LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Pendidikan Tgl Masuk RS : Tn. W : Laki-laki : 57 th : Kuningan : Wiraswasta : ISLAM : Sunda : SMA : 10 februari 2014

B. Anamesa a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit Umum 45 Kuningan dengan keluhan perut terasa sakit. Sakit pada perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Sakit dirasakan terus menerus pada bagian ulu hati. Keluhan nyeri perut disertai dengan mual dan tidak ada nafsu makan. Buang air besar dan buang air kecil pasien tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh sering sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan saat pasien beristirahat sehingga pasien sulit untuk tidur. Pasien juga sering terbangun saat tidur karena merasa sesak. Pasien merasakan sesak berkurang bila pasien berbaring dalam posisi setengah duduk atau menggunakan dua sampai tiga bantal. Kadang pasien batuk bila sedang sesak dan terasa semakin berat pada malam hari. Sejak 1 bulan pasien merasakan kedua kaki sedikit bengkak. Bengkak pada kaki menetap baik pada saat pasien tidur, duduk dan berdiri. Kaki bengkak tidak disertai rasa nyeri. Sejak 3 tahun lalu pasien mulai merasa mudah lelah dan kadang sesak dirasakan bila pasien terlalu capek dan semakin lama semakin memberat hingga : Perut sakit

saat ini. Pasien juga merasakan badan pegal-pegal dan kaki kesemutan. Pasien tidak pernah sesak sejak kecil, atau bila udara dingin.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, pernah di laparotomy karena perforasi di intrabdomen, asam urat tinggi, serta saraf tulang belakang terjepit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal, paru, hepar, dan alergi

d. Riwayat Keluarga : Tidak ada kelurga yang mengalami penyakit seperti pasien.

C. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang b. Kesadaran : Compos Mentis c. Tanda Vital TD : 140/90 mmHg Suhu : 36C Pernapasan :28x/menit Nadi : 107 x/menit d. Status Generalis Kepala : normocephal, rambut tidak rontok, hitam, distribusi merata Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-) Leher : JVP meningkat, Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-) Dada : Paru I : Simetris P : vocal vremitus simetris kanan kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor di seluruh lapang paru

A : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan jantung sela iga ke-4 pada linea parasternal dekstra; batas kiri jantung sela iga ke-5 pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra A: Bunyi Jantung I dan II, murni regular, gallop (-) Abdomen I : Datar P : Nyeri epigastrium (-), splenomegali (-), nyeri tekan hepar (-) P : Timpani diseluruh kuadran abdomen A : Bising usus (+) Ektremitas Superior : akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik Inferior : akral hangat, udem tungkai (+), CRT < 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang Lab 11-02-2014 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit : 14,0 : 9100 : 42,5 : 266.000

Elektrokardiografi

Sinus takikardi, axis normal, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 108 x/mnt, ST elevasi di V1-3, LVH

E. Diagnosa Kerja CHF fungsional class IV + Hipertensi grade I

F. Diagnosa Banding CHF PPOK Gagal ginjal kronik

G. Terapi Ranitidin IV 2 x 50 mg Furosemid IV 1 x 20 mg Renapar 1 x 1 tab Amlodipine 1 x 5mg

H. Follow up 11 Februari 2014 S : Sakit perut berkurang, sesak belum berkurang, pasien sulit tidur, badan pegal O : BP : 130/80, HR : 104x/menit, RR : 26x/menit, T : 36,7oC. Paru I : Simetris

P : vocal vremitus simetris kanan kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor di seluruh lapang paru A : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan jantung sela iga ke-4 pada linea parasternal dekstra; batas kiri jantung sela iga ke-5 pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra A: Bunyi Jantung I dan II, murni regular, gallop (-) Ekstremitas : Oedem ekstrmitas inferior +/+ A : CHF fungsional class IV + Hipertensi grade I P : Terapi lanjut, periksa rontgen thorax dan elektrolit. I. Follow up 12 Februari 2014 S : Sakit perut berkurang, sesak berkurang, pasien sudah bisa tidur, badan pegal O : BP : 130/80, HR : 102x/menit, RR : 22x/menit, T : 36,7oC. Paru I : Simetris P : vocal vremitus simetris kanan kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor di seluruh lapang paru A : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan jantung sela iga ke-4 pada linea parasternal dekstra; batas kiri jantung sela iga ke-5 pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra A: Bunyi Jantung I dan II, murni regular, gallop (-). Ekstremitas : Oedem ekstrmitas inferior berkurang Lab Natrium : 135 Kalium : 3,0 Chlorida : 104 Rontgen Thorax

A : CHF fungsional class IV + Hipertensi grade I P : Terapi lanjut, periksa ureum dan kreatinin.

J.

Follow up 13 Februari 2014 S : Sakit perut (-), sesak berkurang, pasien sudah bisa tidur, badan pegal O : BP : 130/80, HR : 100x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5oC. Paru I : Simetris P : vocal vremitus simetris kanan kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor di seluruh lapang paru A : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan jantung sela iga ke-4 pada linea parasternal dekstra; batas kiri jantung sela iga ke-5 pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra A: Bunyi Jantung I dan II, murni regular, gallop (-) Ekstremitas : Oedem ekstrmitas inferior berkurang Lab Ureum : 16 Kreatinin : 1,16 A : CHF fungsional class IV + Hipertensi grade I P : Terapi lanjut.

K. Follow up 14 Februari 2014

S : Sakit perut (-), sesak sudah tidak dirasakan, pasien sudah bisa tidur, badan pegal berkurang. O : BP : 130/80, HR : 100x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5oC. Paru I : Simetris P : vocal vremitus simetris kanan kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor di seluruh lapang paru A : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan jantung sela iga ke-4 pada linea parasternal dekstra; batas kiri jantung sela iga ke-5 pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra A: Bunyi Jantung I dan II, murni regular, gallop (-) Ekstremitas : Oedem ekstrmitas inferior berkurang Lab Ureum : 16 Kreatinin : 1,16 A : CHF fungsional class IV + Hipertensi grade I P : Pro rawat jalan. Edukasi bed rest, diet rendah garam, batasi intake cairan 1,5L/hari.

LAPORAN KASUS

PEMBIMBING Dr. Hj. ELLY WIJAYA, Sp.P.D.,M.H.Kes.

Disusun oleh Yuda Dwi Laksana 08310336

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FK UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD 45 KUNINGAN 2014