BAB XV RESUSITASI CAIRAN

Soenarjo Guru Besar pada Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP dr. Kariadi Semarang

Pendahuluan Resusitasi cairan adalah pemberian cairan adekwat dalam waktu relative cepat pada penderita gawat akibat kekurangan cairan.Kekurangan cairan pada penderita gawat umumnya perdarahan akibat kecelakaan atau kekurangan cairan karena sebab yang lain.Penderita masih dapat bertahan hidup walaupun kehilangan fungsi 85 % hepar,75 % renal,55 % kapasitas paru,dan 75 % butir darah merah,tetapi berakibat fatal bila penderita kehilangan cairan tubuh sebanyak lebih dari sepertiga cairan tubuh. Adakah pengaruh macam cairan resusitasi terhadap hasil akhir ?. Cairan tubuh Cairan tubuh dibagi dua,yaitu cairan intrasel dan cairan ekstrasel.Cairan intrasel antara infant dan dewasa jumlahnya sama sebanyak 40 %,sedangkan cairan ekstrasel berbeda , infant 30 % dan dewasa 20 %. Cairan tubuh rata rata pada laki laki 60 % dari berat badan,wanita 50 %,dan infant 70 %.Angka angka tersebut berbeda pada penderita gemuk dan kurus.(gambar 1) Gambar 1.

TOTAL BODY WATER

INFANT THIN AVERAGE FAT 80 70 65 MALE 65 FEMALE 55 50 45

60
55

As % of BODY WEIGHT

Komposisi cairan

224

Cairan pada infant berbeda komposisinya bila dibanding dengan dewasa ,yaitu bedanya terletak pada cairan ekstra sel.Pada infant cairan interstitial sebanyak 25 %,dan cairan intravaskuler 5 %.Cairan intrasel sama dengan dewasa ,sebesar 40 %. Cairan pada dewasa,interstitial sebesar 15 %,dan cairan intravaskuler sama sebesar 5 %.(gambar 2,3)

Gambar 2.Komposisi cairan infant

KOMPOSISI CAIRAN PADA INFANT

ICF
INTRACELL 40%

5/6 ECF INTERSTITI AL 25%

1/6 ECF PV 5%

Gambar 3 Komposisi cairan dewasa

KOMPOSISI CAIRAN PADA ADULT

ICF ADULT ECF

40%
BODY WEIGHT INTRACELL

15%
BW INTERSTITI AL

5%
BW PV

Cairan ekstrasel merupakan bantalan terhadap cairan intrasel,sehingga cairan yang keluar dan masuk lewat cairan ekstrasel,seolah olah cairan intrasel terlindung.Cairan masuk kedalam tubuh secara fisiologis lewat minum atau oral,sedangkan secara tidak fisiologis lewat infus.Cairan keluar dari tubuh lewat paru,kulit intestinal dan urin.

Kapan mulai memberi cairan ?

225

Pemberian cairan dimulai bila penderita mengalami hipovolemia.Hipovolemi dapat dilihat dari tanda tanda klinis dan laboratoris. Tanda klinis:mulut kering,haus,tensi rendah,nadi cepat,respirasi cepat,dingin,produksi urin kurang dan kesadaran terganggu. Tanda laboratories dapat dilihat dari tekanan vena sentral,cardiac output,oxygen consumption,pH darah,mixed venous oxygen saturation dan serum laktat.

Apa yang harus diberikan ?. Adakah pengaruh macam cairan resusitasi pada hasil akhir ? Ada tiga macam cairan yang perlu diberikan pada penderita mengalami kekurangan cairan mendadak:1.kristaloid 2.koloid 3.whole blood. 1.Kristaloid. Ada beberapa macam cairan kristaloid :a.NaCl isotonis. b.hartman`s ringer lactate. c.ringer acetate Pemberian NaCl isotonis harus hati hati pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal,karena kalau kebanyakan NaCl isotonis akan menyebabkan asidosis

hiperkloremik.Ringer lactate merupakan cairan yang ideal,sebab komposisinya hampir sama dengan cairan tubuh. Ringer asetat dapat digunakan pada penderita dengan gangguan fungsi hepar,karena ringer acetate dimetabolisir di otot dan jaringan lain. Dalam keadaan darurat dimana perlu cairan banyak tidak dianjurkan menggunakan cairan NaCl %,1/4 %,dan glukosa,karena dapat menyebabkan intoksikasi air.Kalau memberikan infus NaCl isotonis,maka cairan tersebut akan masuk intravaskuler,selanjutnya menuju ke interstitial.Cairan kristaloid akan didistribusikan ke seluruh ruang ekstrasel,sehingga kristaloid merupakan indikasi dan sangat efektif mengisi ruang ekstrasel bila ruang tersebut kehilangan cairan.

2.Koloid Ada beberapa macam koloid,antara lain:albumin ,gelatine solution,dextrans solutions,HES solution. Koloid bila diberikan lewat infus akan mengisi seluruh ruang intravaskuler,dengan demikian koloid sangat efektif pada penderita yang mengalami hipovolemik.

226

Dalam praktek sering digunakan koloid sintetik,karena reaksi anakpilaktoidnya sedikit. Reaksi anapilaktoid yang paling besar adalah gelatin,kemudian disusul dextran dan selanjutnya albumin dan yang terakhir HES.

Indikasi koloid sintetik. Absolute Relatif : hipovolomi karena perdarahan,kehilangan darah perioperatif. :hipovolemi akibat sepsis atau anestesi,luka bakar, teknik penyimpanan darah(penghemat penggunaan darah),priming of the heart lung machine.dan plasmaphersis

Keuntungan koloid sintetik. Keuntungan penggunaan kolod sintetik :harga tidak mahal dan bebas dari infeksi,mudah didapat dalam jumlah banyak,stabil dalam waktu lama,tekanan osmotic koloid dan viskositas sama dengan plasma,dieliminasi lewat ginjal secara lengkap,tidak lama disimpan dalam tubuh,efek volume dan durasi cukup,bebas dari gangguan koagulasi,tidak toksik, alergi dan reaksi antigenik.

Efek koloid sintetik. Setelah cairan koloid masuk intravena,tekanan onkotik naik menyebabkan volume intravena bertambah,sehingga dapat menyebabkan hemodilusi dan juga menaikkan venous flowback (preload).Hemodilusi mengakibatkan menurunnya hematokrit dan menaikkan rheology.Akibat dari preload dapat menyebabkan meningkatnya cardiac output,sedangkan meningkatnya perbaikan rheology menyebabkan menurunnya flow resistance dengan akibat naiknya cardiac output. Menurunnya hematokrit dapat menyebabkan menurunnya konsentrasi oksigen arterial..Kenaikan rheology dapat menyebabkan menurunnya flow

resistance,dengan akibat meningkatnya DO2,dan meningkatnya cardiac output.Venous flowback (preload ) yang naik juga dapat menaikkan cardiac out put . Efek koloid pada fungsi ginjal: Ada beberapa koloid antara lain,gelatine,dextrans dan HES yang berpengaruh pada fungsi ginjal. Gelatin tidak mempunyai efek negatif,bahkan menaikkan fungsi ginjal. Dextran
227

setelah

pemberian

dextrans

40,

kemungkinan

dapat

terjadi

renal

insufficiency. Di tubulus proksimalis konsentrasi dextran meningkat, menyebabkan peningkatan viskositas urin yang laten, dan hal ini dapat mengakibatkan flow resistance bertambah dan menyebabkan berhentinya filtrasi. HES setelah pemberian HES kemungkinan masih dapat terjadi acute renal failure. Kesemuanya dapat menurunkan glomerular filtration.Terjadi konsentrasi HES di tubulus proksimal,dapat menyebabkan peningkatan viskositas urin secara

menetap,menambah tahanan aliran,dan menyebabkan berhentinya filtrasi.

Albumin Efek albumin pada hasil akhir masih kontroversi dan butuh waktu menunggu hasil penelitian prospektif,multi sentrik dan acak. Keuntungan penggunaan albumin bila dibanding dengan koloid sintetik,adalah bahwa albumin dosisnya berkurang,mengurangi risiko coagulopathy,mengurangi risiko pruritus dari HES,dan mengurangi risiko anaphylaxis (Groeneveld Crit Care 2000; 4 : S16-S20). Menurut meta-analisis pro-albumin,pencatatan kejadian serius mulai tahun 1009 - 1997 dari 100 juta dosis albumin,terjadi 123 kejadian serius,tidak ada kematian akibat pemberian albumin.Reaksi fatal akibat albumin sekitar 5,2 per 100 juta dosis.(Van Hoegen.Crit Care Med 2001;29 :994-996 ,Groeneveld .Crit Care 2000;4 : S 16 S 20.). Penggunaan koloid dan kristaloid mempunyai beberapa keuntungan dan

kerugiannya,sehingga ada yang pro dan yang kontra pada penggunaan antara koloid dan kristaloid. Ada beberapa hal yang kita sepakati yaitu bahwa : 1.Resusitasi dengan cairan selain dari darah secara praktis sangat bermanfaat 2.Anemia ternyata ditoleransikan lebih baik daripada hipovolemia. Pada perdarahan akut pada orang sehat anemia dapat ditoleransikan sampai 50%, sedangkan hipovolemia hanya 30% 3.Kelebihan cairan dengan kedua macam larutan merupakan peristiwa yg tidak diinginkan 4.Mempertahankan TOK plasma dipostulasikan sebagai tujuan terapi cairan yang diinginkan; larutan koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid

228

Larutan koloid merupakan bentuk penggantian volume darah yang lebih efisien daripada larutan kristaloid.Untuk mencapai titik akhir tertentu diperlukan lebih sedikit larutan koloid daripada larutan kristaloid.Larutan koloid harganya lebih mahal bila dibandingkan dengan larutan kristaloid.Larutan kristaloid tidak menyebabkan reaksi

anakfilaktoid,sedangkan koloid dapat menyebabkan reaksi anakfilaktoid,walaupun reaksi tersebut jarang terjadi pada syok. Hemodilusi sebelum transfusi baik dengan kristaloid maupun koloid bermanfaat pada restorasi volume darah.

Mana yang kita pilih,kristaloid atau koloid ?. Pro koloid : 1. Koloid diperlukan untuk ekspansi ruang intrvaskuler 2. Koloid mempertahankan TOK (tekanan onkotik) dan meminimalkan akumulasi cairan interstisial 3. Kristaloid menurunkan TOK ,sehingga memudahkan terjadi edema paru. 4. Penurunan TOK ,dapat menyebabkan laju mortalitas meninggi. 5. Pemberian koloid menyebabkan perbaikan hemodinamik,tanpa ada bukti

meningkatnya air paru atau terperangkapnya albumin.(Hansen CJ,Shoemaker WC.Turpin I,Golberg CJ. Oxygen transport responses to colloid and crystalloids in critically surgical patient.Surgery 1980;150 : 811-6.) 6. Pemberian kristaloid menyebabkan pertukaran gas di paru lebih buruk,terjadi penurunan VO2 ,sedangkan perbaikan hemodinamik sedang-sedang saja. .(Hansen CJ,Shoemaker WC.Turpin I,Golberg CJ. Oxygen transport responses to colloid and crystalloids in critically surgical patient.Surgery 1980;150 : 811-6.) 7. Koloid menyebabkan perbaikan nyata pada semua variable hemodinamik dan DO2.(Appel PL,Shoemaker WC.Evaluation of fluid therapy in adult respiratory failure.Crit Care Med 1981; 9: 862 9). 8. Kristalloid hanya sedikit perbaikan pada hemodinamik. .(Appel PL,Shoemaker WC.Evaluation of fluid therapy in adult respiratory failure.Crit Care Med 1981; 9: 862 9). 9. Dengan kritaloid ruang interstitial sangat membesar dan tidak ada mekanisme kompensasi 862 9).
229

untuk

mobilisasi

dan

ekskresi

cairan.(Appel

PL,Shoemaker

WC.Evaluation of fluid therapy in adult respiratory failure.Crit Care Med 1981; 9:

10. Pemberian koloid selama pembedahan berhubungan dengan perbaikan profil penyembuhan dan kenyamanan pasien lebih baik,dibanding dengan pemberian kristaloid.Perbedaan ini mengakibatkan memperpendek masa rawat inap,sehingga biaya lebih ringan. Pro kristaloid : 1. Koloid harga lebih mahal,sehingga biaya mahal,dan risiko reaksi anafilaktoid dapat terjadi. 2. Koloid keluar ke interstisium dan dapat terperangkap,sehingga dapat menyebabkan edema. Koloid lebih unggul bila dibanding dengan kristaloid pada waktu digunakan untuk resusitasi cairan.Pada penelitian menunjukkan bahwa kelompok koloid pada variabel hemodinamik menunjukkan keadaan lebih baik,tanpa ada bukti meningkatnya air paru atau terperangkapnya albumin.Sedangkan kelompok kristaloid,pertukaran gas lebih buruk,terjadi penurunan VO2,dan perbaikan hemodinamik sedang saja.(Hauser CJ,Shoemaker WC,Turpin I,Goldberg SJ.Oxygen transport responses to colloid and crystalloid i critical surgical patients.Surgery 1980;150 : 811-6.).Dalam penelitian yang lain,menunjukkan bahwa koloid menyebabkan perbaikan nyata pada semua variabel hemodinamik dan DO2,sedangkan kristaloid menunjukkan perbaikan sedikit.Ruang interstitial sangat membesar dan tidak ada mekanisme kompensasi untuk mobilisasi dan ekskresi cairan.(Appel PL,Shoemaker WC.Evaluation of fluid theraphy in adult respiratory failure.Crit Care Med 1981;9 : 862-9.). Resusitasi cairan pada penderita syok menunjukkan bahwa koloid sendiri mungkin lebih superior dari kristaloid (volume plasma,cardiac output,kinerja ventrikel kiri,penyediaan O2 global dan mikrosirkulasi ).Kristaloid berpengaruh tidak baik pada mikrosirkulasi DO2 dan VO2 (sesudah resusitasi ,hipoksi regional dan global,masih terus berlanjut).(Scheinkesiel CD,Tuxen DV,Cade JF et al 1989.Rady M.1994 ). Pada penderita kritis mekanisme kompensasi terhadap kelebihan cairan sangat

berkurang,terjadi edema interstitial,sehingga mengalami gagal organ.Untuk penanganan hipovolemi,koloid lebih baik dibanding dengan kristaloid. Sebetulnya mempertentangkan kristaloid dan koloid tidak ada gunanya.selain tidak perlu juga tidak logis.

Berapa batas penggantian cairan?. Penggantian cairan bukan tanpa batas,karena kalau terjadi hyperdilution oxygen carrying capacity akan menurun.Demikian sebaliknya jika underdilution oxygen carrying capacity juga menurun.(gambar bawah)Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit
230

perlu,karena kalau hematokrit kurang dari 10 % dikhawatirkan terjadi hipoksi jaringan,dan bila berlanjut dapat terjadi kegagalan sistem. Pada penelitian terakhir menunjukkan bahwa hemoglobin 7 gram % pada orang sehat tanpa kelainan jantung ,paru dan pembuluh darah masih dalam batas aman,kecuali bila mengalami perubahan fisiologik,misalnya tampak lelah,napas cepat,maka batas hemoglobin 7 gr % perlu dinaikkan.Dengan batasan hemoglobin 7 gr% maka dapat menghemat transfusi darah,selain menghindari terjadinya efek samping transfusi. Gambar hubungan antara hypervolemia,normovolemia dan undervolemia terhadap oxygen transport capacity.

Oxygen Transport Capacity (%)

(under condition of Hemodilution
(%) 120

Normovolemia) Normovolemia)
Hemoconcentration

Oxygen Transport Capacity

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70

80 (%)

Hematocrit
Modified after Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172

Darah (Whole Blood.) Ditunjang dengan data pemberian darah dapat meningkatkan kapasitas oxygen

transport dan oxygen delivery ke jaringan,tetapi tidak terbukti mengurangi risiko infeksi,mempercepat penyembuhan infeksi dan meningkatkan general well being..Darah merupakan bahan penyelamat nyawa namun dapat mengancam nyawa bila diberikan secara salah.

231

Whole blood merupakan campuran koloid,elektrolid,butir dan darah merah.Keuntungan penggunaan darah:dapat mengisi ruang intravaskuler,merupakan oxygen carrying capacity ,dan merupakan pengganti utama bila terjadi syok karena perdarahan. Whole blood sering digunakan,tetapi banyak permasalahan sehingga penggunaannya harus secara tepat,perlu hati hati dan rasional. Penyimpanan darah mengandung :1.acid citrate dextrose (ACD), atau 2.citrate phosphate dextrose (CPD).merupakan antikoagulan yang sering dipakai.Citrate berperan sebagai antikoagulan. CPD lebih baik dari ACD karena CPD mengandung fosfat (buffer ),mempertahankan level ATP sel darah,penyimpanan memanjang,level 2.3 di phospho glycerate (2.3 DPG )lebih banyak, pH lebih tinggi, kalium lebih rendah. CPD sering ditambah adenine ( CPD-A ). Darah simpan dapat menyebabkan penurunan 2.3 DPG secara progresif,tetapi penurunannya reversible,kurva disosiasi oksihemoglobin bergeser kekiri,dan darah simpan yang dingin dapat menyebabkan hipoksi jaringan. Cara untuk mengurangi risiko hipoksi jaringan akibat pemberian transfusi dingin yaitu dengan:menghangatkan darah,jangan memberi natrium bikarbonat berlebihan,gunakan darah simpan CPD dan gunakan darah simpan kurang dari 7 hari.Jangan memberikan natrium bikarbonat secara rutin , perlu pemeriksaan analisa gas darah . (Groeneveld Crit Care 2000; 4 : S16-S20) Risiko transfusi darah. Pemberian transfusi dapat menimbulkan risiko,sehingga perlu hati hati karena dapat menyebabkan: 1.infeksi 2.incompatible blood transfusion. 3.lung injury akibat transfuse masif, 4.alergi 5.alloimunisasi 6.hipotensi akibat terlepasnya bradikinin 7.renal failure akibat hemolisis dan free haemoglobin load

Cara mengindari. Tidak ada satu test pun yang aman.Selalu banyak perubahan dan perkembangan penyakit yang tidak diketahui dan kematian terhadap transfusi darah akibat mengabaikan protap atau kesalahan manusia.
232

Ada beberapa macam efek biokimia dan fisiologik misalnya,hiperkalemi,hipokalsemi dan cytokine yang mengakibatkan fragmen sel-sel,mengakibatkan sumbatan sirkulasi.

Darah simpan (stored blood ) Darah simpan dapat menyebabkan kehilangan 2.3 DPG 2.lost cell flexibility.3.damage cell membrane,sehingga menyebabkan oxygen delivery tidak efisien. Jadi kesimpulannya oxygen delivery tidak memperbaiki secara dini setelah transfusi.

Apa yang kita pilih ? Kita dapat memilih kristaloid,koloid,darah atau campuran ?.Di lapangan dapat terjadi berbagai macam kemungkinan,misalnya persediaan salah satu cairan tidak ada atau kurang dan perlu penanganan kasus per kasus.

Berapa banyak yang diberikan ? Kristaloid. Kristaloid bila diberikan lewat infus akan mengisi ruang intra vaskuler dan interstiel(ruang ekstra sel),sehinga bila penderita kehilangan cairan 1000 ml,perlu penggantian kristaloid sebanyak 3-4 x jumlah cairan yang hilang (jadi kira-kira 3000 ml.)

Koloid . Koloid bila diberikan lewat infus akan mengisi ruang intra vaskuler,sehingga bila penderita kehilangan cairan 1000 ml,cukup dengan penggantian 1000 ml koloid.

Campuran koloid dan kristaloid. Bila penderita kehilangan cairan 1500 ml,maka yang 1000 ml dapat diganti dengan 1000 ml koloid,sedang sisa yang 500 ml diganti kristaloid sebanyak 3x 500 ml=1500 ml.

Darah. Hanya diberikan bila ada indikasi perubahan fisiologik jelas.

233

234