Anda di halaman 1dari 1

Kuisioner I untuk sampel perokok dan non perokok Kuisioner Kebiasaan Merokok

Berilah tanda checklist ( ) Nama Umur : : (No. : Tanggal : )

Apakah anda merokok selama 1 bulan terakhir ? Ya, setiap hari Ya, kadang-kadang Berapa umur anda mulai merokok ? Rata-rata berapa berapa batang rokok yang anda hisap per hari? Apa jenis rokok yang anda hisap ? Kretek Non kretek Tidak, tetapi sebelumnya pernah Tidak pernah sama sekali

Kuisioner II untuk sampel dry socket Kuisioner Dry Socket


Berilah tanda checklist ( ) Nama Umur : : laki-laki perempuan : : sakit soket yang kosong tulang alveolar yang kering bau mulut Waktu muncul rasa sakit sesaat setelah pencabutan 24 jam setelah pencabutan 48 jam setelah pencabutan Perawatan yang diberikan : irigasi dengan larutan saline packing dengan Alvogyl medikasi ______________ 72 jam setelah pencabutan lainnya ______________ (No. : Tanggal : )

Jenis Kelamin : Soket gigi yang dicabut Tanda dan gejala