontraksi atau sistol dan pengendoran atau diastol. Kontraksi dari kedua atrium terdiri serentak dan disebut sistol atrial, pengendorannya adalah diastol atrial. Serupa dengan itu kontraksi dan pengendoran ventrikel disebut juga sistol dan diastol ventrikel. 7 Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. Dan yang dari ventrikel kiri adalah yang terkuat karena harus mendorong darah ke seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah arteri sistemik. 7 Meskipun ventrikel kanan juga memompa volume darah yang sama, tetapi tugasnya hanya mengirimkannya ke sekitar paru-paru dimana tekanannya jauh lebih rendah. 7

M. Viskositas (kekentalan) darah 7 Viskositas disebabkan oleh protein plasma dan oleh jumlah sel darah yang berada di dalam aliran darah. Setiap perubahan pada kedua faktor ini akan merubah tekanan darah. Besarnya geseran yang

38

ditimbulkan oleh cairan terhadap dinding tabung yang dilaluinya, berbeda-beda sesuai dengan viskositas cairan. Makin pekat cairan makin besar kekuatan yang diperlukan untuk mendorongnya melalui pembuluh. 7 Peningkatan hematokrit menyebabkan peningkatan viskositas; pada anemia, kandungan hematokrit dan viskositas berkurang. 15

N. Elastisitas dinding pembuluh darah 7 Di dalam arteri tekanan lebih besar dari yang ada dalam vena sebab otot yang membungkus arteri lebih elastis daripada yang ada pada vena.7

O. Tahapan tepi (resistensi perifer) 7 Ini adalah tahanan yang dikeluarkan oleh geseran darah yang mengalir dalam pembuluh. Tahanan utama pada aliran darah dalam sistem sirkulasi besar berada di dalam arteriol. Dan turunnya tekanan terbesar terjadi pada tempat ini. Arteriol juga menghaluskan denyutan yang keluar dari tekanan darah sehingga denyutan tidak kelihatan di dalam kapiler dan vena. 7

P. Keadaan pembuluh darah kecil pada kulit 7 Arteri-arteri kecil di kulit akan mengalami dilatasi (melebar) kalau kena panas dan mengadakan kontraksi (mengecil) apabila kena dingin,

39

sehingga bekerja seperti termostat yang mempertahankan suhu tubuh agar tetap normal. Kalau arteri-arteri kecil ini mangalami dilatasi,

tekanan darah akan turun, oleh karena itu panas akan menurukan tekanan darah. Apabila tekanan darah turun, sel-sel otak menjadi kurang aktif karena sel-sel ini tidak mendapatkan cukup oksigen dan glukose yang biasanya tersedia. 7

Q. Panjang pembuluh Darah

15

Semakin panjang pembuluh semakin besar tahanan terhadap aliran darah. 15

R. Radius pembuluh 15 Tahanan perifer berbanding terbalik dengan radius pembuluh sampai pangkat ke empatnya. Jika radius pembuluh digandakan seperti yang terjadi pada vasodilatasi, maka aliran darah akan meningkat 16 kali lipat dan tekanan darah akan turun. Jika radius pembuluh dibagi 2, seperti yang terjadi pada vasokonstriksi, maka tahanan terhadap aliran akan meningkat 16 kali lipat dan tekanan darah akan naik. Karena panjang pembuluh dan viskositas darah secara normal konstan, maka perubahan dalam tekanan darah didapat dari perubahann radius pembuluh darah. 15

40

II.5 Pencabutan / Ekstraksi Gigi II.5.1 Defenisi Pencabutan Gigi / Ekstraksi Gigi Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga merupakan operasi bedah yang melibatkan jaringan bergerak dan jaringan lunak dari rongga mulut, akses yang dibatasi oleh bibir dan pipi, dan selanjutnya dihubungkan/disatukan oleh gerakan lidah dan rahang. Definisi pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit satu gigi utuh atau akar gigi dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik di masa mendatang. 16 Pencabutan gigi merupakan tindakan yang sangat komplek yang melibatkan struktur tulang, jaringan lunak dalam rongga mulut serta keselurahan bagian tubuh. Pada tindakan pencabutan gigi perlu

dilaksanakan prinsip-prinsip keadaan suci hama (asepsis) dan prinsipprinsip pembedahan (surgery). Untuk pencabutan lebih dari satu gigi secara bersamaan tergantung pada keadaan umum penderita serta keadaan infeksi yang ada ataupun yang mungkin akan terjadi. 17 Ekstraksi gigi adalah suatu tindakan bedah pencabutan gigi dari socket gigi dengan alat-alat ekstraksi (forceps). Kesatuan dari jaringan lunak dan jaringan keras gigi dalam cavum oris dapat mengalami kerusakan yang menyebabkan adanya jalur terbuka untuk terjadinya infeksi yang

41

menyebabkan komplikasi dalam penyembuhan dari luka ekstraksi. Oleh karena itu tindakan aseptic merupakan aturan perintah dalam bedah mulut.18 Selalu diingat bahwa gigi bukanlah ditarik melainkan dicabut dengan hati-hati. Hal ini merupakan prosedur pembedahan dan etika bedah yang harus diikuti guna mencegah komplikasi serius (fraktur tulang/gigi, perdarahan, infeksi). Gigi geligi memang banyak namun masing-masing gigi merupakan struktur individual yang penting, dan masing-masing harus dipelihara sedapat mungkin. Tujuan dari ekstraksi gigi harus diambil untuk alasan terapeutik atau kuratif. 19

II.5.2 Klasifikasi Ekstraksi Gigi A. Pencabutan Sederhana / Pencabutan Dengan Tang / Pencabutan Intra Alveolar Pencabutan intra alveolar adalah pencabutan gigi atau akar gigi dengan menggunakan tang atau bein atau dengan kedua alat tersebut. Metode ini sering juga di sebut forceps extraction dan merupakan metode yang biasa dilakukan pada sebagian besar kasus pencabutan gigi. 20,21 Pencabutan dengan menggunakan tang terdiri dari beberapa langkah yaitu : pemeriksaan, adaptasi dan aplikasi tang, ekspansi/luksasi alveolus, mengeluarkan gigi yang diikuti dengan pemeriksaan, kuretase dan kompresi. 22 Pemeriksaan meliputi pengamatan yang hati-hati, baik secara klinis maupun radiografis berkenaan dengan gigi yang akan dicabut dan

42

merupakan dasar untuk menentukan rencana pembedahan. Pencabutan dengan tang biasanya terjadi tanpa komplikasi, tetapi tidak menutup kemungkinan bahwa secara rutin diperlukan pula cara-cara lain seperti perubahan instrumentasi / pembedahan apabila mahkota atau akar fraktur. 22 Dalam metode ini, blade atau instrument yaitu tang atau bein ditekan masuk ke dalam ligamentum periodontal diantara akar gigi dengan dinding tulang alveolar. Bila akar telah berpegang kuat oleh tang, dilakukan gerakan kea rah buko-lingual atau buko-palatal dengan maksud menggerakkan gigi dari socketnya. Gerakan rotasi kemudian dilakukan setelah dirasakan gigi agak goyang. Tekanan dan gerakan yang dilakukan haruslah merata dan terkontrol sehingga fraktur gigi dapat dihindari. 23,24 Tekanan terkontrol adalah kunci dari penggunaan elevator dan tang. Menggunakan tekanan yang berlebihan atau tidak terkontrol akan mengakibatkan pencabutan yang eksplosif yang merupakan resiko terkecil dan fraktur akar atau cedera serius lainnya, yang merupakan konsekuensi terburuk. 22 Penggunaan tekanan yang terkontrol tergantung pada urutan tindakan. Posisi pasien terhadap operator harus benar. Siku operator terletak di samping dengan telapak tangan ke bawah untuk mencabut gigi-gigi bawah, dan telapak tangan ke atas untuk gigi-gigi atas. 22 Harus digunakan grasp atau pegangan yang benar, baik pinch grasp maksila atau sling grasp mandibula. Yang terpenting adalah adanya sensai

43

taktil dari besar tekanan yang diaplikasikan dan perubahan mobilitas gigi. Aplikasi tekanan yang terkontrol akan menjamin keamanan pencabutan dan mengurangi terjadinya komplikasi. 22 B. Pencabutan Dengan Pembedahan / Pencabutan Trans Alveolar 25,26,16 Pada beberapa kasus terutama pada gigi impaksi, pencabutan dengan metode intra alveolar sering kali mengalami kegagalan sehingga perlu dilakukan pencabutan dengan metode trans alveolar. Metode pencabutan ini dilakukan dengan terlebih dahulu mengambil sebagian tulang penyangga gigi. Metode ini juga sering disebut metode terbuka atau metode surgical yang digunakan pada kasus-kasus: Gigi tidak dapat dicabut dengan menggunakan metode intra alveolar / gigi impaksi Gigi yang mengalami hypersementosis atau ankylosis Gigi yang mengalami germinasi atau dilacerasi Sisa akar yang tidak dapat dipegang dengan tang atau dikeluarkan dengan bein, terutama sisa akar yang berhubungan dengan sinus maxillaris. Perencanaan dalam setiap tahap dari metode trans alveolar harus dibuat secermat mungkin untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan. Masing-masing kasus membutuhkan perencanaan yang berbeda yang disesuaikan dengan keadaan dari setiap kasus.

44

Walaupun klasifikasi dari impaksi molar ketiga nampaknya mempunyai manfaat terbatas, namun melengkapi dasar untuk menentukan kesukaran pencabutan gigi dan sebagai pedoman untuk melakukan perencanaan tindakan bedah. 22 Kesalahan pembedahan yang umum adalah tidak memadainya jalan masuk karena kurang besarnya flap. Oleh karena itu, prinsip-prinsip mendesain flap adalah penting dan perlu diperhatikan dengan baik. Dengan jalan masuk yang adekuat, pemisahan/pemotongan terkontrol dari gigi merupakan rute yang pasti untuk mendapatkan arah pengeluaran tanpa halangan dengan mengorbankan tulang sesedikit mungkin. 22 Keterampilan dalam melakukan pembedahan gigi dicapai melalui pengalaman klinik yang lama. Beberapa pengalaman terbaik diperoleh melalui kemampuan memecahkan masalah pada situasi yang tidak terlupakan. Dengan pengalaman, banyak dari situasi yang tak diinginkan bias dihindari melalui pemikiran dan perencanaan yang hati-hati. 22 II.5.3 Indikasi Pencabutan / Ekstraksi Gigi Gigi mungkin perlu di cabut untuk berbagai alasan, misalnya karena sakit gigi itu sendiri, sakit pada gigi yang mempengaruhi jaringan di sekitarnya, atau letak gigi yang salah. Di bawah ini adalah beberapa contoh indikasi dari pencabutan gigi: 25

45

A. Karies yang parah 26 Alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah karies yang tidak dapat dihilangkan. Sejauh ini gigi yang karies merupakan alasan yang tepat bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan tindakan pencabutan. B. Nekrosis pulpa 26 Sebagai dasar pemikiran, yang ke-dua ini berkaitan erat dengan pencabutan gigi adalah adanya nekrosis pulpa atau pulpa irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik. Mungkin dikarenakan jumlah pasien yang menurun atau perawatan endodontik saluran akar yang berliku-liku, kalsifikasi dan tidak dapat diobati dengan tekhnik endodontik standar. Dengan kondisi ini, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal untuk menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan. C. Penyakit periodontal yang parah 26 Alasan umum untuk pencabutan gigi adalah adanya penyakit periodontal yang parah. Jika periodontitis dewasa yang parah telah ada selama beberapa waktu, maka akan nampak kehilangan tulang yang berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversibel. Dalam situasi seperti ini, gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut.

46

D. Alasan orthodontik 26 Pasien yang akan menjalani perawatan ortodonsi sering membutuhkan pencabutan gigi untuk memberikan ruang untuk keselarasan gigi. Gigi yang paling sering diekstraksi adalah premolar satu rahang atas dan bawah, tapi premolar ke-dua dan gigi insisivus juga kadang-kadang memerlukan pencabutan dengan alasan yang sama. E. Gigi yang mengalami malposisi 26 Gigi yang mengalami malposisi dapat diindikasikan untuk pencabutan dalam situasi yang parah. Jika gigi mengalami trauma jaringan lunak dan tidak dapat ditangani oleh perawatan ortodonsi, gigi tersebut harus diekstraksi. Contoh umum ini adalah molar ketiga rahang atas yang keluar kearah bukal yang parah dan menyebabkan ulserasi dan trauma jaringan lunak di pipi. Dalam situasi gigi yang mengalami malposisi ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. F. Gigi yang retak 26 Indikasi ini jelas untuk dilakukan pencabutan gigi karena gigi yang telah retak. Pencabutan gigi yang retak bisa sangat sakit dan rumit dengan tekhnik yang lebih konservatif. Bahkan prosedur restoratif endodontik dan kompleks tidak dapat mengurangi rasa sakit akibat gigi yang retak tersebut.

47

G. Ekstraksi Pra-prostetik 26 Kadang-kadang, gigi mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigitiruan penuh, gigitiruan sebagian lepasan atau gigitiruan cekat. Ketika hal ini terjadi, pencabutan sangat diperlukan. H. Gigi impaksi 26 Gigi yang impaksi harus dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. Jika terdapat sebagian gigi yang impaksi maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai, maka harus dilakukan bedah pengangkatan gigi impaksi tersebut. Namun, jika dalam mengeluarkan gigi yang impaksi terdapat kontraindikasi seperti pada kasus kompromi medis, impaksi tulang penuh pada pasien yang berusia diatas 35 tahun atau pada pasien dengan usia lanjut, maka gigi impaksi tersebut dapat dibiarkan. I. Gigi Supernumerary 26 Gigi yang mengalami supernumary biasanya merupakan gigi impaksi yang harus dicabut. Gigi supernumary dapat mengganggu erupsi gigi dan memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut. J. Gigi yang terkait dengan lesi patologis 26 Gigi yang terkait dengan lesi patologis mungkin memerlukan pencabutan. Dalam beberapa situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi

48

terapi endodontik dapat dilakukan. Namun, jika mempertahankan gigi dengan operasi lengkap pengangkatan lesi, gigi tersebut harus dicabut. K. Terapi pra-radiasi 26 Pasien yang menerima terapi radiasi untuk berbagai tumor oral harus memiliki pertimbangan yang serius terhadap gigi untuk dilakukan pencabutan. L. Gigi yang mengalami fraktur rahang 26 Pasien yang mempertahankan fraktur mandibula atau proses alveolar kadang-kadang harus merelakan giginya untuk dicabut. Dalam sebagian besar kondisi gigi yang terlibat dalam garis fraktur dapat dipertahankan, tetapi jika gigi terluka maka pencabutan mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi. M. Estetik 26 Terkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik. Contoh kondisi seperti ini adalah yang berwarna karena tetracycline atau fluorosis, atau mungkin malposisi yang berlebihan sangat menonjol. Meskipun ada tekhnik lain seperti bonding yang dapat meringankan masalah pewarnaan dan prosedur ortodonsi atau osteotomy dapat digunakan untuk memperbaiki tonjolan yang parah, namun pasien lebih memilih untuk rekonstruksi ekstraksi dan prostetik.

49

N. Ekonomis 26 Indikasi terakhir untuk pencabutan gigi adalah faktor ekonomi. Semua indikasi untuk ekstraksi yang telah disebutkan diatas dapat menjadi kuat jika pasien tidak mau atau tidak mampu secara finansial untuk mendukung keputusan dalam mempertahankan gigi tersebut. Ketidakmampuan pasien untuk membayar prosedur tersebut memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi. II.5.4 Kontra-Indikasi Pencabutan / Ekstraksi Gigi 27
A. Kontraindikasi sistemik 27

Pasien dengan kontra indikasi yang bersifat sistemik memerlukan pertimbangan khusus untuk dilakukan eksodonsi. Bukan kontra indikasi mutlak dari eksodonsi. Faktor-faktor ini meliputi pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit khusus. Dengan kondisi riwayat penyakit tersebut, eksodonsi bisa dilakukan dengan persyaratan bahwa pasien sudah berada dalam pengawasan dokter ahli dan penyakit yang menyertainya bisa dikontrol dengan baik. Hal tersebut penting untuk menghindari terjadinya komplikasi sebelum pencabutan, saat

pencabutan, maupun setelah pencabutan gigi.27

50

1. Diabetes Mellitus 27 Malfungsi utama dari diabetes melitus adalah penurunan absolut atau relative kadar insulin yang mengakibatkan kegagalan metabolisme glukosa. Penderita diabetes melitus digolongkan menjadi: 27 a. Diabetes Melitus ketergantungan insulin (IDDM, tipe 1, juvenile,ketotik, britlle). 27 Terjadi setelah infeksi virus dan produksi antibodi autoimun pada orang yang predisposisi antigen HLA. Biasanya terjadi pada pasien yang berumur di bawah 40 tahun. b. Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (NDDM, tipe 2, diabetes dewasa stabil). 27 Diturunkan melalui gen dominan dan biasanya dikaitkan dengan kegemukan. Lebih sering terjadi pada umur di atas 40 tahun. 27 Pembedahan dentoalveolar yang dilakukan pada pasien diabetes tipe 2 dengan menggunakan anestesi lokal biasanya tidak memerlukan tambahan insulin atau hipoglikemik oral. Pasien diabetes tipe 1 yang terkontrol harus mendapat pemberian insulin seperti biasanya sebelum dilakukan pembedahan; dan makan karbohidrat dalam jumlah yang cukup. Perawatan yang terbaik untuk pasien ini adalah pagi hari sesudah makan pagi. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang sering disebabkan oleh karena sulit mendapatkan insulin, harus dijadikan terkontrol lebih

51

dahulu sebelum dilakukan pembedahan. Ini biasanya memerlukan rujukan dan kemungkinan pasien harus rawat inap. 27 Diabetes dan Infeksi. Diabetes yang terkontrol dengan baik tidak memerlukan terapi antibiotik profilaktik untuk pembedahan rongga mulut. Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lambat dan cenderung mengalami infeksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik profilaksis. Responnya terhadap infeksi tersebut diduga keras akibat defisiensi leukosit polimorfonuklear dan menurunnya atau terganggunya fagositosis, diapedisis, dan khemotaksis karena hiperglikemi. Sebaliknya, infeksi orofasial menyebabkan kendala dalam pengaturan dan pengontrolan insulin. diabetes, dengan misalnya riwayat

meningkatnya

kebutuhan

Pasien

kehilangan berat badan yang penyebabnya tidak diketahui, yang terjadi bersamaan dengan kegagalan penyembuhan infeksi dengan terapi yang biasa dilakukan, bisa dicurigai menderita diabetes. 27 Keadaan Darurat pada Diabetes. Diabetes kedaruratan, syok insulin (hipoglikemia), dan ketoasidosis (hiperglikemia) lebih sering terjadi pada diabetes tipe 1. Kejadian yang sering terlihat adalah hipoglikemia, yang dapat timbul sangat cepat apabila terjadi kegagalan menutupi kebutuhan akan insulin dengan asupan karbohidrat yang cukup. Sedangkan ketoasidosis biasanya berkembang setelah beberapa hari. Pasien yang

52

menderita

hipoglikemia

menunjukkan

tanda-tanda

pucat,

berkeringat, tremor, gelisah, dan lemah. Dengan pemberian glukosa secara oral (10-20 gram), kondisi tersebut akan dengan mudah membaik. Kegagalan untuk merawat kondisi ini akan mengakibatkan kekejangan, koma, dan mungkin menyebabkan kematian. Untuk mengatasi ketoasidosis diperlukan pemberian insulin dan cairan. Hal tersebut sebaiknya dilakukan di rumah sakit (pasien rawat inap). 27 2. Kehamilan 27 Kehamilan bukan kontraindikasi terhadap pembersihan kalkulus ataupun ekstraksi gigi, karena tidak ada hubungan antara kehamilan dengan pembekuan darah. Perdarahan pada gusi mungkin merupakan manifestasi dari kehamilan gingivitis yang disebabkan pergolakan hormon selama kehamilan. 27 Yang perlu diwaspadai adalah sering terjadinya kondisi hipertensi dan diabetes mellitus yang meskipun sifatnya hanya temporer, akan lenyap setelah melahirkan, namun cukup dapat menimbulkan masalah saat dilakukan tindakan perawatan gigi yang melibatkan perusakan jaringan dan pembuluh darah. Jadi, bila ada pasien dalam keadaan pregnant bermaksud untuk scaling kalkulus atau ekstraksi, sebaiknya dirujuk dulu untuk

pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah, dan kadar gula

53

darahnya. Jangan lupa sebelum dilakukan tindakan apapun, pasien dilakukan tensi dulu. 27 Kalau memang ada gigi yang perlu diekstraksi (dimana hal itu tidak bisa dihindari lagi, pencabutan gigi (dan juga tindakan surgery akut lainnya seperti abses,dll) bukanlah suatu

kontraindikasi waktu hamil. Hati-hati bila pada 3 bulan pertama. rontgen harus dihindari saja kecuali kasus akut (politrauma, fraktur ,dll). Hati-hati bila menggunakan obat bius dan antibiotik, (ada daftarnya mana yang boleh dan mana yang tidak boleh (FDA) sedative (nitrous oxide, dormicum itu tidak dianjurkan). Kalau memang harus dicabut giginya atau scalling pada ibu hamil, waspada dengan posisi tidurnya jangan terlalu baring, karena bisa bikin kompresi vena cafa inferior. 27 Kalau memang riskan, dan perawatan gigi-mulut tidak dapat ditunda sampai post-partus, maka sebaiknya tindakan dilakukan di kamar operasi dengan bekerja sama dengan tim code blue, atau tim resusitasi. Ekstraksi gigi pada pasien hamil yang sehat bisa dilakukan dengan baik dan aman di praktek, klinik biasa, atau rumah sakit. 27 Kesulitan yang sering timbul pada ekstraksi gigi pada ibu hamil adalah keadaan psikologisnya yang biasanya tegang, dll. Seandainya status umum pasien yang kurang jelas sebaiknya di konsulkan dulu ke dokter kandungannya. 27

54

3. Penyakit Kardiovaskuler 27 Sebelum menangani pasien ketika berada di klinik, kita memang harus mengetahui riwayat kesehatan pasien baik melalui rekam medisnya atau wawancara langsung dengan pasien. Jika ditemukan pasien dengan tanda-tanda sesak napas, kelelahan kronis, palpitasi, sukar tidur dan vertigo maka perlu dicurigai bahwa pasien tersebut menderita penyakit jantung. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan lanjut yang teliti dan akurat, misalnya pemeriksaan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untuk mendukung diagnosa sehingga kita dapat menyusun rencana perawatan yang tepat dan tidak menimbulkan akibat yang tidak diinginkan. 27 Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontra indikasi eksodonsi. Kontra indikasi eksodonsi di sini bukan berarti kita tidak boleh melakukan tindakan eksodonsi pada pasien ini, namun dalam penangannannya perlu konsultasi pada para ahli, dalam hal ini dokter spesialis jantung. Dengan berkonsultasi, kita bisa mendapatkan rekomendasi atau izin dari dokter spesialis mengenai waktu yang tepat bagi pasien untuk menerima tindakan eksodonsi tanpa terjadi komplikasi yang membahayakan bagi

55

jiwa pasien serta tindakan pendamping yang diperlukan sebelum atau sesudah dilakukan eksodonsi, misalnya saja penderita jantung rema harus diberi penicillin sebelum dan sesudah eksodonsi dilakukan. 27 4. Kelainan Darah 27 a. Purpura hemoragik 27 Pada pasien dengan keadaan scurvy lanjut maka perdarahan ke dan dari dalam gusi merupakan keadaan yang biasa terjadi. Hal ini disebabkan karena fragilitas kapiler (daya tahan kapiler abnormal terhadap rupture) pada pasien tersebut dalam keadaan kurang, sehingga menuju kearah keadaan mudah terjadi pendarahan petechie dan ecchimosis. 27 Perlu ditanyakan kepada pasien tentang riwayat perdarahan pasca eksodonsia, atau pengalaman pendarahan lain. Selanjutnya diteruskan pada pemerikasaan darah yaitu waktu pendarahan dan waktu penjedalan darah, juga konsentrasi protrombin. 27 b. Leukemia 27 Pada lekemia terjadi perubahan proliferasi dan perkembangan leukosit dan prekursornya dalam darah dan sumsum tulang. Sehingga mudah infeksi dan terjadi perdarahan. 27 c. Anemia 27 Ciri-ciri anemia yaitu rendahnya jumlah hemoglobin dalam darah sehingga kemampuan darah untuk mengangkut oksigen

56

menjadi berkurang. Selain itu, penderita anemia memiliki kecenderungan adanya kerusakan mekanisme pertahanan seluler d. Hemofilia 27 Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin. 27 Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi faktor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan. 27 Agar tidak terjadi komplikasi pasca eksodonsia perlu ditanyakan adakah kelainan perdarahan seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah yg tdk normal pada penderita27 5. Hipertensi 27 Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung

vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan

57

tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.

Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan. 27 6. Jaundice 27 Tanda-tandanya adalah kulit berwarna kekuning-kuningan disebut bronzed skin, conjuntiva berwarna kekuning-kuningan, membrana mukosa berwarna kuning, juga terlihat pada cairan tubuh ( bila pigmen yang menyebabkan warna menjadi kuning ). Tindakan eksodonsi pada penderita ini dapat menyebabkan prolonged hemorhage yaitu perdarahan yang terjadi

berlangsung lama sehingga bila penderita akan menerima pencabutan gigi sebaiknya dikirimkan dulu kepada dokter ahli yang merawatnya atau sebelum eksodonsi lakukan premediksi dahulu dengan vitamin K. 27 7. AIDS 27 Lesi oral sering muncul sebagai tanda awal infeksi HIV. Tanpa pemeriksaan secara hati-hati, sering lesi oral tersebut tidak terpikirkan, karena lesi oral sering tidak terasa nyeri. Macam-

58

macam manifestasi infeksi HIV pada oral dapat berupa infeksi jamur, infeksi bakteri, infeksi virus dan neoplasma. 27 Pada penderita AIDS terjadi penghancuran limfosit sehingga sistem kekebalan tubuh menjadi berkurang. Pada tindakan eksodonsi dimana tindakan tersebut melakukan perlukaan pada jaringan mulut, maka akan lebih mudah mengalami infeksi yang lebih parah. Bila pasien sudah terinfeksi dan memerlukan premedikasi, maka upayakan untuk mendapatkan perawatan medis dulu. Tetapi bila belum terinfeksi bisa langsung cabut gigi. Dengan demikian, apabila dokter gigi sudah menemui gejala penyakit mematikan ini pada pasiennya, maka dokter bisa langsung memperoteksi diri sesuai standar universal precautaion (waspada unievrsal). Perlindungan ini bisa memakai sarung tangan, masker, kacamata, penutup wajah, bahkan juga sepatu. Karena hingga kini belum ditemukan vaksin HIV. 27 8. Sifilis 27 Sifilis adalah penyakit infeksi yang diakibatkan Treponema pallidum. Pada penderita sifilis, daya tahan tubuhnya rendah, sehingga mudah terjadi infeksi sehingga penyembuhan luka terhambat. 27 9. Nefritis 27 Eksodonsi yang meliputi beberapa gigi pada penderita nefritis, dapat berakibat keadaan nefritis bertambah buruk.

59

Sebaiknya penderita nefritis berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter ahli sebelum melakukan eksodonsi. 27 10. Malignansi Oral 27 Di daerah perawatan malignasi suatu rahang melalui radiasi sel jaringan mempunyai aktivitas yang rendah sehingga daya resisten kurang terhadap suatu infeksi. Eksodonsia yang dilakukan di daerah ini banyak yang diikuti osteoradionekrosis rahang. Apabila perawatan radiasi memang terpaksa harus dikerjakan sehubungan dengan malignansi tersebut maka

sebaiknya semua gigi pada daerah yang akan terkena radiasi dicabut sebelum dilakukan radiasi. Bahkan banyak yang berpendapat bahwa semua gigi yang masih ada di daerah itu, dibuang bersih dahulu sebelum penderita menerima radiasi yang berat. 27 Tujuan utama adalah mencabut gigi-gigi dan melakukan alveolektomi seluruh processus alveolaris sejauh sepertiga dekat apeks lubang alveolus. Mukoperiosteal flap dibuka lebar pada daerah yang akan dikerjakan operasi dan kemudian direfleksikan ke arah lipatan mukobukal atau lipatam labial. Semua tulang labial atau bukal diambil dengan menggunakan chisel dan mallet. Pengambilan tulang tersebut meliputi daerah akar dan interseptal, dan kemudian gigi-gigi dicabut. Dengan memakai bone rongers, chisel, bone burs yang besar , kikir bulat. Semua tulang alveolus

60

yang tinggal dan tulang kortikal bagian lingual diambil dengan meninggalkan sepertiga dari tulang apeks alveolus. Kemudian flaps yang berlebihan digunting agar masing-masing ujung flaps dapat bertemu dengan baik, tanpa terdapat teganagan.

Penyembuhan biasanya cepat dan perawatan radiasi dapat dimulai dalam waktu seminggu. 27 11. Hipersensitivitas 27 Bagi pasien dengan alergi pada beberapa jenis obat, dapat mengakibatkan shock anafilaksis apabila diberi obat-obatan pemicu alergi tersebut. Oleh karena itu, seorang dokter gigi perlu melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat kesehatan dan menghindari obat-obatan pemicu alergi. 27 12. Toxic Goiter 27 Ciri-ciri pasien tersebut adalah tremor, emosi tidak stabil, tachycardia dan palpitasi , keringat keluar berlebihan, glandula tiroidea membesar secara difus (kadang tidak ada), exophthalmos (bola mata melotot), berat badan susut, rata-rata basal metabolic naik, kenaikan pada tekanan pulsus, gangguan menstruasi (pada wanita), nafsu makan berlebih. 27 Tindakan bedah mulut, termasuk mencabut gigi, dapat mengakibatkan krisis tiroid, tanda-tandanya yaitu setengah sadar, sangat gelisah ,tidak terkontrol meskipun telah diberi obat penenang. 27

61

Pada penderita toxic goiter jangan dilakukan tindakan bedah mulut, termasuk tindakan eksodonsi, karena dapat menyababkan krisis tiroid dan kegagalan jantung. 27
B. Kontraindikasi Lokal 27

1. Infeksi gingival akut 27 Infeksi gingival akut biasa juga disebut dengan acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) atau fusospirochetal gingivitis. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri fusospirochaetal atau streptococcus. 27 Ciri-ciri penderita infeksi gingival akut adalah : 27 a. memiliki OH yg jelek b. perdarahan pada gusi c. radang pada gusi d. sakit e. nafas tidak sedap (adanya akumulasi plak) 2. Infeksi perikoronal akut 27 Merupakan infeksi yang terjadi pada jaringan lunak di sekitar mahkota gigi molar yang terpendam (gigi impaksi). Perikoronitis dapat terjadi ketika gigi molar 3 bererupsi sebagian (hanya muncul sedikit pada permukaan gusi). Keadaan ini menyebabkan bakteri dapat masuk ke sekitar gigi dan menyebabkan infeksi. Pada perikoronitis, makanan / plak dapat tersangkut di bawah flap gusi di sekitar gigi sehingga dapat mengiritasi gusi, pembengkakan dan

62

infeksi dapat meluas di sekitar pipi, leher, dan rahang. Selain itu, faktor-faktor yang juga menyebabkan infeksi adalah trauma dari gigi di sebelahnya, merokok dan infeksi saluran pernapasan bagian atas. 27 3. Sinusitis maksilaris akut 27 Sinus adalah rongga berisi udara yang terdapat di sekitar rongga hidung. Sinusitis (infeksi sinus) terjadi jika membran mukosa saluran pernapasan atas (hidung, kerongkongan, sinus) mengalami pembengkakan. Pembengkakan tersebut menyumbat saluran sinus yang bermuara ke rongga hidung. Akibatnya cairan mukus tidak dapat keluar secara normal. Menumpuknya mukus di dalam sinus menjadi faktor yang mendorong terjadinya infeksi sinus. 27 Gejala sinusitis akut : 27 Nyeri, sakit di sekitar wajah Hidung tersumbat Kesulitan ketika bernapas melalui hidung Kurang peka terhadap bau dan rasa Eritem di sekitar lokasi sinus Jika menunduk ke depan nyeri berdenyut akan terasa di sekitar wajah

63

4. Radiasi 27 Alasan melarang eksodonsi dengan keadaan seperti tersebut diatas adalah bahwa infeksi akut yang berada di sekitar gigi, akan menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh dan terjadi keadaan septikemia. Septikemia adalah suatu keadaan klinis yang

disebabkan oleh infeksi dengan tanda-tanda respon sistemik, septikimia juga biasa diartikan dengan infeksi berat pada darah. Infeksi dalam rongga mulut bila tidak ditangani secara adekuat dapat menjadi suatu induksi untuk terjadinya sepsis. Bila pasien telah mengalami sepsis dan tidak segera ditangani maka keadaan sepsis ini akan berlanjut menjadi syok septic dan dapat mengakibatkan kematian pasien. 27 Tanda-tanda respon sistemik sepsis : 27 a. Takhipne (respirasi > 20 kali/menit) b. Takhikardi (denyut nadi > 90 kali/menit) c. Hipertermi (suhu badan rektal > 38,3) Sedangkan syok septik adalah suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh tidak cukupnya perfusi jaringan dan adanya hipoksia jaringan yang disebabkan oleh sepsis. Keadaan diatas kadangkala disebut juga Sindroma Respon Inflamasi Sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome = SIRS) yaitu suatu respon inflamasi sistemik yang bervariasi bentuk kliniknya, ditunjukkan oleh dua atau lebih keadaan sebagai berikut : 27

64

a. Temperatur > 38 b. Denyut jantung > 90 kali /menit c. Respirasi > 20 kali/menit d. Jumlah leukosit > 12.000/mm3 II.6 Hubungan Antara Perubahan Tekanan Darah dan Pencabutan Gigi Seperti yang kita ketahui dan telah dijelaskan sebelumnya bahwa ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perubahan tekanan darah seseorang, beberapa diantaranya yaitu: posisi tubuh, posisi lengan, aktifitas fisik, emosi, stress, umur, jenis kelamin, status gizi , perokok, dan beberapa lainnya. Dalam praktek kedokteran gigi, khususnya pencabutan gigi, beberapa dari faktor tersebut dapat muncul pada pasien yang akan menjalani pencabutan gigi. Misalnya saja faktor posisi tubuh, dimana pasien yang akan menjalani tindakan pencabutan gigi, didudukkan di kursi unit dengan posisi tertentu, sehingga dapat mempengaruhi tekanan darah pasien tersebut. Kemudian faktor lainnya yaitu emosi, stress, kecemasan, yang mana faktor tersebut umum dijumpai pada pasien yang berkunjung ke doker gigi. Misalnya saja setiap pasien tentunya mengalami perasaan cemas, yang bias saja berujung pada perasaan stress saat berada di tempat praktek dokter gigi. Hal ini bisa saja disebabkan oleh pasien tersebut yang mungkin pertama kali berkunjung ke dokter gigi, atau pasien memiliki ketakutan tertentu terhadap tindakan medis atau peralatan medis.
65

Kesemua hal tersebut di atas pada akhirnya akan menghasilkan perubahan pada tekanan darah pasien, yang mana tentunya akan ada perbedaan tekanan darah sebelum menjumpai kondisi / faktor yang dapat meningkatkan tekanan darah, dengan pada saat menerima tindakan medis dan sesudah dilakukan tindakan pencabutan gigi. Oleh karena itu, tindakan pencabutan gigi dan perubahan tekanan darah memiliki keterkaitan satu sama lain, dimana tindakan pencabutan gigi dapat mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan darah, dan sebaliknya perubahan tekanan darah juga akan mempengaruhi keputusan tindakan medis yang akan diambil. II.7 Hipotesis Hipotesis sementara untuk penelitian ini adalah terdapat perubahan tekanan darah sebelum dan sesudah dilakukan pencabutan gigi. Hal tersebut kemungkinan besar dipengaruhi oleh beberapa faktor baik internal maupun eksternal seperti yang telah diuraikan pada penjelasan sebelumnya.

66