Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243 Laman : www.kemdiknas.go.id

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU ( Form A.1) NPSN NamaSekolah Alamat/Kabupaten TanggalPengajuan No : : : : TempatLahir TanggalLahir Jenis (TT/BB/YYYY)1 Kelamin Agama Alamat Ting NamaIbu kat Kandung Tempat,Tanggal ttd KepalaSekolah

NamaSiswa

Diisi dengan Tanggal/Bulan/Tahun