PEJABAT PENGURUSAN KOLEJ KEDIAMAN

POLITEKNIK KOTA KINABALU Jalan Politeknik Menggatal, 88450 Kota Kinabalu,Sabah Tel: 088-499980 Fax: 088-499960

BORANG PERMOHONAN KOLEJ KEDIAMAN SESI PERMOHONAN SESI DIS 2012

A. Nama No. Pendaftaran : Agama: No. Telefon : Alamat Tem at Tinggal: No. K/P : Jantina : Bangsa : MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

!Ja"atan #ang disandang :

a. JPP :$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %. JPK/I&LA'/RAKAN PU&TAKA/PR& :$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (. Lain)Lain :$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Per*ara +A TIDAK

!!Anak Yatim Ibu Tunggal/Bercerai Pesara Penerima bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat **Berpenyakit/ Perlu rawatan berterusan / K!

**Status Penjaga/ Ibu Bapa

**Akti" #alam sukan/ k$%kurikulum

No Bili*
Sila Lekatkan Sila Lekatkan 1 Keping Gambar 1 Di Keping Gambar atas borang Di atas borang

Sila Lekatkan 1 Keping Gambar Di atas borang

B.

MAKLUMAT PENJA,A Nama I%. /Pen-aga: No. Kad Pengenalan : Pe*er-aan : Penda atan &e%.lan : Bilangan Tangg.ngan Pen-aga :

Nama Ba a /Pen-aga : No. Kad engenalan : Pe*er-aan : Penda atan &e%.lan: No. Telefon Pen-aga / %a a : /. BIL MAKLUMAT TAN,,UN,AN PENJA,A NAMA

UMUR

PERTALIAN

D.

PEN,AKUAN PEM0'0N

Ba&awasanya saya mengaku segala keterangan yang tela& saya berikan a#ala& benar' Sebarang keterangan palsu #engan sen#irinya akan membatalkan perm$&$nan saya' Keputusan mengenai pem$&$nan saya ini a#ala& muktama# #an saya akan mematu&inya' &a#a -.ga %er-an-i a*an memat.1i segala 2 Perat.ran Kole- Kediaman3 -i*a di ili1 mas.* *e Kole- Kediaman dan a*.r serta rela .nt.* di*el.ar*an dari K0LEJ KEDIAMAN se(ara serta merta se*iran#a sa#a tida* at.1 dan dida ati melanggar a a -.ga erat.ran #ang tela1 diteta *an ole1 i1a* Peng.r.san Kole- Kediaman.

Tan#atangan Pem$&$n :444444444444444.

Tarik& :44444444444.

PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB DAN MEMATU'I PERATURAN K0LEJ KEDIAMAN P0LITEKNIK K0TA KINABALU Saya ((((((((((((((((((((((((((((((( )$' K'P * (((((((((((((((((((((((((((((( pelajar kursus ((((((((((((((((((((((((((((((()$' pen#a"taran *((((((((((((((((((((((((((((( #engan ini mengaku #an bersetuju akan mematu&i segala peraturan #an un#ang%un#ang k$lej ke#iaman P$liteknik K$ta Kinabalu termasuk kesemua pin#aan ter&a#apnya #ari masa ke semasa selama saya menja#i peng&uni K$lej Ke#iaman P$liteknik K$ta Kinabalu #an sanggup menerima sebarang &ukuman yang berkaitan sekiranya melakukan mana% mana kesala&an #i bawa& ini' Persetujuan ini #ibuat atas kerelaan saya sen#iri #an tela& #imaklumkan kepa#a *ibu/bapa/penjaga tanpa #esakan atau paksaan #ari mana%mana pi&ak' 'UKUMAN Tida* di%enar*an tinggal/mengina di Kole- Kediaman5 memas.*i *a"asan Kole- Kediaman dan mengg.na*an *em.da1an Kole- Kediaman Polite*ni* Kota Kina%al. selama se an-ang enga-ian di Polite*ni* Kota Kina%al.. +ukuman #i atas 6terta*l.* *e ada A*ta 789: #ikenakan sekiranya peng&uni K$lej Ke#iamam melakukan/ #isabitkan #engan kes kesala&an%kesala&an seperti berikut *% ,' Membuat penyambungan kemu#a&an elektrik secara &aram tanpa pengeta&uan #ari pi&ak pengurusan k$lej ke#iaman -' Menyimpan/memiliki $bjek berba&aya yang #ianggap b$le& mengancam keselamatan peng&uni K$lej ke#iaman #an $rang awam' .' Membawa makanan/minuman yang 'aram #i sisi Agama Islam ke kawasan K$lej Ke#iaman' /' Melakukan/bersuba&at #engan kegiatan/akti0iti%akti0iti yang ti#ak berm$ral seperti berga#u&1 mencuri1 berk&alwat1 memiliki ba&an luca&1 berju#i1 mabuk1 terlibat #engan #a#a& #an sebagainya' 2' Melibatkan #iri #engan akti0iti%akti0iti yang melanggar un#ang%un#ang )egara' 3' Mencer$b$&/memasuki kawasan larangan

4' Meng&alang kakitangan P$liteknik K$ta kinabalu #aripa#a menjalankan tugas #an berkelakuan bia#ap #an angku& ter&a#ap mana%mana kakitangan atau pelajar lain'

555555555555555555555 Tan#angan **ibu/bapa/penjaga )ama * Tarik&*

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Tan#atangan Pelajar )ama * )$' Pen#a"taran *

IKRAR PEN,'UNI K0LEJ KEDIAMAN

Saya ((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((

)$'

K'P

6engan ini mengaku akan mematu&i segala peraturan K$lej Ke#iaman #an segala ara&an #ari masa ke semasa sama#a secara lisan ataupun secara bertulis yang PER&ETUJUAN IBU/BAPA/PENJA,A tela&1 se#ang1 #an yang akan #iberikan semasa saya PELAJAR tinggal #i K$lej Ke#iaman P$liteknik K$ta Kinabalu #an juga saya berse#ia menerima &ukuman sekiranya saya #i#apati melanggar mana%mana peraturan K$lej Ke#iaman yang tela& #itetapkan Saya ((((((((((((((((((((((((((((((((((1 )$' K'P ((((((((((((((((((((( Sebagai **ibu/bapa/penjaga kepa#a (((((((((((((((((((((((( berjanji aka ((((((((((((((((((((((((((((((( menjelaskan segala bayaran K$lej Ke#iaman yang akan #ikenakan pa#a masa yang tela& #itetapkan' Saya)ama* juga memberi kebenaran kepa#a pi&ak pengurusan/war#en K$lej Ke#iaman P$liteknik K$ta Kinabalu untuk mengambil sebarang tin#akan yang * yang mungkin #ilakukan $le& **anak/jagaan saya perlu bersabit #engan Tarik& kesala&an semasa tinggal #i K$lej Ke#iaman P$liteknik K$ta Kinabalu'

(((((((((((((((((((((((((((( )ama * Tarik&