Anda di halaman 1dari 15

STATUS PENDERITA No. Catatan Medik Masuk RSAM Pukul : 1871015. 00. 129516 : 3 Agustus 2013 : 03.2 !

"#

I.

Identitas : A' : )aki*laki : 6 ta,un : 20 kg : "sla$ : Ratulangi #anda& )a$%ung : .n. R/ : 0 .a,un : Pega0ai : SMA : N-. ) : 35 ta,un : Pedagang : SMA

Na$a %ende&ita (enis kela$in +$u& ## Aga$a Ala$at Na$a A-a, +$u& Peke&/aan Pendidikan Na$a "1u +$u& Peke&/aan Pendidikan

2u1. dg o&angtua : Anak kandung II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan orang tua pasien) 3 Agustus 2 !3 pu"ul !#. &elu'an utama $I%. : de$a$

&elu'an tam(a'an : $unta,

Ri)a*at Per+alanan Pen*a"it, Tiga 'ari se(elum masu" RSAM3 %asien $engala$i de$a$. 4e$a$ tinggi $endadak dan $eneta% tan%a %e&na, $engala$i %enu&unan. 4e$a$ tan%a dise&tai $enggigil dan ke/ang. Pada ,a&i kedua de$a$3 siang ,a&in-a %asien $ulai $engala$i n-e&i ke%ala3 n-e&i %unggung3 $ual dan $unta,. Munta, se1an-ak 5 * 6 gelas 1eli$1ing se1an-ak 37 1e&isikan 8ai&an liu& dan sisa $akanan. Munta, da&a, tidak %e&na, diala$i %asien. Selain itu /uga 3 %ada $ala$ ,a&in-a3 %asien $engelu,kan n-e&i $enelan %ada saat $akan $ala$ dan na9su $akann-a $ulai 1e&ku&ang Pada ,a&i ketiga de$a$3 kelu,an ,a&i se1elu$n-a $asi, di&asakan dan %asien $ulai $e&asakan n-e&i di dae&a, %unggung dan %e&utn-a. N-e&i %e&ut di&asakan di dae&a, sekita& ulu ,ati -ang di&asakan ,ilang ti$1ul. "1u %asien /uga 1e&8e&ita 1a,0a anakn-a 1elu$ %e&na, #A# se$en/ak sakit. :eesokan ,a&in-a kelua&ga %asien $e$utuskan $e$1a0a anakn-a ke RSAM untuk $enda%atkan %e&a0atan. Ri0a-at n-e&i otot dan sendi disangkal. Ri0a-at %enda&a,an gusi3 $i$isan atau &ua$ &ua$ $e&a, %ada kulit /uga tidak tidak ada. #atuk dan %ilek3 sesak tidak diala$i ole, %asien. Ri0a-at #a1 1e&0a&na ,ita$ atau da&a, /uga tidak ada se1elu$n-a. Ri0a-at kelua&ga $au%un tetangga dengan kelu,an %en-akit se&u%a %un disangkal.

Ri)a*at Pen*a"it Da'ulu Pasien /a&ang $engala$i sakit. #iasan-a %asien $engala$i 1atuk*%ilek &ingan. Ri0a-at sakit dan di&a0at di RS se1elu$n-a disangkal. Ri)a*at Pen*a"it &eluarga Ri0a-at %en-akit se&u%a di kelua&ga disangkal. &esan , pen*a"it *ang didapat pasien (u"an (erasal dari ling"ungan "eluarga.

Ri)a*at &e'amilan dan Persalinan Pasien $e&u%akan anak kedua. :e,a$ilan %asien adala, ke,a$ilan -ang diinginkan ole, kedua o&ang tua. Sela$a ,a$il i1u se,at3 kont&ol te&atu& ke 1idan dan %uskes$as setia% 1ulan. "1u ,an-a $inu$ ;ita$in da&i 1idan dan tidak %e&na, $engkonsu$si o1at*o1atan lainn-a. Pasien la,i&3 s%ontan3 8uku% 1ulan3 ditolong 1idan3 la,i& langsung $enagis3 1e&at 1adan la,i& 3000 g&a$. Pan/ang 1adan 50 8$. Saat dan setela, la,i& %asien tidak ta$%ak sesak na9as3 kuning atau 1i&u atau $engala$i kelainan lainn-a. &esan , Ri)a*at "e'amilan dan "ela'iran dalam (atas normal. Ri)a*at Imunisasi #C< Polio 4P. Ca$%ak 2e%atitis # : 173 u$u& 0 1ulan3 dia$ete& s8a& 035 8$ : 373 u$u& 03 23 3 1ulan : 373 u$u& 2333 1ulan : 173 u$u& 9 1ulan : 73 u$u& 03 23 33 1ulan

&esan , Imunisasi dasar leng"ap sesuai umur Ri)a*at Ma"anan 1. +sia 0*6 1ulan : AS"3 9&ekuensi $inu$ AS" tia% kali 1a-i $enangis dan ta$%ak ke,ausan3 se,a&i 1iasan-a le1i, da&i 10 kali dan la$a $en-usui 10 $enit3 1e&gantian ki&i kanan. 2. +sia 6*91ulan : 1u1u& susu 2*3 kali se,a&i setenga, $angkok ke8il3 dengan diselingi dengan AS" /ika 1a-i la%a&. #ua, %isang sekali se,a&i satu %otong =siang ,a&i>. 3. +sia 9*12 1ulan : 1u1u& nasi 3 kali se,a&i satu $angkok ke8il dengan sa-u& ,i/au?0o&tel?kentang3 lauk ikan ?te$%e3 dengan diselingi dengan AS" /ika 1a-i $asi, la%a&. #ua, /e&uk 1 kali se,a&i. . +sia 1 ta,un*3 ta,un : di%e&kenalkan dengan $akanan de0asa dengan sa-u& 1e&;a&iasi =so% 0o&tel3 kentang> dan lauk ikan?a-a$?te$%e?ta,u?telu&3 %o&si $en-esuaikan3 3 kali se,a&i. AS" $asi, ta%i ,an-a kadang*kadang. #ua, %isang?/e&uk?%e%a-a $en-esuaikan keinginan.

5. +sia 3 ta,un*seka&ang : $engenal $akanan de0asa dengan lauk3 sa-u&an3 dan 1ua,*1ua,an 1e&;a&iasi3 3 kali se,a&i. Minu$ susu 9o&$ula 2 kali se,a&i. &esan , Asupan dinilai se-ara "ualitas dan "uantitas -u"up.

III.

PEMERI&SAAN .ISI& : ta$%ak sakit sedang : 8o$%os $entis

:eadaan u$u$ :esada&an Tanda /ital '&ekuensi nadi Pe&na%asan Su,u .ekanan da&a,

: 1107?$enit3 te&atu&3 isi 8uku% : 2 7? $enit3 te&atu&3 kedala$an 8uku%3 tidak ta$%ak &et&aksi : 383
0

: 100?60 $$2g

Status gi0i 1 antropometri ## .# @ 20 kg @ 110 8$

##?.#@ dianta&a *1 dan *2 A*s8o&e ku&;a !2B 2006 &esan , Status gi0i dalam (atas normal sesuai dengan "ur/a Z- Score $23 2 4.

Status 5eneralis 1. :elainan $ukosa kulit?su1kutan -ang $en-elu&u, Pu8at Sianosis "kte&us Pe&da&a,an Bede$ u$u$ : =*> : =*> : =*> : =*> : =*>

&EPA6A #entuk Ra$1ut :ulit Mata .elinga 2idung Mulut

.u&go& )e$ak 1a0a, kulit

: 1aik : 8uku%

Pe$1esa&an kelen/a& geta, 1ening gene&alisata : =*>

: #ulat3 si$et&is : 2ita$3 lu&us3 tidak $uda, di8a1ut3 %e&tu$1u,an $e&ata : .u&go& kulit 1aik3 tidak %u8at : :on/ungti;a %u8at =*>3 skle&a ikte&ik =*> : #entuk no&$al3 si$et&is3 liang la%ang3 se&u$en =*?*> : #entuk no&$al3 se%tu$ de;iasi =*>3 %e&na9asan 8u%ing ,idung=*>3 sek&et =*> : #i1i& ke&ing3 9a&ing ,i%e&e$is3tonsil ,i%e&e$is =.1*.1>.

6E2ER #entuk .&ak,ea :<# (CP T23RA&S "ns%eksi 7ANTUN5 "ns%eksi Pal%asi Pe&kusi : "ktus ko&dis tidak ta$%ak : "ktus ko&dis te&a1a sela iga "C ga&is $idkla;ikula sinist&a : #atas /antung kesan tidak $e$1esa& #atas atas sela iga "" ga&is %a&aste&nal sinist&a #atas kanan sela iga "C ga&is %a&aste&nal de7t&a #atas ki&i sela iga "C ga&is $idkla;ikula ki&i Auskultasi : #( "*"" intensitas no&$al3 &egule&3 1ising =*> : #entuk si$et&is3 data&3 &et&aksi inte&8ostal =*> : Si$et&is : 4i tenga,3 tidak ada de;iasi : .idak $e$1esa& : .idak $eningkat

PARU AN.DR"BR :"R" :ANAN Pe&ge&akan Pe&ge&akan %e&na9asan Pal%asi Pe&kusi Auskultasi si$et&is '&e$itus taktil @ kanan Sono& Sua&a na9as Cesikule& Ronk,i =*> !,eeAing =*> A%D3MEN "ns%eksi Pe&kusi Pal%asi Auskultasi : data&3 dinding %e&ut setinggi dinding dada : ti$%ani3 asites =*> : n-e&i tekan =E> %ada dae&a, e%igast&iu$3 ,e%a& tidak te&a1a3 lien tidak te&a1a3 tu&go& ke$1ali 8e%at : 1ising usus =E> no&$al %e&na9asan si$et&is '&e$itus taktil @ ki&i Sono& Sua&a na9as ;esikule& Ronk,i =*> !,eeAing =*> PBS.DR"BR :"R" :ANAN Pe&ge&akan Pe&ge&akan %e&na9asan si$et&is '&e$itus taktil @ kanan Sono& Sua&a na9as ;esikule& Ronk,i =*> !,eeAing =*> %e&na9asan si$et&is '&e$itus taktil @ ki&i Sono& Sua&a na9as ;esikule& Ronk,i =*> !,eeAing =*>

"ns%eksi

5ENITA6IA E8TERNA :ela$in : )aki*laki3 tidak ada kelainan

E&STREMITAS Su%e&io& "n9e&io& : ede$ =*>3 sianosis =*>3 ak&al dingin =*> : ede$ =*>3 sianosis =*>3 ak&al dingin =*>

Pemeri"saan Neurologis Penilaian <e&ak :ekuatan otot .onus :lonus Su%e&io& ka ? ki no&$al?no&$al 5? 5 no&$otonus? no&$otonus *?* "n9e&io& ka ? ki no&$al?no&$al 5? 5 no&$otonus? no&$otonus *?*

Re9lek 9isiologis Re9lek %atologis

R. #ise%s : =E?E> R. .&ise%s : =E?E> *?*

R. Patella : =E?E> R. A&8,illes : =E?E> R. #a1insk- : =*?*> R. C,addo8k : =*?*> R. B%%ein,ei$ : =*?*>

Rangsang meningeal :aku kuduk :=*> #&udAinsk- " : = * > #&udAinsk- "" : = * > :e&nig sign 3tonom Miksi 4e9ekasi Sali;asi : no&$al : #elu$ #A# sela$a 3 ,a&i : no&$al :=*>

I9.

PEMERI&SAAN PENUN7AN5

4a&a, Rutin tanggal 3?8?2013 21 2t )D4 )eukosit #aso9il Dosino9il N. #atang N. Seg$en )i$9osit Monosit .&o$1osit : 1330 g?dl : 37F : 10 : 900 ?l :0 :0 :0 : 67 : 22 : 11

2itung /enis =F>

: 172.000?l

Pa&asit

: Mala&ia tidak dite$ukan

"$unologi dan Se&ologi tanggal 3?8?2013 .es !idal .-%,i 2 Antigen .-%,i B Antigen &at-%,i A*B Antigen :=*> :=*> :=*>

Pa&at-%,i #*B Antigen : = * > 213 2t dan t&o$1osit tanggal ?8?2013 %ukul 09.00 21 2t .&o$1osit : 1 36 g?dl : 1F : 152.000

"$unologi dan Se&ologi tanggal ?8?2013 4engue 'e;e& "g M 4engue 'e;e& "g < : =E> : =E>

213 2t dan t&o$1osit tanggal ?8?20133 %ukul 15.00 21 2t .&o$1osit : 1236 g?dl :3 F : 133.000

213 ,t dan t&o$1o tanggal 5?8?2013 21 2t .&o$1osit : 1331 g?dl : 36F : 126.000

213 ,t dan t&o$1o tanggal 6?8?2013 21 2t .&o$1osit : 1339 g?dl : 39F : 1 0.000

9.

RESUME Pasien A'. A3 laki G laki 1e&usia 8 ta,un3 1e&at 1adan 20 kg3 datang da&i

+<4 tanggal 3 agustus 2011 dengan kelu,an de$a$ tinggi $endadak dan tan%a %e&na, tu&un sela$a 3 ,a&i. Pada ,a&i kedua de$a$3 %asien $ulai $engala$i n-e&i ke%ala3 n-e&i %unggung3 $ual dan $unta,. Na9su $akan $ulai 1e&ku&ang dan %ada $ala$ ,a&in-a %asien $engelu,kan n-e&i saat $enelan %ada saat Pada ,a&i ketiga de$a$3 kelu,an ,a&i se1elu$n-a $asi, di&asakan dan %asien $ulai $e&asakan n-e&i di dae&a, %unggung dan %e&ut di e%igast&iu$. "1u %asien /uga 1e&8e&ita 1a,0a anakn-a 1elu$ %e&na, #A# se$en/ak sakit. :eesokan ,a&in-a kelua&ga %asien $e$utuskan $e$1a0a anakn-a ke RSAM. Ri0a-at n-e&i otot dan sendi disangkal. Ri0a-at %enda&a,an gusi3 e%istaksis atau &ua$ &ua$ $e&a, %ada kulit /uga tidak tidak ada. #atuk dan %ilek3 Ri0a-at $elena atau ,e$ate$esis /uga tidak ada. Ri0a-at kelua&ga $au%un tetangga dengan kelu,an %en-akit se&u%a %un disangkal. Pada %e$e&iksaan 9isik di%e&ole, keadaan u$u$ sakit sedang3 kesada&an ko$%os$entis3 2R@ 110 7?$enit3 RR@ 2 Pe$e&iksaan 7?$enit3 .@ 383 oC3 .4@ 100?60 $$2g3 n-e&i tekan %ada dae&a, e%igast&iu$ =E> dan ,e%a& tidak te&a1a. la1o&ato&iu$ 21:13 g&?dl3 2e$atok&it: 37F3 )D4: *3 )eukosit: 900?ul3 .&o$1osit : 152.000?ul. .es !idal : .-%,i 2 Antigen =*>3 .-%,i B Antigen =*>3 Pa&at-%,i A*B Antigen =*>3 Pa&at-%,i #*B Antigen =*>. 4engue 'e;e& "g M dan "g < =E>. 4a&i ana$nesis3 %e$e&iksaan 9isik dan %e$e&iksaan %enun/ang untuk se$enta&a ini3 $asala, kese,atan -ang diala$i %asien adala, de$a$ $enga&a, %ada de$a$ 4engue ka&ena tes kon9i&$asi $enun/ukan ,asil %ositi9 te&,ada% tes "gM dan "g< 4engue. 9I. Diagnosis %anding 4e$a$ .i9oid $akan $ala$.

4e$a$ 4engue 9II. Diagnosis "er+a 4e$a$ 4engue 9III. Penatala"sanaan Ren8ana te&a%i 1. Resusitasi 8ai&an I8. An+uran Pemeri"saan 8. Cek kada& ,e$oglo1in3 ,e$atok&it3 t&o$1osit se&ial. B1se&;asi tanda*tanda ;ital setia% /a$: tekanan da&a,3 nadi3 su,u.

Prognosis Huo ad Cita$ Huo ad 'un8tiona$ Huo ad Sanationa$ : 4u1ia ad 1ona$ : 4u1ia ad 1ona$ : 4u1ia ad 1ona$

8I.

.3663$ UP
Sa(tu: 3 Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;!) pu"ul <.

4e$a$. Pe&ut sakit.

Munta, 3 kali 1e&u%a $akanan dan 8ai&an. B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 90?60 $$2g )a/u nadi : 88 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 2 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 3737 oC ## : 20 kg

2asil la1o&ato&iu$ tanggal 3?8?2013 4a&a, Rutin 21 2t )D4 )eukosit #aso9il Dosino9il N. #atang N. Seg$en )i$9osit Monosit .&o$1osit Pa&asit .es !idal .-%,i 2 Antigen :=*> : 1330 g?dl : 37F : 10 : 900 ?l :0 :0 :0 : 67 : 22 : 11

2itung /enis =F>

: 172.000? l : Mala&ia tidak dite$ukan

"$unologi dan Se&ologi tanggal 3?8?2013

.-%,i B Antigen &at-%,i A*B Antigen

:=*> :=*>

Pa&at-%,i #*B Antigen : = * > A #e&dasa&kan ,asil ana$nesa3 %e$e&iksaan 9isik3 dan ,asil la1o&ato&iu$ P ta$1a,an se$enta&a ini gangguan -ang diala$i %asien adala, de$a$ ,a&i ke* . "C'4 R) gtt 7ii S Pa&a8eta$ol 7 125 $g

Ce9t&iakson 800 $g?12 /a$ Cek 213 2t3 t&o$1osit3 4engue 1lood B1se&;asi tanda*tanda ;ital

Sa(tu: 3 Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;!) pu"ul !=.

Pe&ut sakit.

#adan te&asa dingin. B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 90?60 $$2g )a/u nadi : 80 kali %e& $enit3 te&atu&3 le$a, )a/u na%as : 22 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 3631 oC :eadaan S%esi9ik Ak&al dingin %ada tia% anggota ekst&e$itas. CR. I6 detik 4iu&esis 0395 2asil la1o&ato&iu$ tanggal 3?8?2013 %enga$1ilan sa$%el %ukul 09.00 21 2t : 1 36 g?dl : 1F : =E>

.&o$1osit : 152.000 4engue 'e;e& "g M 4engue 'e;e& "g < : =E> A #e&dasa&kan ana$nesa3 %e$e&iksaan 9isik dan ,asil la1o&ato&iu$ ta$1a,an3 gangguan -ang diala$i %asien $enga&a, ke de$a$ dengue %&e s-ok.

)oading Ase&ing 200 88 * * * gtt 777 dala$ 6 /a$ %e&ta$a gtt 77; dala$ 6 /a$ kedua gtt 77 dala$ 12 /a$ selan/utn-a

Cek 213 2t3 t&o$1osit B1se&;asi tanda*tanda ;ital

Sa(tu: 3 Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;!) pu"ul !>.3 S B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 90?60 $$2g )a/u nadi : 80 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 28 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 3632 oC 2asil a1o&ato&iu$ tanggal 3?8?20133 %ukul 15.00 21 2t .&o$1osit : 1236 g?dl :3 F : 133.000

A 4e$a$ dengue %&e s-ok P )an/utkan te&a%i 8ai&an Sa(tu: 3 Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;!) pu"ul 23. S B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 80?50 $$2g )a/u nadi : 76 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 20 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 3631 oC :eadaan S%esi9ik:

A 4e$a$ dengue P Minggu: # Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;2) S <usi 1e&da&a,. .idak de$a$. Mi$isan dan #A# ,ita$ disangkal. B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 90?50 $$2g )a/u nadi : 80 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 2 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 37oC :eadaan S%esi9ik: A 4e$a$ dengue P "C'4 ase&ing $ak&o gtt 7;i Pa&a8eta$ol 7 125 $g /ika de$a$

Cek 213 2t3 t&o$1osit

Senin: = Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;3) S <usi suda, tidak 1e&da&a, dan tidak de$a$. B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 80?50 $$2g )a/u nadi : 80 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 2 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 363 oC A P

Selasa: 4 Agustus 2 !3 ('ari pera)atan "e;#) S :e1i&uan di $uka3 tangan dan kaki $ulai $e$1aik B :eadaan +$u$ :esada&an : ko$%os $entis :eadaan : ta$%ak sakit sedang .ekanan da&a, : 100?60 $$2g )a/u nadi : 80 kali %e& $enit3 te&atu&3 isi 8uku% )a/u na%as : 2 kali %e& $enit tan%a &et&aksi atau na%as 8u%ing ,idung Su,u tu1u, : 36oC A P Pulang