Morning Report

STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn.K Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Pacitan Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 30 November 2013 Tanggal Pemeriksaan : 1 Desember 2013

ANAMNESIS

KELUHAN Susah UTAMA BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD HARDJONO pada

tanggal 30 november 2013 dengan keluhan susah buang air kecil sejak 3 hari yang lalu dan terasa sakit saat berkemih, susah BAK dirasakan seperti anyanganyangen dan kadang BAK berwarna kemerahan. Pipis berwarna merah dimulai dari awal berkemih hingga akhir. Pasien juga mengeluh lemas, demam, perutnya terasa kembung sejak 3 hari yang lalu, pusing (+). mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), sesak napas (-). BAB (normal). Pasien mangaku 1 tahun lalu pernah dirawat di RS dengan keluhan serupa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), peny. Jantung(-), peny. Ginjal (-), peny.hepar (-), peny. Maag (-) (-) Disangkal Disangkal Diakui Disangkal

Riwayat Alergi Riwayat Operasi Riwayat Opname Riwayat trauma

RIWAYAT PRIBADI
Merokok Minum alkohol Minum kopi Minuman energi Minum jamu Minum obat analgesik/warung Kebiasaan minum teh : disangkal : disangkal : diakui : disangkal :disangkal : disangkal : diakui

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-) Riw. Atopi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan sakit : lemah

Kesadaran: kompos mentis, GCS: 15 (E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : : : : 120/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) 100 x/ mnt 24 x/ mnt 37,8C( aksiler)

 Konjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung(-)

Leher simetris, deviasi trakea(-), peningkatan JVP, (-) pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi Palpasi

: simetris kanan kiri, : ketinggalan gerak (-) fremitus

normal

normal

 Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi
Vesikuler (+) normal Wh/Rh(-) Vesikuler (+) normal

Wh/Rhi(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC V parasternal Perkusi batas dex jantung Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V 2 cm lateral midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, lebih rendah dari dinding dada,caput medusa (-), distended (-)

auskultasi

Peristaltik (+) normal

Perkusi

hipertimpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Palpasi

Distended (-), supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

EKSTREMITAS
Clubing finger(-)

Oedem ext.inferior (-/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Pucat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
o Hb o Leukosit : : 13,6 g/dL 14,5 x 103/L ( 11 16 gr/dL) (4,010,0 10/L)

o Limfosit
o Granulosit

:
:

0,8 x 103/L
0,5 % 41,4 %

( 0,8 4,0 10/L)

(50-70 %) ( 37-50 %)

o Hematokrit :

o RBC
o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDS

:
: : : : :

5,00 x 106 /UL

82,9 FL 27,2 Pg 32,8 g/dL 171 x103/L

(3,5 5,5 106 /UL)

( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/L)

283 mg/dl (<140 mg/dl)

Kimia Dara h

o DBIL o TBIL o GamaGT

: 0.26 mg/dl : 0,73 mg/dl : 62,5 mg/dl

(0-0.35 mg/dl) (0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl)

o CREAT
o Ureum o UA o SGOT o SGPT o ALP o TP

: 1,3 mg/dl
: 22.32 mg/dl : 2,6 mg/dl : 63,3 U/l : 83 U/l : 236 U/l : 6,1 g/dl

(0.7-1.4mg/dl)
(10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l) (0-40 U/l) (98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl)

o Alb
o GLOB o Chol o TG o HDL o LDL

: 3,8 g/dl
: 2,3 g/dl : 132 : 86 : 27 : 79

(3,5-5,5 g/dl)
(2-3,9 g/dl) (140-200) (36-165) (45-150) (0-190)

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnesis

Susah BAKanyang-anyangen BAK terasa panas, BAK kadang kemerahan Lemas Pusing Mual muntah

Vital Sign

TD N RR S

: : : :

120/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) 100 x/ mnt 24 x/ mnt 37,8C( aksiler)

Perkusi abdomen (hipertimpani)

Pemeriksaan Fisik

Laboratorium
o WBC : 14,5 x 103/L (4,010,0 10/L)

o SGOT
o SGPT o GamaGT o GDA

: 63,3 U/l
: 83 U/l : 62,5 mg/dl : 238

(0-38 U/l)
(0-40 U/l) (10-54 mg/dl)

VI. POMR
Daftar Masalah Problem Assesment Planning diagnose UL USG urologi, Rectal toucher, Planning Terapi Planning monitoring Susah BAK Gross hematuri, Infeksi Saluran (anyangdysuria Kemih anyangen) BAK terasa panas, BAK kadang kemerahan Lemas Pusing WBC:14,5 x103/l S= 37.8C Gangguan GIT Mual, muntah, kembung, -Dispepsia organik Infus PZ 20 tpm Klinis Inj cefotaxim 3x1 gr Urinalisis Inj ketorolac 2x1 RFT amp

USG Abdomen Endoskopi

Inj Ranitidin 2x1 ampul Inj metocloperamid 3x1 amp

Klinis

SGOT:63,3U/l

Gangguan Fungsi Liver

USG Abdomen HBsAg

Bio curliv 2x1 tab

-Klinis -Kimia darah - LFT

SGPT:83U/l GamaGT:62,5 Hiperglikemia -DM TIPE II GDP GD2JPP Funduskopi EKG RCI 1x4 AI 3x4 unit

- Klinis - Vital sign

- GDA

GDA: 238

Terima kasih