Anda di halaman 1dari 36

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1 REGIO PELVIS 1.1.1 Anatomi Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulangtulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.1 Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale. 1

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.1 Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, 1

memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).1 Dinding anterior pelvis adalah dinding yang paling dangkal, dan dibentuk oleh permukaan posterior korpus os pubis, rami pubicum, dan sympisis pubis. Dinding posterior pelvis luas dan dibentuk oleh os.sacrum, dan os. Coccygis serta musculus piriformis dan fasia pelvis parietalis yang meliputinya.1 Dinding lateralis pelvis dibentuk oleh sebagian os.coxae dibawah aperture pelvis superior, membrane obturatoria, ligamentum sakrotuburale, dan ligamentum sakrospinale, serta musculus obturatorius internus beserta fascia yang meliputinya. Os.coxae (tulang panggul) terdiri atas os ilium yang terletak di superior, os ischium yang terletak di posterior dan inferior, dan os pubis yang terletak di anterior dan inferior. Pada permukaan luar os coxae terdapat lekukan dalam, acetabulum, yang bersendi dengan kaput femoralis. Dibelakang acetabulum terdapat incisura besar, incisura ischiadica major yang dipisahkan dari incisura ischiadica minor oleh spina ischiadica. Os ilium yang merupakan bagian atas os coxae yang rata, mempunyai crista iliaca yang berjalan diantara spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior. Dibawah kedua spina ini terdapat spina iliaca anterior inferior, dan spina iliaca posterior inferior. Os ischii merupakan bagian inferior dan posterior os coxae dan mempunyai spina ischiadica dan tuber ishiadicum. Os pubis merupakan bagian anterior os coxae dan mempunyai corpus ossis pubis, ramus superior ossis pubis, dan ramus inferior ossis pubis. Pada bagian bawah coxae terdapat lubang besar, foramen obturatorum yang dibatasi oleh bagian-bagian os ischium dan os pubis. Foramen obturatoum ditutupi oleh membrane obturatoria. 1 Fascia pelvis dibentuk oleh jaringan ikat dan dilanjutkan ke atas sebagai fascia yang membatasi dinding abdomen. Dibawah, fascia melanjut sebagai fascia perinea. Fascia pelvis dibagi menjadi fascia pelvis parietalis, dan fascia pelvis visceralis. Fascia pelvis parietalis membatasi dinding-dinding pelvis dan diberi nama sesuai dengan otot yang dilapisinya. Fascia pelvis viseralis merupakan jaringan ikat longgar yang meliputi dan menyokong semua visceral pelvis. 1 Plexus sacralis terletak pada dinding posterior pelvis di depan musculus piriformis.plexus ini dibentuk dari rami anterior nervi lumbales IV dan V serta nervi 2

anterior nervi sacrales I, II, III, IV. Sebagian nervus lumbalis IV bergabung dengan nervus lumbalis V untuk membentuk truncus lumbosacralis. Truncus lumbosacralis berjalan turun kedalam pelvis dan bergabung dengan nervus sacrales waktu nervus sacrales keluar dari foramina sacralia anterior. Cabang-cabang plexus sacralis yang menuju ke ekstremitas inferior antara lain : nervus ischiadicus, nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, saraf untuk musculus quadratus femoris, saraf untuk musculus obturatorius internus, nervus cutaneus femoris posterior. Cabang-cabang plexus sacralis untuk otot-otot pelvis, visceral pelvis, dan perineum antara lain : nervus pudendus, saraf untuk musculus piriformis, nervus splanchnicus pelvicus, nervus cutaneus perforans. 1 Plexus lumbalis memiliki cabang-cabang antara lain : truncus lumbosacralis, dan nervus obturatorius. Truncus lumbosacralis dibentuk dari sebagian ramus anterior nervus lumbalis 4 yang muncul dari sisi medial musculus psoas major dan bergabung dengan ramus anterior nervus lumbalis 5. Nervus obturatorius yang merupakan cabang dari plexus lumbalis ini muncul dari sisi medial musculus psoas major didalam abdomen dan mengikuti truncus lumbosacralis kebawah masuk kedalam pelvis. Nervus obturatorius ini terbagi 2 menjadi cabang anterior dan posterior yang berjalan melalui canalis obturatorius dan masuk ke regio aduktor tungkai atas. 1

Gambar 2. Sisi Lateral Tulang Innominatum1

1.1.2 Sistem Sirkulasi Pelvis Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. 1

Gambar 3. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak pada dinding dalam pelvis1 Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan.1

1.2 FRAKTUR PELVIS 1.2.1 Definisi Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang panggul. Tulang panggul terdiri dari ilium, ischium, dan pubis, yang merupakan cincin anatomi dengan sakrum. Gangguan dari cincin ini membutuhkan energi yang signifikan. Patah tulang panggul sering melibatkan cedera pada organ-organ yang terdapat dalam tulang panggul. Patah tulang panggul sering dikaitkan dengan pendarahan parah karena pasokan darah yang luas ke wilayah tersebut.2

1.2.2 Epidemiologi Fraktur pelvis merupakan 3% kasus dari semua kasus fraktur tulang. Lebih dari separuh dari semua kasus fraktur pelvis terjadi akibat dari trauma minimal-sampai sedang. Disisi lain, fraktur pelvis yang berat dapat menyebabkan komplikasi yang signifikan. Sebuah analisis baru-baru ini lebih dari 63.000 pasien trauma menunjukkan bahwa fraktur pelvis berkaitan dengan tingginya angka mortality yang disebabkan oleh karena perdarahan, baik panggul atau extrapelvic, atau terkait cedera kepala parah.3

1.2.4 Klasifikasi Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur.4 a. Klasifikasi menurut Young dan Burges Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk. Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut 5

disubklasifikasi dari tipe I III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.

Gambar 4. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada masingmasing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur. Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur. Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi

fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC, dibandingkan dengan ratarata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya.

b. Klasifikasi menurut Tile Klasifikasi pelvis ini berdasarkan integritas kompleks Sakroiliaca Posterior. 1) Tipe A : Fraktur stabil, kompleks sakroiliaca intak. Tipe A1 : fraktur panggul tidak mengenai cicin panggul Tipe A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur (Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul).7

Gambar 5. Fraktur Stabil 7

2) Tipe B : Fraktur tidak stabil, umumnya trauma disebabkan oleh adanya rotasi eksterna atau interna yang mengakibatkan gangguan parsial kompleks sacroiliac posterior. Tipe B1 : open book. Stage 1 : symphisiolisis < 2,5 cm, terapi bed rest Stage 2 : symphisiolisis > 2,5 cm, terapi OREF Stage 3 : bilateral lessio, terapi OREF

Tipe B2 : kompresi lateral/ipsilateral Tipe B3 : kompresi lateral/kontralateral (Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul (open book), atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isiopubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simpisis tidak terbuka (closed book)) 7

Gambar 6. Fraktur Tidak Stabil

3) Tipe C : Fraktur tidak stabil, akibat adanya trauma yang terjadi secara rotasi dan vertical Tipe C1 Tipe C2 Tipe C3 : unilateral : bilateral : disertai fraktur acetabulum

(terdapat disrupsi ligament posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertical, mungkin juga disertai fraktur asetabulum)

Gambar 7. Fraktur tidak stabil pada trauma rotasi dan vertical c. Klasifikasi menurut Key dan Cowell 1) Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin.

Fraktur avulsi Fraktur pubis dan isium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

2) Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka

3) Fraktur bilateral pada cincin panggul Fraktur vertical ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne) Fraktur multiple yang hebat 9

4) Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran

1.2.5 Mekanisme Trauma Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka. 5 Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas sebagai berikut.5 1. Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara pejalan kaki dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simphisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligament sacro-iliaka mengalami robekan partial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium

Gambar 8. Gambaran radiologi fraktur kompresi anteriorposterior (APC) yang melibatkan diastasis simfisis atau rami fraktur longitudinal.

2. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari 10

ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

3. Trauma vertical Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertical disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

Gambar 9. Gambaran radiologi fraktur vertical.

4. Trauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

1.2.6 Gejala Klinis Fraktur panggul merupakan salah satu trauma multiple yang dapat mengenai organorgan lain dalam panggul. Keluhan yang dapat terjadi pada fraktur panggul antara lain sebagai berikut 2,4,5 1. Nyeri 2. Pembengkakan 3. Deformitas 4. Perdarahan subkutan sekitar panggul 5. Hematuria 6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal 7. Syok 11

1.2.7 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

1.2.8 Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang penegakan diagnosis pada fraktur pelvis adalah sebagai berikut. 4,5

a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung. 2) Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau mikroskopik. 3) Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk mendeteksi kehamilan serta pendarahan sumber potensial (misalnya, keguguran, abrupsio plasenta). b. Pemeriksaan Imaging 1) Radiografi Radiograf anteroposterior pelvis merupakan skrining test dasar dan mampu menggambarkan 90% cedera pelvis. Namun, pada pasien dengan trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara rutin menjalani pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvis, serta foto polos pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis dan pemberian intervensi dini. 2) CT-Scan CT scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul dan derajat perdarahan pelvis, retroperitoneal, dan intraperitoneal. CT scan juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur acetabular. 3) MRI MRI dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila dibandingkan dengan radiografi polos (foto polos pelvis). Dalam satu

12

penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan MRI. 4) Ultrasonografi Sebagai bagian dari the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. Namun, studi terbaru menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa, meskipun nilai prediksi positif mencatat hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan FAST yang baik, keputusan terapeutik menggunakan FAST sebagai pemeriksaan skrining mungkin terbatas. 5) Cystography Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra utuh.

1.2.9 Evaluasi dan Penatalaksanaan Evaluasi harus dilaksanakan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma yang terjadi , yaitu sebagai berikut.5,6 1. Resusitasi Awal Kelola saluran atau jalan napas (Airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi (Circulation), kontrol perdarahan dengan pemberian cairan atau transfusi. Evaluasi dan manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan nafas dan pernafasan. Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult Respiratory Distress Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab, termasuk kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau neurologis. Pencarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan. Syok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang pasien dapat menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari fraktur pelvis itu sendiri luar biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur pelvis, 13

perdarahan mayor muncul pada lokasi non-pelvis. Meskipun demikian, fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik, terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain gagal menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis, stabilisasi pelvis sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi awal. Stabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pelvis dan diamankan dengan pengapit kokoh. Kehilangan darah dapat ditentukan pada evaluasi awal dengan menilai pulsasi, tekanan darah, dan pengisian kembali kapiler. Sistem klasifikasi ATLS dari American College of Surgeons berguna untuk memahami manifestasi

sehubungan dengan syok hemoragik pada orang dewasa (tabel 1). Volume darah diperkirakan 7% dari berat badan ideal, atau kira-kira 4900 ml pada pasien dengan berat badan 70 kg (155 lb). Tabel 1. Klasifikasi Perdarahan ATLS Kelas Rata-rata Volume Tanda dan Gejala Umum Kebutuhan Resusitasi

Kehilangan Darah (%) Darah (mL) I < 750 < 15 Tidak ada perubahan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah II 750 1500 15 30 Takikardi dan takipnoe;

Tidak ada

Biasanya larutan

tekanan darah sistolik mungkin kristaloid tunggal, hanya menurun sedikit; pengurangan namun beberapa pasien mungkin

pengurangan output urin (20- membutuhkan 30 mL/jam) III 1500 2000 30 40 Takikardi dan takipnoe yang jelas, ekstremitas dingin dengan pengisian-kembali transfusi darah Seringnya membutuhkan transfusi darah

14

kapiler terlambat secara signifikan,menurunnya tekanan darah sistolik, menurunnya status mental, menurunnyaoutput urin (5-15 mL/jam) IV > 2000 > 40 Takikardia jelas, tekanan darah sistolik yang menurun Perdarahan yang membahayakan-jiwa

secara signifikan, kulit dingin membutuhkan dan pucat, mental status yang transfusi segera menurun dengan hebat,output urin yang tak berarti Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah <15% dari total volume darah, mendorong pada tidak adanya perubahan terukur pada kecepatan jantung atau pernafasan, tekanan darah, atau tekanan nadi dan membutuhkan sedikit atau tidak adanya perawatan sama sekali. Perdarahan kelas 2 didefinisikan sebagai kehilangan darah 15-30% volume darah (750-1500 ml), dengan tanda-tanda klinis termasuk takikardia dan takipnoe. Tekanan darah sistolik mungkin hanya sedikit menurun, khususnya ketika pasien berada pada posisi supinasi, akan tetapi tekanan nadi menyempit. Urin output hanya menurun sedikit (yaitu, 20-30 ml/jam). Pasien dengan perdarahan kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan larutan kristaloid saja, namun beberapa pasien mungkin membutuhkan transfusi darah. Perdarahan kelas 3 didefinisikan sebagai kehilangan 30-40% (1500-2000 ml) volume darah. Perfusi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas 3 mengakibatkan tanda takikardia dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian kembali kapiler yang terhambat secara signifikan, hipotensi, dan perubahan negatif status mental yang signifikan. Perdarahan kelas 3 menghadirkan volume kehilangan darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan penurunan pada tekanan darah sistemik. Resusitasi pasien-pasien ini seringnya membutuhkan transfusi darah sebagi tambahan terhadap pemberian larutan kristaloid. Akhirnya, perdarahan kelas 4 didefinisikan sebagai kehilangan darah > 40% volume darah (> 2000 ml) mewakili 15

perdarahan yang mengancam-jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia, tekanan darah sistolik yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah diastolik yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan. Urin output sedikit. Pasien-pasien ini

membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan seringkali membutuhkan intervensi bedah segera. Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. Produk-produk darah dan Rekombinan Faktor Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume. Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif 16

produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi. 2. Anamnesis Gali informasi tentang keadaan dan waktu trauma (mekanisme trauma), miksi terakhir, waktu dan jumlah (makan dan minum) yang terakhir, periksa apakah sedang hamil atau menstruasi bila penderita seorang wanita serta trauma lainnya seperti trauma pada kepala. Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri.

3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya Pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal. Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsif. Namun, rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik.

17

b. Lokal

Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan, dan deformitas. Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis. Adakan pemeriksaan colok dubur.

4. Pemeriksaan tambahan a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma. b. Foto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya. c. Pemeriksaan urologis dan lainnya : Kateterisasi Ureterogram Sistogram retrograde dan postvoiding Pielogram intravena Aspirasi diagnostic dengan lavase peritoneal. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan pemeriksaan sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focused abdominal sonography for trauma/FAST.

5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan meliputi sebagai berikut. a. Stabilisasi fraktur panggul Beberapa metode stabilisasi fraktur panggul adalah sebagai berikut.

Military Anti Shock Trousers (MAST) Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat

memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, 18

penggunaan

MAST

membatasi

pemeriksaan

abdomen

dan

mungkin

menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil. Pengikat dan Sheet Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 9).

Gambar 9. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah 19

dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar. Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade

perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar. C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

20

Gambar 10. C-Clamp

Angiografi Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan

darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses 21

menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan embolisasi bersifat lebih-dulu, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi nonselektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme. Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatantinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup. Balutan Pelvis Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk 22

membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Gambar 11. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis.

23

b. Tindakan operatif bila ditemukan adanya kerusakan alat-alat dalam rongga panggul.

Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi PRC 24-jam dari 16 2 U menjadi 11 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas dari 35% menjadi 7% (P < 0,05).6 Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritma-algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi.6 Pada beberapa center, pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid (gambar 6). Radiografi dadaportable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif, pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan 24

pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.6

Gambar 12. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells 25

Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.6 Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup ( 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameterparameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi.6

1.2.10

Komplikasi

Komplikasi fraktur pelvis dibagi sebagai berikut.2,4,5 1. Komplikasi segera a. Thrombosis vena ilio-femoral. Komplikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya. Apabila ada keraguan sebaiknya diberikan anti-koagulan secara rutin untuk profilaksis. b. Robekan kandung kemih. Robekan dapat terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. c. Robekan urethra.

26

Robekan urethra terjadi karena adanya disrupsi simfisis pada daerah urethra pars membranosa. d. Trauma rectum dan vagina. e. Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan massif sampai syok. f. Trauma pada saraf. Lesi saraf skiatik Lesi saraf skiatik dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggutidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukkan eksplorasi. Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sacrum yang bersifat vertical, disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf.

2. Komplikasi lanjut a. Pembentukan tulang heterotropik Pembentukan tulang heterotropik biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebatatau setelah suatu diseksi operasi. Dapat diberikan indometasin untuk profilaksis. b. Nekrosis avaskuler Nekrosis avaskuler dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma c. Gangguan pergerakan sendi serta osteoarthritis sekunder Apabila terjadi fraktur pada daerah acetabulum dan tidak dilakukkan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidak-sesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoarthritis di kemudian hari. d. Skoliosis kompensatoar

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa, Liliana Sugiharto; editor edisi bahasa indonesia, Huriawati Hartanto....[ et al]. Ed.6. Jakarta: EGC, 2006. 2. Rasjad, Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT Yarsif Watampoe : Jakarta. 2007. 3. Sathy AK, Starr AJ, Smith WR, Elliott A, Agudelo J, Reinert CM. The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients. J Bone Joint Surg Am. Dec 2009;91(12):2803-10. 4. Fracture of the Pelvis. Di unduh dari http:// www. American Academy of Orthopaedic Surgeons/fracture pelvic.html. update terakhir : September 2007. 5. C Crawford Mechem. Fracture pelvic. Di unduh dari http://www.emedicine.com/orthoped/Fracture-Pelvic.htm. Up date terakhir: 12 Mei 2010 6. David J. Hak, Wade R. Smith, Takashi Suzuki. Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam Nyawa. 2009

28

BAB II ILUSTRASI KASUS

Pasien perempuan 18 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Darwis Suliki dengan :

Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang kiri sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada pinggang kiri sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien menyatakan nyeri terjadi setelah kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit, pasien adalah pengendara sepeda motor yang bertabrakan dengan sebuah mobil dari arah samping, kemudian pasien terjatuh. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah dengan gerakan terutama saat panggul digerakkan. Saat kejadian pasien sadar. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Nyeri kepala minimal. Nyeri dada (-) napas sesak (-) Riwayat muntah saat kejadian (-). Pasien muntah setelah diobservasi selama 10 menit di UGD, frekuensi 1x, berisi makanan bercampur darah, muntah tidak menyemprot. Nyeri perut (-) Luka terbuka (-)

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, sakit gula, asma, alergi dan sakit menular disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi,sakit jantung, asma, alergi dan sakit gula sebelumnya

Riwayat pribadi dan sosial : Pasien seorang pelajar SMA

29

PEMERIKSAAN FISIK Data pemeriksaan fisik 1. Primary survey Airway Breathing Circulation Disability : clear : spontan, pernapasan 18x/menit, thorako-abdominal : baik, nadi 72x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, CRT <2 : GCS = E4V5M6 = 15

2. Secondary Survey Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran Nadi/ irama Pernafasan Tekanan darah Suhu : Compos mentis cooperatif : 72 x/menit, teratur : 18 x/menit : 110/80 mmHg : 37oC

Status internus Keadaan regional Kepala Mata : normochepali, rambut hitam, distribusi merata, jejas (-) : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, Diameter 3 mm/3 mm Mulut Telinga Hidung Leher : Mukosa kering (-) oral hygiene baik : normotia, secret (-/-), othore (-/-), tinitus tidak ada : normosepta, secret (-/-), napas cuping hidung (-/-), rhinore (-/-) : pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba Membesar, JVP 5-2 cmH2O, jejas (-), deviasi trachea (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris hemitorak kiri dan kanan saat statis dan dinamis : ekspansi dada baik, fremitus sama kiri dan kanan : sonor pada paru kiri dan kanan : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat 30

Palpasi Perkusi Auskultasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : tidak membuncit, distensi (-), jejas (-), kembung (-) : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-) Muscle rigid (-) Perkusi Auskultasi : timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal

Ekstremitas Kulit

: akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema : turgor baik

3. Status Orthopedi Regio Pelvis Look : Luka terbuka (-) tampak tonjolan pada pinggul kiri berukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm Feel Move : Nyeri tekan di iliaka kiri (+) krepitasi (+) : ROM terbatas karena nyeri

4. Status Lokalis Lainnya Regio Suprapubis Inspeksi : massa (-) jejas (-) Palpasi : Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Pelvis Foto Polos Abdomen : Garis Fraktur pada os Illium Sinistra

2. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 1 Desember 2013 Hematologi Hb Leukosit : 10,6 gr/dl : 18.200/mm3 31

Trombosit Hematokrit Eritrosit Gol.darah

: 516.000/mm3 : 28,6 % : 3,56 x 106 :O

Diagnosis Kerja: Fraktur Spina Iliaka Superior Sinistra

Penatalaksanaan : (konsul dr Nofli Ichlas, Sp.B) IVFD RL 8 jam/kolf Piracetam inj 1 x 1 gr IV Ceftriaxon inj 2 x 1 gr IV Pemasangan Folley Kateter

Pasien dan keluarga sempat menolak untuk dilakukan tindakan medis walaupun sudah dijelaskan segala resiko yang akan ditimbulkan akibat penolakan, dan surat pernyataan penolakan sudah dicantumkan di dalam status rekam medis IGD pasien. Namun, setelah dijelaskan berkali-kali oleh dokter dan petugas IGD bahwa penolakan tindakan medis dapat mengakibatkan resiko paling fatal seperti ancaman kematian, akhirnya pasien dan keluarga bersedia untuk memperoleh tindakan medis oleh pihak rumah sakit.

FOLLOW UP Senin/2 Desember 2013 (pukul 09.00) Anamnesis Demam (-), Mual (+), Muntah (+) frekuensi 1x berisi apa yang dimakan darah (-), Nyeri pinggang (+) kaki kiri sulit untuk digerakkan, nyeri perut (-) Pemeriksaan Fisik KU: sedang Kes:CMC TD: 110/70 Diagnosa Laboratorium Terapi/Rencana IVFD RL 8 jam/kolf Nadi: 80 x/menit Nafas: 20 x/menit Suhu: 370 C

Fraktur spina iliaca superior sinistra

32

Piracetam inj 1 x 1 gr Ceftriaxone inj 2 x 1 gr IV Ketorolac inj 3 x 1 amp Ranitidin inj 2 x 1 amp Bed rest total dan immobilisasi, tidak boleh duduk Rencana terapi konservatif traksi

Selasa/3 Desember 2013 (pukul 02.15) Anamnesis Perut kembung (+) Mual (+) Muntah (+) frek 1x Nyeri perut (+) BAB (-) BAK (-) Pemeriksaan Fisik KU:sedang Kes:CM TD: 80/60 Nd:120x/m Nfs: 26x/m T:360C Abdomen: I: distensi (+) Pa: Nyeri tekan Abdomen (+) Nyeri Lepas (+) semua lapangan abdomen Pe: Hypertimpani Aus: BU (+) melemah Diagnosa Fraktur spina iliaca superior sinistra + susp trauma tumpul abdomen (struktur organ berlumen) Laboratorium Terapi/Rencana Konsul dr.Nofli Ichlas Sp.B IVFD RL guyur kolf, jika nadi turun lanjutkan guyur 1 kolf, setelah habis lanjutkan 20 tetes/menit Metoklopramid inj 1 amp Cek Darah rutin setelah pemberian IVFD RL kolf guyur Cek vital sign per jam Anjuran rujuk RSAM

Pasien dianjurkan untuk dirujuk ke RS Achmad Mochtar Bukittinggi, namun setelah dijelaskan kepada keluarga pasien mengenai tujuan dan alasan rujukan serta resiko 33

dan akibat yang ditimbulkan jika pasien tidak dirujuk atau menunda dirujuk, keluarga pasien memutuskan meminta pihak RS Achmad Darwis untuk menunda merujuk pasien dengan alas an keluarga butuh waktu untuk berembuk. Keluarga pasien menandatangani surat pernyataan penundaan rujukan dan dilampirkan di dalam status rekam medis pasien. Pada hari Selasa/ 3 Desember 2013 pukul 08.30 WIB, pasien dirujuk ke RS Achmad Mochtar Bukittinggi.

34

DISKUSI

Pasien perempuan 18 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Darwis Suliki dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri dan didiagnosa sebagai Fraktur Spina Iliaka Superior Sinistra. Diagnosis didasarkan pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa nyeri pada pinggang kiri yang dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah dengan gerakan terutama saat panggul digerakkan. Pada saat kejadian pasien masih sadar, muntah 1 x saat berada di IGD RS berisi makanan bercampur darah, muntah tidak menyemprot. Pada pemeriksaa fisik ditemukan tanda-tanda vital serta status internus masih dalam batas normal. Pada regio pelvis, ditemukan adanya benjolan pada pinggul kiri berukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm, nyeri tekan (+) di iliaka kiri dan ditemukannya krepitasi (+), ROM terbatas karena adanya nyeri. Pada regio suprapubis, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada foto polos abdomen ditemukan adanya garis fraktur pada os ilium sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal. Saat dalam penanganan di IGD, pasien dan keluarga sempat menolak untuk memperoleh tindakan medis dan perawatan dari RS dan meminta pulang atas permintaan sendiri. Namun, atas pertimbangan yang diberikan oleh pihak RS mengingat cedera yang dialami pasien cukup berat, akhirnya pasien bersedia untuk dirawat. Penanganan pada pasien ini adalah bedrest, pemberian cairan jalur intravena dosis rumatan, pemberian piracetam, antibiotic jenis ceftriaxon, ketorolac sebagai anti nyeri, ranitidine sebagai proteksi lambung dan pemasangan folley kateter karena pasien tidak diperbolehkan untuk beranjak dari tempat tidur selama fase perawatan. Pasien ini direncanakan untuk diberikan terapi konservatif berupa traksi. Setelah perawatan selama 28 jam di bagian bangsal bedah, pasien menunjukkan perburukan kondisi. Pasien masih dalam keadaan sadar, namun TD 80/60 mmHg dan nafas 26x/menit. Pasien mengeluhkan perut kembung, muntah dan nyeri perut. Dari pemeriksaan fisik ditemukan abdomen distensi (+), nyeri tekan dan nyeri lepas (+) di semua kuadran abdomen. Perkusi hypertimpani dan Bising Usus melemah. Pasien dicurigai mengalami syok akibat perdarahan berulang dan mengalami trauma tumpul abdomen. Pada pasien diberikan infuse RL guyur 1 kolf, injeksi metoklopramid sebagai antivomit. Berdasarkan penilaian, pasien membutuhkan penangan operasi segera dan 35

membutuhkan ruangan ICU sehingga pasien dianjurkan untuk dirujuk ke RS Achmad Mochtar Bukittinggi yang memiliki fasilitas yang lebih lengkap. Selama dalam perawatan, terus dilakukan pemantauan tanda-tanda vital. Namun, pasien baru dirujuk 6 jam kemudian karena keluarga pasien sempat menolak untuk dirujuk karena alasan biaya. Berdasarkan teori yang telah dijelaskan di atas, maka tatalaksana yang diberikan masih perlu sedikit tambahan seperti stabilisasi fraktur panggul, misal pelvic sling atau pengikat pelvis segera untuk mencegah perdarahan berulang. Selain itu, resusitasi cairan yang harus adekuat saat pasien menunjukkan gejala takikardi, takipnoe, penurunan TD sistolik dan penurunan output urin yang mengarah kepada kecurigaan perdarahan grade IIIII dengan kehilangan darah berkisar 750-1500 ml sampai 1500-2000 ml. Hipotensi yang ditunjukkan pasien hendaknya dicurigai sebagai perdarahan berulang atau perdarahan yang masih berlanjut dimana merupakan penyebab kematian terbesar pada pasien-pasien dengan fraktur pelvis sehingga diperlukan pemeriksaan Hemoglobin dan hematokrit berkala sehingga dapat dipersiapkan transfusi darah jika diperlukan saat cairan kristaloid tidak mampu mengganti jumlah darah yang hilang.

36