Anda di halaman 1dari 20

CASE Perempuan 45 tahun dengan keluhan sakit kepala berdenyut sejak 1 hari SMRS

OLEH: Fanny Isyana Fardhani 030.09.082

DOKTER PEMBIMBING: dr. Irwin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. TRISAKTI PERIODE 09 Desember 2013 16 Februari 2014 Karawang 2013

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA NIM UNIVERSITAS

: Fanny Isyana Fardhani : 030.09.082 : Trisakti

JUDUL CASE

: Perempuan 45 tahun dengan keluhan sakit kepala berdenyut sejak 1 hari SMRS

BAGIAN PEMBIMBING

: Ilmu Penyakit Dalam RSUD KARAWANG : dr. Irwin, Sp.PD

Desember 2013 Pembimbing,

dr. Irwin, Sp.PD

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus Perempuan 45 tahun dengan keluhan sakit kepala berdenyut sejak 1 hari SMRS ini tepat pada waktunya. Laporan kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD KARAWANG. Pada kesempatan ini, penyusun mengucapkan terimakasih kepada dr. Irwin, Sp.PD selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik ini dan rekan-rekan koass yang ikut memberikan bantuan dan semangat secara moril. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu, penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran pada umumnya dan bidang ilmu penyakit dalam pada khususnya.

Karawang, Desember 2013

Penyusun Fanny Isyana Fardhani

BAB I LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG Nama Mahasiswa NIM : : Fanny Isyana Fardhani 030.09.082 dr. Irwin Sp.PD

Dokter Pembimbing : IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. T

Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS

: Perempuan : Jawa Barat : Islam : SMP : 18 Desember 2013

: 45 tahun : Menikah : Wiraswasta : Jatiilir II RT/RW 01/05

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesa pada hari Rabu, tanggal 18 Desember 2013. Keluhan utama : Sakit kepala berdenyut sejak 1 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Leher terasa kaku. Demam sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut, mual, dan lemas sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala yang dirasakan berdenyut. Selain itu, OS juga mengaku bahwa lehernya terasa kaku dan ditusuk-tusuk. Tiga hari SMRS os mengaku badannya terasa demam, demam dirasakan dari pagi sampai malam, bila minum obat penurun panas demam agak berkurang sebentar lalu demam naik lagi. OS juga mengaku 1 minggu SMRS perutnya terasa sakit dan mual, muntah disangkal. Sebelumnya OS sudah berobat ke klinik untuk keluhan sakit
4

perutnya tapi setelah minum obat os merasa tidak ada perbaikan. BAB OS tidak ada keluhan dengan frekuensi 1x/ hari, warna kecoklatan dengan konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. BAK OS juga tidak ada keluhan, warna kuning jernih. Mimisan, perdarahan gusi, sesak nafas, nyeri dada, batuk dan pilek, penurunan kesadaran, kejang, gangguan penghidu, gangguan penglihatan, dan gangguan pendengaran disangkal oleh OS.

Riwayat Penyakit Dahulu Os sering mengalami sakit kepala tapi biasanya dengan obat warung (bodrex) sakit kepala berkurang. Os menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tapi tidak terkontrol, minum obat hipertensi yang didapat dari puskesmas bila ada keluhan saja. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, sakit maag, asma dan alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat maag Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Riwayat Asma (-) ( + ) ayah os. (-) (-) (-)

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan minum alkohol, pasien juga tidak pernah olah raga. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang di goreng dan makanan berlemak. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi jamu pegel linu. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak Pasien berkerja sebagai penjual makanan di sekolah Pasien tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah Pasien memakai JAMKESMAS
5

B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan 4. Berat Badan 5. Tinggi Badan 6. Kesan Gizi 7. Status Gizi : 200/140 mmHg : 84 x/menit : 35.7o C : 20 x/menit : 154 cm : 80 kg : Obese : BMI : 33.7 : Tampak sakit sedang : Compos mentis

8. Tanda Dehidrasi 9. Cara Berjalan 10. Habitus 11. Kulit

:(-) : Normal : Piknikus : Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada efloresensi yang bermakna, teraba hangat dan tidak kering

12. Sianosis 13. Udema Umum 14. Mobilitas ( aktif / pasif )

:(-) :(-) : Aktif

15. Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai umur Aspek Kejiwaan 1. Tingkah Laku 2. Alam Perasaan : Tenang : Normothym, serasi
6

3. Proses Pikir

: Wajar, sesuai

Kelenjar Getah Bening 1. Leher 2. Pre/post auricula 3. Submandibula 4. Submental 5. Supraklavikula 6. Axilla 7. Inguinal Kepala 1. Ukuran 2. Ekspresi wajah 3. Wajah 4. Rambut Mata 1. Suprasilia 2. Kelopak mata 3. Bulu mata 4. Lensa 5. Konjungtiva 6. Sklera 7. Refleks cahaya : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Oedem, tidak ada kelainan seperti kalazion, ptosis dan lagofthalmus : Tidak ada kelainan seperti trikiasis : Bening/tidak keruh, : Tidak anemis, tidak ada injeksi siliar : Tidak ikterik : Langsung dan tidak langsung positif : Normocefali : tampak sakit : Simetris : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

8. Tidak terdapat arkus senilis pada kedua mata

Telinga

: Tidak ada deviasi septum, silia +, tidak ada sekret, konka tidak hiperemis dan tidak hipertrofi, tidak ada nafas cuping hidung

Hidung 1. Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-) 2. Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-) 3. Kavum nasi : Lapang, polip (-)

4. Konkha inferior : Eutrophi, udema (-) Mulut 1. Bibir 2. Gigi geligi 3. Trismus 4. Bau pernapasan 5. Lidah 6. Palatum 7. Tonsil 8. Faring 9. Mukosa Leher 1. Tekanan Vena Jugularis (JVP) 2. Kelenjar Tiroid 3. Kelenjar Getah Bening Leher 4. Dada 1. Bentuk 2. Pembuluh darah 3. Buah dada : Simetris : Tidak melebar : Simetris, tidak ada retraksi puting susu. Benjolan (-) : 5 + 2 cm H2O. : Tidak teraba membesar. : Tidak teraba membesar. : Normal, kering (-) : Tiada karies : Tidak ada : Tidak ada : Tidak kotor : Sariawan (-), tidak hiperemis : T1 T1, tenang : Tidak hiperemis : Normal

Paru paru Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis

Inspeksi

Kiri

Kanan Palpasi Kiri

Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan Kiri kanan Auskultasi Kiri Perkusi

Kanan Jantung

- Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

-Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pemeriksaan Hasil yang didapatkan Inspeksi Palpasi Tidak terlihat pulsasi iktus cordis. Teraba pulsasi iktus cordis 1 cm medial linea midklavikula kiri sela iga V Perkusi Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas Auskultasi : sela iga II, di linea parasternal kiri. : sela iga V, linea parasternalis kanan : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula

Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.

Pembuluh Darah 1. Arteri Temporalis 2. Arteri Karotis 3. Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi
9

4. Arteri Radialis 5. Arteri Femoralis 6. Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

7. Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi 8. Arteri Dorsalis Pedis Perut Pemeriksaan Inspeksi Hasil yang didapatkan Buncit, simetris, tidak ada smiling umbilicus, tidak ada dilatasi vena, hiperpigmentasi (-) Auskultasi Palpasi Bising usus 3x/menit Dinding perut Turgor kulit Hati Limpa Ginjal Undulasi ( - ) Perkusi Timpani, shifting dullness (-) : Supel, NTE (+) : Baik : Tidak teraba membesar : Tidak teraba : Ballotement (-/-), Nyeri ketuk CVA -/: Teraba pulsasi

Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Kanan Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada Kiri Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada

10

Petechie / purpura Uji Torniquet Sianosis perifer

Tidak ada + Tidak ada

Tidak ada + Tidak ada

Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain: Hematome Sianosis perifer

Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kiri

Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

11

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (tanggal 18 Desember 2013 ) Jenis pemeriksaan Darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Trombosit Pemeriksaan Gula Glukosa sewaktu Kimia darah Ureum Kreatinin 31.7 0,99 mg/dl mg/dl 15-50 0,50-0.90 114 Mg% < 140 3.94 4.56 12.3 36.6 62 x10^3/mm3 juta/mm3 g/dl % ribu/mm3 3.80 -10.60 3.6-5.8 12-16 35.0-47.0 150-440 Hasil Satuan Nilai Rujukan

2. EKG

12

Irama sinus, frekuensi 93 x/menit aksis normal gelombang P normal PR interval normal QRS kompleks normal tidak ada deviasi ST segment gelombang T normal

D. RESUME OS datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala yang dirasakan berdenyut. Selain itu, OS juga mengaku bahwa lehernya terasa kaku dan ditusuk-tusuk. Tiga hari SMRS os mengaku badannya terasa demam, demam dirasakan dari pagi sampai malam, bila minum obat penurun panas demam agak berkurang sebentar lalu demam naik lagi. OS juga mengaku 1 minggu SMRS perutnya terasa sakit dan mual, muntah disangkal. Sebelumnya OS sudah berobat ke klinik untuk keluhan sakit perutnya tapi setelah minum obat os merasa tidak ada perbaikan. Os mengaku sering menderita sakit kepala tapi hilang dengan minum obat warung (bodrex), os juga mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 5
13

tahun yang lalu tapi tidak terkontrol, hanya minum obat hipertensi jika ada keluhan. Os memiliki riwayat hipertensi pada keluarga (ayah os). Pemeriksaan fisik Keadaan Umum GCS Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu BMI Uji torniquet : Tampak sakit sedang : E4 V5 M6 : 200/140 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36.70 C : 33.7 (obese) : (+)

Laboratorium Dari hasil laboratorium didapatkan adanya trombositopeni

EKG KESAN : Irama sinus, frekuensi 93 x/menit, aksis normal, gelombang P normal, PR interval normal, QRS kompleks normal, tidak ada deviasi ST segment, gelombang T normal

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Hipertensi Urgensi Dasar diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesa: Sakit kepala (+), mual (+), leher terasa kaku dan ditusuktusuk (+), riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi pada keluarga (ayah os). Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah : 200/140 mmHg

2. Trombositopeni ec susp. demam dengue

14

Dasar diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Anamnesa: Demam sejak 3 hari SMRS, sakit kepala (+), mual (+) Pemeriksaan Fisik: Uji torniquet (+) Laboratorium: Trombosit 62.000/mm3

F. DIAGNOSIS BANDING 1. Hipertensi emergensi Dimana selain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/ kerusakan target organ yang progresif. Pada pasien didapatkan tekanan darah yang sangat tinggi tapi belum diketahui apakah terdapat kelainan/kerusakan target organ yang progresif. 2. Susp. DBD grade I Pada pasien didapatkan riwayat demam 3 hari SMRS, sakit perut (rasa tidak nyaman di ulu hati), mual, nyeri kepala dan uji torniquet (+), tapi tidak didaptkan tanda kebocoran plasma seperti peningkatkan hematokrit >20 %.

3. Susp. Demam tifoid Pada pasien didapatkan riwayat demam 3 hari SMRS, sakit perut, sakit kepala dan mual, walaupun BAB normal.

G. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan laboratorium: glukosa darah puasa, profil lipid Foto rontgen thorax PA Funduskopi 2. Pemeriksaan laboratoium: trombosit dan hematokrit ulang, uji serologi dengue, widal
15

H. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa

1. Rawat inap 2. Bedrest 3. Observasi keadaan umum dan tanda vital 4. Diet rendah garam 5. Edukasi

Medikamentosa Terapi cairan pengganti

1. Infus asering 20 tpm

2. Inj. Ranitidin 2x1 amp sebagai antagonis reseptor histamin H2 sehingga dapat menurunkan sekresi asam lambung; pada pasien didapatkan nyeri ulu hati (+) 3. Inj. Ondancentron 3x4 mg sebagai antagonis reseptor serotonin 5-HT3 yang menghambat serotonin sehingga tidak menimbulkan mual muntah (anti emetik kuat) 4. Captopril 3x25 mg

Obat antihipertensi golongan ace inhibitor, drug of choice untuk hipertensi urgensi, secara langsung menghambat pembentukan Angiotensin II dan pada saat yang bersamaan meningkatkan jumlah bradikinin. Hasilnya berupa vasokonstriksi yang berkurang, berkurangnya natrium dan retensi air, dan meningkatkan vasodilatasi (melalui bradikinin).

5. Angioten 1x50 mg Obat anti hipertensi golongan penghambat reseptor angiotensin.

Kompetitif dan selektif terhadap reseptor AT1 sehingga menghambat efek angiotensin II, sehingga menurunkan aktivitas simpatis, menurunkan retensi Na dan H2O, menurunkan sekresi aldosteron, sehingga terjadi vasodilatasi. 6. HCT 1x1 Obat anti hipertensi golongan diuretik. Diuretik menurunkan tekanan darah dengan menghancurkan garam yang tersimpan di alam tubuh.
16

Pengaruhnya ada dua tahap yaitu : (1) Pengurangan dari volume darah total dan curah jantung; yang menyebabkan meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer; (2) Ketika curah jantung kembali ke ambang normal, resistensi pembuluh darah perifer juga berkurang. 7. Analsik 3x1 Mengandung kombinasi Metampiron dan Diazepam. Metampiron adalah suatu obat analgesik- antipiretik. Diazepam mempunyai kerja sebagai antiansietas, juga memiliki sifat relaksasi otot rangka. Kombinasi ini dimaksudkan untuk menghilangkan rasa nyeri dan spasme organ visceral. Untuk meringankan rasa nyeri sedang sampai berat, ter-utama nyeri kolik dan nyeri setelah operasi dimana di -perlukan kombinasi dengan tranquilizer.

I. PROGNOSIS 8. Ad vitam 9. Ad functionam 10. Ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

17

Follow Up Harian

18

Tanggal 19 Desember 2013 (Perawatan hari ke 2) O S

Perkembangan Pasien Os merasa lemas, sakit kepala sudah berkurang o TSS, GCS E4 V5 M6 o TD: 190/110mmHg o N: 100 x/m o S: 36.5oC o RR: 20 x/m o Kepala: CA -/- SI -/o Leher: KGB dan tiroid ttm o Thorax: BJ I II reg, m (-), g (-). Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/o Abdomen: supel, BU (+), NTE (-) o Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-) o Torniquet test (+) o Laboratorium 18 Desember 2013 : trombosit 62.000 mm3 S o Os merasa pusing, belum BAB hari ini o TSS, GCS E4 V5 M6 o TD: 160/110mmHg o N: 92 x/m O o S: 36.5oC o RR: 20 x/m o Kepala: CA -/- SI -/-

Assesment o Assessment: - Hipertensi post hipertensi urgensi Trombositopeni

Planning Planning Ax: - IVFD asering 20 tpm - Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj.

ec demam dengue

Ondancentron 3x4 mg - Captopril 3x25 mg - Angioten 1x50 mg - HCT 1x1 - Analsik 3x1

20 Desember 2013 (Perawatan hari ke 3)

o Assessment : - Hipertensi Trombositopeni

Planning Ax: - IVFD asering 20 tpm - Inj. Ranitidin 2x1 amp 19

ec demam dengue

Inj.

Ondancentron 3x4

o Leher: KGB dan tiroid ttm o Thorax: BJ I II reg, m (-), g (-). Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/o Abdomen: supel, BU (+), NTE (-) o Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-) o Torniquet test (+) S o Tidak ada keluhan hari ini o TSS, GCS E4 V5 M6 O (Perawatan hari ke 4) o TD: 140/90mmHg o N: 88 x/m o S: 36.5oC o RR: 20 x/m o Kepala: CA -/- SI -/o Leher: KGB dan tiroid ttm o Thorax: BJ I II reg, m (-), g (-). Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/o Abdomen: supel, BU (+), NTE (-) o Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-) o o Assessment : - Hipertensi Trombositopeni

mg - Captopril 3x25 mg - Angioten 1x50 mg - HCT 1x1 - Analsik 3x1

21 Desember 2013

Planning Ax: - IVFD asering 20 tpm - Inj. Ranitidin 2x1 amp -Inj. Ondancentron 3x4 mg - Captopril 3x25 mg - Angioten 1x50 mg - HCT 1x1 - Analsik 3x1

ec demam dengue

20