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TRABAJO DE INVESTIGACION

GUIAS QUIRURGICAS

INTRODUCCION A pesar de que es mejor una colocacin del implante dirigida en funcin de la prtesis para la simplificacin en la eleccin del pilar, la distribucin ideal de la fuerza y del xito a largo plazo, las limitaciones anatmicas pueden forzar al cirujano a redirigir la angulacion del implante. Cuando se a producido una perdida sea vestibular, es posible modificar el plan de tratamiento y colocar un injerto seo para conseguir una mejor angulacion del implante. Pero en otras zonas no se pueden colocar injertos y la nica opcin es un cambio en las angulaciones o en la seleccin de los implantes. Una radiografa panormica o peri apical nos muestra una posible concavidad lingual importante, que solo puede descubrirse mediante un examen clnico cuidadoso o imgenes transversales. La colocacin de implantes dirigida desde una perspectiva protsica llevara solo al riesgo de perforacin lingual. Si se sospecha una concavidad, anlisis radiogrficos mas avanzados (como la tomografa tradicional o la tomografa computarizada), junto con una plantilla radiogrfica diagnostica, aclaran el dilema de la angulacin y permitirn una comunicacin clara entre el odontlogo restaurador y el cirujano. Por tanto, el dentista debe tomar la decisin de modificar la angulacin y despus dirigir el camino de los implantes con un pilar angulado, colocar un implante mas corto o evitar el sitio. Una exploracin clnica cuidadosa de la plantilla diagnostica en posicin tambin habra revelado esta situacin, pero la visualizacin radiogrfica es mejor para asegurar el acceso quirrgico, reducir los problemas y facilitar la comunicacin y la discusin del plan de tratamiento. Por desgracia, estas limitaciones anatmicas se desvelan durante la ciruga con frecuencia, cuando es ms difcil la toma de decisiones y es imposible el cambio de impresiones. Otras localizaciones comunes para limitaciones similares incluyen una zona premaxilar prominente o la parte anterior de la mandbula muy reabsorbida. Hay que tener un diagnostico preciso para descartar limitaciones anatmicas puede seguirle un plan preciso y minucioso que puede ser transferido al campo quirrgico utilizando una gua quirrgica. Para establecer una continuidad lgica entre el diagnostico, el plan protsico y las fases quirrgicas, es esencial el uso de un dispositivo de transferencia. En la fase prequirrgica se elabora la plantilla de la gua quirrgica una vez determinado el diseo protsico final y el tamao, angulacin y localizacin de los implantes. La gua quirrgica le dicta al cirujano la colocacin del cuerpo del implante que ofrece la mejor combinacin de : 1) soporte de las fuerzas repetitivas de la oclusin 2) Esttica 3) requisitos de higiene. Un plan bien desarrollado debe transmitirse con precisin y dejando poca decisin al momento de la ciruga.

La Gua Quirrgica es una estructura confeccionada con el fin de permitir la correcta colocacin de un implante. Es el resultado de una planificacin previa a la ciruga: Modelo inicial Encerado diagnstico Duplicado El cirujano utiliza la gua quirrgica para orientarse en la posicin del implante mesio-distal, buco-lingual, con respecto al eje longitudinal del implante. La colocacin de implantes con ciruga guiada asegura tratamientos con resultados ms predecibles, por lo que la transferencia de informacin acerca de posicin angulacin de los implantes desde los modelos de estudio al lecho quirrgico adquiere mucha importancia. Adems este paso prequirrgico ayuda a la preservacin del espacio biolgico necesario entre el implante y las races vecinas y a su vez, la gua quirrgica controla el espacio entre los implantes.

Importancia de la Gua Quirrgica: Identifica la Posicin de los Dientes en la Restauracin Sugerida: las guas quirrgicas se fabrican despus del encerado diagnstico/configuracin que representan las posiciones deseadas de los dientes en la restauracin sugerida Proporciona Puntos de Referencia Fsicos y Visuales durante la Ciruga Implantolgica: la gua quirrgica es un modelo tri-dimensional de la restauracin sugerida en la medida en que se relaciona con la denticin adyacente. Proporciona puntos de referencia fsicos y visuales para el cirujano. Gua la Posicin/Colocacin del Implante: Basado en el diseo de la gua quirrgica, puede proporcionar mayor gua clnica. Una gua quirrgica hecha al vacio tendr menos gua que una hecha en el laboratorio con resina acrlica con perforaciones pre-fresadas. Algunas guas quirrgicas pueden tener fundas metlicas del mismo dimetro de las fresas dentro de estas. Esto proporciona una gua para las fresas quirrgicas. Necesaria para Aumento seo: Ya que una gua quirrgica se fabrica prequirrgicamente, el cirujano tiene la oportunidad de evaluar la posicin de los dientes en la restauracin sugerida a medida que se relacionan con el hueso disponible. Doble Propsito Potencial como Aditamento de Escaneo Radiogrfico para Imgenes TC: Frecuentemente, se puede disear una gua quirrgica para que sirva como gua para crear el lecho quirrgico y como aditamento de escaneo radiogrfico durante el proceso de imgenes de TC.

La comunicacin entre el cirujano, el clnico restaurador y el tcnico de laboratorio es esencial para el desarrollo de una gua quirrgica apropiada para el paciente. El tcnico de laboratorio debe animarse a trabajar directamente con los doctores para asegurarse que el diseo de la gua quirrgica cumpla con sus requisitos. BENEFIC IOS POTENCIALES DE UNA GUIA QUIRURGICA Dirige la Angulacin del Implante: las guas quirrgicas proporcionan al cirujano con las posiciones adecuadas de los dientes para la restauracin definitiva. Gua la Posicin del Implante: la gua quirrgica se asemeja a los contornos faciales y gua el espacio interproximal para los implantes.

Consideraciones: Para todo tipo de implantes Para implantes colocados en zonas estticas Como mapeo en vez que el cirujano eleve el colgajo Para ofrecer una restauracin funcional esttica Para mejorar la posicin del implante a travs del tejido blando (posicin, angulacin y emergencia REQUISITOS Debe ser estable y rgida cuando est colocada es su situacin correcta Involucrar los dientes necesarios para su estabilidad Si la arcada tratada tiene dientes remanentes, la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nmero suficiente de dientes para estabilizarla en posicin Cuando no hay dientes remanentes, la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los trgonos retro molares de la mandbula). De esta manera, puede emplearse la plantilla despus de haber despegado los tejidos blandos en el lugar del implante.

Sin tejido blando porque es extensible y puede afectar la estabilidad Permita espacio para reflejar el colgajo, permitir la irrigacin Indicar el espacio interproximal correcto y las limitaciones del contorno facial Permita delimitar la unin amelocementaria deseada para la futura implantacin Tambin es importante el tamao, asepsia quirrgica, transparencia y capacidad de revisarla como se ha indicado. La palntilla no debe ser voluminosa ni difcil de insertar ni debe ocultar marcas quirrgicas circundantes. La plantilla quirrgica debe indicar el contorno vestibular ideal. Muchos rebordes desdentados han perdido altura del hueso por el lado vestibular y la plantilla determina la cantidad de aumento necesario para la colocacin del implante o para el apoyo de los labios y la cara. La plantilla quirrgica puede emplearse para un injerto seo y despus esa misma plantilla puede utilizarse para la insercin de los implantes y, despus, para su descubrimiento. Una plantilla de estudio permite su re-esterilizacin y uso varias veces.

Las guas quirrgicas proporcionan visualizacin de la posicin de los dientes al cirujano al momento de la colocacin de los implantes Demuestra la Posicin Dentaria: Indica al cirujano donde se colocar la restauracin definitiva relativamente a los dientes adyacentes y a los espacios edntulos. La meta del cirujano es colocar el implante dentro del aspecto coronal de la restauracin sugerida para permitir al equipo restaurador crear restauraciones naturales y funcionales.

Ayuda en el Control de la Angulacin: Esto es cierto para implanes anteriores y posteriores. Basado en el diseo de la gua quirrgica, puede dictar el ngulo de la osteotoma ya sea con perforaciones pre-fresadas o con las fundas metlicas en la gua. Las guas quirrgicas moldeadas al vaco slo representan un cscaron de la restauracin sugerida y no ofrecen control de la angulacin. Estos dos ejemplos de guas quirrgicas proporcionan una gua al cirujano acerca de los contornos faciales/bucales de la restauracin sugerida. Sin una gua quirrgica, hay menos control de la angulacin del implante. Los pilares angulados pueden corregir esto, sin embargo, existen limitaciones de aproximadamente 25 a 30 de correccin de la angulacin. Para correcciones mayores de 30, el laboratorio debe fabricar un pilar hecho a la medida, cuyo costo es mayor y crea complejidad en la restauracin.

Ayuda al Espacio: El espacio es importante para los casos individuales y mltiples ya que es muy poco lo que puede hacer el tcnico de laboratorio para compensar implantes colocados muy cerca de dientes naturales o a otros implantes. La correcin de la angulacin de los pilares puede ser til para modificar la direccin de la restauracin.

Resultados Restaurativos: En general, los pacientes no solicitan los implantes, quieren dientes y los beneficios que conllevan: sonrisa agradable, capacidad de masticar, soporte labial y una calidad de vida mejor.

La implantologa es considerada por muchos como una disciplina restaurativa con un componente quirrgico. Por esta razn la gua quirrgica acta como un vehculo que ofrece parmetros restaurativos al cirujano. Las expectativas de los pacientes (esttica y funcin) asociados a los implantes dentales son altas. Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disea de la gua o frula quirrgica: La posicin futura de los implantes El nmero de estos La oclusin existente La cantidad de hueso disponible El estado de los tejidos blandos Los diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de prtesis definitiva

La gua quirrgica ms simple se fabrica con una resina transparente que duplica el encerado diagnstico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales localizaciones donde se alojarn los implantes.

Estas guas se fabrican acorde a las posiciones originales de los tejidos ausentes; la cantidad de hueso exacta y tejido blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno biolgico saludable, se identifica una vez construida la gua.

Factores que determinan el diseo de la gua quirrgico abarcan: Preferencias del Cirujano Diseo del Colgajo ngulo del Hueso Doble Propsito: Quirrgica y Radiogrfica

Las guas quirrgicas puede crearse en el laboratorio dental o en la consulta. Siendo realizadas por vaco con resina acrlica, la cual puede ser termo-curada o auto-polimerizable, usando el encerado diagnstico de la dentadura Utilizar el encerado de la dentadura que aprob el paciente y que revis el dentista restaurador para ajuste adecuado, colocacin de los dientes, forma y color de los dientes, distancia entre arcadas y oclusin.

Ejemplo de una gua quirrgica con el duplicado del encerado de la dentadura inmediata utilizada para crear la gua.

Seleccin del Sitio y Posicionamiento Adecuado del Implante Quirrgico: Debe haber un volumen seo adecuado. El sitio propuesto para el implante no implica races adyacentes, concavidades seas, o el nervio alveolar inferior. La base sea y el reborde necesitan ser clnicamente analizados para asegurar la presencia de dimensiones adecuadas y la cantidad de hueso requerida para la colocacin del implante. Por lo menos 1,5 mm de hueso debe estar presente entre un implante y un diente adyacente; al menos 3,0 mm de hueso entre dos implantes. Restaurativa: Para asegurar el espacio desdentado es adecuada para la restauracin mediante la determinacin de donde las aspilleras y contornos coronales de la restauracin definitiva ser. Esto se logra con patrones de diagnstico. Adems, si el tcnico de laboratorio ser la creacin de agujeros de gua para taladros quirrgicos, los requisitos de espaciamiento de los implantes adyacentes a dientes naturales e implantes adyacentes deben comunicarse con el tcnico. TIPOS DE GUAS QUIRRGICAS Existen varios tipos de guas quirrgicas: 1. Guas quirrgicas de apoyo seo 2. Guas quirrgicas de apoyo Mucoso 3. Guas quirrgicas de apoyo Dental 4. Guas quirrgicas para Implantes Especiales 1. Guas Quirrgicas de apoyo seo Una gua soportada sobre hueso se fabrica de forma que se obtenga un soporte nico y firme sobre el hueso del maxilar. Estas guas pueden ser utilizadas en pacientes edntulos o parcialmente edntulos. Durante la ciruga se realiza un colgajo exponiendo la superficie sea. La Gua quirrgica es posicionada en la zona sea, en la posicin nica y estable para la cual fue creada. Este soporte es as dado que la gua ha sido fabricada en base a la morfologa del hueso. Las guas quirrgicas entonces guiarn las fresas a la posicin planificada. El levantamiento de colgajo permite obtener una buena visualizacin del rea quirrgica durante la intervencin. 2. Guas Quirrgicas de Apoyo Mucoso Una gua soportada sobre mucosa se fabrica de forma que se obtenga un soporte nico y firme sobre el tejido blando del maxilar del paciente. Es imprescindible el uso de una frula radiolgica por parte del paciente durante el proceso de escaneado del TAC. De esta forma se visualizar adems el encerado diagnstico en las imgenes de TAC para una planificacin mejorada. Durante la intervencin la gua es situada sobre el tejido blando del maxilar en la posicin nica y estable para la cual fueron creadas. Las guas quirrgicas guiarn las fresas a la posicin planificada. Estas guas estn diseadas para cirugas mnimamente invasivas.

3. Guas Quirrgicas de Apoyo Dental Una gua soportada sobre dientes se fabrica de forma que se obtenga un soporte nico y firme sobre los dientes restantes de la arcada y gua la fresa de forma precisa an en el caso de una reposicin unitaria. Estas guas estn indicadas para intervenciones en pacientes parcialmente edntulos. Son perfectas para realizar cirugas mnimamente invasivas. Dado que toda la planificacin ha sido realizada previamente, y el hueso ha sido evaluado de forma extensiva, no es necesario realizar un colgajo para introducir las fresas y los implantes. Un pequeo orificio a travs de la mucosa es suficiente para posicionar los implantes de forma precisa. El usuario necesita enviar un modelo de escayola del paciente con la disposicin dental que existir al principio de la ciruga de implantes a Materialise junto con la planificacin realizada con SimPlant. Materialise har uso de toda la informacin para fabricar una Gua quirrgica precisa que apoye sobre los dientes de forma nica y estable, y de esta forma transfiera la planificacin virtual de implantes a la ciruga real. Este procedimiento incluso admite la existencia de artefactos moderados en las imgenes de TAC, como por ejemplo metales presentes en obturaciones o brackets. 4. Guas Quirrgicas para implantes especiales Este tipo de Gua quirrgica es una gua de fresado personalizada para la colocacin de implantes especiales, como por ejemplo los implantes cigomticos. Se pueden fabricar guas quirrgicas para implantes especiales tanto con apoyo seo como apoyo mucoso. En la colocacin de estos implantes, un buen posicionamiento y una desviacin de angulacin mnima es extremadamente importante. La planificacin prequirrgica es transferida a la ciruga mediante el uso de una Gua quirrgica, obteniendo el mejor resultado posible para la colocacin de los implantes. Se entregar un modelo con los implantes diferenciados en un color distinto junto con la Gua quirrgica. De esta forma, el cirujano puede comprobar y verificar la planificacin y el apoyo de la Gua quirrgica. Fabricadas adecuadamente, las guas quirrgicas soportadas en los dientes pueden ser las ms exactas. Si la gua descansa directamente en el tejido blando, puede no ajustar adecuadamente o puede interferir con los colgajos del tejido cerca del sitio del implante.

Las Opciones de Guas Quirrgicas Incluyen: Moldeada al Vaco: Estas son las guas quirrgicas menos exactas ya que una vez que el cirujano pasa la fresa a travs de la superficie oclusal/incisal de la gua quirrgica, la punta de la fresa no es guiada hacia la cresta del borde.

Procesada en Laboratorio con Perforaciones: Estas se procesan en resina acrlica, son slidas y permiten que las perforaciones de acceso sean fresadas, lo cual puede guiar las fresas hacia la cresta del borde.

Procesada en Laboratorio con Dientes Radiopacos: Estas guas se fabrican comnmente usando una mezcla de sulfato de bario para el efecto opaco y resina acrlica transparente o se puede incorporar un diente pre-fabricado radiopaco. Estos se pueden radiografiar, lo que demostrar la relacin de la restauracin sugerida con la cresta sea. Puede tener perforaciones de acceso que guin la fresa a la cresta del borde.

Procesada en Laboratorio con Fundas Metlicas Fundas Gua (Gua estereolitogrfica hecha con tecnologa CAD/CAM) Estas guas quirrgicas incorporan fundas guas metlicas que duplican el dimetro de las fresas de inicio. Pueden disearse tambin con fundas de anclaje removibles, para que cuando se necesite una fresa ms ancha, la funda de dimetro metlica mas pequea se retire dejando la siguiente funda de mayor anchura. Fabricadas adecuadamente, las guas quirrgicas pueden ser muy exactas. Nota: Como se muestra en esta foto, algunos de los escenarios quirrgicos requieren que las guas quirrgicas se atornillen en el hueso bucal/facial para prevenir el movimiento.

Ventajas de las Guas Quirrgicas Las ventajas que ofrece el uso de Guas Quirrgicas son: 1. Predictibilidad y Seguridad La informacin completa acerca de la cantidad y calidad del hueso hace posible que se determine la posicin ideal para los implantes. Esto incrementar la posibilidad de realizar una intervencin exitosa. El conocimiento de la posicin exacta de la localizacin de estructuras anatmicas relevantes, como el nervio mandibular y las cavidades sinusales maxilares, proporciona la confianza de que la colocacin de los implantes proceder de forma correcta y segura. La Gua quirrgica ayuda a asegurar que todos los implantes estn correctamente emplazados, hacienda uso de toda esta importante informacin. 2. Resultados Estticos Estudios cientficos demuestran que una planificacin tridimensional, en combinacin con el uso de guas quirrgicas, incrementar la tasa de xito en la obtencin de buenos resultados estticos. El resultado final es que obtendr un acabado esttico que parecer natural. Esto estar asegurado por la puesta en consideracin de la restauracin prottica durante el proceso de planificacin. 3. Reducido Tiempo de Intervencin El uso de una Gua quirrgica minimice el tiempo empleado en la ciruga dado que el cirujano ha realizado previamente una ciruga usando una planificacin de tratamiento tridimensional as como software de simulacin. Es ms, una Gua quirrgica usualmente previene complicaciones en los implantes durante la ciruga dado que el cirujano tiene un extensor conocimiento de la anatoma del paciente. Estos dos factores combinados descendern el tiempo empleado en la ciruga hasta un 25%. Esto incrementa la confortabilidad e incluso puede marcar la diferencia entre utilizar anestesia general o local. 4. Presupuesto Preciso Una planificacin precisa de la ciruga y una realizacin exacta conducir a unos resultados ms predecibles y a un presupuesto ms preciso para el tratamiento completo.

Un mtodo sencillo para fabricar una gua es completar el encerado diagnostico para prever el tamao, la posicin de los dientes, el contorno y la oclusin en las zonas desdentadas en las que van a colocarse los implantes. No se realiza ningn tallado selectivo ni modificacin en ningn diente que no haya sido modificado antes de la ciruga, puesto que, si se hiciera, la plantilla no ajustara correctamente en la boca. Se toma una impresin completa con un hidrocoloide irreversible del encerado diagnostico y se vaca en yeso piedra. En el modelo duplicado de los dientes del encerado se coloca bajo presin al vacio en una lamina de acrlico (de 1,5 a 2mm) y se recorta para ajustarse al contorno de los dientes y

la enca de la parte vestibular del reborde. Si no quedan dientes naturales, debe mantenerse la parte posterior de la plantilla y cubrir los trgonos retro molares o las tuberosidades y el paladar para ayudar en su colocacin. Se recorta la superficie oclusal sobre los sitios ideales y opcionales para los implantes, manteniendo la lnea ngulo vestibular y vestbulo oclusal de la plantilla quirrgica . A continuacin, se dibuja una lnea negra sobre la plantilla con un rotulador para sealar el centro de cada implante y la angulacin deseada. Esto proporciona una libertad mxima para la colocacin del implante a la vez que comunica la posicin y angulacin ideales del diente durante la ciruga. Una plantilla quirrgica con agujeros de 2mm a travs de la superficie oclusal de los dientes de una prtesis es insuficiente para el cirujano, a pesar de que identifica con precisin la colocacin ideal del implante. Mientras que la plantilla esta en posicin, debe ser visible la cresta del reborde desdentado para evitar llevarse la tabla vestibular del hueso durante la osteotoma. En la arcada desdentada, la forma obtenida al vaco puede ser la de la prtesis removible existente, siempre que se encuentre dentro de las directrices aceptadas. Puede aadirse entonces un rebase de tejido blando a las regiones de la tuberosidad o de los trgonos retro molares, y otras zonas de tejidos blandos no implicadas en la ciruga. Se aade a continuacin resina acrlica sobre la porcin oclusal de la plantilla en el que no se van a colocar implantes. El paciente ocluye entonces sobre la huella de los dientes antagonistas, despus de cubrir estos con vaselina. De esta manera, puede colocarse correctamente la plantilla sobre el reborde desdentados durante la ciruga una vez despegando el tejido. De no ser as, la posicin de la plantilla puede estar demasiado vestibulizada o demasiado lateralizada. Una plantilla quirrgica para la arcada desdentada completa puede engranar tambin con la parte oclusal de los dientes antagonistas. Se presentan a continuacin los pasos para la fabricacin sobre un modelo desdentado montado frente a la denticin antagonista segn la dimensin vertical oclusal final y con las relaciones oclusales apropiadas: 1. Se realiza un encerado completo de los dientes perdidos en las zonas desdentadas. Se prepara un agujero a travs de la mitad de la fosa central de cada diente pilar posterior futuro y a travs de la posicin del borde incisal de los dientes anteriores. 2. En el modelo de yeso de piedra debe perforarse cada sitio elegido hasta una profundidad correspondiente al espesor de tejido blando aproximado medido en una radiografa panormica (habitualmente, de 2 a 3 mm). Se pasa un alambre de ortodoncia a travs de los dientes y hacia el interior de los agujeros. Esto permite que cada alfiler de la plantilla este en contacto con hueso una vez despegado el tejido durante la ciruga sin modificar la dimensin vertical de oclusin y, en consecuencia, la posicin de emergencia de los implantes. Se hace un pequeo

bucle en el otro extremo del alambre para crear una forma retentiva. El alambre debera aproximarse de 1-3 mm a la arcada antagonista. 3. En el modelo antagonista, pincelando con separador, se construye una plantilla de resina acrlica sobre las caras oclusales que incluye los bucales de retencin de los alfileres indicadores. Cada alfiler debe sumergirse por completo en el acrlico con sus relaciones cntricas y verticales apropiadas . Una vez despegado el tejido blando, se coloca la plantilla sobre los dientes de la arcada antagonistas. El paciente puede ocluir sobre los alfileres y cada uno de ellos determina la posicin ideal del centro del diente (Una fresa piloto puede marcar la posicin del cuerpo de cada implante. Con la plantilla puede determinarse tambin la angulacin de la osteotoma. La gua quirrgica determina fcilmente la posicin del implante, por lo que el cirujano puede abrir la zona y fresar el hueso con acceso y visin completos. Esta plantilla puede utilizarse tambin como radiografa panormica antes de la ciruga para determinar La magnificacin vertical o la distorsin horizontal. La plantilla puede utilizarse tambin en la segunda ciruga, en la que se descubren los implantes, para encontrar la posicin de cada fijacin cuando este indicado modificar el tejido blando para restauraciones de prtesis fija tipo I (PF-1), mas que el despegamiento completo del mismo. Las restauraciones PF-1 y PF-2 requieren una colocacin del implante mas ideal. La posicin ideal del implante permite la colocacin de un pilar recto directamente bajo el borde incisal de la corona definitiva de una prtesis de una prtesis cementada. Para las prtesis atornilladas, el implante debera emerger hacia el cngulo del diente anterior, de forma que el orificio de acceso no afecte a la esttica. En una restauracin PF-3, puede determinarse la posicin mesiodistal de los pilares del implante independientemente de la posicin real de las coronas debido a que la zona de reemplazo del tejido blando separa las coronas del pilar del implante. Un implante colocando adyacente a un diente natural debera estar de 1,5 a 2 mm alejado de la corona en las regiones estticas, en las que el contorno de la papila interdentales un factor determinante, por tanto, el agujero piloto debe estar alejado, al menos, 4mm del diente natural para colocar un implante de 4,1 mm en el modulo de la cresta. Esto requiere, al menos, un espacio mesiodistal de 7mm. En las regiones no estticas, en las que la papila interdental no es tan critica, un implante situado, al menos, a 1,5 mm de un diente adyacente, minimiza el riesgo de error quirrgico y proporciona un acceso mas fcil para la higiene y el mantenimiento a largo plazo. Un implante anterior maxilar colocado para una restauracin PF-1 requiere el plan de tratamiento previo mas cuidadoso y una colocacin precisa de los implantes. El borde incisal de la corona definitiva, el perfil de emergencia y la posicin cervical vestibular estn relacionados con la posicin del implante.

En el plan de tratamiento para un implante en la posicin del primer premolar superior debe tenerse muy en cuenta la angulacin del canino natural, cuando este existe. La inclinacin distal media de 11 y la curvatura distal de la raz del canino llevan el pice de la raz casi a la zona del implante del primer premolar. Por tanto, debera angularse el implante para seguir la raz del camino y evitar el contacto o la perforacin de la raz natural. Suele estar indicado de un implante mas corto, especialmente cuando existe segundo premolar. MAPEO SEO Y GUA QUIRRGICA El mapeo seo solo es til en el diagnstico si el implantlogo es preciso al tomar su impresin y al hacerle registro de las medidas, de otra forma se tendrn errores que se transmitirn a la gua quirrgica, provocando que esta no tenga ninguna utilidad para el implantlogo al momento de realizar la ciruga. El mapeo seo forma parte del estudio que el implantlogo realiza al paciente para el tratamiento, al implantlogo le es til junto con radiografas porque de esta forma puede saber la cantidad de hueso disponible y la topografa sea de la zona donde se desea colocar el implante, se puede saber el grosor de la cresta y si hay algn defecto seo (concavidades en la parte vestibular) que no se pueden apreciar con claridad en una radiografa el mapeo seo las muestra. Al protesista le sirve para poder ubicar la posicin y angulacin de los implantes para la gua quirrgica que le ayudara al implantlogo a colocar los implantes en la posicin ms ideal posible. La impresin debe realizarse con alginato ya que este al ser fluido no presionara los tejidos blandos, debe ser corrida en yeso piedra (o un yeso de mayor dureza) en el consultorio inmediatamente para evitar distorsiones, el modelo de yeso obtenido debe mostrar el fondo de saco y ser lo ms limpio posible (libre de burbujas) y perfecto posible, si esto no es as el modelo no servir para realizar el mapeo seo porque sera inexacto. Gua de mapeo seo Sobre el modelo que manda al laboratorio se realiza una gua de mapeo seo en acetato, y se hace un duplicado al modelo, en el duplicado se marca seccionando el modelo la ubicacin mesio-distal que tendrn los implantes que ser al centro de las piezas faltantes, ese ser el lugar donde se realizara el mapeo seo, la gua de acetato tendr varios orificios a travs de los cuales se realizara el mapeo. Realizacin del mapeo seo por el implantlogo La gua de mapeo seo se enva al implantlogo junto con el duplicado del modelo, para realizar el mapeo seo: 1. Se coloca la gua en la boca del paciente

2. Se comienza el mapeo introduciendo una sonda periodontal milimetrada con tope de goma a travs del primer agujero de la gua, la sonda se introduce dentro de la enca hasta que la punta toca el hueso 3. Cuando la punta toca el hueso se retira la sonda, el tope de goma va a indicar cuantos milmetros se introdujo la sonda, el tope no debe moverse de la posicin que marca. 4. Se retira la gua de la boca del paciente y se coloca sobre el modelo duplicado y se introduce la sonda en el mismo agujero en el que se introdujo en boca(la sonda quedara en donde el modelo esta seccionado), hasta donde marca el tope de goma. 5. Se hace una marca en el modelo justamente en donde llega la punta de la sonda. 6. se retira la sonda y la gua del modelo, se coloca nuevamente la gua en la boca del paciente y se repite el procedimiento con todos los orificios. El mapeo se comienza desde el primer agujero vestibular y se termina con el ultimo por lingual o palatino, o viceversa. Si se quiere evitar retirar la gua del paciente en cada medida que se haga, se pueden anotar las medidas que marca el tope de goma en cada uno de los orificios. Ejemplo: Mapeo seo del primer premolar superior izquierdo: de vestibular a palatino 1. 1.5 2. 1.5 3. 1.8 4. 2.2 5. 2.3 6. 4.2 7. 4.0 8. 3.0 9. 3.0 10. 2.7 11. 2.4 12. 1.8 13. 1.0 14. 1.0

Medidas correspondientes a la parte vestibular

Medidas correspondiente a la cresta alveolar

Medidas correspondientes a la parte palatina

De esta manera el mapeo es ms corto para el paciente y ms fcil para el implantlogo ya que no tiene que marcar las medidas en el modelo, estas medidas se envan al laboratorio junto con el modelo duplicado y la gua de mapeo seo.

Mapeo seo en el modelo Esta parte corresponde al laboratorio, y es simplemente transferir los datos que obtuvo el implantlogo con el mapeo seo al modelo duplicado (en caso de que las haya anotado como en el ejemplo), si el implantlogo transfiere los datos al modelo al momento de realizar el mapeo, el protesista no tendr que transferir ningn dato. Las marcas que hace cada punto del mapeo seo se unen con una lnea, para apreciar la silueta del hueso, despus el protesista retira todo el yeso que corresponde a la enca sin sobrepasar la silueta del hueso que se marco, de esta forma se obtiene en el modelo la forma que tiene el hueso del paciente . Se puede observar el ancho de la cresta y la cantidad de reabsorcin de la zona donde se colocara el implante y tambin si existe algn defecto que impida colocarlo en ese lugar. Gua quirrgica Una vez que se tiene el modelo la forma del hueso y se observa que el ancho de la cresta y la cantidad de hueso es buena, el protesista comienza la elaboracin de la gua quirrgica. El protesista hace un encerado ideal de las piezas faltantes en forma, tamao y funcin, que sern acrilizadas y usadas en la gua quirrgica. Servirn tambin para establecer la mejor ubicacin de los implantes en sentido vestbulo-lingual, sin afectar la forma de las piezas. Junto con este encerado se utiliza el modelo donde se realizo el mapeo para saber donde quedaran los implantes en el hueso, el protesista cuidara que la ubicacin del implante en el hueso sea la mejor y a la vez la mejor para la prtesis y esta tenga xito. Si el implantlogo considera que en la ubicacin que se dio a los implantes en la gua quirrgica no es la mejor o la ms conveniente, habr que comentarlo con el protesista para que corrija la ubicacin a donde el implantlogo le indique que es la mejor. Esto es importante ya que el protesista ubica los implantes en donde es mejor para la prtesis tomando en cuenta la esttica y funcin, el implantlogo puede tener importantes razones por las cuales no colocarlas en esa ubicacin (no daar estructuras, densidad, etc.) o simplemente conforme a su experiencia clnica considera que hay otra ubicacin mejor para los implantes. Cuando esto ocurre, el protesista debe cambiar la ubicacin de los implantes a donde se le indica, y si es que la nueva ubicacin de los implantes pudieran afectar a la prtesis se debe comentar con el implantlogo el posible cambio de la forma y tamao de la prtesis o problemas que pudiera haber con la esttica.

Caracterstica de la gua quirrgica. La gua quirrgica que se realiza esta hecha de acrlico transparente. Simula la forma final de las piezas faltantes.

Se elimina el tercio medio de las piezas para que el implantlogo tenga una buena visin al momento de comenzar la osteotoma y facilitarle la irrigacin en ese momento. Los orificios de la gua quirrgica son cilindros metlicos, estos cilindros no son fijos se deslizan en el acrlico, pueden subir y bajar para facilitar la visin cuando sea necesario. Debe esterilizarse en frio

Importante: La impresin debe hacerse en la consulta; el modelo que se obtiene debe ser lo ms exacto posible.

Gua de mapeo seo El duplicado es seccionado en la zona donde ira el implante y se realizara el mapeo seo.

Ejemplo en modelo de yeso de cmo se realiza el mapeo seo en boca. Se coloca la gua de mapeo en boca

Con una sonda con tope de goma se comienza el mapeo seo, siempre comenzando desde el primer orificio vestibular o lingual .

El tope marca la cantidad que la sonda se introdujo hasta tocar el hueso

Se coloca la gua de mapeo sobre el modelo y con la sonda se transfieren los datos al modelo duplicado.

Cuando el implantlogo decide anotar los datos del mapeo, el laboratorio le enva una hoja en donde se anota el lugar donde se realizara el mapeo seo, nombre del doctor, nombre del paciente y nmeros correspondientes a los orificios en la gua de mapeo. El doctor decide si empieza el mapeo desde el primer orificio vestibular o palatino

Se transfieren los datos al modelo duplicado, se puede observar la silueta del hueso y el grosor de la enca.

En el modelo duplicado se retira el yeso correspondiente a la enca

Aqu se puede comparar el modelo original y el duplicado despus de retirar el yeso que corresponde a la enca, se puede apreciar con claridad la cantidad de hueso disponible y ancho de la cresta.

Gua quirrgica de acrlico, se puede ver con claridad la forma de las piezas faltantes, el implantlogo puede observar el lugar del implante con relacin a la prtesis final.

Vista vestibular de la gua quirrgica sobre el modelo original en donde no se hizo el mapeo, los cilindros metlicos estn en contacto con la enca del modelo. Se elimina el tercio cervical de las piezas de acrlico para mejor visibilidad

La misma vista pero sobre el modelo duplicado donde se realizo el mapeo, los cilindros metlicos no estn fijos, lo que permite deslizarlos en sentido vertical hacia abajo, esto permite bajarlos para que estn en contacto con el hueso.

GUA RADIOGRFICA El examen radiogrfico panormico es esencial para el planeamiento de los implantes, pues, adems de mostrar evidencias de races retenidas u otras patologas, mostrar potencial altura de los maxilares. Un tipo de examen ms preciso con relacin al anlisis de dimensin de estructuras es la tomografa computarizada. Esta permite la obtencin de una seria de imgenes y las que nos interesan estn en los cortes axiales donde se determina la altura y el espesor de los maxilares. Para evaluar la posicin ideal de los futuros implantes es necesario algn tipo de marcador para identificar la disponibilidad sea en el lugar exacto planeado. Se puede confeccionar una gua radiogrfica nicamente para esta funcin o usando la propia gua quirrgica modificndola. Como en los marcadores, en general, son usados artefactos metlicos o gutapercha. Debido a la interferencia en las tomografas computarizadas y mayor practicidad, la gutapercha es el material elegido.

Fig. 1 Marcadores metlicos en placa plstica (Gua quirrgica) Fig. 2. Imagen de los marcadores metlicos presentes en la radiografa panormica en la futura posicin de los implantes GUIA QUIRURGICA AVANZADA Actualmente, el diagnostico y plan de tratamiento para implantes en casos complejos con limitaciones anatmicas y una mala calidad sea pueden evaluarse utilizando tcnicas radiogrficas sofisticadas. Aunque durante mucho tiempo se ha reconocido el posicionamiento preciso como un objetivo importante, la transmisin de informacin detallada a la fase quirrgica ha sido, como poco, una tarea difcil. De hecho, un implante unitario requiere tambin una colocacin exacta, incluso cuando el diagnostico es sencillo. Debe utilizarse una gua quirrgica para garantizar una colocacin precisa. De hecho, los estudios muestran que la modificacin de la gua radiogrfica a una gua quirrgica permite una precisin de menos de un milmetro en el pice del implante y un buen control de la angulacin. Pero estos estudios preclnicos y clnicos asumen que no hay modificacin de la angulacin si se compara con la alineacin protsica ideal. Como se discuti anteriormente, a menudo ha de modificarse la angulacin para compensar las limitaciones anatmicas. Hasta hace poco, no exista ningn mtodo para transferir una posicin ideal del implante con precisin a una gua quirrgica, especialmente si no se poda emplear el eje mayor de los dientes de diagnostico.

Para refinar la gua quirrgica, se han aplicado desarrollos innovadores de la tecnologa en la tecnologa del software, as como tcnicas de fabricacin recientemente desarrolladas, para confeccionar plantillas muy exactas. Adems, se esta considerando la asistencia robtica preoperatoria para aplicacin clnicas futuras. Estas tecnologas permiten una posicin del implante mas exacta asegurando la transferencia de la planificacin del implante al campo quirrgico y forzando las fresas quirrgicas en una posicin estable. Abren tambin el campo a tcnicas quirrgicas nuevas, como la osteotoma sin colgajo, que mejoran asu vez el tiempo quirrgico. Las guas quirrgicas avanzadas requieren la tomografa computarizada (TC) como requisito previo para el anlisis, debido a su precisin superior si se compara con otras tcnicas radiogrficas. Estas guas necesitan tambin un soporte de software que permita mejorar el plan de tratamiento, empleando una visualizacin tridimensional, como demostraron Jasn cobs y cols. quienes publicaron que los dentistas que utilizaron secciones transversales bidimensionales hacan numerosas modificaciones durante la fase quirrgica del tratamiento, mientras que la adicin de una representacin tridimensional mejora la correlacin entre la planificacin y la colocacin real. Observaron tambin poca correlacin entre las complicaciones anatmicas previas y la presencia de estas complicaciones en el momento de la ciruga cuando solo se utilizan proyecciones planas. Verstreken y cols. Hallaron tambin que la planificacin mejoraba con respecto a la posicin, a las consideraciones de comportamiento biomecnico y a la esttica. Mas importante que todo esto, las aportaciones del software (que incluyen los datos de la TC y la planificacin de implantes) pueden ser exportadas a un software de diseo asistido por ordenador (CAD). Para estas aplicaciones, se recomiendan las plantillas escanogrficas con visualizacin precisa de los dientes de diagnostico para visualizar el plan de tratamiento protsico junto con la topografa sea. Adems, cuando se considera una gua quirrgica avanzada, varias tcnicas requieren plantillas escanogrficas diseadas especficamente, como se describir mas adelante. Por tanto, los dentistas que tengan intencin de utilizar uno de estos mtodos deben de conocer primero toda la secuencia antes de la fase diagnostica. DISENO ASISTIDO POR ORDENADOR Y FABRICACION DE LAS GUIAS QUIRURGICAS

Existen mltiples tcnicas de ingeniera, tales como la sinterizacin por lser, para fabricar modelos tridimensionales. Uno de los sistemas (comercializado bajo el nombre de Surgiguide, CSI Materialise, Glen Burnie, Maryland) utiliza un proceso de fabricacin asistido por ordenador (CAM) denominado estereolitografia . Este proceso rpido de prototipado ha sido utilizado ampliamente en la industria para obtener modelos tridimensionales: se deposita y polimeriza una capa de polmero lquido por un lser dirigido por ordenador. Se colocan capas o secciones adicionales y se polimerizan hasta que se genera un modelo final, para la aplicacin medica o dental, la fuente de datos es un archivo de

TC. La exactitud de los modelos anatmicos generados mediante este mtodo depende de la calidad del escner de TC y del mtodo de determinacin del umbral (proceso del ordenador que determina que es hueso y que es tejido blando), pero hay estudios que han demostrado una estabilidad dimensional en el margen de 0,6 mm. Se han utilizado los modelos anatmicos estereolitograficos para anticipar cirugas reconstructivas. Santler y cols. Y Heissler y cols. Se aprovechan de modelos tridimensionales para preparar mejor grandes reconstrucciones en ms de 300 casos de traumatismo y cncer, mientras que Runter y cols. Utilizaron imgenes pticas como fuente para construir modelos de los contornos de tejidos blandos y fabricar prtesis faciales. Se ha sugerido tambin el uso de un modelo anatmico para el diagnostico antes de la elevacin de seno y para la preparacin de implantes subperiosticos o de la rama. Choi y cols. Evaluaron la exactitud de estos modelos acrlicos haciendo mediciones lineales de muchos juegos idnticos y observaron que estaba en el rango de 0,5 mm28. Erickson y cols. realizaron un estudio con cirujanos que utilizan mtodos estereolitograficos para el diagnostico de la reconstruccin quirrgica y la fabricacin de implantes individualizados. Encontraron que la mayora de los cirujanos haban cambiado su abordaje quirrgico una vez evaluado el modelo y que tambin haban reducido el tiempo quirrgico una vez evaluado el modelo y que tambin haban reducido el tiempo quirrgico para el procedimiento. Para la fabricacin de guas quirrgicas para implantes dentales, se utiliza el plan del dentista para disearlas y archivos de TC para preparar las guas tanto para tejidos duros como blandos. Los programas de software son capaces de de maximizar la estabilidad y la retencin del implante detectando la mejor va de insercin a la vez que evitan zonas de retencin dentro del hueso Los diseos incluyen tambin los agujeros de irrigacin, reas superficiales suficientes para mantener la presin mientras que se realizan las osteotomas, as como otras caractersticas especificas, tales como las extensiones vestibulares si se quiere poner un tornillo de retencin transversal. Adems, se fabrican plantillas seriadas que se ajustan a dimetros de fresas cada vez mayores. Una vez completado el diseo, se procesan las guas con el mtodo de estereolitografico y posteriormente se colocan, a presin, tubos de acero inoxidables en su sitio. El dentista recibe el modelo anatmico y las guas quirrgicas por correo, por lo que puede observar la anatoma antes de proceder a la ciruga Debido a que la topografa se obtiene a partir de los datos de los cortes de la TC, este proceso se ajusta mas a la plantilla osteosoportadas con areas desdentadas anchas ). Cuando hay dientes, una radiopacidad alta crea contornos borrosos y los apoyos estereolitograficos no pueden ser contorneados con precisin. Esto es incluso ms critico cuando hay restauraciones que contienen metal, como coronas, y una gran dispersin enmascara los contornos. De manera similar, suele ser difcil visualizar las superficies de los tejidos blandos en imgenes de TC. Sin embargo, es posible la visualizacin de los rebordes aportando una plantilla escenogrfica que contenga una base radiopaca. Este abordaje es ms apropiado para los casos desdentados: se procesa un duplicado de la prtesis con un medio radiopaco, de forma que la base sea visible, lo que representa los tejidos blandos. Por tanto, las guas quirrgicas pueden estar soportadas por tejidos blandos y pueden evitarse

las incisiones, teniendo presente que la estabilidad de la mucosa es inferior a la del hueso. Adems, puede utilizarse un mtodo similar para fabricar plantillas para la segunda fase: se prepara una plantilla localizada de tejido blando sin tubos de metal para adaptar la insercin de una puncin tisular, evitando de esta manera una gran incisin sobre los implantes en la segunda fase. Pueden fabricarse tambin las guas quirrgicas para varios implantes maxilofaciales, tales como los implantes pterigoideos o cigomticos, cuando el acceso y la visualizacin son difciles. Finalmente, una gua quirrgica similar es aplicable al campo medico, como en el caso de la fusin de vertebras, en el que son necesarias osteotomas precisas para evitar estructuras vitales En contraste con el sistema descrito anteriormente, un mtodo alternativo (Compu-Guide, Implant Logic Systems, Cedarhurst, Nueva York) utiliza guias quirrgicas que llevan los dientes . El mtodo requiere la incorporacin de marcadores de metal en localizaciones especificas de la gua escanogrficas que, por tanto, han de aportar los fabricantes. Una vez devuelto y utilizando durante el barrido de la TC, el dentista crea un plan quirrgico utilizando un software (SaimPlant, CSI Materialise) de una manea convencional. El dentista devuelve entonces el plan, el modelo y la plantilla escanogrficas para la conservacin de la plantilla en la gua quirrgica. Para conseguir transferir el plan, se coloca el modelo en una maquina de tallado controlada por ordenador, que ajusta las marcas fiables a sus imgenes de TC. Se transfiere entonces el plan a la gua utilizando el prensado de la fresa dirigida por ordenador . Se aaden a continuacin las cubiertas de la gua de metal para una gua ideal de las fresas quirrgicas. En este sistema, solo se fabrica una plantilla, pero se insertan guas de fresas de dimetros crecientes de forma secuencial al recibir los cilindros maestros. Debido a la capacidad de la gua para descansar sobre dientes naturales, este mtodo puede aplicarse a tramos desdentados pequeos. Si es necesario aumentar la estabilidad cuando hay pocos dientes o ninguno, puede aadirse un sistema de anclaje, mas all del sitio de los implantes. Finalmente, la gua quirrgica puede convertirse en una restauracin provisional para casos de carga inmediata. Fortn y cols. Han descrito una tcnica similar. Estos autores colocaban tubos de referencia en la gua escenogrfica. Tras el barrido y el plan de tratamiento, la plantilla se coloca tambin en una mesa de fresado asistido por ordenador para modificar el aparato y convertirlo en una gua quirrgica precisa. A pesar de que estos mtodos avanzados se proponen mejorar la gua quirrgica, raramente se ha medido objetivamente la exactitud. Datos no publicados por los fabricantes y la experiencia clnica avalan la hiptesis de que la planificacin y la colocacin real estn relacionados mas estrechamente en trminos de posicin horizontal (mesiodistal y vestibulolingual) y de angulacin del implante. Obtuvimos resultados similares utilizando un diseo de estudio preclnico para comparar las guas quirrgicas tradicionales modificadas a partir de las plantillas escanograficas con las SurgiGuides. La osteotoma coronal mejoro de una media de 1,5 a 0,9 mm y la posicin apical a 10 mm mejoro de 2,1 a 1 mm; esta mejora se debi a una mejor angulacion (de 8 a 4,5 grados). Un aspecto importante es que las mejores medias iban acompaadas por un descenso global en las desviaciones estndar, revelando una minimizacin de los errores quirrgicos48. En una publicacin reciente, van Steenberghe y cols.

4evaluaron la colocacin de implantes cigomticos de 45 mm de longitud en cadveres humanos. Publicaron menos de tres grados de desviacin y una discrepancia no superior a 2,7 mm en el pice. Fortin y cols. observaron que el error de transferencia era inferior a 0,2 mm y 1,1 grados. Los avances en estas guas quirrgicas son continuos, en particular para el control de la posicin coronoapical. En un avance reciente, Tardieu y Vrielink50 propusieron una modificacin del primer mtodo descrito. Estas plantillas nuevas (SAFE, Materialise, Leuven, Blgica) se fijan a la superficie del hueso utilizando tornillos de anclaje. Solo se utiliza una plantilla y se reemplazan los cilindros. Este protocolo incluye tambin una secuencia limitada de fresas quirrgicas con topes diseadas especialmente, as como transportadores de los implantes que permitan el control de la profundidad de la insercin. Por tanto, otro beneficio potencial de las plantillas quirrgicas CAD/CAM puede ser la eliminacin de las fresas de osteotoma secuencial debido a que su exactitud eliminara la necesidad de una correccin de la angulacin en los casos de mltiples osteotomas de agrandamiento. Es necesario seguir investigando debido a que osteotomas unitarias hechas con fresas ms grandes pueden sobrecalentar, de forma potencial, la superficie osea CIRUGIA GUIADA POR IMAGEN La ciruga guiada por imagen, desarrollada por primera vez para las aplicaciones medicas, ha sido introducida recientemente en la implantologa. El campo quirrgico cerrado y las dificultades en el acceso llevaron a la necesidad de una gua computarizada en aplicaciones mdicas como la neurociruga. Adems, la colocacin de implantes puede beneficiarse de estas tecnologas ofreciendo una comprobacin tridimensional preoperatoria de las osteotomas. De manera similar a las tcnicas descritas anteriormente, es necesaria una TC. La gua escanogrfica incluye marcadores fiables de las posiciones transversales de referencias de las arcadas con los cortes de la TC y se lleva a cabo un plan de tratamiento de implantes virtual utilizando el software. Para la ciruga, la pieza de mano se equipa con un dispositivo de posicionamiento tridimensional, que pueden ser digitalizadores electromagnticos, que pueden ser digitalizadores electromagnticos52 o diodos emisores de luz53. Son tambin necesarios los marcadores extraorales unidos a la gua quirrgica de forma que el ordenador puede analizar las posiciones de las arcadas y de la pieza de mano entre si. La reevaluacin continua de las localizaciones y la comprobacin de los datos de los cortes de la TC durante la ciruga permiten la visualizacin de las osteotomas y la comparacin de la planificacin y el fresado. Algunos sistemas informticos estn equipados con alarmas audibles o visuales cuando las osteotomas se desvan de lo planificado o cuando hay riesgo de entrar en una estructura vital. Un ejemplo de dicha aplicacin esta comercializada con el nombre de IGI (Image Guided Implantologogy (Implantologia guiada por imagen), DenX, Jerusalen, Israel). Para llevar a cabo una ciruga utilizando este sistema, debe procesarse un corte de TC en presencia de una plantilla escanografica especial.

Este aparato incluye un registro de mordida acrlico individualizado unido a un dispositivo de registro con forma de arcada que incluye bolitas cermicas. A continuacin, los datos de la TC se transfieren el software determinado y se hace la planificacin de implantes utilizando implantes virtuales. Antes de la ciruga, se reposiciona el dispositivo de registro sobre un modelo de escayola piedra y se lleva a cabo el proceso de cotejo localizando los marcadores cermicos con una pieza de mano mientras se mantiene una sonda de referencia (denominada cuerpo de referencia). La sonda y la pieza de mano poseen diodos emisores de luz que pueden localizarse en el espacio con cmaras de infrarrojo montadas sobre el silln dental. Una vez toma este registro, puede iniciarse, puede iniciarse la ciruga utilizando el cuerpo de referencia para localizar la arcada del paciente, y la pieza de mano equipada con el diodo para localizar los movimientos del cirujano. Una pantalla de ordenador muestra la posicin relativa de la fresa en los planos mesiodistal, vestibulolingual y coronoapical. En los pacientes desdentados pueden insertarse implantes temporales debido a la necesidad de obtener una gua de referencia estable que contenga los marcadores. Otro sistema similar es el VirtualScope (Areall, Francia), que presenta un mtodo de registro avanzado que permite la eliminacin de los marcadores de posicin durante el barrido de la TC . La justificacin para no utilizar marcas radiopacas fiables en la plantilla escanogrfica es que, a pesar de ser posible comprobar los marcadores y su imagen de TC, una distorsin importante a su nivel puede convertirse en una gran desigualdad a distancia de ellos. Por ejemplo, la posicin coronal de un implante puede permanecer exacta mientras su pice este a 2 o 3 mm del sitio en que se quiere colocar. En su lugar, este sistema ofrece una captura tridimensional a tiempo real de la arcada mediante una sonda ultrasnica. El mapeo de la imagen clnica puede compararse con los datos de la TC y ser actualizado continuamente, lo que crea as un registro exacto independiente de una gua. Se unen las bandas a la pieza de mano y a la sonda ultrasnica y se localiza su posicin en el espacio mediante dos juegos de cmaras situadas por encima del cirujano. Durante todo tiempo, el cirujano puede ver, a travs de las gafas que lleva, el corte de la TC reformateado, el plan de tratamiento con los implantes y la posicin real de la fresa. En versiones futuras, un brazo semirrgido se conectara tambin a la pieza de mano, de forma que el ordenador guiara la posicin y el ngulo mientras el cirujano aplica la presin. Adems, un mtodo de registro similar para las radiografas periapicales. La posicin del soporte de la pelcula se registrara en relacin con un espacio desdentado. Se harn muchas radiografcas en diferentes ngulos y el ordenador ser capaz de crear una imagen tridimensional del sitio, lo que eliminara as la necesidad de una tomografa o de un corte de TC para restauraciones con implantes de tramos cortos. Es interesante considerar que se ha desarrollado este sistema para aplicaciones dentales, pero tambin interesan sus aplicaciones mdicas, como para la otorrinolaringologa y la neurociruga. Hay otras metodologas similares disponibles, como el sistema publicado por Wanschitz y cols., en el que se posicionan la pieza de mano y la mandbula utilizando diodos emisores de luz. En la versin ms moderna, el cirujano lleva un sistema de rastreo ptico que le permite la visualizacin simultnea del campo quirrgico y del plan en las gafas.

Estas tecnologas guiadas por ordenador tan prometedoras estn aun en desarrollo, a pesar de que la mayora ya estn comercializadas. Los fabricantes aseguran una precisin que esta en un rango inferior al milmetro en la entrada de la osteotoma y un control alto de las angulaciones. Utilizando la forma de localizacin con el diodo emisor de luz y un sistema de rastreo, Wanschitz y cols. realizaron una prueba in vitro de la exactitud y hallaron que era inferior a un milmetro. Son necesarios mas estudios, pero esta comenzando la aplicacin clnica, que ira creciendo rpidamente conforme vayan disminuyendo los costos.

CONCLUSION En implantologa el diagnstico puede ser realizado con la ayuda de un escner o con una radiografa panormica, pero la transferencia de planificacin al campo quirrgico es limitada. Recientemente, nuevas tcnicas como las guas quirrgicas han sido desarrolladas para construir guas quirrgicas con la intencin de mejorar la precisin en la colocacin de implantes. Las Guas Quirrgicas proporcionan un vnculo entre su planificacin y la ciruga mediante la transferencia precisa de la planificacin simulada a la propia ciruga. Los modelos y la gua quirrgicos han adquirido una nueva dimensin con la integracin de la tecnologa CAD/CAM y la ciruga guiada por imagen. Ha mejorado la precisin y se han reducido la imprevisin y el tiempo quirrgico, y se aborda una rehabilitacin compleja con ms confianza. Adems, la posicin predecible permite un resultado protsico mejor simplificando la seleccin del pilar y evitando una fabricacin complicada en el laboratorio cuando ha de corregirse una mala alineacin de los dientes. Junto con esto, estn emergiendo tcnicas nuevas que pueden permitir la preparacin de la prtesis final antes de la colocacin de los implantes. Una gua precisa es crucial en reconstrucciones tan complejas, por lo que solo es necesaria una adaptacin mnima despus de la ciruga. Los futuros avances tcnicos les permitirn, probablemente, a los dentistas acceder a estas tecnologas controlando los costes, reduciendo el tiempo quirrgico y minimizando los pasos de la restauracin.

BIBLIOGRAFIA http://www.laboratoriodentalcrespo.com/mapaoseo.htm http://www.secibonline.com/web/pdf/vol1_2007_articulo_actualizacion.pdf desde la pagina 15 17 Planificacin en Implantologa Mrquez L, Torres D, Guitirrez JL Revista Secib On Line 2007;1:1-19 ISSN 1697-7181 http://www.red-dental.com/OT007801.HTM MN 13598 Autor: Dr. Oscar Alberto Bonini.

http://www.coem.org.es/revista/cientifica/vol6-n3/09-19.pdf Madriz Domnguez, Guillermo Licenciado en Odontologa. Universidad Europea de Madrid. F:\art_alta-precision-implantes-dentales.htm