Anda di halaman 1dari 9

SIMBIKA ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS Nama : Qaireen Jenis Kelamin : perempuan Alamat : BPS 2 Blok A3/14 Tlp

: 085256181735 Dikirim : RS Daya RIWAYAT PENYAKIT: Diagnosa : Bronchiolotis Umur : 3 bulan 8 hari Lahir tanggal : 3 10 - 2013 Bangsa/suku : Makassar BB: 3800 gram PBL :49 cm Cukup /Kurang Bulan: Cukup bulan Di rumah : Rumah Bersalin Ditolongoleh :Bidan

Riwayat diberikan oleh : Ibu Kandung Pasien Agamapenyakit : Islam LamanyaPenyakit: 14 hari K.U: sesak A.T: Dialami sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit hari, memberat 3 hari terakhir, disertai batuk dan lendir, demam tidak ada, riwayat demam ada sejak 3 hari yang lalu, menggigil tidak ada, kejang tidak ada. Mual dan muntah tidak ada Anak malas makan dan minum susu BAB : biasa, warna kuning BAK : warna kuning, kesan lancar Riwayat sesak sebelumnya tidak ada Riwayat asma dan atopi dalam keluarga tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada Riwayat di rawat di RS Daya selama 14 hari dan didiagnosis Bronchiolitis dan di beri terapi ceftriakson dan dexamethason lalu dirujuk ke RS.Wahidin Sudirohusodo Riwayat alergi (-) Mengamati tangan: 3 bulan Satu suku kata: belum Meraih benda : 3 bulan Menunjuk satu gambar : belum Tengkurap sendiri : belum Gigi pertama: belum MAKANAN : susu nutribaby ASI: Tidak pernah, Tidak Eksklusif STATUS IMUNISASI BCG Hep B POLIO DPT BELUM PERNAH 1

4 o

TIDAK TAHU

CAMPAK HIB IPD/PNEUMOKOKUS VARICELLA THYPOID LAIN-LAIN

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar (-) Varicela (-) Polio (-) Diare (-) Difteri (-) Kejang (-) Tetanus (-) Hepatitis (-) Pertusis (-) Morbili (-) Tyhpoid (-) Malaria (-) TBC (-) Lain lain Anak (ke 3 dari 3 anak ). No. Sex Tanggal lahir 1 L 15 7 2002 2 P 6 6 - 2009 3 P 3 10 2013 Keguguran - kali Sehat/SakitApa Sehat Sehat Penderita

Karena

AYAH Nama : Andi Agus Salim Umur : 36 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan Terakhir : SMA KESEHATAN Ayah : Sehat Ibu : Sehat Keluarga Lain :Sehat

IBU Nama : Sukmayatisari Umur : 34 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMA

Masuk bagian anak ke 1 kali Tanggal 9 1 - 2014 jam 15.30 WITA Meninggal tanggal jam Pulang tanggal jam Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke Dirawat selama : Diagnosis :

PEMERIKSAAN FISIS PERAMA Sex: P Tgl Lahir: 3 10 2013 BB: 5,1 kg PB/TB : 62 cm Lingkar Lengan Atas : 11,5 cm Lingkar Kepala : 39,5 cm Lingkar Dada : 39 cm Lingkar Perut : 35 cm BB/TB : antara -3 SD sampai dengan -2 SD (Gizi kurang) TB/U : antara 1 SD sampai dengan 2 SD (normal) BB/U : antara -2 SD sampai dengan -1 SD Status Gizi : Gizi Kurang KU: Sakit berat / Gizi kurang / Sadar GCS 15 E4M6V5 T :90/60mmhg N :142x/mnt P : 68x/mnt S : 37,1 0C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: meningkat Ikterus : (-) Turgor : baik Kulit : Scar BCG (+) Edema : (-) Kepala : Normocephal, mesochepal. Muka : Simetris kiri=kanan Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut Ubun2 besar : Menutup (-), Telinga : Otorhea (-), perdarahan telinga (-) Mata : Cekung (-), perdarahan subkonjungtiva (-) Hidung : Rhinorea (-), pernapasan cuping hidung (+) Bibir : Kering (-) Lidah : Kotor (-), Sel. Mulut : Stomatitis (-), caries (-), moniliasis(+) Gigi
| |

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Anak, perempuan, 3 bulan, masuk RS dengan keluhan sesak dialami sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit hari, memberat 3 hari terakhir, disertai batuk dan lendir, demam tidak ada, riwayat demam ada sejak 3 hari yang lalu, menggigil tidak ada, kejang tidak ada. Mual dan muntah tidak ada Anak malas makan dan minum susu BAB : biasa, warna kuning BAK : warna kuning, kesan lancar Riwayat sesak sebelumnya tidak ada Riwayat asma dan atopi dalam keluarga tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada Riwayat di rawat di RS Daya selama 14 hari dan didiagnosis Bronchiolitis dan di beri terapi ceftriakson dan dexamethason lalu dirujuk ke RS.Wahidin Sudirohusodo PEMERIKSAAN FISIK KU: Sakit berat / Gizi kurang / Sadar GCS 8 E2M4V2 TD : 90/60mmhg P : 68 x/menit N : 142x/menit S : 37,1 0C Pernapasan cuping hidung = (+) Paru PP: simetris kiri = kanan, retraksi (+) substernal, subcostal, intercostal BP : Bronkovesikuler BT : Ronkhi +/+ Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni, Reguler, Bising (-) Abdomen Peristaltik (+) Kesan normal Lien: Tidak teraba Hati :Tidak teraba Laboratorium :

Tenggorok: Hiperemis (-) Tonsil : T1 T1,hiperemis (-) Leher : Kaku kuduk (-)

DIAGNOSIS KERJA: 1. Community Acquired Pneumonia 2. Gizi Kurang

Thoraks Bentuk : simetris kanan=kiri Payudara : tidak ada kelainan Jantung PP :iktus cordis tidak tampak PR : Thrill (-) PK : Batas atas ICS III, kiri Batas kiri, linea midclavicularis sinistra Batas kanan, linea parasternalis dextra PD : BJ I/II murni reguler Bising (-) Paru PP: simetris kiri = kanan, retraksi (+) substernal, subcostal, intercostal PR: Sela iga kiri = kanan PK: Sonor kiri = kanan Batas paru hepar: ICS VI kanan Batas paru belakang kanan:VTH X kanan Batas paru belakang kiri :VTH XI kiri PD: BP : Bronkovesikuler BT : Ronkhi +/+ Wheezing -/Abdomen PP : datar, ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan normal PR : Lien: Tidak teraba Hati :Tidak teraba Massa : Tumor (-) PK : Timpani (+) Kelenjar 2 Limfa : Limfadenopati (-) Alat kelamin :Tidak ada kelainan Anggota gerak : Tidak ada kelainan Status Pubertas : A1 M1 P1 Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-) Refleks Fisiologis : KPR +/+ BPR +/+ Kesan APR +/+ TPR+/+ Normal Reflex Patologik: babinsky (-), Oppenheim (-)

FOLLOW UP 9/1/2014 S: Sesak ada, biru tidak ada 07.00 Batuk, lendir tidak ada Demam tidak ada Muntah tidak ada Anak mau minum susu BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning O: KU : Lemah SPO2 : 96% T : 90/60 mmHg P : 68x/mnt N : 142 x / mnt S : 37,1 oC Pernapasan cuping hidung = (+) Paru PP: simetris kiri = kanan, retraksi (+) substernal, subcostal, intercostal BP : Bronkovesikuler BT : Ronkhi +/+ Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni, Reguler, Bising (-) Abdomen Peristaltik (+) Kesan normal Lien: Tidak teraba Hati :Tidak teraba Skor Nyeri : NIPS 2 A: Community Acquired Pneumonia Gizi Kurang S: Sesak ada, biru tidak ada Batuk, lendir tidak ada Demam tidak ada Muntah tidak ada Anak mau minum susu BAB : belum hari ini BAK : lancar, kuning O: KU : Lemah SPO2 : 96% T : 90/60 mmHg P : 50x/mnt N : 120 x / mnt S : 37,4 oC

R/ O2 Sungkup 5 Liter / Menit IVFD Dekstrose 5% 30 tetes/menit (mikrodrips) 1) Cefotaxim 250 mg/12 jam/iv 1) Gentamicin 12,5 mg/12j/iv

Stop intake oral

10/1/2014 07.00

R/ O2 1-2 Liter / Menit via nasal kanul IVFD Dekstrose 5% 30 tetes/menit (mikrodrips) 2) Cefotaxim 250 mg/12 jam/iv 2) Gentamicin 12,5 mg/12j/iv Stop intake oral Konsul Gizi

Pernapasan cuping hidung = (+) Paru PP: simetris kiri = kanan, retraksi (+) substernal, subcostal, intercostal BP : Bronkovesikuler BT : Ronkhi +/+ Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni, Reguler, Bising (-) Abdomen Peristaltik (+) Kesan normal Lien: Tidak teraba Hati :Tidak teraba Skor Nyeri : NIPS 2 A: Community Acquired Pneumonia Gizi Kurang

HASIL LAB
Tanggal Konsistensi Warna Ingus Lendir Darah Amoeba Leukosit Eritrosit Telur Telurcacing Cacing Parasit Lain-lain Jumlah 24 jam Bobot jenis pH Warna Albumin Protein Urobilinogen Bilirubin blood lekosit Sedimen: Leukosit Eritrosit Torak Lain-lain Epitelsel Harga Normal

FEACES

URINE

800 ml-300 1003-1030 pH 4,8-7,8 1:40 pos

5/PLB 2/PLB

L.E.D H.B. Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

Lk 0-10 mm/1jm Pr 0-14 mm/1jm Lk 13-16g% Pr 12-14 gr% 500010.000/mm3 Lk 4,55,5juta/mm3 Pr 4,0-4,0/ Lk 40-48 % Pr 37-43%

WBC RBC Eosinofil Basofil Melamiclosit Batang Segmen Limfosit Eritrosit Monosit Hemoglobin PCT Netrofil HGB HCT

DARAH RUTIN

Defferensiasi

MCV MCH MCHC ANC Natrium Kalium Klorida ANC Retikulosit Ferritin LDH PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Kreatinin Ureum Prot-Total Alb. Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil.Total Bil.Direk Bil.Ind Fos.Alk Chloset Total Ester GU.Drh W.P P.P S.G.O.T S.G.P.T L.D.H Widal Feritin Kolesterol total Waktu bekuan Waktu pendarahan PT - PT - INR APTT GDS HbsAg (ICT)

KIMIA DARAH

Lain-lain

4-10 menit 1-7 menit

10-14 detik 22.0-30.0 detik 140 mg/dL -

Jumlahselleko sit BJ PH Glukosa Warna


Analisiscairanotak

4-5 sel <1,018 Transudat>1, 018 Eksudat 45-80 Putihjernih Negatif Negatif 6070%mononuk lear 6,8-8,7 100-190 <1000 1-10 Negatif

Test Nonne Test Pandi HitungJenisSe l Total protein LDH Leukosit Volume Bekuan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI