Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS PADA NY.

L DENGAN HIPERTENSI DI RUANGAN E304-2 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA


I. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal %&S : Ny. L : 58 Tahun : Perempuan : Lawang Sekuteng Ponten !"# Sura$aya : '" ( ') ( *)') Jam '+.)) ,Pin-ahan -ari ./U tgl '01')1')2 Jam ').))

Tanggal Pemeriksaan : '8 ( ') ( *)') Kamar 5iagnosa %e-is No. &ekam %e-ik Sum$er .n8ormasi : 34) !* : 6ipertensi 7erat : )48'' : Ny. A ,Anak2

5okter yang merawat : -r. 6otmauli

II. RIWAYAT PEMBELAJARAN ! Keluhan utama : Pusing ! &iwayat penyakit sekarang : Ny. A mengatakan $ahwa Ny. L sering mengeluh pusing ,terputar2 sakit -a-a# susah ti-ur# keringat -ingin# ge9ala ini -irasakan se9ak tanggal '5 ( ') ( *)'). Pa-a tanggal '" ( ') ( *)') keluhan pusing semakin $ertam$ah# a-a mual muntah ': -an keluarga langsung mem$awa ke U;5 &S A-i 6usa-a Un-aan <etan# Sura$aya. ! &iwayat penyakit -ahulu : Ny. A mengatakan a-a riwayat hipertensi -an -ia$etes melitus = ') tahun# Ny. L pernah %&S -i &S<7 -engan hipertensi. ! &iwayat alergi :

Ny. A mengatakan ti-ak a-a riwayat alergi terha-ap o$at!o$atan ataupun makanan. ! Persepsi pasien terha-ap kesehatan : Ny. A mengatakan setelah %&S pasien 9arang kontrol ke -okter# tapi pasien selalu minum -igo:in *5 mg yang -i$eli tanpa resep -ari -okter. III. PENGKAJIAN DATA DASAR Kea-aan umum Kesa-aran : Tampak lemah : Agak menurun ,;/S : 3 > 4 ? > && > ** :1menit '. Akti@itas 1 istirahat 5S : Ny. A mengatakan se9ak ta-i malam Ny. L ti-ak ti-ur# $iBara kurang nyam$ung. 5C : Pasien terlihat lemah# terlihat pasien ti-ak tenang# 8rekuensi 9antung ')) :1menit# irama iregular. *. Sirkulasi 5S : Ny. A mengatakan a-a riwayat hipertensi -an 5% = ') tahun. irama taki kar-i ,irregular2. 5enyut na-i ti$ialis melemah# akral hangat -aerah kepala# -a-a# pa-a pera$aan -i -aerah ekstremitas akral -ingin# -ia8oresis pa-a -aerah kepala -an leher. T5 > **)1'*) mm6g Na-i ti$ialis > 0" :1menit Terlihat wa9ah kemerahan 4. .ntegritas ego 5S : Ny. A mengatakan se9ak semalam ti-ak $isa ti-ur. tangan yang ti-ak terarah# otot muka tegang ,sekitar mata $engkak2 terlihat pula Ny. L mengeluarkan air mata# le$ih sering gerak ke $agian kanan# pola $iBara kurang -imengerti. . 3liminasi 5C : Pasien terlihat gelisah ,$olak $alik -i tempat ti-ur2# menggerakkan Na-i ra-ialis > ')8 :1menit /&T D 4E 5C : Pa-a palpalasi -enyut na-i meningkat : ')8 :1menit ,ra-ialis2 % > "2 S > 4"#8A/ N > ')8 :1menit

Tan-a!tan-a @ital : T5 > **)1'*) mmhg

Urine 5S : ( $au amoniak. 7owel 5S : Ny. A mengatakan 7A7 * hari sekali ,se-ikit2 5C : Pasien 7A7 'F ,-i$antu2 konsistensi lem$ek ,se-ikit2 5. %akanan -an Bairan 5S : Ny. A mengatakan makan se-ikit# mual tapi ti-ak muntah# pasien le$ih suka minum kopi saat se$elum sakit. 5C : Pasien terlihat makan * sen-ok makan ,-i$antu2 -an minum = ')) BB air putih# 77 > "* kg# 7S stik > 4 + mgG ". Neurosensori 5S : Ny. A mengatakan se$elum %&S sering mengeluh pusing# a-a riwayat operasi katarak. 5C : Pasien terlihat pan-angan kosong# isi $iBara sulit 1 kurang -imengerti oleh orang lain# a-a penurunan kekuatan genggaman tangan. 0. Pernapasan 5S : ( a-a ronBhi ataupun wheeHing# saturasi C* > +8G . 5C : Pasien terlihat terpasang oksigen 4 l1menit# && > ** :1menit# ti-ak 5C : Pasien terpasang 8oly Batheter# 9umlah urine *)) BB warna kuning

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Lab !a" !#$% Da!a& J'(#) P'%'!#*)aa( La$oratorium 5arah 6$ 3rytrosit Ha)#+ ''#+ #*0 Sa"$a( g1-l N !%a+ '*#) ( '"#)

Leukosit S;CT S;PT 7UN /reatinin Kalium Kimia Klinik Uri I aBi/olesterol 65L Bolesterol L5L Bolesterol Trigliseri-a Urine 7erat 9enis Ph Leukosit Nitrit Protein ;lukosa Keton Uro$ilin 3rytrosit Se-imen 3rytrosit Leukosit 7akteri 3pitel

"5 '4#* +#' 8#4+ * 8 4#"+ '*#0) * 8 4) +" 4+* '#)'5 "#) ')) 1ul# JJ Negati8 5)) mg1-l JJJJ 5) mg1-l JJ Negati8 Negati8 *5) 1ul JJJ 8 ( ') 1lp$ '5 ( *) 1lp$ Positi8 Negati8

mm19am u1l u1l mg1-l mg1-l mmol1l mg1-l mg1-l mg1-l mg1-l mg1-l

D *) 5#) ( 4 #) )#) ( 55 !"#)) ( *) )#5) ( '#') 4#5) ( 5#5) *#") ( ") D *)) ) ( ") D '5)

2. T& !a, P& " -AP. T/+ 0 11 2 10 2 2010 6asil 1 kesimpulan : /C& : %em$esar Pulmo : ?asBular pattern tampak meningkat# Bongesti paru 3. 3T S4a( T/+ 0 15 2 10 2 2010 ! 7rain atro8i 4. EKG T/+ 0 16 2 10 2 2010 .rama AK# auterolateral iskemia.

6asilnya : ! .n8ark lama multiple Borona ra-iata kanan -an kiri

V. TERAPI T/+ 0 11 2 10 2 2010 .n9eksi : ! .n8us Na/l ! Per-ipin ! No@orapi! Suholin ! /en-oliters ! La:i: )#+G 0 tts1menit )#5 ( ' mg1kg $$ 4 : " U ,S/2 *5) mg * : ' amp ,.?2 : ' tetes C51)5

! .n9eksi /ra@it 5)) mg1in8us tgl : '+ ( ') ( *)') 4 : ' amp ,.?2

Cral : ! %elo:iBom '5 mg K1P ! Angioten ! Tensin@ask ! Spirak ! /e-oBar! ?aBto ! 5i@ask ! Fano: ! Spirola: 4:' 05 mg ) ( ' ( ) 5 mg ) ( ) ( ' )#5 mg ) ( ) ( ' *5 mg ' ( ) ( ' 5) mg ' ( ) ( ' )('() ')) mg L ( ) ( )

VI. ANALISA DATA N . '. Da"a 5S : Ny. A mengatakan : Ny. L sering mengeluh pusing ,terputar2 sakit -a-a# keringat -ingin# susah ti-ur# $iBara kurang nyam$ung# a-a riwayat hipertensi -an -ia$etes melitus = ') tahun# Ny. L 9uga selalu minum -igo:in *5 mg yang -i$eli tanpa resep -ari -okter. E"# + /# P! b+'%

?asokonstriksi Penurunan Burah 9antung

5C : Kea-aan umum : tampak lemah# kesa-aran agak menurun. ;/S : 3 > 4 ? > %>" Tan-a @ital : T5 > **)1'*) mm6g N > ')8 :1mnt ,ra-ialis2 N > 0" :1mnt ,ti$ialis2 .rama iregular && > ** :1menit# /&T D 4E ! Per8usi hangat pa-a -aerah kepala sampai -a-a# ekstremitas $awah akral -ingin# -ia8oresis pa-a -aerah kepala sampai leher. ! Terlihat pasien gelisah ,$olak $alik -i tempat ti-ur2 menggerakkan tangan yang ti-ak terarah# otot muka tegang ,sekitar mata $engkak2# mengeluarkan air mata# sering $ergerak ke $agian kanan. Pola $iBara kurang -imengerti oleh orang lain. ! Terpasang in8us Na/l )#+G 0 tts1mnt. ! Pre-ipin '#8 BB19am ,pump2 ! Cksigen 4 l1menit ! Koly Batheter warna urine kuning# 9umlah urine *)) BB

N .

Da"a La$oratorium -arah : 6emoglo$in Leukosit 7UN > /olesterol 65L Bolesterol Trigliseri-a Urine : Leukosit Protein > ''#0 g1-l > "5 mm19am 8#4+ mg1-l > * 8 mg1-l > 4) mg1-l > 4+* mg1-l > ')) 1ul JJJ > 5)) mg1-l JJJJ

E"# + /#

P! b+'%

;lukosa 3rytrosit 7akteri

> 5) mg1-l JJ > *5) 1ul JJJ > Positi8

Thoraks photo ,AP2 Tgl. '" ( ') ( *)') Kesimpulan 1 hasil > /C& mem$esar Pulmo : ?asBular pattern tampak meningkat# Bongesti paru /T SBan Tgl. '+ ( ') ( *)') 6asil : ! .n8ark lama multiple Borona ra-iate kanan -an kiri ! 7rain atrophi 3K; Tgl. '+ ( ') ( *)') 6asil : .rama AK# Autorolateral# .skemia

VII. REN3ANA KEPERAWATAN N . D#a/( )a K'7'!a8a"a( T$9$a( Setelah -ilakukan tin-akan '. keperawatan -alam waktu 4 : * 9am -iharapkan klien mampu *. mempertahankan tekanan -arah -alam rentang 4. normal# memperlihatkan irama -an 8rekuensi -alam $atas normal . 5. ". 0. I("'!:'()# Pantau tekanan -arah tiap 9am -an ukur pa-a ke-ua tangan atau paha. /atat kualitas -enyut sentral -an peri8er. Amati warna kulit# kelem$a$an# suhu -an masa pengisian kapiler. /atat e-ema umum1tertentu. 7eri lingkungan yang tenang# $atasi 9umlah pengun9ung. Pertahankan 1 $atasi akti@itas Kola$orasi untuk pem$erian: ! 5iuretiB La:i: 4 : ' amp ! ?aso-ilator Par-ipin '#8 BB19am ! 7loker a-renergiB ! 7atasi pem$erian Bairan -an natrium & Ra)# (a+ : Per$an-ingan -ari tekanan mem$erikan gam$aran yang le$ih lengkap tentang masalah @askular. : %enBerminkan e8ek -ari @asokonstriksi. : A-anya puBat# kulit lem$a$ $erkaitan -engan @asokonstriksi. : 5apat mengin-ikasikan gagal 9antung# kerusakan gin9al atau @asBular. : %em$antu menurunkan rangsangan simpatis agar menurun T5. : %em$antu menurunkan tekanan -arah. : 5iuresis mengham$at rea$sor$si natrium -an klori-a. : 5iperlukan untuk pengo$atan 6T $erat# merilekskan otot polos @askular. : %enurunkan akti@itas konstriksi arteri -an @ena pa-a u9ung sara8 simpatik. : Pem$atasan Bairan -apat menangani retensi Bairan -engan respon hipertensi8.

'. Penurunan Burah 9antung $erhu$ungan -engan @asokonstriksi yang -itan-ai -engan : 5S : Ny. A mengatakan Ny. L sering mengeluh pusing ,terputar2 sakit -a-a# keringat -ingin# susah ti-ur# $iBara kurang nyam$ung# a-a riwayat hipertensi -an -ia$etes melitus = ') tahun# Ny. L 9uga selalu minum -igo:in *5 mg yang -i$eli tanpa resep -ari -okter. 5C : Kea-aan umum : tampak lemah Kesa-aran agak menurun ;/S > 3 4 ?> %>" Tan-a @ital : T5 > **)1'*) mm6g N > ')8 :1mnt ,ra-ialis2 N > 0" :1mnt ,ti$ialis2 .rama iregular && > ** :1menit /&T D 4E ! Per8usi hangat pa-a -aerah kepala sampai -a-a# ekstremitas $awah akral -ingin# -ia8oresis pa-a -aerah kepala sampai leher. ! Terlihat pasien gelisah ,$olak $alik -i tempat ti-ur2 menggerakkan tangan yang ti-ak terarah# otot muka tegang ,sekitar mata $engkak2# mengeluarkan air mata# sering $ergerak ke $agian kanan. Pola $iBara kurang -imengerti oleh orang lain.

& & & & & & & & &

N .

D#a/( )a K'7'!a8a"a(

T$9$a(

I("'!:'()#

Ra)# (a+

! Terpasang in8us Na/l )#+G 0 tts1mnt. ! Pre-ipin '#8 BB19am ,pump2 ! Cksigen 4 l1menit ! Koly Batheter warna urine kuning# 9umlah urine *)) BB La$oratorium -arah : 6emoglo$in > ''#0 g1-l Leukosit > "5 mm19am 7UN > 8#4+ mg1-l /olesterol > * 8 mg1-l 65L Bolesterol > 4) mg1-l Trigliseri-a > 4+* mg1-l Urine : Leukosit Protein ;lukosa 3rytrosit 7akteri > > > > > ')) 1ul JJJ 5)) mg1-l JJJJ 5) mg1-l JJ *5) 1ul JJJ Positi8

Thoraks photo ,AP2 Tgl. '" ( ') ( *)') Kesimpulan 1 hasil > /C& mem$esar Pulmo : ?asBular pattern tampak meningkat# Bongesti paru /T SBan Tgl. '+ ( ') ( *)') 6asil : ! .n8ark lama multiple Borona ra-iate kanan -an kiri ! 7rain atrophi 3K; Tgl. '+ ( ') ( *)') 6asil : .rama AK# Autorolateral# .skemia

VIII. IMPLEMENTASI
N . DP '. Penurunan Burah 9antung $erhu$ungan -engan @asokonstriksi Ta(//a+ '+!')!*)') Ja% I%7+'%'("a)# E:a+$a)# )0.4) %engo$ser@asi pasien: S : ( kea-aan umum pasien tampak lemah# kesa-aran C : Kea-aan umum tampak menurun# ;/S : 3 > * sakit $erat# kesa-aran ?>' %>* menurun# ;/S : *!'!* Per8usi panas -aerah -a-a Tera$a per8usi panas pa-a sampai kepala# pa-a -aerah -a-a sampai ekstremitas $awah per8usi kepala# -i -aerah -ingin. Terpasang C* ekstremitas tera$a -ingin# l1menit# 8oli Batheter : warna kulit kemerahan# 9umlah urin *)) BB warna posisi kepala ekstensi. kuning. Terpasang oksigen T5 : **)1'*) mm6g l1mnt# terpasang 8oli N : '*) :1mnt ,ra-ial2 Batheter warna urin 8) :1mnt ,ti$ialis2 kuning. Tan-a @ital : per8usi S : 48#4A/ /&T D 4E hangat && : *" :1menit /% : '**5 BB Posisi kepala ekstensi# warna /K : * ) BB kulit kemerahan. Total $alanBe : J+85 %em$eri kompres hangat. Pasien tetap -ikompres hangat. )8.)) %em$eri terapi in9ektie Terpasang N;T suholin ' ampul ,.?2 Tan-a @ital : )8.4) %engo$ser@asi T5 : '8"1')) mm6g T5 : '0 1')0 mm6g N : ')8 :1m N : ')8 :1m S : 48#"A/ S : 48#8A/ & : *" :1menit Terpasang C* l1mnt Terpasang in8us Na/l )+.)) %em$eri per-ipin '#8 BB19am )#+G 0 tts1mnt pa-a ,pump2 tangan kiri -an pump ').)) %em$eri terapi tetes mata per-ipin '#8 BB19am. Bon-oliters ' tetes C51CS ').4) %engo$ser@asi A : %asalah penurunan Burah T5 : '8)1'') mm6g 9antung $elum teratasi J N : ''* :1m S : 48#+A/ masalah peningkatan suhu & : * :1menit tu$uh. Saturasi C* ++G Kompres hangat tetap P : .nter@ensi -an kola$orasi -i$erikan tetap -ilan9utkan ''.4) %engantar pasien untuk /T sBan '*.)) %emasang N;T '*.4) %engo$ser@asi T5 : '8"1')) mm6g N : ')8 :1m S : 48#"A/ & : *" :1menit '4.)) %engam$il -arah untuk 7S stiBk# hasilnya 4 + mg1-l '4.*) %em$eri therapi Bra@it 5)) mg1in8us

*. Peningkatan suhu tu$uh $erhu$ungan -engan proses in8lamasi

N . DP '. Penurunan Burah 9antung

Ta(//a+ *)!')!*)')

Ja% I%7+'%'("a)# )0.4) %engo$ser@asi pasien: kea-aan umum pasien

E:a+$a)# S: (

tampak lemah# kesa-aran C: menurun# ;/S : 3 > ' ?>' %>* Per8usi hangat -aerah -a-a -an kepala# pa-a ekstremitas $awah -ingin. Terpasang C* " l1menit# 8oly Batheter : 9umlah urin ')) BB warna kuning. 6asil o$ser@asi : warna kulit kemerahan. T5 : '+51+ mm6g N : ')8 :1mnt ,ra-ial2 8) :1mnt ,ti$ialis2 S : 40#+A/ /&T D 4E && : *8 :1menit pupil J1J Posisi kepala ekstensi. .n8us Na/l )#+G 0 tts1mnt. Per-ipin '#8 BB19am ,pump2 *. Peningkatan suhu tu$uh

)8.)) %em$eri terapi suholin ' ampul ,.?2 )8.4) %engo$ser@asi T5 : '851')) mm6g N : ')) :1m S : 40#"A/ A : %asalah $elum teratasi. Cksigen Tetap terpasang )+.)) %em$eri terapi per-ipin '#8 P : .nter@ensi -an kola$orasi BB19am ,pump2 tetap -ilan9utkan ').)) %em$eri terapi tetes mata Bon-oliters ' tetes C51CS ').4) %em$eri 9uiBe 5) BB ''.4) %engo$ser@asi T5 : '8)180 mm6g N : ')) :1mnt & : 4* :1mnt '*.4) %engo$ser@asi T5 : '")18 mm6g N : ')8 :1mnt & : 4) :1mnt '4.4) %engo$ser@asi T5 : '5 1')) mm6g N : ')) :1mnt & : 4* :1mnt %em$eri terapi Bra@it 5)) mg1in8us ' .)) %engo$ser@asi T5 : '*8105 mm6g N : 8 :1m & : 4*:1menit

Kea-aan umum tampak lemah# kesa-aran menurun# ;/S : '!'!* Per8usi hangat -i -aerah -a-a -an kepala# -aerah ekstremitas -ingin# warna kulit kemerahan# posisi kepala ekstensi. Terpasang oksigen " l1mnt# terpasang 8oly Batheter warna urin kuning. /% : '"*5 BB /K : 85) BB Total $alanBe : J005 Terpasang N;T Tan-a @ital : T5 : '*8105 mm6g N : 8 :1m S : 40#5A/ & : 4* :1menit Terpasang in8us &l 0 tts1mnt Terpasang per-ipin '#8 BB19am.

N . DP '. Penurunan Burah 9antung

Ta(//a+ *'!')!*)')

Ja% I%7+'%'("a)# )0.4) %engo$ser@asi pasien: kea-aan umum pasien tampak lemah# kesa-aran menurun# ;/S : 3 > ' ?>' %>*

E:a+$a)# S: ( C : Kea-aan umum tampak lemah# kesa-aran menurun# ;/S : '!'!*

Per8usi hangat -aerah -a-a -an kepala# pa-a ekstremitas $awah -ingin. Terpasang C* " l1menit# 8oly Batheter : 9umlah urin ')) BB warna kuning. 6asil o$ser@asi : warna kulit kemerahan. T5 : '801+) mm6g N : ')) :1mnt ,ra-ial2 0" :1mnt ,ti$ialis2 S : 48A/ && : 4) :1menit pupil J1J Posisi kepala ekstensi. .n8us Na/l )#+G 0 tts1mnt. Per-ipin '#8 BB19am ,pump2 *. Peningkatan suhu tu$uh

)8.)) %em$eri terapi suholin ' ampul ,.?2 )8.4) %engo$ser@asi T5 : '851')) mm6g N : ')) :1m S : 40#"A/ A : %asalah $elum teratasi. Cksigen Tetap terpasang )+.)) %em$eri terapi per-ipin '#8 P : .nter@ensi -an kola$orasi BB19am ,pump2 tetap -ilan9utkan ').)) %em$eri terapi tetes mata Bon-oliters ' tetes C51CS ').4) %em$eri 9uiBe 5) BB ''.4) %engo$ser@asi T5 : '8)180 mm6g N : ')) :1mnt & : 4* :1mnt '*.4) %engo$ser@asi T5 : '")18 mm6g N : ')8 :1mnt & : 4) :1mnt '4.4) %engo$ser@asi T5 : '5 1')) mm6g N : ')) :1mnt & : 4* :1mnt %em$eri terapi Bra@it 5)) mg1in8us ' .)) %engo$ser@asi T5 : '*8105 mm6g N : 8 :1m & : 4*:1menit

Per8usi hangat -i -aerah -a-a -an kepala# -aerah ekstremitas -ingin# warna kulit kemerahan# posisi kepala ekstensi. Terpasang oksigen " l1mnt# terpasang 8oly Batheter warna urin kuning. /% : '505 BB /K : 05) BB Total $alanBe : J8*5 Terpasang N;T Tan-a @ital : T5 : '")1')) mm6g N : ') :1mnt ,ra-ial2 8) :1mnt ,ti$ialis2 S : 4+A/ & : 4* :1menit Terpasang in8us &l 0 tts1mnt Terpasang per-ipin '#8 BB19am.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS DENGAN HIPERTENSI PADA NY. L DI RUANGAN E304-2 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA

O+'& 0 YOSEPHINA SOPHIA BANDA NRP. 5102310010

;AKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA 2010