5 - 10 Juta 5 = Rp. 10 - 15 Juta 6 = > RP. 15 Juta Jenis SIM = Tdk Punya = SIM A = SIM B1 = SIM B2 = SIM C = SIM D = SIM A & SIM C = SIM B1 & SIM C = SIM B2 & SIM C = Lain-lain
1 2 3 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lokasi Asal & Tujuan = Meuraxa 1 = Jaya Baru 2 = Banda Raya 3 = Baiturrahman 4 = Lueng Bata 5 = Kuta Alam 6 = Kuta Raja 7 = Syiah Kuala 8 = Ulee Kareng 9 = Di luar daerah2 di atas 10 11
Nama Tempat Asal & Tujuan = Rumah = Kantor = Sekolah/PT/Universitas = Pabrik = Bank / Instansi Negeri / Swasta = Tempat Rekreasi = Pasar/Pusat Belanja = Restoran/RM/Caf/Warkop = Rumah Sakit = Tempat Ibadah = Lain-lain
Keperluan/Jenis Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 = = = = = = = = = = = =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5
Pekerjaan = PNS/ABRI = Peg. BUMN = Peg. Swasta = Peg. Bank = Ibu Rumah Tangga = Wiraswasta = Pensiunan = PAUD = Pelajar SD = Pelajar SLTP = Pelajar SLTA = Mahasiswa = Pengangguran = Lain-Lain Kend. Yg Digunakan = Mobil = Sepeda Motor = Sepeda = Angkutan Umum = Lain-lain
1 2 3 4
Status Pekerjaan Tingkat Pendidikan Terakhir = Peg. Tetap 1 = Tdk Tamat Sekolah = Peg. Tidak Tetap (honor)/Kontrak 2 = SD = Peg. Harian 3 = SLTP = Lain-lain 4 = SLTA 5 = Diploma 6 = Sarjana S1 7 = Sarjana S2 8 = Sarjana S3
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Kendaraan Sehari -hari = Mobil = Sepeda Motor = Sepeda = Angkutan Umum = Lain-lain
Keperluan/Jenis Aktifitas Bekerja Sekolah Belanja di pasar tradisional Belanja di supermarket Antar Jemput Anak/Istri/Suami Pelayanan urusan RT (bayar listrik, dll) Kegiatan Sosial (Pengajian, Kunjungan, dll) Keg. yang berhub. dgn Pekerjaan/Sekolah Keg. Olah Raga Rekreasi Pulang Ke Rumah Lain-lain