Anda di halaman 1dari 13

SIMBIKA ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS Nama : Ria Irwina Safitri Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl.

Kusuma Bangsa BTN Tirta Caile Blok A Tlp : 085656571213 Dikirim : Datang sendiri RIWAYAT PENYAKIT: Diagnosa : Demam Tifoid, ISK, TB paru, Dehidrasi ringan sedang Umur : 14 tahun, 6 bulan Lahir tanggal : 14 06 1989 Bangsa/suku : Bugis BB: 3000 gr PBL :50 cm Cukup /Kurang Bulan: Cukup bulan Di rumah : Rumah Ditolongoleh :Bidan Agama : Islam Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita LamanyaPenyakit: 7 hari K.U: Demam A.T: Dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk RS. Tidak terus menerus, lenih tinggi suhu di sore hari atau malam hari, kejang tidak ada, mengigil tidak ada. Batuk ada, lendir ada, sejak 6 hari, sesak tidak ada. Mual tidak ada, muntah ada, frekuensi 5 x, isis sisa makanan + air. Anak malas makan dan minum. Nyeri perut ada, tidak terus menerus. Benjolan dileher kiri depan, dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk RS. BAB : belum 3 hari BAK : kesana lancar warna kuning Riwayat penderita demam berdarah disekitar rumah tidak ada Riwayat alergi tidak ada

MAKANAN : Nasi, sayur, ikan, buah ASI: sampai umur 6 bulan / tidak ekslusif STATUS IMUNISASI BCG Hep B POLIO DPT BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU

CAMPAK HIB IPD/PNEUMOKOKUS VARICELLA THYPOID LAIN-LAIN

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar (-) Varicela (-) Polio (-) Diare (-) Difteri (-) Kejang (-) Tetanus (-) Hepatitis (-) Pertusis (-) Morbili (-) Tyhpoid (-) Malaria (-) TBC (-) Lain lain Anak (ke 6 dari 7 anak ). No. Sex Tanggal lahir 1 L 18-7-1997 2 P 14-6-1999 3 L 14-11-2008 Keguguran- kali Sehat/SakitApa Sehat Penderita Sehat

Karena

AYAH Nama : Drs. Muh. Amir Umur : 50 tahun Pekerjaan : Guru Pendidikan Terakhir : S1 KESEHATAN Ayah : Sehat Ibu : Sehat Keluarga Lain :Sehat

IBU Nama : Hj. Naswiar Umur : 43 tahun Pekerjaan : Guru Pendidikan Terakhir : S1

Masuk bagian anak ke 1 kali Tanggal 05/1/2014 jam 06.56 WITA Meninggal tanggal jam Pulang tanggal jam Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke Dirawat selama :

Diagnosis : Demam Tifoid + suspek TB paru + Dehidrasi Ringan Sedang

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex: P Tgl Lahir: 14 06 - 1999 BB: 34 kg PB/TB :150 cm Lingkar Lengan Atas : 17,5 cm Lingkar Kepala : 53,3 cm Lingkar Dada : 62,4cm Lingkar Perut : 60,5 cm BB/TB : 34/43 x 100 % = 79 % (gizi kurang) TB/U : 140/150 x 100 % = 93,33% BB/U : 34/49 x 100 % = 69,38 % Status Gizi : Kurang KU: Sakit sedang / Gizi kurang / apati GCS 14 E4M6V4 T :90/60mmhg N :100x/mnt P : 20x/mnt S : 38,0 0C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor :baik Kulit : Scar BCG (+) Edema : (-) Kepala : Normocephal, mesochepal. Muka : Simetris kiri=kanan Rambut : Kering (+), Hitam, lurus. Ubun2 besar : Menutup (+) Telinga : Otorhea (-), perdarahan telinga (-) Mata : Cekung (-), perdarahan subkonjungtiva (-) Hidung : Rhinorea (-) Bibir : Kering (+) Lidah : Kotor (+) Sel. Mulut : Stomatitis (-), caries (-), moniliasis(+) Gigi
| |

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Anak perempuan, 14 tahun 6 bulan, masuk RS dengan demam sejak 7 hari sebelum masuk RS. Tidak terus menerus, lenih tinggi suhu di sore hari atau malam hari, kejang tidak ada, mengigil tidak ada.Batuk ada, lendir ada, sejak 6 hari, sesak tidak ada.Mual tidak ada, muntah ada, frekuensi 5 x, isis sisa makanan + air.Anak malas makan dan minum. Nyeri perut ada, tidak terus menerus. Benjolan dileher kiri depan, dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk RS. BAB : belum 3 hari BAK : kesana lancar warna kuning Riwayat penderita demam berdarah disekitar rumah tidak ada Riwayat alergi tidak ada PEMERIKSAAN FISIK KU : sakit sedang/ gizi kurang / apati GCS 14 (E4M6V4) TD : 90/60 mmHg P : 20x/menit N : 100x/menit S : 38,0 0C Status tifosa (+) Lidah kotor (+) Bibir kering (+) Rambut kering (-) Paru : BP : bronkovesikuler BT : Ronki +/+ nyaring Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni, regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Tenggorok: Hiperemis (-)

Tonsil Leher

: T1 T1,hiperemis (-) : Kaku kuduk (-)

Thoraks Bentuk : simetris kanan=kiri, iga gambang (+) Payudara : tidak ada kelainan Jantung PP :iktus cordis tidak tampak PR : Thrill (-) PK : Batas atas ICS IV, kiri Batas kiri, linea midclavicularis sinistra Batas kanan, linea parasternalis dextra PD : BJ I/II murni reguler Bising (-) Paru PP: simetris kiri = kanan. iga gambang (+) PR: Sela iga kiri = kanan PK: Batas paru hepar: ICS VI kanan Batas paru belakang kanan:VTH X Batas paru belakang kiri :VTH XI PD: BP : Vesikuler BT : Ronkhi+/+ nyaring Wheezing -/Abdomen PP : Cembung, ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan normal PK : Timpani (+) PR : Lien: Tidak teraba Hati :Tidak teraba Massa : Tumor (-) Kelenjar 2 Limfa : Limfadenopati (-) Alat kelamin :Tidak ada kelainan Anggota gerak : Tidak ada kelainan Status Pubertas : A2 G2 P2 Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-) Reflex Patologik: babinski (-) KPR +/+ Kesan BPR +/+ APR +/+ Normal TPR +/+ Kesan Normal

Skor TB : Kontak TB :3 Mantoux tes : belum dilakukan Gizi :1 Demam :0 Batuk kronik :0 Limfadenopati :1 Pembengkakan sendi : 0 Foto Thoraks :0 ----5 Skor Dehidrasi : KU : 2 MT : 1 MLT : 1 TU : 1 N :1 P :1 ----7 Ekstrimitas : wasting (-)

DIAGNOSIS KERJA: 1. Demam Tifoid 2. Suspek TB paru 3. Dehidrasi Ringan Sedang

FOLLOW UP 05/01/2014 S: Demam ada, kejang tidak ada, mengigil tidak 07.00 ada. Batuk ada, batuk, lendir ada, sesak tidak ada. Mual ada, muntah ada, frekuensi 4 x, isi : sisa makanan + air. Nyeri perut ada, tidak terus menerus Anak malas makan dan minum - BAB : belum 3 hari - BAK : kuning, kesan lancar

R/ IVFD RL : 34 tetes Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam/intravena dalam NaCL 0,9 % Pigybag habis dalam 1 jam (skin tes)

O: KU : sakit sedang/ gizi baik/GCS 14 (E4M6V4) T : 90/60 mmHg P : 20x/mnt Periksa : N : 100 x / mnt S : 38,0 oC Darah rutin Status tifosa (+) Urin rutin Lidah kotor (+) Feses rutin Bibir kering (+) GDS Rambut kering (-) Limfadenopati (+) teraba kelenjar colli Elektrolit anterior S 4 buah, ukuran @ 1 x 1 cm, nyeri ADT/IT ratio tekan (+), warna sama sekitarnya. IgM salmonella Foto Thoraks PA Mantoux tes Paru : Bilas lambung Sesak (-), sianosis (-), retraksi Kultur darah BP : vesikuler Sensivitas BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), Kesan normal, hepar lien tidak teraba.

Makanan biasa Kalori : 2040 kkal Protein : 31 gram Tirah baring

Skor TB : Kontak TB :3 Mantoux tes : belum dilakukan Gizi :1 Demam :0 Batuk kronik :0 Limfadenopati :1 Pembengkakan sendi : 0 Foto Thoraks :0 ----5 Skor Dehidrasi : KU : 2 MT : 1 MLT : 2 TU : 1 N :1 P :1 ----8 A: Demam Tifoid Susp. TB Paru Dehidrasi Ringan sedang R/ 06/01/2014 S: Demam ada, kejang tidak ada. IVFD RL : 34 tetes 07.00 Batuk ada, lendir ada, sesak tidak ada. Mual Ceftriaxone 1 gram/ 12 ada, muntah tidak ada. jam/intravena dalam NaCL 0,9 % Nyeri perut ada, tidak terus menerus Pigybag habis dalam 1 jam Anak malas makan dan minum - BAB : belum 4 hari - BAK : kuning, lancar Makanan biasa O: KU : lemah GCS 14 (E4M6V4) Tirah baring T : 100/70 mmHg P : 20x/mnt N : 96 x / mnt S : 37,8 oC Telah dilakukan mantoux test pada volar kiri tanggal 6/1/14 pukul 10.30 Status tifosa (+) dibaca tanggal 8/1/14 pukul 10.30 Lidah kotor (+) Bibir kering (+) Rambut kering (-) Limfadenopati (+) teraba kelenjar colli anterior sinistra 4 buah, ukuran @ 1 x 1 cm, nyeri tekan (+), warna sama sekitarnya.

Paru : BP : vesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), Kesan normal, hepar lien tidak teraba. Skor Dehidrasi : KU : 2 MT : 1 MLT : 1 TU : 1 N :1 P :1 ----7 A: Demam Tifoid Susp. TB Paru DEhidrasi Ringan sedang 07/01/2014 S: Demam tidak ada, kejang tidak ada. 07.00 Batuk ada, lendir ada, sesak tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri menelan ada Anak malas makan dan minum - BAB : biasa, kuning - BAK : lancer, kuning O: KU : lemah GCS 15 (E4M6V5) T : 110/70 mmHg P : 28x/mnt N : 100 x / mnt S : 37,3oC Status tifosa (-) Lidah kotor (-) Faring : hiperemis (+) Tonsil : T1-T1, hiperemis (-) Bibir kering (+) Rambut kering (-) Limfadenopati (+) teraba kelenjar colli anterior sinistra 4 buah, ukuran @ 1 x 1 cm, nyeri tekan (+), warna sama sekitarnya.

R/ IVFD RL : 34 tetes Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam/intravena dalam NaCL 0,9 % Pigybag habis dalam 1 jam Elcana syr 2 x 1 cth/oral

Makanan biasa Tirah baring

Paru : BP : vesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), Kesan normal, hepar lien tidak teraba.

A: Demam Tifoid Susp. TB Paru Faringitis Akut

08/1/2014 07.00

S: Demam tidak ada, kejang tidak ada. Batuk, lendir tidak ada, sesak tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri menelan ada Anak malas makan dan minum - BAB : biasa, kuning - BAK : lancer, kuning O: KU : lemah GCS 15 (E4M6V5) T : 110/70 mmHg P : 24x/mnt N : 110 x / mnt S : 37,2oC Status tifosa (-) Lidah kotor (-) Faring : hiperemis (+) Tonsil : T1-T1, hiperemis (-) Bibir kering (+) Rambut kering (-) Limfadenopati (+) teraba kelenjar colli anterior sinistra 4 buah, ukuran @ 1 x 1 cm, nyeri tekan (+), warna sama sekitarnya. Paru : BP : vesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), Kesan normal, hepar lien tidak

R/ IVFD RL : 34 tetes Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam/intravena dalam NaCL 0,9 % Pigybag habis dalam 1 jam Elcana syr 2 x 1 cth/oral

Makanan biasa Tirah baring

teraba.

A: Demam Tifoid Susp. TB Paru Faringitis Akut

09/01/2014 S: O: 07.00 KU : Lemah SPO2 : 100% T : 90/60 mmHg P :36x/mnt N : 130 x /mnt S : 36,6 oC Bibir kering (-) Mulut : moniliasis (-) SSP: demam(-) kejang(-) Paru : sesak (+), sianosis(-) Napas cuping hidung(+) Retraksi (+) subkostal, suprasternal. BP : bronkovesikuler BT : Ronkhi -/- Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+), Kesan normal, hepar lien tidak teraba. Muntah (-) disentri Anak malas menetek - BAB : biasa, kuning - BAK : lancar, kuning Hema: pucat(-) perdarahan(-) Ekstremitas : Wasting (+)

R/ O2 Nasal Kanul 1 - 2 Liter / Menit IVFD Koen 3B 22 cc/jam Cefotaxim 100mg/12jam/iv Gentamicin 6 mg/12j/iv

intercostal,

Nebul NaCl 0,9% + ventolin amp/jam lanjut suction

Priming ASI/Sun DALR 20cc/kgBB/hari 8 x 7 cc/NGT

A: Community Accuqired Pneumonia Gizi buruk (Marasmus) Moniliasis Laringomalasia

HASIL LAB
Tanggal Konsistensi Warna Ingus Lendir Darah Amoeba Leukosit Eritrosit Amoeba Telur Telurcacing Cacing Parasit Lain-lain Jumlah 24 jam Bobot jenis pH Warna Albumin Protein Urobilinogen Bilirubin blood lekosit Sedimen: Leukosit Eritrosit Torak Lain-lain Epitelsel 05/01/2014 Harga Normal

FEACES

URINE

<=1.005 6.5 kuning negative negative negative negative negative 1+/25 0 1

800 ml-300 1003-1030 pH 4,8-7,8 1:40 pos

5/PLB 2/PLB

2 Lk 0-10 mm/1jm Pr 0-14 mm/1jm Lk 13-16g% Pr 12-14 gr% 500010.000/mm3 Lk 4,55,5juta/mm3 Pr 4,0-4,0/ Lk 40-48 % Pr 37-43%

L.E.D H.B. Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

WBC RBC Eosinofil Basofil Melamiclosit Batang Segmen Limfosit Eritrosit Monosit Hemoglobin PCT Netrofil HGB HCT

4.71 4.92 0.01

DARAH RUTIN

Defferensiasi

1.19 0.34 13.4 3.17

MCV MCH MCHC ANC Natrium Kalium Klorida ANC Retikulosit Ferritin LDH PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Kreatinin Ureum Prot-Total Alb. Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil.Total Bil.Direk Bil.Ind Fos.Alk Chloset Total Ester GU.Drh W.P P.P S.G.O.T S.G.P.T L.D.H Widal Feritin Kolesterol total Waktu bekuan Waktu pendarahan PT - PT - INR APTT GDS HbsAg (ICT)

133 3.5 108

Lain-lain

167 36.8 13.0 12.0 10.3 28.0 0.17

KIMIA DARAH

4-10 menit 1-7 menit

104

10-14 detik 22.0-30.0 detik 140 mg/dL -

Jumlahselleko sit BJ PH Glukosa Warna


Analisiscairanotak

4-5 sel <1,018 Transudat>1, 018 Eksudat 45-80 Putihjernih Negatif Negatif 6070%mononuk lear 6,8-8,7 100-190 <1000 1-10 Negatif

Test Nonne Test Pandi HitungJenisSe l Total protein LDH Leukosit Volume Bekuan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI