Original Article

Efficacy of sutureless and glue free limbal conjunctival autograft for primary pterygium surgery
Malik KPS1, Goel R2, Gupta A1, Gupta SK1, Kamal S,2 Malik VK1, Singh S21 Subharti Medical College, Meerut, Uttar Pradesh, India2 Guru Nanak Eye Centre, Maulana Azad Medical College, New Delhi, India

Efektifitas operasi tanpa jahitan dan bebas lem pada Autograft Limbal Konjungtiva untuk Operasi Pterygium Primer

ABST AK Pendahuluan: Ada banyak langkah-langkah ajuvan untuk menjelaskan penurunan kekambuhan setelah dilakukan eksisi pterygium. Tujuan! Untuk mempelajari efek dan komplikasi dari operasi tanpa jahitan dan bebas lem pada autograft limbus konjungtiva untuk pengelolaan pterigium primer selama periode satu tahun. Bahan dan "ara! Serangkaian intervensi kasus prospektif dilakukan pada 40 mata secara berturut-turut pada nasal-pterygium primer yang memerlukan eksisi bedah. ksisi pterigium dengan autograft limbus konjungtiva tanpa menggunakan lem atau jahitan dilakukan di semua pasien diikuti dengan penutupan selama 4! jam. Semua pasien difollo" up pasca bedah pada hari ke-# $ % minggu$ & minggu$ & bulan$ dan %# bulan. 'ereka diperiksa untuk melihat perdarahan$ celah luka$ penyusutan graft$ chemosis$ graft dehiscence$ kekambuhan atau komplikasi lainnya. #asil! Usia rata-rata pasien adalah 4#$! tahun ( kisaran #)-&% *$ +, - di antaranya adalah lakilaki. .umlah dehiscence graft terjadi pada # mata ( , - *$ graft retraction dalam ) mata ( +$, - * dan kekambuhan terlihat dalam % mata ( #$, - *. /ada minggu ke-& pasca operasi$ peningkatan dalam koreksi ketajaman penglihatan berkisar 0$%!-0$, log 'A0 pada + mata. 1idak ada komplikasi lain tercatat. Kesimpulan: 2perasi tanpa jahitan dan bebas lem pada autograph limbus konjungtiva pada eksisi pterygium adalah pilihan yang aman$ efektif dan ekonomis untuk pengelolaan pterigium primer.
1

PE$%A#&L&A$ /terygium adalah gangguan umum di banyak bagian dunia$ prevalensi yang dilaporkan mulai 0$)-#3 - ( 'oran 4 5ollo"s $ %3!!6 1aylor et al $ %3!4*. Secara umum$ terapi konservatif untuk pterygium dibenarkan karena kekambuhan setelah eksisi pterygium sering dan agresif. 7anyak sekali langkah-langkah ajuvan telah dijelaskan untuk mengurangi tingkat kekambuhan setelah eksisi nya. Secara luas diklasifikasikan sebagai metode medis$ radiasi sinar beta dan metode bedah ( Ang et al $ #00+*. Autograft limbus - konjungtiva saat ini merupakan prosedur pembedahan yang paling populer seperti yang telah disarankan termasuk stem sel limbal yang bertindak sebagai penghalang ke sel konjungtiva untuk bermigrasi ke permukaan kornea. 'etode yang paling umum dari autograft ialah fiksasi dengan penjahitan$ dengan kelemahan operasi dengan "aktu yang panjang$ ketidaknyamanan pasca operasi$ abses jahitan$ button holes$ dan granuloma yang biasanya membutuhkan operasi kedua untuk melepaskannya (Starck et al$ %33%*. 'engganti jahitan dengan perekat jaringan dapat mempersingkat "aktu operasi$ meningkatkan kenyamanan pasca operasi$ dan menghindari jahitan terkait komplikasi. 8amun$ perhatian utama dari lem fibrin adalah masalah biaya dan potensi risiko yang berkaitan dengan infeksi. 9em fibrin autologus telah digunakan sebagai metode alternatif untuk fiksasi cangkok oleh beberapa penulis ( :ohen 4 ;onald $ %33)6 <oroutan et al$ #0%%*. Sebuah studi crosssectional baru-baru ini juga menjelaskan hasil yang baik dengan operasi tanpa jahitan dan bebas lem pada autograft konjungtiva (=it et al $ #0%0*. >ami melakukan penelitian intervensi prospektif ini dalam jumlah pasien yang lebih besar untuk menentukan hasil dari sutureless glue free limbal konjunctiva autograft untuk operasi pterygium primer.

BA#A$ %A$ 'ETO%E Serangkaian kasus intervensi prospektif ini mencakup berturut-turut 40 mata dengan nasal pterigium primer yang membutuhkan eksisi bedah dari .uli #0%0 sampai ;esember #0%0. ?ndikasi untuk intervensi bedah adalah satu atau lebih dari hal berikut: penurunan penglihatan baik karena silindris atau perambahan ke area pupil$ deformitas kosmetik ditandai$ ketidaknyamanan$ dan iritasi yang tidak hilang dengan terapi medis$ keterbatasan motilitas okular
2

sekunder atau pertumbuhan progresif terhadap sumbu visual sehingga kehilangan penglihatan bisa terjadi. Sebuah informed consent diambil dari setiap pasien. Studi ini disetujui oleh ?nstitutional 0esearch 'eerut $ Uttar /radesh $ ?ndia. 5asil utama perhitungan termasuk graft dislocation dan kekambuhan pterygium. >eberhasilan graft dikatakan apabila graft utuh pada akhir & minggu setelah operasi tanpa perlu jahitan. >ekambuhan didefinisikan sebagai setiap pertumbuhan konjungtiva melebihi %mm ke kornea . Sebuah ri"ayat kesehatan$ termasuk jenis kelamin$ usia$ dan operasi mata sebelumnya diperlukan. >riteria eksklusi meliputi pterigium berulang $ glaukoma$ patologi retina yang membutuhkan intervensi bedah$ ri"ayat operasi mata sebelumnya atau trauma. valuasi pra operasi oftalmik terdiri dari ketajaman penglihatan yang tidak dikoreksi dan hasil koreksi ketajaman penglihatan yang terbaik (7:@A*$ segmen anterior digital fotografi$ pemeriksaan lampu celah (slit-lamp* dan funduskopi . thics :ommittee di Subharti 'edis :ollege$

TEK$(K PE'BE%A#A$ Semua prosedur bedah dilakukan oleh ahli bedah ( >/S' * yang sama untuk memastikan konsistensi. 2perasi dilakukan di ba"ah anestesi peribulbar menggunakan ?njeksi Aylocaine #-. 1ubuh pterigium dibedah 4 mm dari limbus$ sampai ke bare sclera. ;iseksi tajam tumpul dengan gunting =escott (Beuder $ .erman* dilakukan untuk memisahkan jaringan fibrovascular dari konjungtiva sekitarnya. /terigium diangkat dari kornea ( keratectomy dangkal * menggunakan crescent-knife. 5anya bagian tebal konjungtiva dan bagian 1enon kapsul yg berdekatan dan yang diba"ah yang memperlihatkan pembuluh darah yang berliku-liku yang dieksisi. 7ila memungkinkan$ hemostasis dibiarkan terjadi secara spontan tanpa menggunakan kauter. Ukuran cacat diukur dengan kaliper :astoveijo ( 7ausch 4 9omb StorC$ instrumen StorC$ St 9ouis$ '2$USA *. Untuk mengambil donor konjungtiva limbal autograft$ 0.,ml dari Aylocaine disuntikkan menggunakan jarum )0 B subconjunctivally untuk memungkinkan diseksi antara konjungtiva dan lapisan 1enon dalam superior bulbar konjungtiva. Sebuah graft besar dengan tambahan #.0
3

mm panjang dan lebar relatif terhadap dimensi bare sclera didiseksi termasuk stem sel superior limbal. Braft ditempatkan pada bare sclera sehingga dapat mempertahankan letak asli dari perbatasan juDtalimbal terhadap kornea. Scleral bed tampak melalui konjungtiva transparan untuk memastikan bah"a sisa perdarahan tidak mengangkat graft. /endarahan sentral kecil ditampon dengan kompresi langsung. Braft diposisikan selama %0 menit dengan tekanan lembut di atasnya dengan spatula lensa . Stabilisasi graft diuji dengan Merocel spear ditengah dan pada setiap ujung untuk memastikan benar-benar menempel pada sclera. 'ata dibalut selama 4! jam.

E)('E$ PAS*A OPE AS( Setelah perban dilepas$ pasien disarankan tidak menggosok mata dan menggunakan 9oteprednol tetes mata topikal empat kali sehari yang diberikan lebih dari & minggu. >loramfenikol tetes mata diberikan empat kali sehari selama # minggu. /asien ditindaklanjuti pasca bedah pada hari ke-#$ % minggu $ & minggu $ & bulan dan %# bulan 0efraksi dilakukan pada minggu ke-&. /ara pasien diperiksa untuk melihat perdarahan$ luka menganga$ penyusutan graft$ chemosis$ graft dehiscence$ kekambuhan atau komplikasi lainnya.

#AS(L Usia rata-rata pasien adalah 4#$! tahun (kisaran#)-&%*$ +, - di antaranya adalah laki-laki. Semua pasien ditindaklanjuti selama satu tahun setelah operasi dan tidak ada drop out. 1abel % merangkum profil pasien dan hasil. .umlah graft dehiscence terjadi pada # mata ( , - *. /ada satu pasien$ meningkat diikuti dengan cedera jari pada hari ke-4 pasca operasi. ;i sisi lain adalah kurangnya adhesi karena inklusi yang tidak disengaja oleh 1enon di free limbal konjunctival graft. /elepasan 1enon juga disebabkan terlambatnya penyembuhan dari situs donor. Braft muncul dan menebal pada hari ke-) pasca operasi dan graft dehiscence tersebut diketahui pada hari ke-+. >edua pasien dikelola dengan cara yang sama menggunakan jahitan !$0 vicryl.

0etraksi graft terjadi pada ) mata ( +$, - * pada sisi konjungtiva. Ada chemosis ringan pada semua pasien ini. /ada ketiga pasien berhasil dengan konservatif dengan pembalutan selama 4! jam. :hemosis menghilang pada akhir hari ke-+ pasca operasi. /ada minggu ke-& pasca operasi$ peningkatan uncorrected visual acuity (U:@A* berkisar 0$%!0$, log 'A0 pada + mata. 1idak ada perubahan di U:@A disisa pasien. 7:@A menunjukkan tidak ada perubahansetelah operasi. >ekambuhan terlihat dalam % mata ( #$, - * pada bulan ke-&. 1ak satu pun dari pasien memperlihatkan button hole of conjungtival graft$ perdarahan yang berlebihan$ perforation of the globe dengan jarum jahit$ cedera rektus medialis$ dellen$ granuloma piogenik$ symblepharon atau nekrosis scleral . %(SK&S( >ekambuhan pasca eksisi yang berhasil terus tetap menjadi tantangan dalam operasi pterygium. 7erbagai terapi tambahan seperti radioterapi$ antimetabolit atau obat antineoplastik$ lipatan konjungtiva$ membran amniotic$ lamellar keratoplasty$ konjungtiva dan cangkok konjungtiva limbal telah diusulkan untuk mencegah kekambuhan. D - vivo memperluas lapisan epitel mempercepat konjungtiva pada bagian membran amnion telah menunjukkan keberhasilan langsung epithelialisasi permukaan okular$ mengurangi peradangan pascaoperasi dan rehabilitasi. /rosedur ini sangat berguna untuk menutup defect yang timbul akibat eksisi pasca eksisi pterygium yang luas ( Ang et al . $ #00)*. Umumnya$ kekambuhan pterigium terjadi selama & bulan pertama setelah operasi (Adamis et al . $ %330*. Autografts konjungtiva yang terkait dengan tingkat kekambuhan dari #-)3 - dibandingkan dengan pemberian 'itomycin - : dan beta - iradiasi$ tanpa risiko komplikasi yang mengancam penglihatan ( Ang et al . $ #00)*. Autograft konjungtiva limbal memiliki tingkat kekambuhan berkisar 0-%, - ( ;u et al $ #00#6 Al-<ayeC $ #00#*. 'eskipun cangkok konjungtiva limbal dianggap lebih efektif daripada autografts konjungtiva$ secara teknis didapatkan risiko tambahan kerusakan limbal.

KES('P&LA$ 2prasi tanpa jahitan dan bebas lem pada limbal konjungtiva autograft pada eksisi pterygium adalah aman$ pilihan yang efektif dan ekonomis untuk manajemen pterygium primer yang memerlukan intervensi bedah.

T($)A&A$ P&STAKA

(+ A$ATO'( KO$)&$,T(-A >onjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis* dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris*. >onjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan* dan dengan epitel kornea di limbus. /terygium >onjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. ;i tepi superior dan inferior tarsus$ konjungtiva melipat keposterior (pada fornices superior dan inferior* dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. >onjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkalikali. /elipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. ;uktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke forniks temporal superior* kecuali di limbus (tempat kapsul 1enon dan konjungtiva menyatu sejauh ) mm*$ konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera di ba"ahnya. 9ipatan konjungtiva bulbaris yang tebal$ mudah bergerak dan lunak (plika semilunaris* terletak di kanthus internus dan membentuk kelopak mata ketiga pada beberapa binatang. Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula* menempel superfisial ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan Cona transisi yang mengandung elemen kulit dan membran mukosa. 9apisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat$ superfisial dan basal. 9apisan epitel konjungtiva di dekat limbus$ diatas karunkula$ dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. 'ukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata di seluruh prekornea. Sel-sel epitel basal ber"arna lebih pekat daripada sel-sel superfisial dan didekat limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial* dan satu lapisan fibrosa (profundus*. 9apisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. 9apisan adenoid tidak

berkembang sampai setelah bayi berumur # atau ) bulan. 5al ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. 9apisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. 5al ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. 9apisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata. >elenjar air mata asesori (kelenjar >rause dan =olfring*$ yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal$ terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas$ dan sedikit ada di forniks ba"ah. >elenjar =olfring terletak di tepi atas tarsus atas. Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri pelpebralis. >edua arteri ini beranastomosis bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang banyak sekali. /embuluh limfe konjungtiva tersusun dalam lapisan superfisial dan lapisan profundus dan bersambung dengan pembuluh limfe kelopak mata hingga membentuk pleksus limfatikus yang kaya. >onjungtiva menerima persyarafan dari percabangan (oftalmik* pertama nervus @$ saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri. >onjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. >onjungtiva bulbi dan forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan di ba"ahnya sehingga bola mata mudah bergerak.

((+ %E.($(S( /terigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan infasif. /ertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal maupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. /terigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau tengah kornea. /terigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan$ berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke dalam kornea$ dengan puncak segitiganya di kornea$ kaya akan pembuluh darah yang menuju ke puncak pterigium. /ada kornea penjalaran ini mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan membran bo"man. /terigium adalah semacam pelanggaran batas suatu pinguecula berbentuk segitiga berdaging ke kornea$ umumnya disisi nasal dan bilateral$ dimana lapis bo"man kornea diganti oleh jaringan hialin dan elastis.% /terigium adalah pertumbuhan konjuntiva bulbi melimpah keatas kornea dan $ biasanya diikuti adanya jaringan fibrovaskular. /ada potongan yang tegak lurus dengan sumbunya terdapat bentuk seperti sayap yang pelekatan pada konjuntiva memanjang pada sumbunya. >adang konjuntiva bulbi digunakan untuk membuat flap ke kornea$ bentuk seperti pterigium$ tetapi tak ada perlekatan kekonjuntiva bulbi sehingga disebut pterigium palsu.

pterygium

(((+ EP(%E'(OLO,( ;i Amerika Serikat angka kejadian pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. ;i daratan Amerika serikat$ prevalensinya berkisar kurang dari #- untuk daerah di atas 400 lintang utara sampai ,-%,- untuk daerah garis lintang #!0-)&0. 5ubungan ini terjadi untuk tempattempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevasi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di ba"ah garis lintang utara ini. Secara ?nternasional hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relative terjadi peningkatan untuk daerah di ba"ah garis balik lintang utara. 'ortalitasE'orbiditas /terigium bisa menyebabkan perubahan yang sangat berarti dalam fungsi visual atau penglihatan bila kasusnya telah lanjut. 'ata ini bisa menjadi inflamasi sehingga menyebabkan iritasi okuler dan mata merah. .enis >elamin /terygia dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih banyak dibandingkan "anita. Umur .arang sekali orang menderita pterygia umurnya di ba"ah #0 tahun. Untuk pasien umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang tertinggi$ sedangkan pasien yang berumur #0-40 tahun dilaporkan mempunyai insidensi pterygia yang paling tinggi. (-+ ET(OLO,( /enyebab dari pterigium tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu neoplasma$ radang$ dan degenerasi. /terigium juga diduga disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu$ cahaya sinar matahari$ dan udara panas. /enyebab paling umum adalah eDposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Ultraviolet$ baik U@A ataupun U@7$ berperan penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor# lain seperti Cat allegen$ kimia dan Cat pengiritasi lainnya. <aktor resiko untuk pterygium itu bisa meliputi sebagai berikut : %. 'eningkatnya terkena sinar ultraviolet$ termasuk tinggal di daerah yang beriklim subtropics dan tropis. #. 'elakukan pekerjaan dan memerlukan kegiatan di luar rumah serta orang yang hidup di daerah dengan banyak sinar matahari$ daerah berpasir atau daerah berangin. /etani$ nelayan dan orang-orang yang hidup di sekitar garis khatulisti"a sering terpengaruh. /redisposisi genetika timbulnya pterygia cenderung pada keluarga tertentu. >ecenderungan laki-laki mengalami kasus ini lebih banyak dibandingkan dengan perempuan$

10

meskipun disini hasil temuan ini lebih banyak disebabkan besarnya paparan sinar ultraviolet dalam kelompok populasi tertentu. Bangguan lain yang mungkin ikut berperan adalah /seudopterygia (misalnya disebabkan oleh bahan kimia atau luka bakar$ trauma$ penyakit kornea marginal* dan 8eoplasma (misalnya karsinoma in situ yang menyebabkan konjungtiva perilimbal yang tidak meluas sampai ke kornea*. -+ PATO.(S(OLO,( Sinar ultraviolet$ angin$ dan debu dapat mengiritasi permukaan mata$ hal ini akan mengganggu proses regenerasi jaringan konjungtiva dan diganti dengan pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrous yang mengandung pembuluh darah. /ertumbuhan ini biasanya progresif dan melibatkan sel-sel kornea sehingga menyebabkan timbulnya pterigium. 0adiasi sinat termasuk sinar atau cahaya tampak dan sinar ultraviolet yang tidak tampak itu sangat berbahaya bisa mengenai bagian tubuh. /ermukaan luar mata diliputi oleh lapisan sel yang disebut epitel. pitel pada mata lebih sensitif dibanding dengan epitel bagian tubuh lain khususnya terhadap respon kerusakan jaringan akibat paparan ultraviolet karena epitel pada lapisan mata tidak mempunyai lapisan luar yang disebut keratin. .ika sel-sel epitel dan membran dasar terpapar oleh ultraviolet secara berlebihan maka radiasi tersebut akan merangsang pelepasan enCim yang akan merusak jaringan dan menghasilkan faktor pertumbuhan yang akan menstimulasi pertumbuhan jaringan baru. .aringan baru yang tumbuh ini akan menebal dari konjungtiva dan menjalar ke arah kornea. >adar enCim tiap individu berbeda$ hal inilah yang menyebabkan terdapatnya perbedaan respon tiap individu terhadap paparan radiasi ultraviolet yang mengenainya. /atofisiologi pterygia ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan ploriferasi fibrovaskular$ dengan permukaan yang menutupi epithelium$ 5istopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. .aringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan elastic yang sebenarnya$ oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase. ;itemukan epitel konjungtiva ireguler$ kadang-kadang berubah menjadi epitel gepeng berlapis. /ada puncak pterigium$ epitel kornea meninggi dan pada daerah ini membran 7o"man menghilang. 1erdapat degenerasi stroma yang berproliferasi sebagai jaringan granulasi yang

11

penuh pembuluh darah. ;egenerasi ini menyebuk ke dalam kornea serta merusak membran 7o"man dan stroma kornea bagian atas. /terigium juga dapat muncul sebagai degenerasi stroma konjungtiva dengan penggantian oleh serat elastis yang tebal dan berliku-liku. <ibroblas aktif pada ujung pterigium menginvasi lapisan 7o"man kornea dan diganti dengan jaringan hialin dan elastis. /terigium sering muncul pada pembedahan. 9esi muncul sebagai luka fibrovaskuler yang berasal dari daerah eksisi. /terigium ini mungkin tidak ada hubungannya dengan radiasi sinar ultraviolet$ tetapi kadang dikaitkan dengan pertumbuhan keloid di kulit. >ondisi pterygium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih mata$ menjadi merah dan meradang. ;alam beberapa kasus$ pertumbuhan bisa mengganggu proses cairan mata atau yang disebut dry eye syndrome. Sekalipun jarang terjadi$ namun pada kondisi lanjut atau apabila kelainan ini didiamkan lama akan menyebabkan hilangnya penglihatan si penderita. -(+ ,E)ALA KL($(S /asien yang menderita pterygia sering mempunyai berbagai macam keluhan$ yang mulai dari tidak ada gejala yang berarti sampai mata menjadi merah sekali$ pembengkakan mata$ mata gatal$ iritasi$ dan pandangan kabur disertai dengan jejas pada konjungtiva yang membesar dan kedua mata terserang penyakit ini.+ /enderita biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya$ misalnya untuk pemeriksaan kacamata dan tidak mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh diatas korneanya$ namun terkadang penderita merasa penglihatannya terganggu misalnya astigmat$ dan dapat pula disertai keratitis pungtata dan dellen (penipisan kornea akibat kering* dan garis besi (iron line dari stocker* yang terletak di ujung pterigium. Bambaran klinis bisa dibagi menjadi # katagori umum$ sebagai berikut : >elompok kesatu pasien yang mengalami pterygium berupa ploriferasi minimal dan penyakitnya lebih bersifat atrofi. /terygium pada kelompok ini cenderung lebih pipih dan pertumbuhannya lambat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk kambuh setelah dilakukan eksisi. /ada kelompok kedua pterygium mempunyai ri"ayat penyakit tumbuh cepat dan terdapat komponen elevasi jaringan fibrovaskular. /terygia dalam group ini mempunyai perkembangan klinis yang lebih cepat dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk setelah dilakukan eksisi.

12

-((+ KLAS(.(KAS( >lasifikasi /terygium: %. /terygium Simpleks6 jika terjadi hanya di nasalE temporal saja. #. /terygium ;upleks6 jika terjadi di nasal dan temporal. Brade pada /terygium : Brade %: tipis (pembuluh darah konjungtiva yang menebal dan konjungtiva sklera masih dapat dibedakan*$ pembuluh darah sklera masih dapat dilihat. Brade #: pembuluh darah sklera masih dapat dilihat. FGH Brade ): resiko kambuh$ ngganjel$ hiper. /embagian lain pterygium yaitu : %. 1ipe ? : meluas kurang # mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterygium. 9esi sering asimptomatis meskipun sering mengalami inflamasi ringan. /asien dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat. #. 1ype ??: menutupi kornea sampai 4 mm$ bias primer atau rekuren setelah operasi$berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma. ). 1ype ???: mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. 9esi yang luas terutama yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke fornik dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata. Pterygium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat yaitu : %. ;erajat % : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea. #. ;erajat # : jika sudah mele"ati limbus kornea tetapi tidak lebih dari # mm mele"ati kornea. ). ;erajat ) : sudah melebihi derajat # tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar ) I 4 mm* 4. ;erajat 4 : pertumbuhan pterygium mele"ati pupil sehingga mengganggu penglihatan. emis$ pada orang muda (#0-)0 tahun*$ mudah kambuh. -(((+ %(A,$OS(S ;iagnosis pterigium dapat ditegakkan dari anamnesis$ pemeriksaan fisik$ dan pemeriksaan penunjang. 'elalui anamnesis akan kita dapatkan keluhan-keluhan pasien seperti adanya ganjalan pada mata yang semula dirasakan didekat kelopak namun lama-kelamaan semakin ke tengah (kornea*$ mata merah dan tidak disertai belek(sekret*.

13

;ari anamnesis ini kita juga akan dapatkan informasi mengenai pekerjaan$ lingkungan tempat tinggal$ dan kebiasaan hidupnya karena hal ini berhubungan dengan besarnya paparan sinar ultraviolet yang mengenainya. /emeriksaan fisik pada pasien pterigium akan didapatkan adanya suatu lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh dari kelopak baik bagian nasal maupun temporal yang menjalar ke kornea$ umumnya ber"arna putih$ namun apabila terkena suatu iritasi maka bagian pterigium ini akan ber"arna merah. /emeriksaan penunjang dalam menentukan diagnosis pterigium tidak harus dilakukan$ karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kadang sudah dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pterigium. /emeriksaan histopatologi dilakukan pada jaringan pterigium yang telah diekstirpasi. Bambaran pterigium yang didapat adalah berupa epitel yang irreguler dan tampak adanya degenerasi hialin pada stromanya. (/+ %(A,$OS(S BA$%($, /enyakit-penyakit yang menyerupai pterigium atau diagnosis banding dari pterigium antara lain pseudopterigium$ pannus dan kista dermoid. /seudopterigium adalah perlengkatan konjungtiva dengan kornea yang cacat$ biasanya hal ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea$ sehingga konjungtiva menutupi kornea$ dimana letaknya berdekatan dengan proses tukak kornea sebelumnya. /erbedaannya dengan pterigium adalah letaknya yang tidak harus dimulai dari celah kelopak atau fissura palpebra$ selalu didahului oleh ri"ayat tukak kornea sebelumnya$ dan pada pseudopterigium ini dapat diselipkan sonde di ba"ahnya. /annus merupakan salah satu penyebab kekeruhan didaerah kornea yang ditandai dengan terdapatnya sel radang disertai pembuluh darah yang membentuk tabir pada kornea. /embuluh darah ini berasal dari limbus yang memasuki kornea diantara epitel dan membran bo"man.) >ista dermoid merupakan tumor kongenital yang berasal dari lapisan mesodermal dan ektodermal. .aringan tumor ini terdiri atas jaringan ikat$ jaringan lemak$ folikel rambut$ kelenjar keringat$ dan jaringan kulit. 9okasinya dapat berada pada limbus konjungtiva bulbi atau tumbuh jauh ke orbita posterior dan menyebabkan ptosis.

14

/+ PE$ATALAKSA$AA$ /engobatan pterigium tergantung dari keadaan pteriumnya sendiri$ dimana pada keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan$ namun bila terjadi proses inflamasi dapat diberikan steroid topikal untuk menekan proses peradangan$ dan pada keadaan lanjut misalnya terjadi gangguan penglihatan (refraktif*$ pterigium telah menutupi media penglihatan (menutupi sekitar 4mm permukaan kornea* maupun untuk alasan kosmetik maka diperlukan tindakan pembedahan berupa ekstirpasi pterigium. 2bat-obatan yang sering digunakan pada kasus pterigium adalah : /emakaian air mata artifisial (obat tetes topikal untuk membasahi mata*$ untuk membasahi permukaan okular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air. 2bat ini merupakan obat tetes mata topikal atau air mata artifisial (air mata penyegar$ Ben 1eal (21:*F air mata artifisial akan memberikan pelumasan pada permukaan mata pada pasien dengan permukaan kornea yang tak teratur dan lapisan permukaan air mata yang tak teratur. >eadaan ini banyak terjadi pada keadaan pterygium. Salep untuk pelumas topical$ suatu pelumas yang lebih kental pada permukaan okular. alep untuk pelumas mata topikal (hypotears$/.' penyegar (21:*. Suatu pelumas yang lebih kental untuk permukaan mata. Sediaan yang lebih kental ini akan cenderung menyebabkan kaburnya penglihatan sementara6 oleh karena itu bahan ini sering dipergunakan pada malam hari terkecuali bila pasien merasakan sakit dalam pemakaiannya. 2bat tetes mata antinflamasiF untuk mengurangi inflamasi pada permukaan mata dan jaringan okular lainnya. 7ahan kortikosteroid akan sangat membantu dalam penatalaksanaan pterygia yang inflamasi dengan mengurangi pembengkakan jaringan yang inflamasi pada permukaan okular di dekat jejasnya. /rednisolon asetat (/red <orte %-*F suatu suspensi kortikosteroid topikal yang dipergunakan untuk mengu-rangi inflamasi mata. /emakaian obat ini harus dibatasi untuk mata dengan inflamasi yang sudah berat yang tak bisa disembuhkan dengan pelumas topikal lain. 1indakan pembedahan untuk ekstirpasi pterygia biasanya bisa dilakukan pada pasien ra"at jalan dengan menggunakan anastesi topikal ataupun lokal$ bila diperlukan dengan memakai sedasi. /era"atan pasca operasi$ mata pasien biasanya merekat pada malam hari$ dan dira"at memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotika atau antiinflamasi.

15

/embedahan pterigium dapat dilakukan dengan beberapa metode$ antara lain : %. Teknik Bare sclera Anastesi : proparacain atau pantokain atau dapat juga menggunakan kokain 4yang diteteskan maupun dioles dengan kapas pledget$ kemudian diberikan suntikan subkonjungtiva dengan lidokain %-# -. /ersiapkan duk steril untuk menutupi derah operasi. Siapkan lid spekulum 9akukan pengujian untuk menunjukkan otot yang terkait dengan pterigium. 9akukan fiksasi dengan benang ganda &.0 pada episklera searah jam & dan jam %#. /osisi mata pada jahitan korset. 7uatlah garis demarkasi pterigium dengan cautery. Bunakanlah ujung spons atau kapas untuk membersihkan darah ketika sedang dilakukan pengikisan pterigium dari apek dengan menggunakan forcep jaringan. 9aksanakan pembedahan dari kepala pterigium yang ada di dekat kornea mata dengan menggunakan scarifier. 1raksi dengan forcep ukuran 0.%# mm akan memudahkan pengangkatan pterigium. 7ebaskan sklera dari pterigium. 'enggunakan "estcott gunting untuk memotong sepanjang tanda cautery. >ikislah pterigium dengan gunting. /indahkan semua jaringan pterigium dari limbus dengan menggunakan sharp sehingga tampak jaringan sklera yang telanjang. .ika perlu$ mengisolasi rektus otot horiContal dengan suatu sangkutan otot untuk menghindari kerusakan jaringan yang akan membentuk sikatrik. /indahkan pterigium dilimbus dengan menggunakan gunting. Bunakan cautery untuk menjaga keseimbangan. 'enghaluskan sekeliling tepi limbus. ;engan menggunakan burr intan ;engan tepi punggung mata pisau scarifier. 7erikan antibiotik dan steroid topikal.J >emudian tutup mata dengan kasa steril dan fiksasi. #. 1eknik Mc. eynolds 'encangkok dan menguburkan pterigium di dalam konjungtiva dilakukan dengan cara:
16

Setelah pterigium dipindahkan dari kornea$ buatlah goresan di ba"ah konjungtiva dengan gunting$ antara kornea dan sklera$ yang lebarnya disesuaikan dengan lebar dri pertumbuhan pterigium yang semula$ sehingga diharapkan bila terjadi pterigium ulang tidak akan menyeberang ke kornea.

.ahitlah apek dari lapisan konjungtiva tersebut dan masukkan ke dalam celah di ba"ah konjungtiva yang terletak di antara kornea dan sklera. Setelah lapisan konjungtiva tadi dimasukkan ke lapisan ba"ah antara kornea dan sklera$ kemudian lakukan fiksasi.

Ada berbagai variasi pada teknik Mc. eynolds. Kaitu: o 8eher : pterigium dikuburkan di bagian konjungtiva superior$ kemudian di fiksasi pada episklera. o ;esmarres: 7uatlah incisi pada bagian ba"ah konjungtiva kemudian apek dari pterigium di transplantasikan ke jaringan di ba"ah konjungtiva tersebut$ kemudian di fiksasi pada konjungtiva dan tepi kornea sehingga bentuknya seperti sayap. o 7erens: /ertumbuhan dicangkok di bagian atas konjungtiva tanpa penguburan jaringan pterigium. ;ua goresan kecil parakorneal dibuat untuk menutup konjungtiva yang cacat dan untuk menutupi area kornea yang terbuka. >emudian di fiksasi untuk mengamankan pterigium di tempat yang baru. o >napp: 1eknik ini digunakan untuk pterigium yang sangat luas. /ertumbuhannya di pisah dengan goresan horiContal$ masing-masig dipindahkan ke busur konjungtiva atas dan ba"ah. o :allahan: 7uatlah suatu goresan miring dari limbus sampai konjungtiva kurang lebih ,-%0 mm sepanjang garis tepi yang menyangkut pada pterigium. Boresan juga dibuat sepanjang garis tepi bagian atas konjungtiva sebagai penutup. /encangkokan dibuat pada daerah limbus yang ditelanjangi atau membiarkan area limbus tersebut terbuka (teknik 7are Sclera*. o 7laskovics: 1eknik ini dilakukan apabila dikha"atirkan akan kambuh$ dengan cara konjungtiva dilipat ke ba"ah kemudian dijahit.

17

/(+ KO'PL(KAS( >omplikasi dari pterygia meliputi sebagai berikut: /enyimpangan atau penurunan tajam penglihatan >emerahan. ?ritasi. 7ekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea. Astigmatisme >eterlibatan yang luas otot eDtraocular dapat membatasi penglihatan dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. 7ekas luka yang berada ditengah otot rektus umumnya menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum dilakukan pembedahan. /ada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat$ terjadi pengeringan focal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi. >omplikasi postooperasi pterygium meliputi : ?nfeksi$ diplopia$ perforasi bola mata$ perdarahan vitreous dan yang sering adalah kambuhnya pterigium post operasi yaitu sekitar ,0-!0-$ namun kejadian ini akan berkurang sekitar ,-%,- apabila menggunakan autograf konjungtiva pada saat proses eksisi. Sesudah operasi$ eksisi pterygium$ steroid topikal pemberiannya lebih di tingkatkan secara perlahan-lahan. /asien pada steroid topikal perlu untuk diamati$ untuk menghindari permasalahan tekanan intraocular dan katarak. Untuk mencegah kekambuhan dapat juga dengan pemberian 'itomicin : intraoperatif. /((+ PE$*E,A#A$ Secara teoritis$ memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. /asien di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran$ sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. 1indakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis$ atau pada pasien yang memiliki aktifitas di luar$ dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet (misalnya$ memancing$ ski$ berkebun$ pekerja bangunan*. Untuk mencegah berulangnya pterigium$ sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung. /(((+ P O,$OS(S

18

/terigium merupakan suatu neoplasma konjungtiva benigna$ umumnya prognosisnya baik secara kosmetik maupun penglihatan$ namun hal itu juga tergantung dari ada tidaknya infeksi pada daerah pembedahan. Untuk mencegah kekambuhan pterigium (sekitar ,0-!0 -* sebaiknya dilakukan penyinaran dengan Strontium yang mengeluarkan sinar beta$ dan apabila residif maka dapat dilakukan pembedahan ulang. /ada beberapa kasus pterigium dapat berkembang menjadi degenerasi ke arah keganasan jaringan epitel.

19

%A.TA P&STAKA %. @aughan ;.B$ Asbury 1$ 0iordan /$ #00#$ 2ftalmologi Umum$ disi ke-%4$ =idya 'edika$ .akarta #. ?lyas S$ #00!$ ?lmu /enyakit 'ata$ edisi ke-)$ 7alai /enerbit <>U?$ .akarta ). ?lyas S$ 'ailangkay 5.7.$ 1aim 5$ #00#$ ?lmu /enyakit 'ata$ .akarta 4. =ijaya 8$ %33)$ ?lmu /enyakit 'ata$ disi rev$ cet ke-%&$ Abadi 1egal$ .akarta ,. Al-BhoCi '$ #00#$ 5andbook of 2phtalmology 6 a Buide to 'edical Damination. <> U'K. Kogyakarta. &. :oroneo '.1.$ ;igerolamo 8$ =akefield ;$%333$ 1he /athogenesis of /terygium$ curr 2pin 2phthalmol6 %0(4*: #!#-! L'edlineJ disi ke-#$ Sagung Seto$

20