PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan salah satu yang menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, yang dapat menyebabkan kematian terutama pada anak serta sering kali menimbulkan kejadian luar biasa (KLB) atau wabah. Demam dengue adalah penyaki akut, dan klasik (biasanya berlangsung 5 hingga 7 hari), yang ditandai dengan demam, lesu, nyeri kepala, mialgia, ruam, limfadenopati, dan leukopenia, yang disebabkan oleh empat jenis virus dengue yang secara antigen berbeda. (Dorland, 2006) Demam berdarah dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu sindrom yang mengenai terutama anak-anak di Asia Tenggara, dibedakan dari dengue klasik dengan manifestasi perdarahan seperti trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta disebabkan keempat virus dengue yang sama. DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) yang sering dikenal sebagai genus Flavivirus dari keluarga Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu; DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi yang terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di erbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3

127

merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. Infeksi virus dengue mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild indifferentiated febrile illness), dengue fever, dengue haemorrhagic fever (DHF) dan dengue shock syndrome (DSS), yang terakhir dengan mortalitas tinggi yang disebabkan renjatan dan perdarahan hebat. Pada DSS, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari sakit ke 3-7 hari. Tata laksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi dengan prognosis yang buruk.

128

KASUS

Tanggal/ Jam Masuk : 15 Juni 2013 /05.00 WITA IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin : An. M : 5 tahun : Perempuan

Alloanamnesis ( diberikan oleh ibu pasien ) Seorang anak perempuan umur 5 tahun dirawat dI Pav. Catelia RSUD. Undata Palu sejak 15 Juni 2013 dengan : Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, naik turun, pada hari ke 5 ini demam turun, demam muncul mendadak, tidak menggigil, tidak kejang. Keluhan lain, pasien sering mimisan saat demam, dan sudah 1 kali mimisan saat di Rumah Sakit. Pasien juga merasa sakit perut didaerah uluhati, muntah sudah 2 kali sebelum masuk Rumah Sakit tidak bercampur darah warna hitam, disertai BAB dan BAK lancar, tidak bercampur darah. Riwayat Penyakit Dahulu : Anak tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga di rumah ada yang memiliki riwayat DBD. Riwayat kehamilan Ibu : Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol teratur ke bidan, riwayat imunisasi TT tidak diketahui, dan gestasi cukup bulan Riwayat Kelahiran : Lahir spontan ditolong dokter, langsung menangis kuat. Berat badan lahir 3000 gram, tetapi panjang badan tidak diingat.

129

Riwayat Imunisasi :Lengkap Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Panjang badan Berat badan Status gizi Tekanan Darah Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Pemeriksaan Sistemik : Kulit : Warna kulit sawo matang, teraba dingin, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada, turgor kembali terdapat petekie di sekitar lengan Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna hitam Leher Mata : Tidak teraba pembesaran KGB : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ normal Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Dada : Tidak ditemukan kelainan : \Tidak ada pernapasan cuping hidung : Mukosa mulut dan bibir basah : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis : Paru - Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan. - Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan - Perkusi : Sonor, batas paru hepar di SIC VI linea midclavicularis sinistra cepat, : Sakit Berat : Composmentis : 110 cm : 18 kg : Baik : 90/70 mmHg : 115 x /menit, lemah, ireguler, tidak kuat angkat : 24 x/ menit : 36 oC

130

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing /Jantung - Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Pulsasi ictus cordis terba pada SIC V linea midclaviculari sinistra - Perkusi : Batas atas pada SIC II parasternal kiri Batas bawah pada SIC V midsternal Batas kiri pada SIC V midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada Perut : Inspeksi : Dinding perut datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : Nyeri tekan didaerah epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Genital Anggota gerak : Tidak ada kelainan : Atas : Akral hangat

Bawah : Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin :

Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit

: 11, 1 gr/dL : 4.100/ mm3 : 67.000/ mm3 : 32,2 %

Serologi : IgM anti Dengue : positif IgM anti Dengue : positif Radiologi EKG : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan 131

RESUME An. M, umur 5 tahun, Jenis Kelamin Perempuan masuk dengan keluhan Demam. Demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, naik turun, pada hari ke 5 ini demam turun, demam muncul mendadak, tidak menggigil, tidak kejang. Keluhan lain, pasien sering mimisan saat demam, dan sudah 1 kali mimisan saat di Rumah Sakit. Pasien juga merasa sakit perut didaerah uluhati, muntah sudah 2 kali sebelum masuk Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 90/70 mmHg, Frekuensi denyut nadi 115 x /menit, lemah, ireguler, tidak kuat angkat, kulit teraba dinigin. Pada Pemeriksaan Penunjang Trombosit 67.000/ mm3 IgM anti Dengue positif dan IgG anti Dengue : positif
Diagnosa Kerja: Dengue Shock Syndrome

Diagnosis Banding : Terapi :\ - IVFD RL 340 cc dalam 30 menit, selanjutnya 170cc/jam - Cefadroxil 250 mg 2x 1 - Paracetamol 4x1/2 tab - Minum banyak - Takar urin - Observasi tanda-tanda vital

Rencana Pemeriksaan darah rutin setiap 4-6 jam Foto thoraks

132

FOLLOW UP

Jam 08.00 Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : 90/60 mmHg : 105 x/menit : 21 x/menit : 36,5 oC

Jam 11.00 Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : 100/70 mmHg : 112 x/menit : 24 x/menit : 36,4 oC

Jam 14.00 Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : 100/70 mmHg : 107 x/menit : 24 x/menit : 36,7 oC

133

16 Juni 2013 Keluhan : nyeri epigastrium, belum BAB, BAK lancar, Edema palpebra,

hepatomegali 2 cm, ascites (-), petechie seluruh badan

Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : 100/70 mmHg : 114 x/menit : 23 x/menit : 36,7 oC

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit : 11, 4 gr/dL : 3.800/ mm3 : 163.000/ mm3 : 36,7 %

Takar urin 1200cc/17kg/24 jam = 2,9/kgBB/jam Terapi : IVFD RL 30 tetes per menit

17 Juni 2013 Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : kompos mentis Keluhan : nyeri epigastrium, BAB 1 kali, BAK lancar, Edema palpebra

mulai berkurang, hepatomegali 2 cm, ascites (-), petechie seluruh badan. Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : 100/70 mmHg : 114 x/menit : 23 x/menit : 36,7 oC

Pasien boleh pulang, rawat jalan di poliklinik RSUD Undata

134

DISKUSI Pada penderita DBD yang disertai renjatan, setelah demam berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam menurun yaitu diantara hari ketiga dan ketujuh sakit. Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin dan nadi menjadi cepat dan lembut. Penderita kelihatan lesu, gelisah dan secara cepat masuk dalam fase kritis renjatan. Penderita seringkali mengeluh nyeri didaerah perut sesaat sebelum renjatan timbul. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Penatalaksanaan untuk mengatasi renjatan diperlukan secara layak karena bila tidak penderita dapat masuk dalam renjatan berat, tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Pasien ini datang dengan keluhan panas yang naik turun selama 4 hari, namun didapatkan akral yang lembab hal ini diakibatkan telah terjadi insufisien sirkulasi yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks yang ditandai dengan vasokonstriksi perifer sehingga perfusi perifer menjadi berkurang. Mekanisme ini terjadi agar dapat mempertahankan fungsi organ vital. Badan yang makin lemas karena kurangnya nafsu makan baik untuk minum maupun makan, rasa mual dan rasa tidak enak diperut dan didaerah epigastrium menyebabkan semua makanan dan minuman yang masuk akan keluar lagi. Perubahan imunologi seluler karena adanya virus yang selalu bereplikasi terkhususnya virus dengue. Hal ini memberikan respon yang signifikan terhadap respon imun seluler untuk membunuh virus yang sekaligus mengorbankan dirinya sendiri yang lama kelamaan akan mengakibatkan leukopenia. Hal lain yang dikemukakan bahwa virus yang masuk kedalam tubuh manusia akan mengalami agregasi. Proses ini secara bersamaan akan mengakibatkan fagositosis oleh monosit ataupun makrofag yang dimana keadaan yang akut ataupun kronik dan menimbulkan trombositopenia, hal tersebut memudahkan terjadinya perdarahan. 135

Perdarahan merupakan manifestasi yang sering didapatkan pada infeksi dengue, begitu juga pada kasus ini. Penurunan pada trombosit dan fibrinogen merupakan dua faktor yang paling berkaitan dengan kelainan hemostatik perdarahan pada demam berdarah. Perdarahan lain yang sering ditemukan adalah epistaksis. Epistaksis terbanyak disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di daerah selaput lendir hidung yang disebabkan oleh rangsangan baik dari dalam ataupun dari luar tubuh. Tekanan nadi menjadi 20 mmHg, namun tekanan sistolik belum 80

mmHg. Kondisi ini juga merupakan tanda adanya disfungsi dari sirkulasi. Tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return dan volume sekuncup, kemudian tekanan diastolik meninggi sesuai dengan peningkatan tonus vaskular. Untuk penanganan DSS segera diberikan IVFD ringer laktat 20 ml/kg BB selama 30 menit. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit, dan trombosit tiap 4-6 jam. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, lanjutkan tetesan ringer laktat 20 ml/kgBB dalam 30 menit berikutnya. Apabila syok telah teratasi dengan tekanan nadi >20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Setelah 24 jam atau keadaan klinis stabil, hematokrit membaik. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil, kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml seterusnya 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok terasi. Observasi keadaan klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin, dikerjakan tiap jam (diusahakan urin 1-2 ml/kgBB/jam), pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik. Prognosis untuk pasien yang mengalami syok, tergantung pada tatalaksana syok. Tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat akan memberikan prognosis yang buruk. Sebaliknya, dengan pengobatan yang tepat segera terjadi masa penyembuhan dengan cepat. Pasien membaik dalam 2-3 hari, selera makan yang membaik merupakan petunjuk prognosis baik.

136

Pasien dapat dipulangkan apabila memenuhi keadaan dimana tampak perbaikan secara klinis, tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, tidak dijumpai distress pernapasan, tampak perbaikan klinis, hematokrit stabil, jumlah trombosit >50.000/ml, tiga hari setelah syok teratasi dan nafsu makan membaik.

137

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1985. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universia Indonesia. Jakarta. 2. Sutaryo, 2004. DENGUE. Fakultas Kedokteran Universitas Gadja Mada. Yogyakarta 3. Hadinegoro, 1999. Demam Berdarah Dengue. Balai Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 4. IDAI. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis, Edisi I. Badan Penerbit IDAI. 5. Bernstein, Daniel. 2003. Dengue Hemoragic Fever dalam Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. USA: Elsevier Science. 6. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2008. ISO Indonesia. Jakarta: PT ISFI.

138