Anda di halaman 1dari 29

STATUS PASIEN OBGYN FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status menikah Pendidikan Terakhir : SMA Tgl masuk RS Jam masuk RS GPA

: Ny. R : 26 th : Perempuan : Pedagang : Desa Kertawana, Kalimanggis. : Islam : Sunda : Menikah : 18 12 - 2013 : 18.55 : G2P1A0

ANAMNESA Keluhan Utama : Perut terasa mulas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah 45 Kuningan dengan keluhan perut terasa mulas. Pasien merasa mulas sejak pagi dan mulas terasa semakin sering. Pasien juga mengatakan sejak siang keluar bercak darah dan lendir tetapi belum merasa ada air yang keluar atau merembes dari vagina. Saat ini pasien sedang hamil dengan usia kehamilan 9 bulan. Keluhan tersebut tidak disertai sesak, pusing dan kebiruan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak kecil. Pasien kadang mengeluh sesak jika terlalu lelah dan tidur dengan satu bantal. Keluhan terseubt jarang

dirasakan pasien. Orang tua pasien mengatakan pada usia 5 tahun pasien pernah terlihat lemas dan hampir seluruh badan terlihat pucat dengan bibir dan tang terlihat membiru. Pasien sudah dibawa ke RS Jantung Harapan Kita dengan diagnosis ventrikel Septal defek dan belum dioperasi sampai saat ini. Pasien rajin kontrol ke dokter spesialis jantung RSUD 45 Kuningan setiap bulan dan mendapat terapi digoksin, renafar, dan furosemid.

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien.

Riwayat Haid : Menarche pada usia 14 tahun, menstruasi teratur setiap satu bulan sekali, dengan lama setiap kali haid 7 hari, ganti pembalut 1 kali sehari, kadang disminorea, HPHT HPL : 10 Maret 2013 : 17 Desember 2014

Usia kehamilan : 36-37 minggu

Riwayat Pernikahan : Pasien menikah sebanyak 1 kali Pernikahan pertama pada tahun 2005 yaitu saat pasien berusia 18 tahun.

Riwayat Seksual : Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual pada usia 18 tahun dengan suami pasien yang pertama, frekuensi 2-3 kali seminggu, tidak ada nyeri saat berhubungan

Riwayat Obstetri : G2P1A0 No 1 Tempat bersalin Bidan Thn Jenis Kelamin persalinan penyakit nifas Spontan Anak Bb Keadaan lahir Hidup/mati

JK

2006 Laki-laki

Laki2200 hidup laki

Riwayat ANC : Pasien rutin kandungannya ke posyandu dan mendapat suntikan TT sebanyak 2 kali, dan rajin mengkonsumsi tablet dari posyandu.

Riwayat KB : Pasien menggunakan KB suntik selama 3 tahun terakhir.

Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Pengobatan : Pasien rutin mengkonsumsi obat dari dokter jantung yaitu furosemid, digoksin, dan renapar.

Riwayat Habituasi : Pasien tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK ( 18-18-2013) Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit : Compos mentis : TD : 100/60 mmHg

RR : 20 x/menit Nadi : 84 x/menit Suhu: 36,8C Antropometri :BB sebelum hamil : 63 kg BB sekarang TB : 75 kg : 163 cm

Status Generalisata Kepala Bentuk Rambut Muka / pipi : Normochepali : Hitam, tidak mudah dicabut : tidak ada edema

Kulit Mata

: dalam batas normal : Refleks Cahaya (+/+), Conjunctiva tidak anemis, Sclera tidak ikterikPupil isokor kiri dan kanan

Hidung Telinga Mulut Leher

: Dalam batas normal : Kanan kiri dalam batas normal : Mukosa tidak hiperemis, sariawan (-), caries (-), : Tidak ada pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP

Thorax Paru Depan I P P A : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-) : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor diseluruh lapang paru : Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)

Belakang I P P A : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-) : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor diseluruh lapang paru : Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung I P P : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas kanan : ICS II linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V linea aksilaris sinistra A : Bunyi jantung I dan II, Gallop (-), Murmur (+)

Mamae Aksila Abdomen

: hiperpimentasi aerola. : tidak ada pembesaran KGB : Linea Mediana hiperpigmentasi (-), striae gravidarum (+)Sikatrik (-),

Genitalia Anus

: Perineum utuh, perdarahan (-) : tidak ada hemoroid

Inguinal

: tidak ada pembesaran KGB

Ekstremitas Kulit Oedem varises : akral hangat, CRT < 2 detik : (-/-) : (-/-)

Refleks fisiologis : reflek patella (+)/(+) Refleks patologis : (-)/(-)

Status Obstetri Leopold I : Tinggi fundus 29 cm, pada fundus teraba masa bulat lunak dan tidak melenting, kesan bokong. Leopold II : Teraba massa besar, keras, seperti papan di abdomen dextra , kesan punggung, dan teraba massa kecil keras dan tidak melenting di abdomen kanan kesan seperti ekstremitas Leopold III :Teraba bagian keras, bulat, dan melenting di bagian bawah abdomen kesan kepala. Leopold IV Auskultasi Pemeriksaan HIS TBBJ : Bagian terendah belum memasuki pintu atas panggul 5/5 : DJJ: 143x/menit : HIS 45 detik. 3 kali dalam 10 menit : 2635 gram

Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina normal Portio tebal. lunak Pembukaan: 4 cm Ketuban utuh Presentasi kepala di station 0

Pemeriksaan panggul: Promontorium tidak teraba Spina ischiadica tidak menonjol Arcus pubis >90 Kesan panggul luas

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (18-12-2013) Lab Hb Leukosit LED Ht Trombosit BT CT Gol. Darah GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin HbSAg Natrium Kalium: 3,9 Kalsium

: 11,6 mg/dl : 12.300 : 35 : 32,5 : 242.000 : 1 30 : 3 : AB : 76 : 32 : 12 : 13 : 0,5 : negatif : 145 : 114

DIAGNOSA KERJA G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase aktif dengan riwayat ventrikel septal defek.

RENCANA PEMERIKSAAN Ro Thorax EKG

PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm Konsul dr. Rika Kartika, Sp.O.G. Jawaban konsul : Rencana persalinan spontan menggunakan vakum ekstraksi

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Follow up 1811-2013 Pukul 20. 10 Pembukaan lengkap, portio tipis Amniotomi Persiapan ekstrasi vakum TD : 120/80 mmHg HR: 99x/menit RR: 30x/min Suhu: 36,2oC DJJ: 147x/menit : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Pukul 20.15 Bayi lahir vakum, segera menangis apgar skor 7/9. Jenis kelamin laki-laki, berat 2400 , panjang badan 48 cm. Plasenta lahir spontan, perdarahan 200 cc Dilakukan penekanan pada daerah umbilical abdomen untuk menekan vena cava inverior. Rupture perineum grade 1, hecting perineum dan terpasang tampon Diberikan pitogin drip 2 ampul, pitogin im 1 ampul, dan gastrula 3 tablet perrektal Tinggi fundus uteri sejajar ubilikal Observasi perdarahan dan tanda vital. Berikan cefadroksil 2x1, Paracetamol 3x1, Fe 1x1. Motivasi MOW Konsul dr. Arman Sp JP Terapi lanjut, acc mow.

Follow up 19 12 -2013 Anamesa : Mules +, pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI sudah keluar, dan menolak tindakan MOW karena cemas.

Px Fisik : Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical ASI keluar Luka hecting perineum baik Perdarahan sedikit TD : 100/60 HR : 82x/min RR : 20x/min Suhu : 36,7oC

Px Lab : Hb : 9,99 Ro Thorak terdapat kardiomegali

Terapi lanjut. Motivasi MOW Follow up 20 12 -2013 Anamesa : Pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI sudah keluar, dan acc tindakan MOW.

Px Fisik : Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical ASI keluar Luka hecting perineum baik Perdarahan sedikit TD : 110/70 HR : 84x/min RR : 22x/min Suhu : 36,97oC

Terapi lanjut. Rencana tindakan MOW

Pukul 15.00 Dilakukan tindakan mow oleh dr. Rika Kartika Sp.OG TD : 107/67 mmHg HR : 78x/min RR : 21x/min Suhu : 36,7oC Saturasi oksigen : 99%

Pukul 15.30 Tindakan selesai, observasi di RR Sesak (-), pusing (+), mengantuk, nyeri di sekitar umbilical TD : 106/65 mmHg HR : 82x/min RR : 20x/min Suhu : 35,7oC Saturasi oksigen : 100% Diberikan ketorolac 1 ampul iv Follow up 21 12 -2013 Anamesa : Pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI sudah keluar, nyeri pada luka operasi, makan dan minum baik, BAK dan BAB normal.

Px Fisik : Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical ASI keluar Luka hecting perineum baik Perdarahan sedikit TD : 110/70 HR : 82x/min RR : 20x/min

Suhu : 35,7oC Terapi lanjut.

PEMBAHASAN

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler. Sebagian besar perubahan hemodinamik dimulai pada trimester pertama, puncak pada trimester kedua, dan plateau selama trimester ketiga
7

Volume darah meningkat 40% sampai 50% selama kehamilan normal. Peningkatan volume darah lebih besar dari peningkatan massa sel darah merah, berkontribusi terhadap penurunan konsentrasi hemoglobin (yaitu, "anemia kehamilan"). Demikian pula, cardiac output naik 30% sampai 50% di atas dasar, memuncak pada akhir trimester kedua dan mencapai dataran tinggi pada pelepasan. Peningkatan curah jantung dicapai oleh tiga faktor 7: (1) peningkatan preload karena volume darah yang lebih besar, (2) afterload berkurang karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, dan (3) peningkatan denyut jantung ibu sebesar 10 sampai 15 denyut / menit.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran 7. Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat 1,4. Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan anemia fisiologis ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat 1,3. Sesaat setelah melahirkan terjadi perubahan hemodinamik karena segera setelah melahirkan dan pelepasan plasenta akan terjadi peningkatan afterload dan preload karena terjadi autotransfusi, yaitu darah yang tadinya menuju plasenta akan mengalir ke sirkulasi ibu/sistemik. Hal tersebut merupakan mekanisme kompensasi yang melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum. Pada kasus ini pasien mempunyai riwayat penyakit jantung kongenital yaitu ventrikel septal defek. Pasien telah didiagnosis penyakit tersebut sejak pasien masih

balita dan sudah diperiksakan ke Rumah Sakit Jantung Harapan Kita di Jakarta. Ventrikel septal defek merupakan penyakit jantung kongenital dimana terdapat defek diantara ventrikel kiri dan ventrikel kanan yang seharusnya menutup pada saat bayi. Keadaan tersebut dapat membuat darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri masuk ke ventrikel kanan, sehingga terjadi peningkatan volume darah di ventrikel kanan akan meningkat yang menyebabkan darah yang mengalir ke paru-paru mengalami peningkatan volume. Keadaan tersebut akan dikompensasi dengan meningkatkan resistensi vascular paru sehingga akan terjadi dilatasi ventrikel kanan dan kemudian atrium kanan. Biasanya bila hal tersebut terjadi pasien tidak akan menunjukan gejala sianotik. Jika resistensi vascular paru lebih besar dari resistensi vascular sistemik maka akan terjadi perpindahan darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan ke ventrikel kiri jantung. Keadaan ini akan menimbulkan gejala sianosis atau kebiruan karena darah yang miskin oksigen dipompakan kembali ke seluruh tubuh. Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar haemoglobin yang dapat menyebabkan kematian janin, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Pada pasien ini tidak ditemukan gejala sianosis ataupun sesak, dan pasien masih dapat beraktifitas seperti biasa. Pasien bekerja sebagai pedagang dan tidak mengalami kelelahan yang nyata saat melakukan aktivitas sehari-hari. Berdasarkan klasifikasi New York Heart Association (NYHA) pasien masuk dalam kategori kelas 1 dan berdasarkan resiko kematian ibu dalam kehamilan akibat penyakit jantung pasien masuk kedalam grup 1 dengan angka mortalitas kurang dari 1%.

Persalinan yang dipilih pada pasien tersebut melalui metode pervaginam. Karena pada persalinan pervaginam darah yang keluar lebih sedikit dibandingkan dengan operasi seksio sesaria. Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan tekana vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80% perempuan dengan kehamilan normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai bertambahnya masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan volume paru. Elevasi difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak impuls ventrikel ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke volume

menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal, sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah pulmonal.3,4 Persalianan pervaginam dibantu oleh ekstrasi vakum atas indikasi mempercepat persalinan. Indikasi pasien dilakukan vakum ekstrasi yaitu pasien mempunyai riwayat jantung atau paru, kala 2 memanjang, dan gawat janin. Pada saat persalinan dengan ekstrasi vakum yang bertujuan untuk mempercepat persalinan. Setelah plasenta dipotong dilakukan penekanan pada daerah umbilical untuk menekan vena cava inferior. Diharapkan dengan penekanan vena cava inferior tidak terjadi beban beban jantung yang berlebihan dan tiba-tiba dikarenakan aliran balik darah plasenta. Hal ini dilakukan pada pasien karena pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak kecil. Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anemnesis dan pemeriksaan fisik. Diperlukan pula pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan dengan mempertimbangan risiko terhadap wanita

hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan, dan biaya yang tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis yaitu: 1. Pemeriksaan Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior, gelombang Q kecil, dan inversi gelombang P pada lead III (menghilang saat inspirasi) sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.1,2,4 2. Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler lebih banyak digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena bersifat noninvasif (tanpa risiko terhadap ibu dan janin) dan aman. Dengan kemampuan M Mode, 2D dan dopler (pulse, continous wave and colour flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard. Berdasarkan rekomendasi I-C, ekokardiografi dilakukan pada semua pasien hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala

kardiovaskular yang baru ataupun yang belum jelas. Pemeriksaan ekokardiografi transesofageal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu

seperti endokarditis, diseksi aorta, atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi trantorakal. Namun, pemeriksaan tersebut pada wanita hamil tidak terlalu dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi.1,2,4 Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap

organogenesis abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanakkanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.1,2,4 3. Pemeriksaan eksersional Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara objektif dari kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah. Pemeriksaan ini menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung bawaan dan penyakit katup asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung yang telah diketahui, diperlukan pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk menilai risiko komplikasi akibat kehamilan. 4 Pada kasus ini untuk mendiagnosis penyakit jantung hanya didasarkan dari anamesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiografi, rontgen, dan hasil konsul dari dokter spesialis jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan tersebut belum cukup untuk menilai kelainan struktural pada jantung. Seharusnya

dilakukan pemeriksaan echocardiografi untuk menentukan kelainan structural pada jantung. Dari data yang didapat pada pasien sudah cukup untuk mendiagnosa pasien dengan kelainan jantung bawaan. Data tersbut dapat digunakan pada

penatalaksanaan persalinan.

Pada kasus ini manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan anestesiologist dan dokter kandungan karena perubahan kardiovaskular yang

terjadi pada wanita hamil sulit diprediksi. Sebaiknya pasien dengan kelainan jantung jika ingin hamil perlu memperhatikan beberapa hal untuk mengurangi komplikasi yang timbul. Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut. a. Prekonsepsi Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologiny sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya 2. Pemeriksaan fisik umum 3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead 4. Pemeriksaan pulse oxymetri 5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun menentukkan fraksi ejeksi. 6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA) 7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko 8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi. Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang berat bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung

untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter

kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan penunjangyang dapat dilakukan adalahelektrokardiogram, dan echocardiography Doppler.2 Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian

hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

b. Antepartum Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara lain:4 1. Pendekatan multidisiplin 2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG 3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dapat dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu 5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia,

anemia, hipertiroid, maupun infeksi. 6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya.4

c. Intrapartum Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan

memerlukan perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal.4

d. Waktu kelahiran Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.4

e. Induksi persalinan Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metodemetode mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan

sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.4

f. Monitor hemodinamik Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri sistemik dan denyut jantung ibu perlu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia Penanganan untukrasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5 Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yangdapat membantu persalinan.

Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental

endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30persen juga telah terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.4 Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:4 1. Stenosis aorta berat (AS) 2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger) 3. Gagal jantung akut 4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana. 5. Sindrom Marfan 6. Diseksi aorta kronik atau akut. Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stress kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai

dengan penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam.4 Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus serta pemberian kontraksi oksigen uterus. untuk meminimalisir uterus harus dampak dapat

hemodinamik dari menurunkan

Kontraksi

kepala

janin hingga ke perineum tanpa adanya dorongan

mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava.4 Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan:4
1. Monitoring ketat 2. Posisi left lateral decubitus 3. Balans cairan 4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri 5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasive 6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia 7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan Infus oksitosin intra vena lambat deberikan setelah pengeluaran plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada

tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli.4 Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bacteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal.5

Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pirau yang kecil atau sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi

vascular sistemik yang terjadi selama kehamilan. Pada kasus ini usia kehamilah sudah aterm, tidak ditemukan tanda klinis yang berat dan keadaan hemodinamik dalam batas normal sehingga terminasi kehamilan dilakukan pervaginam dengan ekstrasi vakum. Hal ini bertujuan agar keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil dan menjaga beban jantung tidak terlalu besar. Pertimbangan lainya yaitu akan terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi, kejadian ini akan memperberat kerja jantung Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi berupa tubektomi. Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap wanita yang bersifat ireversibel dan efektivitas hampir pada

100%, tidak

mempengaruhi libido seksualitas. Pada kasus ini, akan dilakukan tubektomi sehari setalah persalinan karena dinilai hemodinamik ibu dalam batas normal dan tidak ditemukan komplikasi yang berat setelah persalinan. Hal yang perlu diperhatikan pada operasi yaitu teknik anestesi pasien. Pada pasien ini dilakukan narkose tanpa analgetik opioid serta tanpa muskulus relaksan. Analgetik pada pasien ini hanya dilakukan infiltrasi lidokain pada daerah sayatan. Hal ini dilakukan untuk mengurangi efek samping dari obat-obatan anestesi yang akan berefek pada jantung. Contohnya efek samping penggunaan analgetik opioid seperti petidin dapat menyababkan

takikardi, dan gangguan irama jantung sedangkan efek ssamping anestesi lumbal adalah hipotensi. Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada. 4,5 Tabel Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung4-6 KRITERIA Riwayat jantung sebelumnya CONTOH KASUS sakit Riwayat transien, kehamilan. gagal jantung, atau POIN serangan iskemik 1 stroke sebelum

aritmia,

Wanita

dengan Obstruksi jantung kiri katup mitral <2 cm2, 1 III katup aorta <1,5 cm2, atau gradien puncak arus atau keluar ventrikel kiri >30 mmHg dengan echocardiography

NYHA kelas atau sianosis IV

Obstruksi sisi kiri LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau 1 ditandai dengan kardiomiopati hipertropik.

Persentase risiko komplikasi maternal.5 Jumlah prediktor Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan 0 5%

1 >1

27% 75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5 Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok. 4,5 Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim. 5,7

Prognosis Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrome dengan keterlibatan aortic root.5

Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun, kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33. 2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9. 3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672. 4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri.

Jakarta:Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75. 5. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36. 6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69. 7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.