KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

Nomor: R/ /SKM /III/ 2012 / Rumkit
Berdasarkan surat permintaan dari Komandan Resimen Taruna Nomor : B/31-300/III/2912
yang ditanda tangani oleh Sulityo Bawono, Pangkat Letnan Kolonel Inf
NRP:
11940027290573 tentang Permohonan Pemeriksaan Medis An. Sermadarat PUTUT
ARDIYANSYAH , saya Drg Gustina Pasca Pangkat Penata Nrp 6820050508007 sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, pada hari Jumat tanggal 9
Maret 2012 bertempat di Poliklinik gigi dan mulut Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
telah
melakukan
pemeriksaan
terhadap
:
----------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Sermadatar Putut Ardiyansah ----------------Laki-laki---------------------------------------Dua puluh satu tahun --------------------------Indonesia-----------------------------------------Taruna Akmil------------------------------------Akmil Magelang---------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. ANAMNESA:Tanggal 9 Maret 2012
Kurang lebih 3 minggu yang lalu oleh temannya, kemudian terdengar
suara krak sebanyak 2 kali , terasa sakit dan keluar darah, rahang kiri
bergeser ke kanan, kemudian oleh pasien di kembalikan ke posisi semula
Saat ini tidak ada perdarahan dan sakit spontan
2. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum
- Tensi
- Pipi
- Lidah
- langit-langit mulut
- Selaput lendir mulut

TANGGAL 9 MARET 2012

: Baik
: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/mnt
: simetris, tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada Kelainan

- Gigi geligi

: Tidak ada kelainan, dalam keadaan terfiksasi dengan Arachbar,

Intermaxilary Wiring, dan interdental Wiring, Fiksasi
dalam keadaan normal

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Foto rongent Panoramik tanggal 20 Februari 2012
Terdapat dua buah patah tulangpada rahang bawah yaitu di ramus mandibula kiri
dan korpus mandibula kanan
2. Foto Rongent Panoramik tanggal 9 Maret 2012
Terdapat dua buah patah tulangpada rahang bawah yaitu di ramus mandibula kiri
dan korpus mandibula kanan. Sudah nampak adanya proses penyembuhan
( Calus sudah sebagian terbentuk)
4. INTERPRESI PENYEBAB PATAH TULANG
Patah tulang tersebut bisa disebabkan oleh benturan benda tumpul yang asalnya dari
satu arah benturan
Demikian Surat Keterangan Medis ini saya buat dengan sesungguhnya atas sumpah /
janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan.
Semarang, tanggal 9 Maret 2012
Dokter Pemeriksa,

Drg. Gustina Pasca

Penaqta NRP 68200505080007

PRO JUSTICIA

Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan

Kedokteran Gigi
Peme
riksa
Permin
taan
Wkt &
tempat
Yg dipe
riksa

Deskrip
Si
Kualitas
Sumpah/
Penutup

Yang bertanda tangan dibawah ini

................Drg ...............beralamat Praktek ..........................di
Semarang,
menerangkan bahwa atas permintaan dari : Polsek ........ dengan
surat tertanggal ........... No Pol : .............................
Pada tanggal ...... ........
pada jam ,.................., telah melakukan pemeriksaan
terhadap........seorang wanita bernama.................
..............umur.........,pekerjaan...........................
Pengantar adalah....Brigadir Polisi............................
Hasil Pemeriksaan :
Pada pemeriksaan dari luar mulut terdapat.......................
Pada pemeriksaan dalam mulut terdapat.............................
Pada pemeriksaan penunjang terlihat.................................
Kesimpulan :
Pembengkakan pada ............. disebabkan adanya
.......................... yang mengenai ....... korban sehingga
menyebabkan.............................................................................
Luka2 atau.................akan menyebabkan halangan sementara bagi
korban untuk menjalankan kegiatan sehari-hari
gigi korban yang hilang tidak dapat tumbuh kembali namun
dapat digantikan dengan gigi palsu lepas atau cekat
Demikian keterangan ini saya buat sesuai keadaan yang
sesungguhnya , sesuai dengan sumpah kedokteran yang saya
ucapkan, ditutup dan ditandatangani di Semarang,pada tanggal .....
Bulan......... tahun ...............................................
Semarang, tanggal 28 November 2013
Dokter Pemeriksa,
(