Anda di halaman 1dari 52

NYERI KEPALA

WENI YULIA SR ARYATI PRIMA P GITA AMELIA T

DEFINISI
Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak pada bagian atas kepala dari daerah orbita sampai ke daerah oksiput.

Klasifikasi Umum Nyeri Kepala


Secara Garis Besar (IHS 2) 1. Primer 2. Sekunder 3. Neuralgia Kranial, Sentral atau Nyeri Fasial Primer dan Nyeri Kepala Lainnya

Nyeri Kepala Primer


Migraine Tension Type Headache Cluster Headache dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya Nyeri kepala primer lainnya

Nyeri Kepala Sekunder


1. 2.

3.
4. 5. 6.

7.

8.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan: Trauma kepala dan/atau leher Kelainan vaskuler kranial atau servikal Kelainan non vaskuler intrakranial Substansi atau withdrawalnya Infeksi Kelainan homeostasis Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelalinan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya Kelainan psikiatrik

NEURALGIA KRANIAL, SENTRAL ATAU NYERI FASIAL PRIMER DAN NYERI KEPALA LAINNYA

1.
2.

Neuralgia Kranial dan penyebab sentral nyeri fasial Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer

EPIDEMIOLOGI I. Migren Perempuan: Laki-laki: = 2:1 3:1 Perempuan 15% dan laki-laki 6% dalam masyarakat Usia 20-40 tahun II. Tension Type Headache (TTH)

Lebih sering pada wanita Usia 20-40 tahun Riwayat Keluarga (+)

III. Nyeri Kepala Klaster

Pria dewasa muda Usia 20-50 tahun (80-90%) Timbul malam hari

STRUKTUR PEKA NYERI


Yang termasuk struktur peka nyeri adalah: Struktur eksterna tengkorak Saraf cranial V, VII, IX dan X Sirkulus wilisi dan kelanjutan proksimalnya Vena besar pada otak dan dura

STRUKTUR PEKA NYERI


Yang tidak termasuk struktur peka nyeri adalah: Parenkim otak Arachnoid Kranium Dura (kecuali bagian dekat pembuluh darah) Ependim, flexus choroidalis

MEKANISME NYERI KEPALA


1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Traksi dan atau dilatasi arteri-arteri intrakranial Pengembangan arteri-arteri ekstrakranial Traksi atau penekanan arteri-arteri besar intrakranial atau pembunkus duranya Kompresi, traksi atau inflamasi, saraf kranial dan saraf-saraf spinal Spasme, inflamasi dan trauma kepala dan otot-otot cervikal Penyakit-penyakit pada jaringan scalp, wajah, mata, hidung, telinga, dan leher Iritasi meningen dan peninggian atau penurunan tekanan intrakranial

ANAMNESA

Faktor yang yang berhubungan, tanda peringatan (prodormal), kelemahan, visual, halusinasi dan faktor yang menyebabkan hal tersebut. Temporal profile: mendadak, semakin meningkat, waktu terjadinya, frekuensi, berapa lama, mengganggu tidur. Karakter dan lokasi Perburukan Pengaruh lingkungan Gejala neurologis Yang telah dilakukan sebelumnya Dampak fungsional Riwayat keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital Mata Gigi Mulut Arteri pada pasien >50 tahun. Pulsasi dan bruit arteri karotis pada pasien dengan resiko arterosklerosis Pemeriksaan neurologis

POLA & KEMUNGKINAN ETIOLOGI


Nyeri berdenyut di pelipis kelainan vaskuler Nyeri menetap di daerah oksipital atau kepala seperti terikat ban karet kelainan di otot Nyeri pada palpasi biasanya nyeri periosteal misalnya akibat sinusitis Nyeri kepala menusuk di daerah dahi tengah pada waktu minum es atau minum air dingin sering disebut ice cream headache

POLA & KEMUNGKINAN ETIOLOGI

Nyeri menusuk mendadak pada muka neuralgia trigeminal Nyeri kepala yang terus-menerus dengan intensitas rendah tanpa adanya manifestasi penyerta biasanya kelainan psikologis. Nyeri kepala sesisi yang hilang timbul disertai nausea dan adanya masa bebas serangan, nyeri migren Nyeri kepala umumnya bilateral. Pada nyeri unilateral migren, sinusitis, atau kelainan fokal di otak yang belum menimbulkan tekanan intrakranial tinggi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sysmex SGOT/SGPT LP, indikasi meningitis dan encephalitis CT scan MRI

MIGREN
Adalah nyeri kepala yang paroksismal, biasanya unilateral, berdenyut, familial, serangan berakhir 4-72 jam, disertai mual / muntah dan atau foto / fonofobia, yang dapat didahului aura.

MIGREN

Aura adalah suatu gejala neurologik fokal yang kompleks yang mendahului atau menyertai migren, misalnya: Aura visual (scintillating scotoma) Aura sensorik Aura motorik.

PATOFISIOLOGI MIGREN

Komponen neurologi, vaskuler dan neurotransmitter. Terdapat 4 fase migren (1) terdapat faktor pencetus (2) terjadi aura dengan inhibisi aktivitas kortikal dan penurunan suplai darah ke otak yang mengakibatkan scotona dan parestehsia (3) pelepasan neuropeptida vasoaktif, perubahan ion-ion, pelepasan 5-HT oleh trombosit, dan degranulasi sel mast (4) aktivasi locus ceruleus dan eksitasi nucleus trigeminal yang mengakibatkan vasodilatasi pada arteri dura.

PATOFISIOLOGI MIGREN

aura disebabkan oleh meluasnya secara perlahan area yang mengalami penurunan aktivitas kortikal dan penurunan suplai darah Penurunan suplai darah diakibatkan vasokonstriksi arterioral kortikal dan bukan karena vasospasme dari arteri yang lebih besar Penurunan suplai darah tidak dijumpai pada penderita migren tanpa aura. Rasa nyeri pada migren diakibatkan neurotransmitter dan serabut nyeri dari nervus trigeminus yang menjalar di dinding arteri dura dan kortikal.

JENIS-JENIS MIGREN

Migren tanpa aura: Idiopatik biasanya serangannya selama 4-72 jam nyeri kepala unilateral Berdenyut intensitas nyeri sedang sampai berat gejala tambahan seperti nausea, fotofobia, fonofobia

JENIS-JENIS MIGREN

Migren dengan aura Idiopatik serangan berulang didahului oleh gejala neurologik serebral atau batang otak yang berlangsung 5-20 menit sampai 60 menit Sesudah itu diikuti langsung atau beberapa saat sesudah masa bebas gejala kurang dari 1 jam, oleh nyeri kepala, nausea dan / atau fotofobia. berlangsung selama 4-72 jam.

JENIS-JENIS MIGREN
Migren oftalmoplegik Serangan nyeri kepala yang berulang dengan gejala paresis salah satu atau lebih saraf penggerak bola mata, tanpa menunjukkan adanya lesi / kelainan intrakranial.

JENIS-JENIS MIGREN

Migren retinal Serangan monookuler skotoma atau kebutaan yang berlangsung kurang dari 1 jam dan dapat berulang diikuti nyeri kepala tanpa dijumpai adanya kelainan okuler maupun gangguan struktural pembuluh darah. Sindrom periodik migren pada anak-anak yang dapat sebagai pencetus / berkaitan dengan migren.

JENIS-JENIS MIGREN

Komplikasi migren Status migrenosus; yaitu serangan migren dengan nyeri kepala yang berlangsung lebih dari 72 jam. Migren infark = migren komplikata; yaitu satu atau lebih gejala aura migren yang tidak pulih sempurna dalam 7 hari dan / atau dapat dihubungkan dengan konfirmasi kelainan infark iskemik pada pemeriksaan neuroimajing.

JENIS-JENIS MIGREN

Migren yang tidak memenuhi kriteria Serangan nyeri kepala yang diduga keras suatu migren, akan tetapi tidak sempurna memenuhi kriteria diagnostik salah satu bentuk migren yang telah disebutkan di atas dan tidak memenuhi kriteria nyeri kepala tipe tegang. Gabungan migren dengan nyeri kepala tipe tegang.

PENATALAKSANAAN
Umum: Psikologik Fisiologik Mencegah retensi garam dan air Pengaturan tidur yang cukup Menghindari faktor pencetus.

PENATALAKSANAAN

NSAID dosis tinggi seperti ibuprofen 800 mg, naproxen 500 mg atau asetaminofen 1000 mg, juga obat anti mual (promethazine 25 mg). Bila diperlukan golongan narkotik seperti codein 30-60 mg tablet, meperidine 25-100 mg atau morfin 5-15 mg i.v. Terapi abortif (spesifik simptomatik), diberikan ergotamine tablet 1 mg yang dapat diulang 30 menit kemudian. Dosis maksimum 5 mg dalam satu serangan atau tidak lebih dari 10 mg dalam seminggu. Juga dapat diberikan golongan triptan seperti sumatriptan dosis 6 mg subkutan atau tablet 25-50 mg.

PENATALAKSANAAN

Terapi profilaksis, diberikan beta blocker (propanolol 40-160 mg dosis terbagi), antikonvulsi (fenitoin 200-400 mg/hari) dan trisiklik antidepresan (amitriptilin 50-75 mg/hari).

TENSION TYPE HEADACHE (TTH)


Nyeri ditandai dengan perasaan tegang yang menjepit kepala dan nyeri di daerah oksipitoservikal. Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stress, kegelisahan, dan atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau dua hari. Lebih sering dijumpai pada wanita, usia 20-40 tahun, riwayat dalam keluarga dapat ditemukan

A. TENSION TYPE HEADACHE EPISODIK YANG INFREQUENT


Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Kriteria diagnostik : A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata- rata < 1 hari/bulan (<12hari/ bulan) dan memenuhi kriteria B-D B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :


Lokasi bilateral Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut ) Intensitasnya ringan atau sedang Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :

Mual atau muntah ( bisa anorexia ) Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

A.1. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik : Memenuhi kriteria A-E dari A Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual A.2. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik : Memenuhi kriteria A-E dari A Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

B. TENSION TYPE HEADACHE EPISODIC YANG


FREQUENT
Nyeri kepala yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Kriteria diagnostik : A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas : Tidak berkaitan dengan kelainan lain Lokasi bilateral Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut ) Intensitasnya ringan atau sedang Tidak diperberat oleh aktivitas rutin D. Tidak didapatkan : Mual atau muntah ( bisa anorexia ) Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

B.1. Tension Type Headache Episodik yang Frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik :
Memenuhi kriteria A-E dari B Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

B.2. Tension Type Headache Episodik yang Frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik :
Memenuhi kriteria A-E dari B Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

C. TENSION TYPE HEADACHE KRONIK


Nyeri kepala yang berasal dari ETTH, dengan serangan tiap hari atau serangan episodic nyeri kepala yang lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari.

Kriteria diagnostik :
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bln, berlangsung > 3 bln ( 180hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas : Lokasi bilateral Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut ) Intensitasnya ringan atau sedang Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan : Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia, atau mual yang ringan Mual yang sedang atau berat, maupun muntah
E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

C.1. Tension Type Headache kronik yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik : Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual C.2. Tension Type Headache kronik yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik : Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

PENATALAKSANAAN

Pembinaan hubungan empati antara dokter dan pasien Merubah sifat dan sikap kepribadiannya Terapi behaviour ( biofeedback mechanism, stress management terapi, konseling, relaxation terapi, terapi kognitif) Farmakoterapi Psikoterapi, bermanfaat pada kasus dengan ansietas atau depresi yang berat Fisioterapi, dengan diatermi, masase, kompres hangat, TENS ( Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation )

FARMAKOLOGI
Terapi abortif : Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu

Analgetik : aspirin 1000mg/hari, acetaminophen 1000mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750mg/hari, ketoprofen 25-50 mg/hari, tolfenamic 200-400mg/hari, mefenamic acid, fenoprofen, ibuprofen 800mg/hari, diclofenac 50-100mg/hari)

Untuk akut dan kronik 1. Antidepresan

Jenis trisiklik : amitriptilin, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan mengurangi firing rate of trigeminal nucleus caudatus Analgesik. Jangka lama:

Penambahan berat badan ( merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, hipotensi ortostatik, dan efek antikolinergik seperti mulut kering, mata kabur, tremor, disuria, retensi urin, konstipasi.

2. Anti ansietas
Baik pada pengobatan akut dan preventif terutama pada penderita dengan komorbiditas ansietas. Golongan benzodiazepine sering dipakai. Kekurangannya dapat bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.

Terapi preventif farmakologis : Prinsip- prinsip pengobatan :


Obat berdasarkan efektifitas tertinggi, efek samping, dan komorbid penderita Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu atau lebih Bisa diganti dengan obat lain bila obat pertama gagal Sedapat mungkin monoterapi.

Terapi non- farmakologis :


Kontrol diet Hindari faktor pencetus Hindari pemakaian obat analgetik, sedatif, dan ergotamin Behavioral treatment

Pengobatan fisik :

Latihan postur dan posisi Massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/ dingin

Traksi
Akupunktur & TENS Obat anestesi atau bahan lain pada trigger point.

Pengobatan psikologis :

Diberikan penerangan yang jelas mengenai patofisiologi sederhana dan pengobatan penyakit tension type headache dan diterangkan bahwa penyakitnya bukanlah penyakit yang serius seperti tumor otak, pendarahan otak, dan sebagainya.

NYERI KEPALA KLASTER (DISEBUT JUGA PAROXYSMAL NOCTURNAL CEPHALALGIA, MIGRAINOUS NEURALGIA , HISTAMINE CEPHALALGIA, RED MIGRAINE, ERYTHROMELALGIA OF THE HEAD)

Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supra orbita, temporal atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dengan frekuensi dari sekali tiap 2 hari sampai 8x sehari, serangan-serangannya disertai satu atau lebih sebagai berikut : semuanya ipsilateral, injeksi konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis, edema palpebra. Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi.

PATOFISIOLOGI : PENYEBAB DAN MEKANISME PASTI NYERI KEPALA KLASTER


SAMPAI SAAT INI BELUM DIKETAHUI. BEBERAPA MEKANISME YAITU

PERNAH DISEBUTKAN

- PELEPASAN SARAF PARASIMPATIS SECARA PAROKSISMAL


MELALUI

N.PETROSUS SUPERFISIAL MAYOR DAN GANGLION

SFENOPALATINA

- EDEMA DINDING ARTERI YANG MENYEBABKAN GANGGUAN


PLEKSUS SIMPATIKUS PERIKAROTID

- PELEPASAN HISTAMINE

Kriteria Diagnostik : - Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D - Nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali, unilateral, sering terletak di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut, berlangsung 15-180 menit bila tidak diobati - Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sebagai berikut : Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral Kongesti nasal dan atau rinore ipsilateral Edema palpebra ipsilateral Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral Miosis dan atau ptosis ipsilateral Perasaan gelisah atau agitasi Frekuensi serangan berkisar 1 kali dalam 2 hari hingga 8x/hari

Penatalaksanaan : Menghindari alkohol selama periode klaster (periode serangan) Tujuan pengobatan medik :
Menekan periode klaster (periode serangan) Menghentikan serangan akut Mengurangi frekuensi Mengurangi berat/intensitasnya

Harus

dipertimbangkan lesi struktural yang mendasar

Terapi Abortif :

Inhalasi oksigen (masker muka) 100% 7L/menit selama 15 menit Dihidroergotamine (DHE) 0,15-1,5mg IV akan mengurangi nyeri dalam 10 menit pemberian i.m dan nasasl lebih lama.

Sumatriptan injeksi subkutan 6mg, dapat diulang setelah 24 jam atau Sumatriptan nasal spray 20 mg

Zolmitriptan 5mg atau 10mg per oral Anestesi lokal Lidokain intranasal 4% 1ml Indometasin (rektal suppositoria) Opioid (rectal, stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka lama Ergotamine aerosol 0,36-1,08mg 1-3 inhalasi

Gabapentin atau Topiramat


Methoxyflurane 10-15 tetes pada sapu tangan dan inhalasi selama beberapa detik

Nyeri Kepala Klaster Episodik Kriteria Diagnostik : Serangan-serangan yang memenuhi kriteria 1-5 untuk nyeri kepala klaster Paling sedikit 2 periode klaster yang berlangsung 7-365 hari dan dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri >1 bulan

TERAPI SUPRESI PERIODE KLASTER :


PREDNISON 40-75MG/HR UNTUK 3 HARIREDUKSI DOSIS DALAM INTERVAL TIAP 3 HARITAPERING OFF DALAM 11 HARIJIKA NYERI KEPALA KLASTER MUNCUL LAGI, MAKA
STABILISASI DOSIS

ERGOT ALKALOID ERGOTAMINE TARTRAT : 1-2 TAB 1 MG UNTUK 0,5-1 JAM SEBELUM PREDIKSI SERANGAN, EFEKTIF PADA 1-2 PERIODE KLASTER PERTAMA DIHIDROERGOTAMINE : INJEKSI 1MG IM 2X/HARI PADA 0,5-1 JAM SEBELUM PREDIKSI
SERANGAN

CAPSAICIN SUSPENSI CAPSAICIN INTRANASAL 2CM DI 2 NOSTRIL, SENSASI BURNIG DAN RHINORRHOEA DIULANG TIAP HARI UNTUK 5 HARI SERANGAN NYERI KEPALA KLASTER : REDUKSI 67%. PERLU EVALUASI LEBIH LANJUT

METHYSERGIDE DOSIS 1-2MG 2-3X/HARI, AMAN BILA DURASI PERIODE KLASTER <3BULAN EFEK SAMPING : FIBROSIS
CHLORPROMAZINE 75-700MG/HARI

Terapi penghentian serangan akut nyeri kepala klaster episodik :


Sumatriptan 6mg subkutan 15 menit perbaikan nyeri Inhalasi oksigen 100% 7L/menit dengan masker wajah 15mnt perbaikan Ergotamine tartrat 1mg sublingual tiap 5 menit sampai 3 mg perbaikan Kombinasi inhalasi oksigen dan ergotamin Ergotamin 1-2mg oral saat gejala pertama serangan, lalu inhalasi oksigen 100% dengan masker resusitasi 7L/mnt sampai nyerinya reda

Tetes hidung Lidokain 4% 1ml intranasal dengan posisi badan supine dan kepala ekstensi di atas kepala tempat tidur sisi nyeri kepala klaster dinaikkan memperpendek durasi nyeri

NYERI KEPALA SEKUNDER


Nyeri kepala yang berkaitan dengan: 1. Trauma kepala dan/atau leher 2. Kelainan vaskuler kranial atau servikal 3. Kelainan non vaskuler intrakranial 4. Substansi atau withdrawalnya 5. Infeksi 6. Kelainan homeostasis 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelalinan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya 8. Kelainan psikiatrik

1.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan Trauma kepala dan/atau leher


Nyeri kepala akut paska trauma Nyeri kepala akut paska trauma berkaitan dengan kapitis sedang atau berat Nyeri kepala akut paska trauma berkaitan dengan kapitis ringan Nyeri kepala kronik paska trauma Nyeri kepala kronik paska trauma berkaitan dengan kapitis sedang atau berat Nyeri kepala kronik paska trauma berkaitan dengan kapitis ringan trauma trauma

trauma

trauma

2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Kelainan vaskuler kranial atau servikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan giant cell arteritis (CGA) Istilah sebelumnya: temporal arthritis, hortons disease 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Kelainan Kelainan non vaskuler intrakranial Nyeri kepala yang berkaitan dengan Hipertensi intrakranial idiopatik (IHI) Istilah sebelumnya: BIH, Pseudomotor cerebri, Meningeal hydrops, serous meningitis.

4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Substansi atau withdrawalnya CO2 Alkohol Zat aditif : MSG, Kokain, Kafein, Opioids Medication overuse : ergotamin, triptan, analgesik, opioid, obat kombinasi, karena obat lain, probable. 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Infeksi Hiv Meningitis

6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Kelainan

homeostasis
Hipoksia/ dan/atau hiperkapnea High altitude Diving 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelalinan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya Servikogenik glaukoma akut Kelainan refraksi 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik