Anda di halaman 1dari 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Adalah saya..Ibu/bapa/penjaga kepada murid bernama . pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor ................. yang belajar di .. Dengan kerelaan hati saya : a. Saya bersetuju mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah. Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu daripada ketiga-tiga pihak di atas. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor dimana-mana Hospital Kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta. Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di mahkamah sekiranya berlaku apa-apa kemalangan ke atas anak / jagaan saya terhadap mana-mana pihak.

b.

c.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Nama :...

Disaksikan oleh : . Nama Saksi :... No K/P: Jawatan :. No.Tel : ... Cop Rasmi :