SINDROM NEFROTIK

I.

PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik

glomerulonefritis yang ditandai dengan edema anasarca, proteinuria masif (> 3,5 g/hari atau rasio protein kreatinin pada urin sewaktu > 300 350 mg/mmol), hipoal!uminemia (" 3,5 g/dl), hiperkolesterolemia dan lipiduria# $ada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua ge%ala terse!ut harus ditemukan# SN dapat ter%adi pada semua usia, dengan per!andingan pria dan wanita &'& pada orang dewasa# SN ter!agi men%adi SN primer yang tidak diketahui kausanya dan SN sekunder yang dapat dise!a!kan oleh infeksi, penyakit sistemik, meta!olik, o!at o!atan, dan lain lain# $roteinuria masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang !erat yang disertai kadar al!umin serum rendah ekskresi protein dalam urin %uga !erkurang# $roteinuria %uga !erkontri!usi terhadap !er!agai komplikasi yang ter%adi pada SN# (ipoal!uminemia, hiperlipidemia, dan lipiduria, gangguan keseim!angan nitrogen, hiperkoagula!ilitas, gangguan meta!olisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering di%umpai pada SN# )mumnya pada SN fungsi gin%al normal kecuali pada se!agian kasus yang !erkem!ang men%adi penyakit gin%al tahap akhir# $ada !e!erapa episode SN dapat sem!uh sendiri dan menun%ukkan respon yang !aik terhadap terapi steroid, tetapi se!agian lagi dapat !erkem!ang men%adi kronik#

II.

ETIOLOGI
Sindrom nefrotik dapat dise!a!kan oleh glomerulonefritis primer dan

sekunder aki!at infeksi, keganasan, penyakit %aringan penghu!ung (connecti*e tissue disease), o!at atau toksin, dan aki!at penyakit sistemik# +lasifikasi dan penye!a! sindrom nefrotik didasarkan pada penye!a! primer (gangguan glomerular karena umur), dan sekunder (penye!a! sindrome nefrotik)#

a. Penyebab Primer
)mumnya tidak diketahui kausnya dan terdiri atas sindrome nefrotik idiopatik (SN,) atau yang sering dise!ut %uga SN primer yang !ila !erdasarkan gam!aran dari histopatologinya, dapat ter!agi men%adi &# Sindroma nefrotik kelainan minimal .# Nefropati mem!ranosa 3# /lomerulonephritis proliferati*e mem!ranosa 0# /lomerulonephritis stadium lan%ut

b. Penyebab Sekunder
a# ,nfeksi ' malaria, hepatitis 1 dan 2, /N3 pasc infeksi, (,4, sifilis, 51, lepra, skistosoma# !# +eganasan ' leukemia, (odgkin6s disease, adenokarsinoma 'paru, payudara, colon, myeloma multiple, karsinoma gin%al# c# 7aringan penghu!ung ' S89, artritis rheumatoid, :25; (mi<ed connecti*e tissisease)# d# :eta!olik ' ;ia!etes militus, amyloidosis# e# 9fek o!at dan toksin ' =3,NS, preparat emas, penisilin, pro!enesid, kaptopril, heroin# 1erdasarkan respon steroid, di!edakan respon terhadap steroid (sindrom nefrotik yang sensiti*e terhadap steroid (SNSS) yang la>imnya !erupa kelainan minimal, tidak perlu !iopsy), dan resisten steroid atau SN?S yang la>imnya !ukan kelainan minimal dan memerlukan !iopsy#

III.

EPIDEMIOLOGI
,nsidens dapat mengenai semua umur tetapi se!agian !esar (@0A) di%umpai

pada usia . @ tahun# ?asio laki laki ' perempuanB .'&, sedangkan pada masa rema%a dan dewasa rasio ini !erkisar &'&# 1iasanya & dari 0 penderita sindrom nefrotik adalah penderita dengan usia>C0 tahun# Namun secara tepatnya insiden dan pre*alensi sindrom nefrotik pada lansi tidak diketahui karena sering ter%adi salah diagnosa#

IV.

PATOFISIOLOGI a. Pr !einuria
$roteinuria dise!a!kan peningkatan permea!ilitas kapiler terhadap protein

aki!at kerusakan glomerulus ( ke!ocoran glomerulus) yang ditentukan oleh !esarnya molekul dan muatan listrik, dan hanya se!agian kecil !erasal dari sekresi tu!ulus (proteinuria tu!ular)# ;alam keadaan normal mem!rane !asal glomerulus (:1/) memiliki mekanisme penghalan untuk mencegah ke!ocoran plasma# :ekanisme penghalang pertama !erdasarkan ukuran molekul (si>e !arrier) dan yang kedua !erdasarkan muatan listrik (charge !arrier)# $ada SN kedua mekanisme penghalang itu terganggu# Selain itu konfigurasi molekul protein %uga menentukan lolos tidaknya protein melalui :1/# $eru!ahan integritas mem!rane !asalis glomerulus menye!a!kan peingkatan permea!ilitas glomerulus terhadap perotein plasma dan protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah al!umin# $roteinuria di!edakan men%adi selektif dan non selektif !erdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin# $roteinuria selektif apa!ila protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya al!umin, sedangkan non selektif apa!ila protein yang keluar terdiri dari molekul !esar seperti imunoglo!in# Selekti*itas proteinuria ditentukan oleh keutuhan struktur :1/# $ada SN yang dise!a!kan oleh /N8: ditemukan proteinuria selektif# $emeriksaan mikroskop electron memperlihatkan fusi foot processus sel epitel *isceral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur :1/# 1erkurangnya kandungan heparin sulfat proteoglikan pada /N8: menye!a!kan muatan negati*e :1/ menurun dan al!umin

b. Hi" a#buminemia
(ipoal!umin dise!a!ka oleh hilangnya al!umin melalui urin dan peningkatan kata!olisme al!umin di gin%al# Sintesis protein di hati !iasanya meningkat ( namun tidak memadai untuk mengganti kehilagan al!umin dalam urin), tetapi mungkin normal menurun $eningkatan permea!ilitas glomerulus menye!a!kan al!uminuria dan hipoal!umineia# Se!agai aki!atnya hipoal!uminemia menurunkan tekanan onkotik plasma koloid, meye!a!kan peningkatan filtrasi transkapiler cairan keluar tu!uh dan

menigkatkan edema#

$. Hi"er#i"idemia
+olesterol serum, 48;8 (*ery low density lipoprotein), 8;8 (low density lipoprotein), trigliserida meningkat sedangkan (;8 (high density lipoprotein) dapat meningkat, normal atau meningkat#(al ini dise!a!kan sintesis hipotprotein lipid disintesis oleh penurunan kata!olisme di perifer#$eningkatan al!umin serum dan penurunan tekanan onkotik#

d. Hi"erk a%u#abi#i!a&
+eadaan ini dise!a!kan oleh hilangnya antitrom!in (35) ,,,, protein S, 2, dan plasminogen acti*ating factor dalam urin dan meningkatnya factor 4, 4,,, 4,,,, D, trom!osit, fi!rinogen, peningkatan agregasi trom!osit, peru!ahan fungsi sel endotel serta menurunnya factor >ymogen#

V.

TANDA DAN GE'ALA

/e%ala pertama yang muncul meliputi anore<ia,rasa lemah, urin !er!usa

(dise!a!kan oleh konsentrasi urin yang tinggi)# ?etensi cairan menye!a!kan sesak nafas ,oligouri, arthralgia, ortostatik hipotensi, dan ascites# )ntuk tanda dan ge%ala yang lain tim!ul aki!at komplikasi dari sindroma nefrotik#

VI.

DIAGNOSA
;iagnosa SN di!uat !erdasarkan gam!aran klinis dan pemeriksaan

la!oratorium !erupa proteinuria massif >3,5 g/&,@3 m. luas permukaan tu!uh/hari), hipoal!uminemia "3 g/dl, edema, hiperlipideima, lipiduria, dan hiperkoagula!ilitas# $emeriksaan tam!ahan seperti *enerologi diperlukan untuk menegakkan diagnose throm!osis *ena yang dapat ter%adi aki!at hiperkoagula!ilitas# $ada SN primer untuk menentukan %enis kelainan histopatologi gin%al yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi, diperlukan !iopsi gin%al#

VII.

PEMERIKSAAN PENUN'ANG
;iagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui !e!erapa pemeriksaan

penun%ang !erikut' Urina#i&i& )rinalisis adalah tes awal diagnosis sindromk nefrotik#$roteinuria !erkisar 3E atau 0E pada pem!acaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asam sulfosalisilat#3E menandakan kandungan protein urin se!esar 300 mg/d8 atau le!ih, yang artinya 3g/d8 atau le!ih yang masuk dalam nephrotic range# Pemerik&aan &edimen urin

$emeriksaan sedimen akan mem!erikan gam!aran o*al fat !odies' epitel sel yang mengandung !utir !utir lemak, kadang kadang di%umpai eritrosit, leukosit, torak hialin dan torak eritrosit# Pen%ukuran "r !ein urin

$engukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot collection# 5imed collection dilakukan melalui pengumpulan urin .0 %am, mulai dari %am @ pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya# $ada indi*idu sehat, total protein urin F &50 mg# 3danya proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis#., G Single spot collection le!ih mudah dilakukan# Saat rasio protein urin dan kreatinin > .g/g, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari se!anyak H 3g# A#bumin &erum kualitatif ' EE sampai EEEE

kuantitatif '> 50 mg/kg11/hari (diperiksa dengan memakai reagen 9S132() Pemerik&aan &er # %i& un!uk in(ek&i dan ke#ainan imun # %i&

USG rena#

5erdapat tanda tanda glomerulonefritis kronik#

)i "&i %in*a# 1iopsi ccgin%al diindikasikan pada anak dengan SN congenital, onset usia> G

tahun, resisten steroid, dependen steroid atau freIuent relaps, serta terdapat manifestasi nefritik signifikan#$ada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, !iopsy mungkin diperlukan untuk diagnosis#$enegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena masing masing tipe memiliki pengo!atan dan prognosis yang !er!eda# $enting untuk mem!edakan minimal change disease pada dewasa dengan glomerulosklerosisfokal, karena minimal change disease memiliki respon yang le!ih !aik terhadap steroid#. Dara+,

$ada pemeriksaan kimia darah di%umpai ' $rotein total menurun (N' C,. G,& gm/&00ml) 3l!umin menurun (N'0 5,G gm/&00ml) J& glo!ulin normal (N' 0,& 0,3 gm/&00ml) J. glo!ulin meninggi (N' 0,0 & gm/&00ml) K glo!ulin normal (N' 0,5 0,L gm/&00ml) M glo!ulin normal (N' 0,3 & gm/&00ml) rasio al!umin/glo!ulin "& (N'3/.) komplemen 23 normal/rendah (N' G0 &.0 mg/&00ml) ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal

VIII.

PENATALAKSANAAN
5ata laksana sindrom nefrotik di!edakan atas pengo!atan dengan

imunosupresif dan atau imunomodulator, dan pengo!atan suportif atau simtomatik# $enatalaksanaan ini meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar gin%al atau penyakit penye!a! (pada SN sekunder), mengurangi atau menghilangkan proteinuria, memper!aiki hipoal!uminemia, serta mencegah dan mengatasi penyulit#

Tera"i K r!ik &!er id

Nefropati lesi minimal dan nefropati mem!ranosa adalah dua kelainan yang

mem!erikan

respon

terapi

yang

!aik

terhadap

steroid#$engo!atan

dengan

kortikosteroid di!edakan antara pengo!atan inisial dan pengo!atan relaps# ?egimen penggunaan kortikosteroid pada SN !ermacam macam, di antaranya pada orang dewasa adalah prednison/prednisolon & &,5 mg/kg !erat !adan/hari selama 0 N Gminggu diikuti & mg/kg !erat !adan selang & hari selama 0 &. minggu, tapering di 0 !ulan !erikutnya#Sampai L0A pasien akan remisi !ila terapi diteruskan sampai .0 .0 minggunamun 50A pasien akan mengalami kekam!uhan setelah kortikosteroid dihentikan# ?espon klinis terhadap kortikosteroid dapat di!agi men%adi remisi lengkap, remisi parsial dan resisten#;ikatakan remisi lengkap %ika proteinuria minimal (" .00 mg/.0 %am), al!umin serum >3 g/dl, kolesterol serum " 300 mg/dl, diuresis lancar dan edema hilang# ?emisi parsial %ika proteinuria"3,5 g/hari, al!umin serum >.,5 g/dl, kolesterol serum "350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema# ;ikatakan resisten %ika klinis dan la!oratoris tidak memperlihatkan peru!ahan atau per!aikan setelah pengo!atan 0 !ulan dengan kortikosteroid# +elompok SNSS dalam per%alanan penyakit dapat di!agi men%adi 0 kelompok, yaitu SN non relaps (30A), SN relaps %arang (&0 .0A), SN relaps sering dan SN dependen steroid (00 50A)# Sindrom nefrotik non relaps ialah penderita yang tidak pernah mengalami relaps setelah mengalami episode pertama penyakit ini# Sindrom nefrotik relaps %arang ialah anak yang mengalami relaps kurang dari . kali dalam periode C !ulan atau kurang dari 0 kali dalam periode &. !ulan setelah pengo!atan inisial# Sindrom nefrotik relaps sering ialah penderita yang mengalami relaps >. kali dalam periode C !ulan pertama setelah respons awal atau > 0 kali dalam periode &. !ulan# Sindrom nefrotik dependen steroid !ila dua relaps ter%adi !erturut turut pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam waktu &0 hari setelah pengo!atan dihentikan# $engo!atan SN relaps sering atau dependen steroid dapat di!erikan dengan steroid %angka pan%ang, yaitu setelah remisi dengan prednison dosis penuh dilan%utkan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan !ertahap sampai dosis terkecil yang tidak menim!ulkan relaps yaitu antara 0,& 0,5 mg/kg secara alternating# ;osis ini dise!ut se!agai dosis treshold, di!erikan minimal selama 3 C !ulan, kemudian dico!a untuk dihentikan# $engo!atan lain adalah menggunakan terapi nonsteroid yaitu'Siklofosfamid, +loram!usil, Siklosporin 3, 8e*amisol, o!at imunosupresif lain, dan 329

inhi!itor#=!at o!at ini utamanya digunakan untuk pasien pasien yang non responsif terhadap steroid#

Tera"i Su" r!i(-Sim! ma!ik

Pr !einuria 329 inhi!itor diindikasikan untuk menurunkan tekanan darah sistemik dan glomerular serta proteinuria# =!at ini mungkin memicu hiperkalemia pada pasien dengan insufisiensi gin%al moderat sampai !erat#?estriksi protein tidak lagi direkomendasikan karena tidak mem!erikan progres yang !aik# Edema ;iuretik hanya di!erikan pada edema yang nyata, dan tidak dapat di!erikan SN yang disertai dengan diare, muntah atau hipo*olemia, karena pem!erian diuretik dapat memper!uruk ge%ala terse!ut#$ada edema sedang atau edema persisten, dapat di!erikan furosemid dengan dosis & 3 mg/kg per hari#$em!erian spironolakton dapat ditam!ahkan !ila pem!erian furosemid telah le!ih dari & minggu lamanya, dengan dosis & . mg/kg per hari#1ila edema menetap dengan pem!erian diuretik, dapat di!erikan kom!inasi diuretik dengan infus al!umin#$em!erian infus al!umin diikuti dengan pem!erian furosemid & . mg/kg intra*ena#3l!umin !iasanya di!erikan selang sehari untuk men%amin pergeseran cairan ke dalam *askuler dan untuk mencegah kele!ihan cairan (o*erload)#$enderita yang mendapat infus al!umin harus dimonitor terhadap gangguan napas dan gagal %antung# Die!e!ik 7enis diet yang direkomendasikan ialah diet seim!ang dengan protein dan kalori yang adekuat# +e!utuhan protein anak ialah &,5 N . g/kg, namun anak anak dengan proteinuria persisten yang seringkali mudah mengalami malnutrisi di!erikan protein . N .,.5 g/kg per hari# :aksimum 30A kalori !erasal dari lemak#+ar!ohidrat di!erikan dalam !entuk kompleks seperti >at tepung dan maltodekstrin#?estriksi garam tidak perlu dilakukan pada SNSS, namun perlu dilakukan pada SN dengan edema yang nyata# In(ek&i

$enderita SN sangat rentan terhadap infeksi, yang paling sering ialah selulitis dan peritonitis#(al ini dise!a!kan karena pengeluaran imunoglo!ulin /, protein faktor 1 dan ; di urin, disfungsi sel 5, dan kondisi hipoproteinemia itu sendiri#$emakaian imunosupresif menam!ah risiko ter%adinya infeksi#$emeriksaan fisis untuk mendeteksi adanya infeksi perlu dilakukan#Selulitis umumnya dise!a!kan oleh kuman stafilokokus, sedang sepsis dapa SN sering dise!a!kan oleh kuman /ram negati*e# $eritonitis primer umumnya dise!a!kan oleh kuman /ram negatif dan Streptococcus pneumoniae sehingga perlu diterapi dengan penisilin parenteral dikom!inasikan dengan sefalosporin generasi ke tiga, seperti sefotaksim atau seftriakson selama &0 &0 hari# ;i ,nggris, penderita SN dengan edema anasarka dan asites masif di!erikan anti!iotik profilaksis !erupa penisilin oral &.5 mg atau .50 mg, dua kali sehari sampai asites !erkurang# Hi"er!en&i (ipertensi pada SN dapat ditemukan se%ak awal pada &0 &5A kasus, atau ter%adi se!agai aki!at efek samping steroid#$engo!atan hipertensi pada SN dengan golongan inhi!itor en>im angiotensin kon*ertase, calcium channel !lockers, atau !eta adrenergic !lockers# Hi" . #emia +omplikasi hipo*olemia dapat ter%adi se!agai aki!at pemakaian diuretik yang tidak terkontrol, terutama pada kasus yang disertai dengan sepsis, diare, dan muntah# /e%ala dan tanda hipo*olemia ialah hipotensi, takikardia, akral dingin dan perfusi !uruk, peningkatan kadar urea dan asam urat dalam plasma# $ada !e!erapa anak mem!eri keluhan nyeri a!domen#(ipo*alemia diterapi dengan pem!erian cairan fisiologis dan plasma se!anyak &5 .0 ml/kg dengan cepat, atau al!umin & g/kg !erat !adan# Tr mb emb #i ?isiko untuk mengalami trom!oem!oli dise!a!kan oleh karena keadaan hiperkoagula!ilitas# Selain dise!a!kan oleh penurunan *olume intra*askular, keadaan hiperkoagula!ilitas ini dikarenakan %uga oleh peningkatan faktor pem!ekuan darah antara lain faktor 4, 4,,, 4,,,, D serta fi!rinogen, dan dikarenakan oleh penurunan konsentrasi antitrom!in ,,, yang keluar melalui urin# ?isiko ter%adinya trom!oem!oli

akan meningkat pada kadar al!umin plasma " . g/d8, kadar fi!rinogen > C g/d8, atau kadar antitrom!in ,,, " @0A# $ada SN dengan risiko tinggi, pencegahan komplikasi trom!oem!oli dapat dilakukan dengan pem!erian asetosal dosis rendah dan dipiridamol# (eparin hanya di!erikan !ila telah terhadi trom!oem!oli, dengan dosis 50 )/kg intra*ena dan dilan%utkan dengan &00 )/kg tiap 0 %am secara intra*ena# Hi"er#i"idemia (iperlipidemia pada SN meliputi peningkatan kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak# +olesterol hampir selalu ditemukan meningkat, namun kadar trigliserida, fosfolipid tidak selalu meningkat# $eningkatan kadar kolesterol !er!anding ter!alik dengan kadar al!umin serum dan dera%at proteinuria# +eadaan hiperlipidemia ini dise!a!kan oleh karena penurunan tekanan onkotik plasma se!agai aki!at dari proteinuria merangsang hepar untuk melakukan sintesis lipid dan lipoprotein, di samping itu kata!olisme lipid pada SN %uga menurun# (iperlipidemia pada SNSS !iasanya !ersifat sementara, kadar lipid kem!ali normal pada keadaan remisi, sehingga pada keadaan ini cukup dengan pengurangan diit lemak# $engaruh hiperlipidemia terhadap mor!iditas dan mortalitas aki!at kelainan kardio*askuler pada anak penderita SN masih !elum %elas#:anfaat pem!erian o!at o!at penurun lipid seperti kolesteramin, deri*at asam fi!rat atau inhi!itor (:/ 2o3 reduktase (statin) masih diperde!atkan#

I/.

PROGNOSIS
Se!elum era anti!iotik, infeksi merupakan salah satu penye!a! kematian

tersering pada SN#$engo!atan SN dan komplikasinya saat ini telah menurunkan mor!iditas dan mortalitas yang !erhu!ungan dengan sindrom#Saat ini, prognosis pasien dengan SN !ergantung pada penye!a!nya# ?emisi sempurna dapat ter%adi dengan atau tanpa pem!erian kortikosteroid# (anya sekitar .0 A pasien dengan glomerulosklerosis fokal mengalami remisi proteinuria, &0 A lainnya mem!aik namun tetap proteinuria# 1anyak pasien yang mengalami freIuent relaps, men%adi dependen steroid, atau resisten steroid# $enyakit gin%al kronik dapat muncul pada .5 30 A pasien dengan glomerulosklerosis fokal segmental dalam 5 tahun dan 30 00 A muncul dalam &0 tahun# =rang dewasa dengan minimal change nephropathymemiliki kemungkinan

relaps yang sama dengan anak anak# Namun, prognosis %angka pan%ang pada fungsi gin%al sangat !aik, dengan resiko rendah untuk gagal gin%al# .$em!erian kortikosteroid mem!eri remisi lengkap pada C@A kasus SN nefropati lesi minimal, remisi lengkap atau parsialpada 50A SN nefropati mem!ranosa dan .0A 00A pada glomerulosklerosis fokal segmental#$erlu diperhatikan efek samping pemakaian kortikosteroid %angka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak, osteoporosis, hipertensi, dia!etes mellitus# ?espon yang kurang terhadap steroid dapat menandakan luaran yang kurang !aik# $rognosis dapat !ertam!ah !uruk dise!a!kan (&) peningkatan insidens gagal gin%al dan komplikasi sekunder dari SN, termasuk episode trom!otik dan infeksi, atau (.) kondisi terkait pengo!atan, seperti komplikasi infeksi dari pem!erian imunosupressi*e#.$enderita SN non relaps dan relaps %arang mempunyai prognosis yang !aik, sedangkan penderita relaps sering dan dependen steroid merupakan kasus sulit yang mempunyai risiko !esar untuk memperoleh efek samping steroid# SN resisten steroid mempunyai prognosis yang paling !uruk# $ada SN sekunder, prognosis tergantung pada penyakit primer yang menyertainya#$ada nefropati dia!etik, !esarnya proteinuria !erhu!ungan langsung tingkat mortalitas#1iasanya, ada respon yang !aik terhadap !lockade angiotensin, dengan penurunan proteinuria, dan le*el su!nefrotik#7arang ter%adi remisi nyata# ?esiko penyakit kardio*askular meningkat seiring penurunan fungsi gin%al, !e!erapa pasienakan mem!utuhkan dialisis atau transplantasi gin%al# $ada amiloidosis primer, prognosis tidak !aik, !ahkan dengan kemoterapi intensif# $ada amiloidosis sekunder, remisi penye!a! utama, seperti rheumatoid arthritis, diikuti dengan remisi amiloidosis dan ini !erhu!ungan dengan SN# =leh kerana itu, gin%al melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air# :ekanisma kompensasi ini akan memper!aiki *olume intra*ascular tetapi %uga akan mengeksaser!asi ter%adinya hipoal!uminemia sehingga edema semakin !erat# 5eori o*erfill men%elaskan !ahwa retensi natrium se!agai defek renal utama# ?etensi natrium oleh gin%al menye!a!kan cairan ekstraselular meningkat sehingga ter%adi edema# $enurunan la%u filtrasi glomerulus aki!at kerusakan gin%al akan menam!ah ter%adinya retensi natrium dan edema# +edua mekanisma terse!ut ditemukan pada pasien SN#