PEMBIMBING : Dr.

Fachrul Razi, SpPD

Nurhidayati Nurul Elliza

No. Rekam Medik : 01118210 Nama : Ny. MM Umur : 66 th Jenis Kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Kebangsaan / suku : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Kp. Baru Pondok Pinang Kebayoran Lama Jakarta Selatan Pendidikan terakhir : SLTA

Pasien berobat ke Rumah Sakit Tanggal 20 Januari 2012 Dilakukan dengan auto anamnesis pada tanggal 20 Januari 2012

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua sendi lutut yang semakin memberat sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua sendi lutut yg semakin memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hanya di daerah lutut, tidak menjalar dan tidak berpindah-pindah. Nyeri dirasakan hilang timbul terutama saat berubah posisi dari duduk lalu bangun serta setelah berjalan beberapa langkah makin sakit tetapi berkurang jika istirahat.

Pasien juga mengeluh adanya kaku pada sendi lutut ketika berubah posisi terdengar bunyi kretek-kretek tetapi tidak dirasakan pada malam hari. Ketika pasien berdiri dari posisi duduk membutuhkan bantuan kedua lengannya Sehingga pasien sulit berjalan dan tidak bisa beraktifitas seperti biasa, ke kamar mandipun pasien perlu dibantu. Jarak maksimum yang dapat ditempuh saat berjalan 15 menit dan dibantu dengan tongkat penyanggah. Sebenarnya keluhan ini telah dialami pasien sejak 2 tahun SMRS. Selama ini yg dirasakan pasien hanya nyerinyeri sendi ringan dan menghilang jika pasien istirahat.

Pasien sempat mencoba mengatasi keluhan tersebut dengan mengkonsumsi obatobatan penghilang rasa sakit dari warung. Keluhan tersebut membaik dan terakhir dirasakan 1 bulan yang lalu, tetapi 2 minggu terakhir nyeri lututnya timbul kembali bahkan dirasa semakin berat sampai pasien sulit berjalan. Karena keluhan dirasakan tidak membaik, pasien kemudian memutuskan untuk berobat ke RS Fatmawati.

Pasien menyangkal adanya keluhan kaku pada pagi hari (-), dahulu saat pasien mengeluhkan hal serupa kaki bengkak dan kemerahan pada sendi (-), demam (-), penurunan berat badan (-). Pasien menyangkal adanya nyeri tenggorok, nyeri menelan ataupun suara menjadi serak. Nyeri dada (-). Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sebelum sakit selalu melakukan kegiatan seperti, mengangkat ember yang berisi air, naik turun tangga, dll. Pasien menopause sejak usian 43 tahun. Pasien menyatakan suka mengkonsumsi makanmakanan berlemak dan manis.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, terkontrol dengan obat. Pasien minom obat captopril 12,5 mg secara teratur. Riwayat kencing manis, jatuh, kecelakaan, asma, penyakit jantung, asam urat, alergi dan maag disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga (RPK) : Keluarga yang memiliki keluhan yang sama disangkal. Almarhum ibu pasien pernah menderita nyeri-nyeri sendi, hipertensi dan penyakit jantung. Riwayat kencing manis, asma, alergi pada keluarga disangkal.

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

Tekanan Darah Pernafasan Nadi Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis :

= 130/80 mmHg = 22 x/mnt = 88 x/mnt = 36,70C

Status gizi : BB = 100 Kg, TB = 150 cm, IMT = 44,4 obesitas grade III

Status Generalis : Kepala : normochepali, deformitas (-), rambut berwarna hitam dan putih tersebar merata dan tidak mudah dicabut. Mata : CA-/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Hidung : deformitas (-) Mulut : bibir kering (-), mukosa lembab (-), caries gigi (-), missing (+) Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 52 cmH2O

Thorak Paru

> Inspeksi

:
: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak tampak pelebaran sela iga. : emfisema subkutis (-), benjolan (-), nyeri tekan(-), fokal fremitus (+/+).

> Palpasi

> Perkusi

: sonor di kedua lapang paru, batas paru- hati terletak di ICS VI linea mid-clavikula dekstra batas paru-lambung terletak di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra > Auskultasi : Sn. Vesikuler +/+, Rhonki -/, Wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1 jari lateral linea midclavicula sinistra Perkusi : redup (suara jantung) batas kanan jantung ICS V linea sternalis dekstra batas kiri jantung ICS VI, 1 jari lateral linea midclavikula sinistra batas pinggang jantung ICS IV line parasternalis sinistra Auskultasi : S1.S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : supel, datar, benjolan (-) Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar. Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal Ekstremitas inspeksi (genu bilateral): deformitas (-), bengkak (-), kemerahan (-) Palpasi (genu bilateral) : panas saat perabaan (-), nyeri tekan (-), nyeri saat digerakan (+) dan terdengar suara krepitasi (+). Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik. Kulit : purpura (-), ekimosis (-)

PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit LED Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil Eosinophil Neutrofil Staff Neutrofil segment Limfosit Monosit

HASIL 12,0 g/dl 7.300/mm3 4,7 juta/mm3 38,1% 228.000/mm3 12mm/jam 82 fL 26 pg 32 % 0% 3% 3% 68 % 24 % 2%

NILAI RUJUKAN 11,7-15,5 3.600-11.000 4,2-5,4 37,0-,48,0 150.000-400.000 0-15 82-92 23,1-31,5 32-37 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8

PEMERIKSAAN Urinalisa Urine Lengkap Makroskopis Warna pH Berat Jenis Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Keton Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Lain-lain

HASIL

NILAI RUJUKAN

Kuning Asam 1,020 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif 4-5 1-3 Negatif 3-4 Negatif Negatif -

Kuning Asam 1,003-1,040 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif 0-5 0-3 Negatif 0-1 Negatif Negatif -

PEMERIKSAAN

HASIL 115 mg/dl

NILAI RUJUKAN 70-180

Karbohidrat Gula Darah Sewaktu Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Creatinin Asam Urat

30 U/L 19 U/L 20 mg/dl 0,8 mg/dl 3,6 mg/dl

0-39 <40 10-50 0,5-1,5 2,3-6,1

Hasil : Sinus, diafragma baik Paru , infiltrat perbilier, paracardial Jantung, aorta normal Kesan : Bronchopneumonia

Hasil : -Tulang tulang genu tampak parotik -Tampak spur formation di eminentia intercondiloidea - Kanan kiri sela sendi sempit Kesan : OA genu dextra dan sinistra

Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan keadaan umum kompos mentis, TD : 130/80 mmHg, Nadi 88x/ menit, FN 22x/menit, Suhu 36,7 0C. Status gizi dengan IMT 44,4 yaitu tergolong pada obesitas grade III. Pada ekstrimitas :
Inspeksi (genu bilateral): deformitas (-), bengkak (), kemerahan (-) Palpasi (genu bilateral) : panas saat perabaan (-), nyeri tekan (-), nyeri saat digerakan (+), krepitasi (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan LED normal (40 mm/jam), asam urat normal (3,6 mg/dl). Pada rontgen genu dextra dan sinistra: Tulang tulang genu tampak parotik, Tampak spur formation di eminentia intercondiloidea, Kanan kiri sela sendi sempit Kesan : OA genu dextra dan sinistra

Profil lipid Konsul gizi, konsul rehabilitasi

Osteoartritis genu bilateral Obesitas grade III Hipertensi grade I

Perempuan 66th datang dengan nyeri pada kedua sendi, hambatan gerakan sendi, kaku, krepitasi, pada saat berubah posisi membutuhkan bantuan kedua lengannya. Jarak maksimum saat berjalan 15 menit dan dibantu alat penyanggah. keluhan sejak 2 tahun SMRS. hanya nyeri-nyeri sendi ringan dan menghilang jika pasien istirahat atau dengan mengkonsumsi obat penghilang nyeri. Aktifitas mengangkat ember yang berisi air, naik turun tangga Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, terkontrol dengan obat, asam urat-, ibu pasien mengalami hal serupa.

Non-medikamentosa :

Edukasi pengendalian faktor risiko, antara lain: kontrol berat badan, mengurangi aktifitas berat, perlindungan terhadap sendi, mengurangi jenis makanan bergaram Terapi fisik dan alat bantu / ortotik

Medikamentosa :

Meloxicam 1 x 7,5 mg Glukosamin 3 X 500 mg Orlistat 1 x 120 mg Captopril 3 x 12,5 mg

Ad vitam : bonam Ad sanasionam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad bonam

Pemeriksaan fisik: IMT = 44,4, TD =130/80 mmHg krepitasi sendi (+)

Pemeriksaan penunjang: Radiologi : Kesan = Osteoartritis genu bilateral, laboratorium : asam urat 3,6mg/dl

Wanita, usia 66 tahun Nyeri sendi lutut yang semakin memberat sejak 2 minggu SMRS Nyeri dirasakan bertambah saat digerakkan dan sedikit berkurang dengan istirahat, terkadang kaku sendi, terdengar bunyi kretekkretek saat digerakan Kesulitan berjalan sejak 2 tahun terakhir. Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sebelum sakit selalu melakukan aktivitas sedang-berat, seperti: mengangkat ember yang berisi air, naik turun tangga, dll.

Terapi fisik bisa dilakukan dengan berendam pada air hangat, atau alat penghangat lain, untuk mengurangi nyeri dan kaku pada sendi. Selain itu juga dapat dilakukan program-program latihan untuk melatih fungsi persendian. Pemberian glukosamin pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan literatur yang kami dapatkan bahwa glikosaminoglikan dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase, dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan sendi manusia. (Joewono Soeroso et al., 2006) Pemberian meloxicam 1 x 7,5 mg sebagai obat antiinflamasi nonsteroid dibenarkan karena dimaksudkan untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi. Obat ini terutama bekerja dengan menghambat enzim siklooksigenase 2 (COX-2) dari pada enzim siklooksigenase 1 (COX 1) sehingga menekan sintesis prostaglandin. Selain itu mempunyai efek gangguan saluran cerna yang lebih ringan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi: BB = 100 Kg, TB = 150 cm, IMT = 44,4.

Makan lebih sedikit lemak 30 % dari keseluruhan jumlah kalori yang dikonsumsi. Mengurangi lemak akan mengurangi asupan kalori dan memperbanyak turunnya BB. Kurangi, hanya sejumlah kecil, asupan kalori per hari ( kurang lebih 600 kkal). Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, paling sedikit 3 kali sehari.

Menghambat kerja enzim di saluran cerna salah satunya adalah menghambat penyerapan lemak, sehingga total kalori yang diserap tubuh dapat dikurangi. Orlistat, adalah obat pertama dari kelompok obat-obatan penghambat enzim lipase pankreas dan lambung, yang bekerja lokal di saluran cerna. Dengan cara demikian, lemak sebesar 30% tidak diserap oleh tubuh, melainkan dieksresikan melalui feses.

Anamnesis: Pasien mengatakan tekanan darah pasien jika tidak minum obat sebelumnya kira-kira 130 hingga 140 mmHg. Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah= 130/80 mmHg terkontrol dengan obat. Penatalaksanaan hipertensi pada kasus ini diberikan captopril 2 x 12.5 mg. Hal ini sesuai dengan literatur yang kami dapatkan bahwa captopril sebagai obat antihipertensi dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu juga tidak ada kontraindikasi pada pasien ini.

Osteoartritis (OA) adalah bentuk dari arthritis yang berhubungan dengan degenerasi tulang dan kartilago yang paling sering terjadi pada usia lanjut Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang karakteristik dengan menipisnya rawan sendi secara progresif, disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya rawan sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit).

Vertebra, panggul, lutut, dan pergelangan kaki paling sering terkena OA Prevalensi : cukup tinggi Sifat : kronik-progresif,
OSTEOARTHRITIS
PRIMER SEKUNDER didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta immobilisasi yang terlalu lama.

Idiopatik kausanya tidak diketahui

Jejas mekanik dan kimiawi

merangsang terbentuknya molekul abnormal & produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial Inflamasi sendi, kerusakan kondrosit, timbul nyeri

Jejas mekanik dan kimiawi Fase Hipertrofi kartilago

Sintesis matriks makromolekul (mekanisme perbaikan)

Faktor pertumbuhan

Peningkatan degradasi kolagen Perubahan keseimbangan metabolisme rawan sendi

Akumulasi hasil degradasi kolagen di sendi-sendi

Menghambat fungsi rawan sendi

Inflamasi pada sendi

Rawan sendi pada OA

Aktivasi fibrinogenik dan penurunan fibrinolitik

Terbentuk trombus di pemb.darah subkondral Iskemik dan nekrosis jaringan di subkondral

Merangsang penglepasan mediator kimiawi (prostaglandin dan interleukin) Peregangan tendon atau spasmus otot-otot ekstra-artikuler Timbulnya rasa sakit Osteofit

Usia Beban Sendi yang Berlebihan dan Berulangulang.

Jenis kelamin Suku bangsa Genetik Kegemukan dan penyakit metabolik Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga Kelainan Pertumbuhan

Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah :
Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung badan) Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral. Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi (Joewono Soeroso et al., 2006)

Kellgren dan Lawrence Derajat 0 (KL-0) Tidak terdapat perubahan gambaran radiologik (normal) Derajat I (KL-I) Menunjukkan gambaran kemungkinan adanya osteofit tanpa disertai penyempitan celah sendi Derajat II (KL-II) Memberikan gambaran adanya osteofit yang nyata, sedangkan penyempitan celah sendi tidak ada atau meragukan Derajat III (KL-III) Osteofit tampak berukuran sedang disertai penyempitan celah sendi, sedikit sklerosis, dan kemungkinan terdapat deformitas Derajat IV (KL-IV) Osteofit yang besar dan terdapat penyempitan celah sendi yang nyata/berat, dengan sklerosis berat dan deformitas nyata

Koshino Prinsip klasifikasi Koshino berdasarkan adanya kelainan radiologis yang dibagi atas derajat I V, yaitu : Grade 0 : tidak terlihat kelainan pada gambaran radiologis. Grade 1 : terdapat kelainan sub-kondral (kista) dan sklerosis. Grade 2 : terdapat penyempitan sendi. Grade 3 : terdapat penyempitan sendi yang lebih berat. Grade 4 : celah sendi sudah menghilang. Grade 5 : terdapat dislokasi sendi.

Darah tepi (Hb, leukosit, laju endap darah) normal Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) normal

> 14 maka derajat osteoartritisnya tergolong ekstrim berat, 11-13, sangat berat; 8-10, berat 5-7, sedang dan 1-4 ringan

Terapi non-farmakologis
Edukasi Terapi fisik dan rehabilitasi Penurunan berat badan

Terapi farmakologis

Analgesik oral non-opiat memperbanyak latihan gerakan, AnalgesikTujuan topical utama terapi OA adalah untuk penggunaan alat bantu (jika perlu), OAINS (obat anti inflamasi nondan steroid) mengurangi nyeri gejala lain, dan

Edukasi pada pasien, memperkuat dan

Terapi bedah

perlindungan terhadap sendi, dan Chondroprotective meningkatkan fungsinya penurunan berat badan jika Steroid intra-artikuler dibutuhkan
Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus dsb; Arthroscopic debridement dan joint lavage; Osteotomi Artroplasti sendi total

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) menghambat enzim siklooksigenase menekan sintesis prostaglandin. Cara kerja OAINS : Memungkinkan stabilisasi membran lisosomal Menghambat pembebasan dan aktivitas mediator inflamasi Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan Menghambat proliferasi selular Menetralisasi radikal oksigen Menekan rasa nyeri

Pengobatan simptomatik Short acting Obat antiinflamasi non steroid Analgetik non-antiinflamasi (opioid, non-opioid) Antispasmodik Long acting Depokortikosteroid infra-artikuler Asam hialuronat infra-artikuler* S-adenosilmetionin (SAM)* Kondroitin-sulfat oral* Glukosamin-sulfat (Dona)*

Orgotein intra-artikuler*
Diacerhein* Avocado/soy nonsaponifiables*

Obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA. Sebagian peneliti menggolongkan obatobatan tersebut dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease

Modifying Anti Osteoarthritis Drugs

(DMAODs) tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitaminC, superoxide dismutase dan sebagainya.

Viscosupplement memperbaiki viskositas cairan synovial Diberikan secara intra-artikuler. Berperan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui agregasi dengan proteoglikan. Pada binatang percobaan asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat angiogenesis, dan kemotaksis sel-sel inflamasi.

Menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase, dan cathepsin B1 in vitro Merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan sendi manusia. (Joewono Soeroso et al., 2006)

Penelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondrotin sulfat pada kasus OA efek protektif terhadap kerusakan tulang rawan sendi. Ronca dkk (1998) efektivitas kondroitin sulfat pada pasien OA mungkin melalui 3 mekanisme utama : 1. Antiinflamasi 2. Efek metabolik terhadap sintesis hialuronat dan proteoglikan 3. Antidegradatif melalui hambatan enzim proteolitik dan menghambat efek oksigen reaktif (Joewono Soeroso et al., 2006; David Felson, 2006)