Anda di halaman 1dari 11

PENDAHULUAN

Infeksi sangat umum terjadi pada pasien dalam suasana perawatan intensif. Telah diperkirakan bahwa infeksi nosokomial mempengaruhi sekitar 30% dari pasien di unit perawatan intensif AS. Perkiraan yang sama frekuensi infeksi nosokomial !"% se#ara keseluruhan$ dan %0 infeksi per &.000 hari pasien di I'() telah dilaporkan dari Argentina. Selain dari frekuensi tinggi infeksi nosokomial yang berkembang di I'($ berbagai spektrum patogen dibawa sebagian ke I'( pada saat masuk pasien. Sebuah penelitian terbaru di rumah sakit pendidikan utama di perkotaan mengungkapkan bahwa dari *%3 pasien yang memerlukan perawatan intensif lebih dari +* jam$ 3"! +&$"%) dikonfirmasikan mengalami infeksi mikrobiologis$ dimana diberikan peningkatan resiko kematian di rumah sakit, !+* pasien !"$*%) meninggal selama rawat inap$ seringkali meski dengan pemberian terapi antimikroba yang sesuai -3$!% nonsur.i.al antara mereka dengan infeksi dikonfirmasi$ dibandingkan dengan 3"$!% pada mereka tanpa infeksi mikrobiologis dikonfirmasi$ P /0$00&).& Antimikroba umumnya diberikan dalam unit perawatan intensif I'(). 0al ini berkaitan dengan tingginya insiden rawat dengan sepsis berat I'( dan peningkatan risiko tertular infeksi di I'(. 1alam studi Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II)$ sebuah studi internasional tentang pre.alensi dan hasil dari infeksi di I'($ -&% pasien terinfeksi sementara "&% menerima antibiotik pada hari penelitian. 1ari pasien yang terinfeksi$ &2% dirawat dengan agen antijamur. 1i 3alaysia$ &*$"% pasien mengalami sepsis yang parah pada masuk ke I'( pada tahun !0&&. 1alam studi 4PI' II$ "-% dari pasien yang terinfeksi memiliki isolasi mikrobial positif$ 2!% positif isolasi 5ram6negatif$ +"% 5ram6positif$ dan &%% jamur. 7amun$ ada .ariasi dalam jenis organisme terisolasi antar daerah geografis yang berbeda. Proporsi organisme 5ram6negatif lebih umum di Asia$ 4ropa 8arat dan Amerika 9atin. 8erdasarkan laporan !0&& Malaysia Registry of Intensive
1

care$ organisme 5ram6negatif menyumbang *3$"% dari organisme yang menyebabkan .entilator6asso#iated pneumonia :AP)$ organisme yang paling umum adalah Acinetobacter spp$ Klebsiella spp dan Pseudomonas aeruginosa. 2&$%% dari organisme penyebab di :AP adalah strain resisten multi6obat. 1alam studi lain pada yang berhubungan dengan kateter infeksi aliran darah di I'( 3alaysia$ 3*$%% dari isolasi tersebut Klebsiella pneumoniae$ yang setengah dari mereka diperluas dengan spektrum beta6laktamase 4S89) menghasilkan strain.! 3ortalitas se#ara keseluruhan dari sepsis berat atau syok septik berkisar dari 30% menjadi 20%. urviving epsis Campaign S'') adalah usaha global untuk meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Pedoman S'' merekomendasikan memulai terapi antibiotik intra.ena sedini mungkin setelah sepsis berat didiagnosis. 1alam sebuah studi kohort retrospektif baru6baru ini pada pasien dengan syok septik$ keterlambatan dalam memulai terapi antimikroba yang tepat setelah timbulnya hipotensi dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian yang signifikan. Sebuah studi tentang kesesuaian target S'' dalam pengelolaan sepsis berat di I'( di Asia$ salah satu dari tiga .ariabel independen terkait dengan kematian di rumah sakit adalah keterlambatan dalam pemberian antibiotik. Pilihan terapi antimikroba yang tepat dan takaran jadwal untuk pasien I'( harus didasarkan pada pengetahuan tentang infeksi yang paling mungkin dan agen penyebab potensial$ interaksi obat$ sudah ada sebelumnya penyakit hati dan ginjal$ massa tubuh$ dan riwayat alergi dan anafilaksis untuk agen yang sama atau mirip di masa lalu.&$!

PATOGENEGIS INFEKSI
3anusia dan binatang memiliki flora normal yang melimpah dalam tubuhnya yang biasanya tidak menyebabkan penyakit tetapi men#apai keseimbangan yang menjamin bakteri dan inang untuk tetap bertahan$ tumbuh dan berpropagasi. 'ukup sulit untuk menentukan bahwa jenis bakteri yang spesifik merupakan penyebab penyakit tertentu. Pada tahun &**+$ ;obert <o#h
2

mengusulkan serangkaian postulat yang telah diterapkan se#ara luas pada beberapa jenis bakteri yang khas dengan penyakit tertentu.3$+ 8akteria dan mikroorganisme lain) menyesuaikan diri dengan lingkungan$ dimana mereka se#ara normal bertempat tinggal dan hidup. =alan masuk bakteri patogen yang paling sering ke dalam tubuh adalah sisi dimana membrane mukus bertemu dengan kulit> pernafasan saluran nafas atas dan saluran nafas bawah dari jalan udara)$ gastrointestinal terutama mulut)$ genital dan saluran urin. Suatu bagian didalam tubuh$ dimana ba#teria harus menempel atau melekat pada sel inang biasanya adalah sel epitel. Setelah bakteri mempunyai kedudukan yang tetap untuk menginfeksi$ mereka mulai memperbanyak diri dan menyebar se#ara langsung melalui jaringan atau lewat sistem limfatik ke aliran darah. ?aktor risiko terhadap perkembangan infeksi di I'( meliputi penggunaan dan lamanya penggunaan) dari beberapa perangkat yang dipasangi sehingga menembus integritas sistem kulit$ saluran pernafasan dan pen#ernaan. 1i samping itu$ peralatan I'( termasuk perangkat pemberian #airan intra.ena tingkat infeksi yang berhubungan dengan kateter aliran darah 3!%) dan perangkat dukungan .entilasi mekanik dapat repositori bagi organisme yang mengakibatkan infeksi nosokomial$ misalnya$ tingkat dari .entilator terkait pneumonia sebesar !-%.&$!$3$+

KEMOTERAPI ANTIMIKROBA
@bat6obatan telah digunakan untuk mengobati penyakit infeksi sejak abad &". 7amun$ kemoterapi sebagai ilmu pengetahuan dimulai oleh Paul 4hrli#h pada awal de#ade abad !0. 4hrli#h merumuskan asas toksisitas selektif dan mengakui hubungan kimia spesifik antara mikrobia pathogen dengan obat6obatan$ perkembangan resistensi obat dan peranan terapi kombinasi.3$+ Antimikrobia yang ideal menunjukkan toksisitas selektif. 0al ini se#ara tidak langsung menjelaskan bahwa obat berbahaya bagi parasit dan tidak membahayakan inang. Toksisitas selektif mungkin merupakan fungsi reseptor
3

spesifik yang dibutuhkan untuk melekatnya obat6obatan$ atau bisa karena hambatan biokimia yang bisa terjadi bagi organism namun tidak bagi inang. 3ekanisme aksi obat antimikroba dapat dikelompokkan dalam + kelompok utama$ yaitu , o Penghambatan terhadap sintesis dinding sel 8asitrasin$ Sefalosporin$ Sikloserin$ Penisilin$ :ankomisin)$ o Penghambatan terhadap fungsi membrane sel Amfoterisin A$ <olistin$ Imidasol$ Triasol$ Polien$ Polimiksin)$ o Penghambatan terhadap sintesis protein 9inkomisin$ Tetrasiklin$ Aminoglikosida)$ o Penghambatan terhadap sintesis asam nukleat Buinolon$ Pyrimethamin$ ;ifampin$ Sulfonamid$ Trimethoprim$ TrimetreCat).&$3$+ <loramfenikol$ 4ritromisin$

RESISTENSI TERHADAP OBAT ANTIMIKROBA


Ada beberapa perbedaan mekanisme resistensi pada mikroorganisme terhadap obat , o 3ikroorganisme menghasilkan enDim dan merusak obat yang aktif. 3isalnya$ stafilokokus resisten terhadap penisilin 5 menghasilkan !" lactamase yang merusak obat. !"lactamase lain dihasilkan oleh bakteri gram negatif. 8akteri gram negatif resisten terhadap aminoglikosida dan kloramfenikol dengan menghasilkan adenilasi$ fosforilasi$ atau enDim asetilasi yang merusak obat. o 3ikroorganisme merubah permeabilitasnya terhadap obat. 3isalnya$ tetrasiklin terkumpul dalam bakteri yang peka tapi tidak dalam bakteri yang resisten.

o 3ikroorganisme mengubah struktur target untuk obat. 3isalnya$ resistensi kromosom terhadap aminoglikosida dihubungkan dengan perubahan protein spesifik. o 3ikroorganisme mengembangkan jalur metabolism baru untuk

menghindari jalur yang biasa dihambat oleh obat. o 3ikroorganisme mengembangkan enDim baru yang masih dapat melakukan fungsi metaboliknya tapi sedikit dipengaruhi oleh obat.+

Tabel &. Penyebab resistensi antimikroba dengan agennya. &

RESISTENSI TERHADAP ORGANISME GRAM NEGATIF ;esistensi antimikroba di antara basil gram negatif merupakan masalah utama di unit perawatan intensif. organisme ini menguraikan enDim beta laktamase yang menghidrolisis ikatan amida dalam #in#in beta laktam antibiotik
5

penisilin dan sefalosporin). baru6baru ini$ Extended pectrum #eta $actamase 4S89s) telah diidentifikasi$ yang membawa T43$ S0:$ atau @Ca mutasi. 4S89s se#ara khusus berbahaya karena mereka plasmid yang berhubungan$ dan plasmid dapat ditukar antara berbagai spesies bakteri termasuk gram positif #o##i$ seperti treptococcus pneumoniae).+$-

Tabel !. 3ekanisme resistensi antimikroba&

Vancomycin Resistant Enterococci <epedulian mengenai peningkatan yang #epat dalam tingkat resistansi yang menjangkau organisme lain$ termasuk .ankomisin resisten entero#o##i$ dimana menunjukkan &0% sampai &!% dari jumlah spektrum organisme yang menyebabkan infeksi nosokomial I'($ lebih dari !-% dari entero#o##i nosokomial adalah .an#omysin resisten entero#o##i. Pengetahuan kita mengenai faktor6etio patogenetik pada infeksi :;4 sedang berkembang. sekarang diketahui bahwa penggunaan antibiotik dengan efek antianaerobi#$ misalnya$ ampisilin6sulbaktam dan piperasilin6taDoba#tam mendorong timbulnya :;4$ sedangkan penggunaan antibiotik tanpa potensi anaerobik tidak mengakibatkan mun#ulnya :;4. :;4 bakteremia dikaitkan dengan tingkat maortality dari 20% sampai "0%.&$+$-

Met ici!!in Resistant Sta" y!ococc#s a#re#s $MRSA% 3;SA merupakan patogen yang sangat signifikan dan mengganggu di antara organisme etiologi penyebab infeksi nosokomial I'(. 9ebih dari dua puluh tahun lalu wabah nosokomial 3;SA dilaporkan di antara 30 pasien setelah masuknya organisme ke rumah sakit oleh satu pasien> pasien dengan 3;SA yang memiliki waktu rata6rata lama menginap dan angka kematian lebih tinggi se#ara keseluruhan. Suatu meta6analisis terbaru terhadap risiko kematian terkait dengan bakteremia 3;SA bakteri 3;SA. 4fekti.itas biaya penyaringan uni.ersal bagi pasien dengan 3;SA pada perawatan I'( telah dibuktikan. Pendekatan untuk pengendalian 3;SA di masa mendatang mungkin didasarkan pada .aksin konjugasi spesifik stafilokokal protein polisakarida$ yang berpotensi men#egah nasal pembawa 3;SA$ dan sangat protektif terhadap infeksi.&$+$INFEKSI &AMUR Penyebab utama ketiga dan keempat dari infeksi aliran darah nosokomial di I'( adalah Candida. Penggunaan flukonaDol profilaksis dan pengobatan) pada pasien sakit kritis memberi tekanan selektif untuk mun#ulnya spesies non6albi#ans 'andida$ dan #aspofungin atau amfoterisin 8 dianjurkan untuk pengobatan C%albicans fungemia pada pasien yang telah memiliki aDol profilaksis sebelumnya.& dibandingkan dengan apa yang terlihat dengan karena bakteremia methi#illin6sensitif S. aureus) menegaskan pentingnya nasal 'arriage

STRATEGI PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL DAN RESISTENSI AGEN ANTIMIKROBA


8anyak strategi yang tersedia untuk mengendalikan penyebaran infeksi nosokomial$ diantaranya terutama men#u#i tangan oleh personel medis dan keperawatan di I'(. Sur.ei tentang tingkat kepatuhan dengan menggunakan teknik men#u#i tangan yang optimal antara personil di I'() memperlihatkan
7

tingkat .ariabel namun masih rendah. Pemakaian #in#in jari oleh personel di I'( telah dikaitkan dengan tingkat kontaminasi kulit sepuluh kali lipat lebih tinggi$ dan dengan peningkatan bertahap dalam kontaminasi.&$-$"$* Tingkat infeksi pada pasien dengan instrumen di I'( ini adalah se#ara khusus tinggi. 1iperkirakan telah ada lebih dari -00.000 alat yang terkait infeksi per tahun di Amerika Serikat. Pendekatan yang dengan keterbatasan dan pengurangan infeksi nosokomial di I'( dapat meliputi menggunakan klorheksidin dekontaminasi kulit$ yang mungkin menjadi disinfektan permukaan yang lebih baik dibandingkan po.idone6iodine.&$! PENDEKATAN PEN'EGAHAN PNEUMONIA AKIBAT VENTILATOR Studi epidemiologi telah menunjukkan kejadian :AP :entilator6

Asso#iated Pneumonia) se#ara kumulatif &0% sampai !-% pada pasien di I'($ dengan tingkat kematian kasar dari &0% menjadi +0% dan angka kematian yang timbul dari -% menjadi !"%. @nset awal :AP yang paling sering disebabkan oleh bakteri rentan yang diperoleh komunitas$ sementara di akhir :AP onset biasanya disebabkan organisme nosokomial yang sering multiresisten.&$!$"$*

Tabel 3. Strategi penurunan resistensi antimikroba di I'(-

Pendekatan lain yang efektif untuk mengendalikan atau mengurangi timbulnya resistensi antimikroba termasuk pembatasan pengelola formula dan pembatasan penggunaan agen antibiotik. 1alam sebuah laporan baru6baru ini$
8

pembatasan antibiotik menyebabkan penurunan dalam perlawanan S.pneumoniae dengan antibiotik makrolida. @rang harus menyadari kekurangan potensial formularium dibatasi penggunaannya$ yang dapat men#akup peresepan monotonik$ menyebabkan tekanan selektif pada lingkungan mikrobial dan mendorong mun#ulnya resistensi.&$!$"$*

Tabel +. Program restriksi penggunaan antimikroba-

Prokalsitonin telah tampil kurang mampu dalam membantu dokter untuk membedakan infeksi bakteri dari penyebab lain antara pasien I'( dengan Penurunan kondisi se#ara akut$ yang sering dikarenakan adanya penyakit penyerta$ termasuk operasi besar$ yang juga berkaitan dengan peningkatan Prokalsitonin. 7amun$ uji #oba terkontrol se#ara a#ak terbaru yang melibatkan pasien I'( dengan .entilator6asso#iated pneumonia dan lainnya yang melibatkan pasien I'( dengan infeksi bakteri yang di#urigai pada setiap bagian tubuh menggunakan pengukuran Prokalsitonin serial untuk memfasilitasi penghentian awal antimikroba daripada atau di samping menilai kebutuhan inisiasi mereka.2 Siklus antibiotik merupakan pendekatan potensial terhadap enc&ancing kembalinya kerentanan antara isolasi mikrobial. 7amun$ beberapa faktor penentu resistensi bersama bisa membatasi kelayakan dari pendekatan ini. 9aporan terbaru
9

menunjukkan penurunan kejadian :AP ketika telah diajarkan perubahan peren#anaan antibiotik di I'(.&$-

Tabel -. Siklus antibioti# dan kelas perubahan-

10

KESIMPULAN
&. Infeksi nosokomial mempengaruhi sekitar 30% dari pasien di unit perawatan intensif AS. !. Infeksi nosokomial di I'( dikaitkan dengan kematian meningkat se#ara signifikan$ dibandingkan dengan pada pasien tanpa infeksi -3$!% .s 3"$!%$ P /0$00&). 3. Penggunaan dan durasi penggunaan) dari beberapa perangkat yang

dipasangi$ yang menembus integritas kulit$ saluran pernafasan dan pen#ernaan$ merupakan faktor risiko untuk perkembangan infeksi. +. Perangkat pemberian #airan intra.ena dan .entilator mekanik dapat menjadi wadah bagi organisme nosokomial. -. Extended pectrum #eta $a'tamase merupakan mekanisme plasmid

terkait yang penting dan berbahaya terhadap resistensi antimikroba pada basil gram6negatif$ yang sering mun#ul karena penggunaan #ephalosporin berlebihan. 2. Antibiotik dengan akti.itas antianaerobik mendorong timbulnya resisten .ankomisin6entero#o##i. ". 3en#u#i tangan atau desinfeksi dengan tangan berbasis alkohol rusuk dekontaminan) merupakan langkah penting dalam pengendalian penyebaran infeksi I'(. *. ;estriksi pengelola formula$ kontrol program antibiotik$ dan rotasi antibiotik se#ara indi.idual dapat menurunkan mun#ulnya organisme resisten.

11