SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Jabatan Alamat Nomor Telp. : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha Alamat perusahaan/usaha Nomor telp. Perusahaan Jenis Usaha/sifat usaha Kapasitas Produksi Perizinan yang dimiliki Keperluan : ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... : (nama kegiatan)

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan; 3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; 5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; 6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; 7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1. Terlampir pada data tambahan

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1. Terlampir pada data tambaan

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. Mengetahui, Camat .................................................. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,Tanda tangan Cap perusahaan

NAMA (..................................................) NIP..................................

NAMA (..................................................)

Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup

NAMA (..................................................) NIP..................................

DATA TAMBAHAN SPPL

A. KEGIATAN /USAHA Nama kegiatan :

Alamat kegiatan (denah terlampir) Propinsi : DIY Kabupaten : Bantul Kecamatan : Kalurahan : Padukuhan : Jalan Kapasitas kegiatan Jenis layanan/ kegiatan

Kapasitas

Pemanfaatan Lahan Luas lahan (m2) Luas areal lahan yang dikuasai Luas dimanfaatkan untuk bangunan gedung Luas dimanfaatkan untuk non bangunan gedung Kondisi lantai disemen/ kedap air Kondisi lantai diberi paving block Kondisi lantai tanah/ rumput/ taman (tertuang pada site plan yang telah disetujui; terlampir) Bangunan bertingkat Jumlah lantai bangunan Jenis fasilitas yang dibangun Jumlah Biopori Sumur resapan air hujan Pohon perindang/taman Tempat sampah terpilah Sumber air yang digunakan Faslitas umum/ sosial Kolam renang Lampu penerangan jalan Rambu pada pintu masuk ya/ tidak

Ada/ tidak Ada/ tidak Sumur/ PDAM Ada/ tidak Ada/ tidak Ada/ tidak Ada/ tidak
3

Lampu kejut pada pintu masuk Keberadaan pagar pemisah dengan lingkungan sekitar Luas areal parkir Jumlah Pekerja Jumlah MCK Septic tank & resapan (MCK) Aktivitas memasak/ dapur Bak control lemak & resapan (dapur) Selokan air hujan B. DOKUMEN YANG DIMILIKI 1. Ijin pelaksanaan kegiatan No. 1. 2. 3. 4. Jenis Ijin Persetujuan Prinsip * Tata Ruang Nomor : (terlampir)

Ada/ tidak Ada/ tidak m Orang unit Ada/ tidak Ada/ tidak Ada/ tidak Ada/ tidak

Tanggal diterbitkan

Ijin Lokasi Pemberitahuan/ Klarifikasi Rencana Perolehan dan atau Penggunaan tanah 5. Persetujuan Site Plan 6 ijin penutupan saluran irigasi** * hanya untuk kegiatan kepariwisataan ** jika membangun jembatan diatasnya 2. Identitas pelaksana kegiatan No. 1. 2. 3. 3. Lahan No. 1 Jenis Ijin Nomor tanggal diterbitkan Jenis Ijin Akta pendirian NPWP KTP pemrakarsa Nomor Tanggal diterbitkan

Bukti Kepemilikan Tanah 2 Perjanjin sewa lahan* 3 Persetujuan desa dan Ijin gubernur ** * : jika menyewa ** : jika menyewa lahan kas desa
4

C. UPAYA PENGELOLAAN DAMPAK KEGIATAN

NO 1 2 3 JENIS LAYANAN/ KEGIATAN JENIS DAMPAK PENGELOLAAN DAMPAK

Skema pengelolaan limbah (terlampir) D. UPAYA PEMANTAUAN DAMPAK KEGIATAN No. 1 2 3 Jenis Kualitas air Kualitas air Kualitas udara Lokasi Sumur di dalam lokasi kegiatan Sumur di luar lokasi kegiatan

Data uji laboratoriaum terlampir No. 1 2 3 Jenis Kualitas air Kualitas air Kualitas udara Lokasi Sumur di dalam lokasi kegiatan Sumur di luar lokasi kegiatan Baku mutu Per Bup 14 tahun 2010 Per Bup 14 tahun 2010 Frekwensi pemantauan Tiap bulan Tiap bulan 6 bulan sekali

E. UPAYA MENJAGA HUBUNGAN BAIK DENGAN WARGA SEKITAR a. Priorias bagi warga sekitar untuk bekerja b. Demikian, informasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenar benarnya. Bantul, Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

NAMA (..................................................)