Anda di halaman 1dari 10

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Keilitis Angularis Keilitis angularis merupakan suatu keadaan reaksi inflamasi pada sudut mulut atau komisura labial yang biasanya dimulai dari mucocutaneous junction dan dapat berlanjut ke kulit. Dikarakteristikan sebagai bentuk berfisur, kulit merekah, sensasi rasa terbakar dan mengering pada sudut mulut.6 Keilitis angularis juga disebut sebagai perleche (menjilat dalam bahasa perancis), angular stomatitis dan cheilosis.12 Keilitis angularis dapat terjadi secara unilateral dalam kasus-kasus infeksi disebabkan Candida albicans, Staphylococcus aureus, dapat berupa gangguan bentuk anatomis dari satu per tiga dari wajah bagian bawah dan akibat kebiasaan buruk, dapat juga terjadi secara bilateral yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi, anemia dan Diabetes Mellitus, terjadinya lesi dapat bervariasi dari beberapa hari ke beberapa tahun tergantung kepada etiologi.6

2.1.1 Etiologi Keilitis Angularis Keilitis angularis ialah penyakit klinis yang multifaktorial yang dapat disebabkan oleh empat faktor utama yaitu agen infeksi, faktor mekanikal, defisiensi imun, dan defisiensi nutrisi yang dapat terjadi secara sendiri atau berupa kombinasi beberapa faktor.13,14,15,16 Umumnya pada orang dewasa disebabkan oleh agen infeksi atau faktor mekanikal sedangkan pada anak-anak yang lebih menonjol disebabkan defisiensi nutrisi dan defisiensi imun.13

Universitas Sumatera Utara

2.1.1.1 Agen Infeksi Agen infeksi merupakan penyebab utama dan dapat diisolasi pada lebih 54% dari lesi, dimana sebagian besar adalah Candida albicans dan Staphylococcus aureus. Keilitis angularis sering dikaitan dengan keberadaan intra-oral candidiasis, yang umumnya terjadi pada pasien yang memakai gigi tiruan, terutama pada pasien yang mengalami denture stomatitis.14 Candida spp. dapat diisolasi kurang lebih dua pertiga dari pasien yang menghidap keilitis angularis, terjadi karena satu faktor saja atau merupakan kombinasi dengan Staphylococcus sp. dan Streptococcus sp.15 Dari penelitian M Lewis dkk, yang ingin mengetahui etiologi keilitis angularis, terhadap 100 pasien yang diperiksa didapati adanya Candida albicans dalam 31 orang pasien, pertumbuhan Staphylococcus aureus pada 19 orang pasien dan kombinasi antara Candida albicans dan Staphylococcus aureus pada 15 orang pasien.16 Menurut Lamey dan Lewis, secara umumnya pasien menderita keilitis angularis yang memakai protesa lebih cenderung mempunyai Candida spp. yang berkolonisasi dalam flora oral sedangkan pasien yang sering memakai masker lebih cenderung didapati kolonisasi Staphylococcus aureus di nares anterior.1 Adanya pengelupasan kulit yang berwarna kuning menunjukkan infeksi dari Staphylococcus aureus yang dapat membedakannya dengan Candida spp.17

2.1.1.2 Faktor Mekanikal Faktor mekanik dapat terjadi pada orang tua dan anak-anak. Pada orang tua dapat disebabkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak pas atau akibat proses penuaan sedangkan pada anak-anak seperti menjilat sudut bibir, menghisap jari dan

Universitas Sumatera Utara

menggunakan dot.10,18 Pada orang tua, bila terjadinya kehilangan ketinggian oklusal disebabkan kerana kehilangan gigi atau pasien dengan gigi tiruan yang tidak pas akan menyebabkan kurangnya dimensi vertikal, dan seterusnya membentuk lipatan-lipatan pada sudut mulut. Saliva akan berakumulasi pada lipatan tersebut, menyebabkan lembab dan menyediakan habitat yang sempurna untuk Candida albicans.18,19 Pada anak-anak, kebiasaan menjilat sudut bibir dan menghisap jari akan menyebabkan saliva berkumpul pada sudut mulut dan tanpa disadari turut menyediakan lingkungan yang sempurna untuk Candida albicans.10

2.1.1.3 Defisiensi Nutrisi Defisiensi nutrisi merupakan hasil ketidakseimbangan antara penyediaan dan kebutuhan yaitu ketika pasokan gizi tidak memadai untuk memenuhi tuntutan tubuh. Ketidakseimbangan ini mungkin hasil dari satu dari tiga penyebab utama yaitu kurang asupan, gangguan pencernaan dan penyerapan, atau makin banyaknya ekskresi. Defisiensi pada satu jenis nutrisi dapat berperan kepada defisiensi nutrisi-nutrisi yang lainnya.20 Defisiensi nutrisi seperti defisiensi besi, asam folat dan vitamin B (B2, B6, B12) dapat dikaitkan dengan keilitis angularis.10,18,22 Ini menunjukkan pola makanan yang buruk dapat menyebabkan terjadinya keilitis angularis.21,22 Walaupun hubungan defisiensi nutrisi dengan keilitis angularis tidak dijelaskan dengan lebih lanjut dalam sains medis, tetapi terdapat indikasi yang jelas bahwa keduanya saling berhubungan. Satu penjelasan yang nyata yaitu, bahwa vitamin dan mineral adalah esenssial untuk mempertahankan sistem imun, bila tidak mencukupi, sistem imun akan menjadi

Universitas Sumatera Utara

lemah dan mikroorganisme yang biasa menjadi flora normal seperti Candida albicans dapat berproliferasi dan menyebabkan infeksi. Terutama pada anak-anak karena sering tidak menjaga nutrisi yang baik sehingga menyebabkan defisiensi nutrisi.22 Untuk mengukur status nutrisi, paramater yang sering digunakan ialah antropometri gizi. Antropometri sebagai indikator status gizi dapat dilakukan dengan mengukur beberapa parameter, antara lain umur, berat badan, tinggi badan, dan lainlain. Antropometri yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan berat badan dan tinggi badan adalah dengan indeks massa tubuh (BMI). Indeks massa tubuh ini dapat dibahagikan atas dua indeks yaitu indeks massa tubuh untuk anak-anak usia 220 tahun dan indeks massa tubuh untuk orang dewasa. Untuk anak-anak indeks massa tubuh dihitung dengan membagi berat badan dengan tinggi badan yang dipangkat dua (BB/TB2). Hasil perhitungan indeks massa tubuh dicocokkan dengan kategori yang terdapat dalam tabel baku pertumbuhan indeks massa tubuh menurut umur anak untuk dapat mengetahui status gizi anak termasuk dalam kategori underweight, normal, overweight atau obese. Bagi orang dewasa, perhitungan hanya dilakukan dengan membagi berat badan dengan tinggi badan yang dipangkat dua (BB/TB2) dan kemudian nilai yang didapatkan dicocokkan dengan kategori underweight, normal, overweight atau obese.23

2.1.1.4 Defisiensi Imun Defisiensi imun merupakan gangguan kemampuan sistem pertahanan tubuh untuk memerangi infeksi disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur.24 Apabila sistem pertahanan tubuh tidak dapat berfungsi dengan benar, pasien lebih mudah terserang

Universitas Sumatera Utara

infeksi dalam jangka panjang dan sering disebabkan oleh mikroorganisme yang sebenarnya adalah flora normal pada tubuh.8 Keilitis angularis juga dapat disebabkan oleh defisiensi imun. Keilitis angularis yang dikaitkan dengan candidiasis merupakan manifestasi awal defisiensi imunologis seperti Diabetes Mellitus atau infeksi HIV. Pada anak-anak, keilitis angularis mudah terjadi akibat sistem imun yang belum matang.26 Pada orang-orang tua dengan daya tahan tubuh yang lemah akan memudahkan pertumbuhan jamur atau bakteri lain berkembang secara patogen.25 Tumbuh dan berkembangnya jamur dan bakteri secara patogen dapat mengakibatkan timbulnya lesi keilitis angularis.27 Untuk mengukur defisiensi imun, dapat melalui kusioner yang dikeluarkan oleh Dr Zbylot P. Kusioner ini terdiri dari 12 soal. Setelah selesai menjawab soal-soal yang diberikan, pasien dibagikan atas 3 kategori yaitu tidak ada gangguan dalam sistem imun, borderline (berisiko untuk mengalami defisiensi imun) dan mengalami defisiensi imun.28

2.1.2 Gambaran Klinis Keilitis Angularis Pada sudut mulut dapat terjadi secara simetri berupa eritema, rasa sakit dan pembentukan fisur (celah). Yang paling sering sebagai daerah eritema dan udema yang berbentuk segitiga pada kedua komisura atau dapat berupa atropi, eritema, ulser, krusta dan pelepasan kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang. Reaksi jangka panjang, terjadi supurasi dan jaringan granulasi. Kadang-kadang lesi dapat menyeliputi vermilion ke kulit dalam bentuk fisur atau garis lurus yang dalam berasal

Universitas Sumatera Utara

dari sudut mulut disebut rhagades, dalam bentuk yang lebih parah, terutama pada pemakai protesa.14

Gambar 1: Gambaran keilitis angularis pada sudut mulut 15

2.2 Candida albicans Candida albicans merupakan sel ragi berbentuk lonjong. Candida albicans merupakan jamur dimorfik yang dapat tumbuh dalam morfologi yeast atau bentuk hifa tergantung pada lingkungan sekitarnya. Candida albicans merupakan flora normal selaput mukosa saluran pernafasan, saluran pencernaan dan genitalia wanita. Di tempat-tempat ini, ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan patologik.27

2.2.1 Morfologi dan Identifikasi Candida albicans Pada sediaan apus eksudat, Candida albicans tampak sebagai ragi lonjong, gram positif, berukuran 2-3 x 4-6 m, dan sel-sel yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Pada agar Sabouroud yang dieramkan pada suhu kamar, terbentuk koloni-koloni berbentuk bulat dengan permukaan sedikit cembung, halus, licin dan kadang-kadang sedikit berlipat-lipat terutama koloni yang tua telah berwarna putih

Universitas Sumatera Utara

kekuningan dan berbau seperti aroma tape.27,29 Bahan yang dibiakkan pada agar Sabauroud yang dieramkan pada suhu 37C akan ditemukan sel-sel pseudomeselium yang bertunas.27 Candida spp. tidak dapat diidentifikasi secara mikroskopis langsung atau dengan gambaran makroskopis dari kultur. Spesies diidentifikasi berdasarkan:30 1. Pertumbuhan yang cepat dari hifa 2. Produksi dari Klamidospora 3. Fermentasi dan asimilasi daripada gula 4. Utilisasi nitrogen

Gambar 2: Candida albicans pada kultur 30

Pada pemeriksaan mikroskopik, yang diambil dari apusan permukaan lesi, bila diwarnai dengan Gram akan terlihat adanya sel ragi bertunas dan pseudohifa. Pseudohifa juga dapat dilihat dengan tetesan kalium hidroksida 10% pada objek glas.27 Candida albicans meragikan glukosa dan maltosa, menghasilkan asam dan gas; asam dari sukrosa; dan tidak bereaksi dengan laktosa. Peragian karbohidrat ini, bersama sifat dan morfologi yang lainnya membedakan Candida albicans.27

Universitas Sumatera Utara

Metode germ tube dilakukan untuk membedakan spesies candida patogen dan tidak patogen. Oleh karena itu, medium Corn meal digunakan untuk menentukan Candida albicans dari spesies candida yang lain yaitu pembentukan pseudohifa atau blastokonidia dari candida. Jika diamati dengan menggunakan metode germ tube, Candida albicans dapat diidentifikasikan dan tidak memerlukan test lebih lanjut. Jika germ tube tidak dapat diamati, koloni yang belum diketahui dapat dilakukan kultur pada media Corn Meal. Jika terdapat pseudohifa dan blastokonidia, maka jamur yang belum diketahui diyakini termasuk genus candida. Bisa dijumpai klamidospora yang berbentuk bulat didiagnosa sebagai Candida albicans.32

Gambar 3: Candida albicans pada tahap-tahap yang berbeda33

Universitas Sumatera Utara

2.3 Staphylococcus aureus Stapyhloccus aureus (Greek staphyle = seikat anggur, Latin coccus=bakteria berbentuk sfera, aureus = emas), atau Staphylococcus spp. yang umum staph emas (disebut staff), merupakan menyebabkan infeksi pada manusia.33

Staphylococcus aureus berkolonisasi pada nares anterior, tetapi dapat juga ditemui pada bagian tubuh yang lain termasuk kulit, rongga mulut dan saluran pencernaan.35

2.3.1 Morfologi dan Identifikasi Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus merupakan bakteri kokus gram positif dengan diameter kira-kira 1m. Kokus ini terutama tersusun berkelompok seperti anggur, tetapi ada juga yang berbentuk sel-sel tunggal atau berpasangan terutama ketika diperiksa dari spesimen patologis. Bakteri ini tidak berspora, non motile dan biasanya tidak berkapsul.32

Gambar 4: Pewarnaan gram Staphylococcus aureus menunjukkan karakteristik kokus gram positif 36 Spesimen yang ditanam pada lempeng agar darah menunjukkan koloni yang khas dalam waktu 18 jam pada suhu 37C. Hemolisis dan produksi pigmen terjadi

Universitas Sumatera Utara

beberapa hari kemudian secara optimal pada suhu kamar.27 Pada lempeng agar darah karakteristik Staphylococcus aureus ditandai dengan koloni yang opaque, lembut dengan pigmentasi kuning.32 Manitol Salt Agar merupakan media selektif dan deferensial untuk menemukan Staphylococus spp. patogen dari kultur campuran.30 Media ini mengandung komponen nutrisi seperti:beef extract dan peptone, sodium klorida, manitol, phenol red dan agar. Kadar sodium klorida yang tinggi akan menghambat bakteri lain. Staphylococcus aureus tumbuh dengan baik pada media tersebut dan menghasilkan koloni berwarna kuning. Bakteri ini juga mampu memfermentasi manitol sehingga merubah warna media menjadi kuning disekitar koloni.30 Staphylococcus aureus merupakan bentuk koagulase positif, hal ini membedakannya dari spesies yang lain. Tes koagulase digunakan dengan plasma kelinci (atau manusia) yang telah diberi sitrat dan diencerkan 1:5 dicampur dengan biakan kaldu yang sama banyaknya dan kemudian dieramkan pada 37C. Sebagai kontrol, dalam satu tabung dicampurkan plasma dan kaldu steril, kemudian dieramkan. Jika terjadi pembekuan dalam 1-4 jam, tes ini positif.27

Universitas Sumatera Utara