Anda di halaman 1dari 16

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pendidikan Tgl. Periksa : Fitra Nadia : Perempuan : 15 tahun : Babakan Cihapit 04/08 Kelurahan Pasir Layung : SMA : 16 April 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama : Batuk darah

Pasien mengeluhkan panas badan sejak seminggu yang lalu. Panas dirasakan naik secara perlahan-lahan. Keluhan disertai nyeri tenggorokan, batuk berdahak, pilek, sesak nafas, dan penurunan nafsu makan. Tidak ditemukan keluhan menggigil, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam, penurunan berat badan, menggigil, mual, muntah, nyeri abdomen, serta gangguan BAK maupun BAB.

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak. Kakak pasien sering menderita keluhan yang sama.

ANAMNESIS
Pasien sudah diberikan obat penurun panas dan batuk pilek oleh orang tua yang dibeli dari warung, namun tidak ada tandatanda perbaikan, oleh karena itu pasien dibawa oleh orang tua ke Puskesmas Padasuka. Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara dilahirkan secara spontan oleh ibu G2P1A0 tanpa komplikasi kelahiran.

Riwayat imunisasi lengkap dan pasien diberikan ASI hingga bulan ke-6 sebelum diberikan makan pendamping ASI.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien jarang sakit hingga berobat ke dokter. Sebelumnya pasien pernah menderita keluhan yang serupa namun sembuh dengan obat yang dibeli dari warung.

Ini adalah kunjungan pertama pasien ke Puskesmas Padasuka.

RIWAYAT KELUARGA
Tn. D 34 Ny. N 29

An. P 6

An. NA 4,5

RIWAYAT KELUARGA
Bentuk Keluarga: keluarga inti Tahapan siklus: keluarga dengan anak usia sekolah Family map:
Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal berlima bersama ayah, ibu, dan 2 adik laki-laki. Hubungan antara keluarga harmonis.

FAKTOR RISIKO
Tempat tinggal padat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Sakit ringan

Kesadaran
Compos mentis

Gizi
BB = 45 kg TB = 157 cm BMI = 18.2 (Underweight)

Tanda Vital
TD N R S : 100/70mmHg : 100 x/m : 16 x/m : 36.9 oC

PEMERIKSAAN FISIK
Mata:
Konjungtiva tak anemis Sklera tak ikterik

Hidung:
PCH (-), membran tenang, concha hiperemis (-), edema (-) Sekret (+)

Telinga:
Inspeksi: tidak ada kelainan Palpasi: tidak ada kelainan

Mulut:
Karies (-)

Tenggorokan:
Tonsil T1-T1 Pharynx hiperemis

Leher:
KGB tak teraba

Thoraks:
Bentuk dan gerak simetris Perkusi sonor ki=ka Auskultasi VBS ki=ka

Abdomen:
Datar lembut Palpasi: Hepar 2cm BAC Perkusi: PS (-), PP (-) Auskultasi BU (+) N

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sputum BTA

Foto thoraks

DIAGNOSA BANDING
Tuberkulosis Paru Bronchitis Tuberkulosis

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal:
Alasan kedatangan: panas badan Harapan: ingin sembuh Kekhwatiran: Tidak kunjung sembuh Tidak bisa bermain dan jajan dengan teman-teman

Aspek Klinik:
Tuberkulosis Paru

Aspek risiko internal:


Sulit dilarang, bila dilarang pasien menjadi rewel

Aspek risiko eksternal:


Pengetahuan kurang mengenai penyakit Kakak pasien sering sakit dan tidur sekamar dengan pasien Pencegahan kurang memadai: PHBS

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis Banyak minum air putih Istirahat Makan makanan bergizi Farmakologis Amoxicillin Syrup Parasetamol Syrup CTM Ambroxol Syrup

TERIMA KASIH
END