1

BAB I STATUS PASIEN 1.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan : Hj. Hamidah : 53 Tahun : Perempuan : Islam : Pematang Sulur : I u !umah Tangga "I!T#

1.2 ANAMNESIS : Keluhan Utama Angg$ta gerak kiri sulit digerakkan "Hemiparese Sinistra#. Riwayat Perjalanan Penya it 3 jam se elum masuk rumah sakit %S mengeluh ah&a angg$ta gerak aru se elah kiri sulit digerakkan' pada saat itu %S sedang duduk dan hendak erdiri' aki atn(a %S terjatuh. Saat kejadian %S sadar' keluhan ini pertama kali dirasakan $leh %S. )ual "*#' muntah "*#' kejang "*#' n(eri kepala "*#' i+ara pel$ ",#' mulut tampak men+$ng ke se elah kiri' -AK dan -An$rmal. %S menderita hipertensi sejak . tahun (ang lalu' %S meminum $ at penurun tekanan darah jika terdapat keluhan saja' namun %S tidak dapat menjelaskan $ at apa se enarn(a (ang di minum. Karena keluhan terse ut di atas maka %S langsung di a&a ke I/0 !SU0 !aden )attaher. Riwayat Penya it Dahulu %S memiliki ri&a(at hipertensi sejak . tahun (ang lalu' tidak terk$ntr$l. !i&a(at 0) "*#

Riwayat Penya it !alam Keluar"a !i&a(at Hipertensi "*# !i&a(at 0) "*# !i&a(at pen(akit jantung "*# !i&a(at str$ke "*# Riwayat S#$ial E #n#mi S$sial ek$n$mi menengah' %S er$ at dengan menggunakan ia(a sendiri. 1.% PEMERIKSAAN &ISIK Tanda Vital Kesadaran /1S T0 H! !! T : 1$mp$s )entis : 25 "3455)6# : 2478277 mmHg : 9.:8menit : ..:8menit : 36'5$1

Pemeriksaan Khusus Kepala : -entuk n$rm$+hepal' luka dan jejas "*#' simetris' $edem "*# )ata <eher Thoraks Simetris '#r Inspeksi : I+tus 1$rdis tak terlihat Palpasi : I+tus 1$rdis tera a di I1S 5 linea mid +la;i+ula sinistra Perkusi : !edup Auskultasi : -un(i jantung I*II reguler' murmur "*#' gall$p "*# : K$njungti;a anemis "*#' s+lera ikterik "*#' pupil is$k$r : pem esaran K/- "*#' Kaku kuduk "*# 2 mm

Pulm# Inspeksi : Paru simetris' retraksi dinding dada "*#' penggunaan $t$t antu napas "*# Palpasi : stem =remitus kanan dan kiri sama Perkusi : S$n$r pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas ;esikuler' rh$nki "* 8 *#' &hee>ing "* 8 *# Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : 0atar : Timpani : Supel' distensi "*#' hepar dan lien tidak tera a Auskultasi : -ising Usus ",# N

Extremitas : Akral hangat' $edem "*# /erakan m$t$rik dekstra n$rmal /erakan m$t$rik sinistra menurun "hemiparese# Status Psikiatri 1ara erpikir : aik Perasaan hati : k$herensia Ingatan Ke+erdasan : tidak terganggu : sesuai

Status Neurologi N I "$l=akt$rius# NII "$ptikus# NIII "$++ul$m$t$rius# : N$rmal 8 N$rmal : 686 dan 686 : sela mata : simetris 8 simetris Pergerakan ul us : aik 8 aik Stra ismus "*# Nistagmus "*#

Pupil is$k$r : 3mm 8 3mm !e=leks +aha(a : , 8 , NI5 "thr$+learis# ? ke a&ah dan ke luar @ N5 "trigeminus# : mem uka mulut : n$rmal )engun(ah : n$rmal )enggigit : n$rmal !e=leks k$rnea : n$rmal 8 n$rmal Sensi ilitas muka : n$rmal 8 menurun N5I "a dusen# * lateral : n$rmal 8 n$rmal Sikap ul us n$rmal N5II "=asialis# : mengerutkan dahi : n$rmal 8 n$rmal )enutup mata : n$rmal 8 n$rmal )emperlihatkan gigi : n$rmal 8 tertinggal -ersiul : n$rmal 8 tertinggal N5III ";esti ul$* 1$+hlearis# NIA "gl$s$=aringeus# NA ";agus# NAI "akses$rius# NAII "hip$gl$ssus# : detik arl$ji : n$rmal 8 n$rmal suara er isik' tes rinne' tes &e er tidak diperiksa : n$rmal : ar+us =aring simetris -er i+ara' menelan' nadi : n$rmal 8 n$rmal : mengangkat ahu : n$rmal 8 menurun )emalingkan kepala : n$rmal 8 menurun : pergerakan lidah : "*# de;iasi 8 de;iasi Trem$r lidah "*# Artikulasi$ : pel$ : pergerakan mata aik' melihat kem ar "*#

1.( PEMERIKSAAN PENUN)AN* a. 1T s+an kepala

E+,erti$e 1T S+an Kepala : * Sul+i dan g(rus aik * Tampak lesi hip$dens atas tegas pada regi$ temp$r$ parietal kanan * Tak tampak pergeseran garis tengah "medline shi=t# * Tak tampak pen(empitan ;entrikel lateralis * 1PA tak tampak kelainan * 1(sterna' mast$id' SPN n$rmal * Tulang dan s$=t tissue aik Kesan : in=ark sere ri lama regi$ temp$r$*parietal kanan . !en+ana Pemeriksaan <anjutan * Pemeriksaan B$t$ Th$raks * Pemeriksaan <a $rat$rium 1.- DIA*N.SIS In=ark sere ri dengan hipertensi 1./ PENATA0AKSANAAN -ersihkan jalan napas )$nit$r saturasi $ksigen I5B0 C !< 37tetes8menit 1iti+$lin inj . : 577 mg !anitidin inj . : 2 amp "57 mg# Aspilet . : 97 mg Saran Penatalaksanaan <anjutan : * Bisi$terapi

BAB II PENDA1U0UAN Str$ke menurut DH% merupakan suatu gangguan =ungsi sara= akut (ang dise a kan $leh karena gangguan peredaran darah $tak' dimana se+ara mendadak "dalam e erapa detik# atau se+ara +epat "dalam e erapa jam# tim ul gejala dan tanda (ang sesuai dengan daerah =$kal di $tak (ang terganggu. Selain itu str$ke juga merupakan masalah kesehatan ma($r di dunia' menjadi pen(e a kematian ketiga setelah pen(akit jantung dan kanker' serta menjadi pen(e a ke+a+atan utama. Ke+a+atan (ang ditim ulkan $leh str$ke dapat erupa ke+a+atan jangka panjang' dimana le ih dari 47E penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam akti=itas kesehariann(a dan .5E menjadi tidak dapat mandiri. Sur;ei 0epartemen Kesehatan !I pada F9G..75 su jek dari .59.366 rumah tangga di 33 pr$;insi menunjukkan ah&a stroke merupakan pen(e a kematian utama pada usia di atas 45 tahun "25'4E dari seluruh kematian#. Penelitian pr$spekti= tahun 2FF682FFG mendapatkan ..765 pasien stroke di .9 rumah sakit di Ind$nesia. 0i H$g(akarta' dari 2.753 kasus stroke di 5 rumah sakit' ter+atat angka kematian se esar .9'3E. )enurut pat$=isi$l$gin(a' str$ke di edakan atas str$ke hem$ragik dan str$ke iskemik atau n$n*hem$ragik. Sekitar 93E dari kasus str$ke merupakan str$ke iskemik. In=ark sere ri merupakan entuk (ang tersering didapatkan' dimana umumn(a erhu ungan dengan adan(a tr$m $sis pada suatu arteri atau adan(a $klusi pem uluh darah $leh suatu em $li. Keadaan ini merupakan aki at adan(a peru ahan hem$dinamik' i$kimia' dan neur$=isi$l$gi (ang selanjutn(a dapat menim ulkan suatu kerusakan =atal pada neur$n dan dapat sel (ang mengalami iskemik' antara lain terjadi pem entukan radikal ersi=at e as irre;ersi le. Selama iskemik terjadi peristi&a =undamental pada daerah disekitar melalui e erapa mekanisme' antara lain aki at perangsangan resept$r glutamat (ang mengaki atkan in=luks 1al+ium (ang erle ihan kedalam sel neur$n dan merangsang pelepasan er agai en>im "pr$tease' lipase' end$nuklease# (ang erjalan se+ara

eraki at terjadin(a pelepasan radikal e as. Pada keadaan kerusakan struktur sel juga dapat terjadi kerusakan mit$k$ndria (ang men(e a kan peningkatan pr$duksi radikal e as. Selain itu radikal e as juga ditim ulkan aki at pr$ses reper=usi pada str$ke iskemik dan aki at interaksi antara radikal dise a kan $leh kemampuan radikal e as (ang mem entuk radikal e as (ang aru. 3=ek merusak dari radikal e as terutama e as dalam melakukan peru ahan pada $rganela sel serta menginduksi peningkatan kadar 1a intraseluler. Tujuan utama dari pemeriksaan imaging pada kasus seperti ini adalah unutuk menentukan adan(a kelainan intra+ranial (ang mem aha(akan keselamatan ji&a pasien ila tidak segera dilakukan tindakan se+epatn(a "1(t$#.
Computerized Tomography Scanning "1T*S+an# menjadi m$dalitas

utama dalam menunjang diagn$sa dan mem edakann(a dengan perdarahan

terutama pada =ase akut.

BAB III TIN)AUAN PUSTAKA

%.1 Anat#mi !an 1i$t#l#"i

<$ us =r$ntalis l$ us parietal

l$ us temp$ral

p$ns
4th ;entrikel

10

Se+ara umum' $tak di agi menjadi 4 agian esar' (aitu : a. 1ere rum "%tak -esar# 1ere rum adalah agian ter esar dari $tak manusia (ang juga dise ut dengan nama 1ere ral 1$rte:' B$re rain atau %tak 0epan. 1ere rum merupakan agian $tak (ang mem edakan manusia dengan inatang. 1ere rum mem uat manusia memiliki kemampuan erpikir' analisa' l$gika' ahasa' kesadaran' peren+anaan' mem$ri dan kemampuan ;isual. Ke+erdasan intelektual atau II Anda juga ditentukan $leh kualitas agian ini. 1ere rum se+ara ter agi menjadi 4 "empat# agian (ang dise ut <$ us. -agian l$ us (ang men$nj$l dise ut g(rus dan agian lekukan (ang men(erupai parit dise ut sul+us. Keempat <$ us terse ut masing*masing adalah: J Lobus Frontal, merupakan agian l$ us (ang ada dipaling depan dari %tak k$gnisi' peren+anaan' pen(elesaian masalah' mem eri penilaian'

-esar. <$ us ini erhu ungan dengan kemampuan mem uat alasan' kemampuan gerak' kreati;itas' k$ntr$l perasaan' k$ntr$l perilaku seksual dan kemampuan ahasa se+ara umum. Lobus Parietal, erada di tengah' erhu ungan dengan pr$ses sens$r perasaan

seperti tekanan' sentuhan dan rasa sakit. Lobus Temporal, erada di agian a&ah erhu ungan dengan kemampuan

pendengaran' pemaknaan in=$rmasi dan ahasa dalam entuk suara. J Lobus !!ipital, ada di agian paling elakang' erhu ungan dengan

rangsangan ;isual (ang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap $ jek (ang ditangkap $leh retina mata. Selain di agi menjadi 4 l$ us' +ere rum "$tak esar# juga isa di agi menjadi dua elahan' (aitu elahan $tak kanan dan elahan $tak kiri. Kedua elahan itu terhu ung $leh ka el*ka el sara= di agian a&ahn(a. Se+ara umum' elahan $tak kanan meng$ntr$l sisi kiri tu uh' dan elahan $tak kiri meng$ntr$l sisi kanan

11

tu uh. %tak kanan terli at dalam kreati;itas dan kemampuan artistik. Sedangkan $tak kiri untuk l$gika dan erpikir rasi$nal. .. 1ere ellum "%tak Ke+il# %tak Ke+il atau 1ere ellum terletak di agian elakang kepala' dekat dengan ujung leher agian atas. 1ere ellum meng$ntr$l an(ak =ungsi $t$matis $tak' diantaran(a: mengatur sikap atau p$sisi tu uh' mengk$ntr$l keseim angan' k$$rdinasi $t$t dan gerakan tu uh. %tak Ke+il juga men(impan dan melaksanakan serangkaian gerakan $t$matis (ang dipelajari seperti gerakan mengendarai m$ il' gerakan tangan saat menulis' gerakan mengun+i pintu dan se again(a.

Jika terjadi +edera pada $tak ke+il' dapat mengaki atkan gangguan pada sikap dan k$$rdinasi gerak $t$t. /erakan menjadi tidak terk$$rdinasi' misaln(a $rang terse ut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutn(a atau tidak mampu mengan+ingkan aju. 3. -rainstem "-atang %tak# -atang $tak " rainstem# erada di dalam tulang tengk$rak atau r$ngga kepala agian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang elakang. -agian $tak ini mengatur =ungsi dasar manusia termasuk pernapasan' den(ut jantung' mengatur suhu tu uh' mengatur pr$ses pen+ernaan' dan merupakan sum er insting dasar manusia (aitu =ight $r =light "la&an atau lari# saat datangn(a aha(a. -atang %tak terdiri dari tiga agian' (aitu: J )esen+ephal$n atau %tak Tengah "dise ut juga )id -rain# adalah agian er=ungsi dalam hal meng$ntr$l resp$n penglihatan' gerakan mata' pupil mata' mengatur gerakan tu uh dan pendengaran.

teratas dari atang $tak (ang menghu ungkan %tak -esar dan %tak Ke+il. %tak tengah J pem esaran

)edulla $ l$ngata adalah titik a&al sara= tulang elakang dari se elah kiri

12

adan menuju agian kanan adan' egitu juga se alikn(a. )edulla meng$ntr$l =unsi $t$matis $tak' seperti detak jantung' sirkulasi darah' perna=asan' dan pen+ernaan. J P$ns merupakan stasiun peman+ar (ang mengirimkan data ke pusat $tak ersama dengan =$rmasi reti+ular. P$ns (ang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

4. <im i+ S(stem "Sistem <im ik# K$mp$nen lim ik antara lain hip$talamus' thalamus' amigdala' hip$+ampus dan k$rteks lim ik. Sistem lim ik er=ungsi menghasilkan perasaan' mengatur pr$duksi h$rm$n' memelihara h$me$stasis' rasa haus' rasa lapar' d$r$ngan seks' pusat rasa senang' meta $lisme dan juga mem$ri jangka panjang. -agian terpenting dari <im ik Sistem adalah Hip$talamus (ang salah satu =ungsin(a adalah agian memutuskan mana (ang perlu mendapat perhatian dan mana (ang tidak. Sistem lim ik men(impan an(ak in=$rmasi (ang tak tersentuh $leh indera.

0ialah (ang la>im dise ut se agai $tak em$si atau tempat ersema(amn(a rasa +inta dan kejujuran. 1arl /usta; Jung men(e utn(a se agai KAlam -a&ah SadarK atau ketidaksadaran k$lekti=' (ang di&ujudkan dalam perilaku aik seperti men$l$ng $rang dan perilaku tulus lainn(a. <e0$u: mengistilahkan sistem lim ik ini se agai tempat duduk agi semua na=su manusia' tempat ermuaran(a +inta' penghargaan dan kejujuran.

Se+ara hist$l$gi hemispherium sere ri terdiri dari: a. )assa kela u "k$rteks sere ri# K$rteks sere ri se agai suatu massa kela u menutupi hemispherium sere ri sete al 2'5 * 4 mm' terdiri dari 6 lapisan: 2. Stratum m$lekulare: mengandung pem uluh darah' sedikit sel' se agian esar terdiri atas sera ut*sera ut (ang

13

erjalan sejajar permukaan "sel h$ris$ntal dari 1ajal# .. Stratum granuler eksternal: an(ak mengandung sel*sel neur$n (ang ke+il sehingga tampak granuler' terdapat sel*sel piramidal (ang ke+il 3. Stratum piramidalis eksterna' mengandung sel*sel piramid erukuran sedang 4. Stratum granuler internum' mengandung sel*sel neur$n ke+il 5. Stratum piramidalis interna: mengandung sel piramid raksasa (ang dise ut sel -et> 6. Stratum multi=$rmis' mengandung erma+am*ma+am entuk sel. . )assa putih Terletak di a&ah massa kela u' dimana se agian esar terdiri atas sera ut ermielin' sera ut mielin pada susunan sara= pusat di entuk $leh $lig$dendr$sit' mielin pada susunan sara= pusat er eda dengan mielin pada sara= tepi' karena tak tampak in+isura. %.2 De2ini$i In=ark sere ri merupakan keadaan iskemia $tak (ang mengaki atkan kematian neur$n serta jaringan l$kal dan iasan(a disertai de=isit neur$l$gis =$kal (ang menetap pada area distri usi dari salah satu arteri +ere ral' dise ut juga cerebral ischemia "iskemia +ere ri#. In=ark sere ri dapat juga dide=inisikan se agai de=isiensi sirkulasi aki at tr$m $sis atau peristi&a em $li. Keadaan ini tidak dapat lepas dari kumpulan gejala (ang le ih dikenal dengan str$ke. Str$ke ditandai dengan hilangn(a aliran darah ke area tertentu dari $tak (ang mengaki atkan hilangn(a =ungsi neur$l$gis ersangkutan. Se+ara umum' str$ke diklasi=ikasikan menjadi dua' (aitu hemorrhagic dan ischemic. Keadaan in=ak sere ri sendiri le ih umum dijumpai pada str$ke iskemik. Acute ischemic stroke menga+u pada str$ke (ang dise a kan $leh thr$m $sis atau em $li. Angka kejadian str$ke jenis ini le ih umum di andingkan hem$rrhagi+ str$ke. -erdasarkan pen(e a n(a in=ark dapat di agi menjadi 3' (aitu: 2. Infark anoksik' dise a kan kekurangan $ksigen' &alaupun aliran darahn(a n$rmal' misaln(a asph(:ia.

14

.. Infark hipoglikemik' terjadi ila kadar gluk$sa darah di a&ah atas kritis untuk &aktu (ang lama' misaln(a k$ma hip$glikemik. 3. Infark iskemik' terjadi gangguan aliran darah (ang men(e a kan erkurangn(a aliran $ksigen dan nutrisi. %.% Eti#l#"i Pen(e a kerusakan neur$n (ang +ukup sering dijumpai adalah karena hip$ksia. Hip$ksia dapat dise a kan $leh: * * * * /angguan aliran darah8 erhentin(a aliran darah -erkurangn(a tekanan $ksigen didalam sirkulasi darah Bakt$r t$ksik Hip$glikemi dapat men(e a kan peru ahan m$r=$l$gi (ang sama seperti peru ahan m$r=$l$gi pada hip$ksia' karena neur$n tidak dapat mempergunakan $ksigen untuk pem akaran. %.( Neur#,at#l#"i Hip$ksia adalah erkurangn(a tekanan $ksigen di dalam al;e$li' sehingga terjadi hip$ksemia (ang dapat men(e a kan hip$ksis jaringan $tak. Hip$ksis sere ri dapat men(e a kan peru ahan*peru ahan pada neur$n' sel glia' m(elin' sel end$tel pem uluh darah. 1. Peru3ahan4,eru3ahan yan" terja!i ,a!a neur#n Tahap a&al terjadin(a iskemik neur$n ditandai dengan ter entukn(a mikr$;aku$lisasi' (ang ditandai dengan: * * * Ukuran seln(a masih n$rmal8sedikit menge+il Nukleus sedikit menge+il Terjadi ;aku$la "mit$k$ndria (ang mem engkak# didaerah perikar($n' diameter ;aku$la dapat men+apai . mikr$meter )ikr$;aku$la dapat

15

ditemukan pada neur$n*neur$n di hipp$kampus dan k$rtikal 5*25 menit setelah hip$ksia. Taha, $elanjutnya terja!i ,eru3ahan $el tan!anya: * * * * Neur$n menjadi ke+il Tampak hitam dengan pe&arnaan iresil ;i$let Nukleus menjadi ke+il Pemeriksaan dengan mikr$sk$p elektr$n menunjukkan ah&a arena i$ emi 5 tan!a4

ertam ahn(a densitas elektr$n sit$plasma (ang erdegenerasi dan sisa*sisa mikr$;aku$la. Taha, $elanjutnya 6%7 menit8 tan!anya: * * Tampak gelap dengan preparat penge+atan

erisi $rganel (ang

emu!ian ter3entu

ru$ta5tan!a

Pemeriksaan mikr$sk$p elektr$n menunjukkan sit$plasma dari neur$n menjadi seperti kulit (ang keras "kerak#

Taha, $elanjutnya terja!i ,eru3ahan $el yan" h#m#"en 6terja!i $etelah 3e3era,a jam $am,ai 17 hari9le3ih8. Tan!a tan!anya: * * * Struktur sit$plasma tidak tampak dan dengan pe&arnaan Anilin tidak ter&arnai Nukleus menge+il' ergranulasi dan er=ragmentasi Pemeriksaan dengan mikr$sk$p elektr$n menunjukkan: 2. -erkurangn(a densitas elektr$n nukleus dan pe+ahn(a mem ran nukleus .. 0ensitas $rganel menjadi h$m$gen. Tahap akhir kerusakan sel karena iskemik' ditandai dengan nukleus menjadi pikn$tik dan er=ragmentasi' sit$plasma tak dapat dikenal. Tahapan peru ahan*

16

peru ahan pada neur$n karena iskemik' mula*mula terjadi mikr$;aku$lisasi' kemudian ter entuk krusta dan terjadi peru ahan (ang h$m$gen. 2. Peru3ahan4,eru3ahan yan" terja!i ,a!a $el "lia a. A$tr#$it Sepuluh menit setekah terjadi hip$ksia' sel astr$sit menge+il "sampai L ukuran n$rmaln(a#. Kemudian sit$plasma mem engkak' pr$+esses astr$sit terp$t$ng* p$t$ng dise ut klasma t$dendr$sis' terdapat tetesan lemak didalam sit$plasma' inti menjadi pikn$tik' setelah .*3 hari terjadi mit$sis maksimum' nukleus mem esar danletakn(a eksentrik "dekat dengan inti sit$plasma# dise ut sel astr$sit reakti=. 3. .li"#!en!r#$it Peru ahan (ang terjadi sangat minimal :. Mi r#"lia Apa ila terjadi kerusakan pada neur$n' sel mikr$glia akan eru ah menjadi sel !$d' setelah .*3 hari tampak tetesan sel lemak didalam sit$plasma' mikr$glia (ang reakti= menjadi ulat dan pr$+essesn(a memendek' terdapat sel phag$sit lemak (ang mempun(ai +iri*+iri er entuk l$nj$ng' mem esar karena adan(a tetesan lemak' memperlihatkan akti=itas asam =$s=atase dan $ksid$reduktase. Sel dengan +iri terse ut dise ut sel usa8phag$sit lipid8/itter>ell atau makr$phage. Apa ila nekr$sis dari sel sara= tak terlalu akut sel mikr$glial jumlahn(a tak an(ak dan sering mem entuk kapsul disekitar adan sel atau men(erang (ang e erapa tempat' pr$ses ini dise ut neur$n$phagi. Neur$phagi erasal dari sel mikr$glial harus di edakan dari satellit$sis (ang

merupakan reaksi dari $lig$dendr$glia %. Peru3ahan ,a!a en!#tel ,em3uluh !arah Apa ila kerusakan karena hip$ksia han(a ter atas pada neur$n' end$tel pem uluh darah tetap n$rmal. Pada In=ark pem uluh darah akan mem engkak dan end$tel pem uluh darah kapiler menjadi hiperplasia pada In=ark darah tidak mengalir ke agian sentral dari In=ark' sehingga pem uluh darah kapiler akan mati' han(a

17

arteri di agian tepi (ang tetap aik8n$rmal dan =i r$ last (ang terdapat ditunuka ad;entitia merupakan sel phag$sit lemak. (. Peru3ahan ,a!a myelin Suatu hari setelah terjadi hip$ksia' m(elin menjadi pu+at dantampak sel !$d' setelah 2 minggu8le ih tampak sel phag$sit lemak' selanjutn(a terjadi degenerasi Dallerian pada traktus k$rtik$spinalis se agai aki at kerusakan neur$n di /irus presentralis. Kromatolisis (sentral kromatolisis/reaksi aksonal) : Kerusakan pada aks$n men(e a kan sejumlah peru ahan*peru ahan pada neur$n perikari$n "misaln(a sel piramidalis#' terjadi: * adan sel menjadi ulat * adan nissle didaerah sentral perikari$n pe+ah dan menghilang * agian sentral dari sel menjadi pu+at * nukle$lus mem esar dan ergeser kepinggir dekat ke mem ran sel * inti menjadi ergerigi * pemeriksaan mikr$sk$p elektr$n memperlihatkan pusat dari kr$mat$lisis' neur$n erisi sel !3S (ang an(ak' ;esikel' neur$=ilamen' mem rana g$lgi' reaksi aks$n terjadi perikari$n. Ke,e aan terha!a, ea!aan hi,# $ia: Sel sara= paling sensiti= terhadap ila aks$n mengalami demielinasi tetapi tidak terp$t$ng'

=akt$r (ang penting didalam menentukan e=ek lesi dari aks$n adalah jarak lesi dari

keadaan hip$ksia kemudian diikuti $lig$dendr$glia dan astr$sit' sedangkan mikr$glia dan agian seluler dari pem uluh darah kurang peka. Neur$n*neur$n (ang se+ara phil$genetik terdapat pada agian* agian (ang le ih tua' kurang peka terhadap keadaan hip$ksia di andingkan (ang muda' misaln(a: * Ne$k$rteks <apisan ke tiga (ang paling peka terhadap hip$ksia' kemudian lapisan ke lima dan enam' sedangkan lapisan ke dua dan empat paling tidak peka' +$nt$h' pada $ struksi a.sere ri media terjadi nekr$sis (ang ter atas pada

18

lapisan tertentu dari k$rteks sere ri' sedangkan aliran darah (ang menuju lapisan dalam kurang daripada (ang super=isial * -asal ganglia 0ari ketiga lapisan k$rteks se elum sel Purkinje dan -asket (ang paling sensiti= Se:ara ,at#l#"i In2ar $ere3ri !i3a"i menja!i 25 yaitu : 2. Se+ara makr$sk$pik Peru ahan (ang terjadi pada In=ark sere ri tergantung dari laman(a In=ark' pada 3 jam pertama =$kus*=$kus (ang er&arna pu+at di k$rtikal ersatu8 erga ung mem entuk suatu daerah iskemik (ang luas. In=ark sere ri (ang kurang dari 2. jam sulit8tidak dapat diketahui dengan 1T S+an. Jaringan In=ark selanjutn(a menjadi jaringan nekr$tik kemudian menjadi k$laps dikelilingi $leh edem' sehingga g(rus menjadi datar dan sulkus menghilang. /(rus +ingulus mungkin ergeser di a&ah =alk sere ri dan terjadi herniasi girus hipp$kampus melalui tent$rium menekan a. sere ri p$steri$r' men(e a kan iskemik l$ us $ksipitalis' apa ila aliran darah lan+ar kem ali dapat terjadi In=ark erdarah. Peru ahan a&al (ang terlihat dengan mata iasa adalah pem engkakan pada masa kela u dan masa putih' massa putih tampak pu+at dan pada tahap a&al sulit mem edakan dengan (ang n$rmal' daerah ini dise ut daerah iskemik nekr$sis. .. Se+ara mikr$sk$pik Peru ahan*peru ahan (ang terjadi karena iskemik merupakan kelanjutan peru ahan (ang terjadi karena hip$ksia. Tidak ada peru ahan se+ara mikr$sk$pik dalam 6 jam setelah serangan. Neur$n kemudian mem engkak dalam &aktu .4 jam menjadi mengkerut' hiperkr$masi dan pikn$tik dapat terlihat kr$mat$lisis dan inti (ang eksentrik' astr$sit mem engkak dan er=ragmen' terjadi degenerasi selu ung mielin. Setelah 49 jam mikr$glia erpr$li=erasi dan memasuki jaringan In=ark untuk memakan lemak (ang dihasilkan dari penghan+uran m(elin' setelah 3 minggu makr$phage lemak

19

erkurang se+ara

ertahap sampai

e erapa

ulan' selsel p$lim$r=$nuklear

tampak erle ihan pada ".4*.6 jam# pertama. Setelah e erapa hari tim ul kapiler*kapiler aru. 0isekitar jaringan (ang sehat8tidak rusak astr$sit mulai erpr$li=erasi men entuk sel (ang esar dengan sit$plasma (ang er&arna pu+at' serat*serat astr$glia terdapat pada atas dari daerah In=ark' kapiler

didalam daerah In=ark diselu ungi jaringan k$llagen =i r$glial (ang halus mem entuk jaringan tra ekula' ahan* ahan nekr$tik hilang dan makr$phage erkurang. Setelah .*3 ulan ahan* ahan nekr$tik diserap dan terjadi r$ngga' lept$mening (ang menutupin(a menjadi le ih te al dan pada tahap lanjut k$rteks tertekan dan ;entrikel menjadi dilatasi. Se+ara mikr$sk$pik ada 3 daerah (ang tampak er eda pada In=ark sere ri: a. Area pusat nekr$sis' pada area ini semua sel "termasuk kapiler# mempun(ai nukleus (ang tak er&arna8 ersih . 0aerah reakti= "daerah peri=er ke daerah sentral# kapiler (ang mene al +. 0areah marginal "daerah peri=er ke daerah reakti=# erisi astr$sitastr$sit (ang hiperplastik %.- *am3aran Ra!i#l#"i -e erapa pemeriksaan (ang dapat dilakukan pada kasus in=ark sere ri' (aitu : a. CT Scan Computed Tomograph Scan juga dise ut 1T s+an' merupakan pr$ses e erapa seri gam ar sinar*A akan erisi neur$phil (ang er;aku$la' in=iltrasi leuk$sit' a:$n*a:$n (ang mem engkak dan kapiler*

pemeriksaan dengan menggunakan sinar*A untuk mengam il gam ar $tak. 0engan menggunakan k$mputer' memperlihatkan gam ar tiga dimensi kepala dari e erapa sudut. 1T s+an dapat menunjukkan M jaringan lunak' tulang' $tak dan pem uluh darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area $tak (ang a n$rmal' dan dapat menentukan pen(e a str$ke ' apakah karena insu=isiensi aliran darah "str$ke iskemik#' rupture pem uluh darah "hem$ragik# atau pen(e a lainn(a. 1T

20

s+an juga dapat memperlihatkan ukuran dan l$kasi $tak (ang a n$rmal aki at tum$r' kelainan pem uluh darah' pem ekuan darah' dan masalah lainn(a. )$dalitas ini memerlukan aik digunakan untuk mem edakan str$ke hem$ragik dan pem erian tr$m $litik sesegera mungkin. Selain itu'

str$ke n$n hem$ragik se+ara tepat kerena pasien str$ke n$n hem$ragik pemeriksaan ini juga erguna untuk menentukan distri usi anat$mi dari

str$ke dan mengeliminasi kemungkinan adan(a kelainan lain (ang gejalan(a mirip dengan str$ke "hemat$ma' ne$plasma' a ses#. Peru ahan gam aran 1T*s+an (ang dapat dijumpai pada kasus str$ke iskemik' (aitu :

In2ar 1i,era ut Pada kasus stroke iskemik hiperakut "7*6 jam setelah onset#' CT scan iasan(a tidak sensiti= mengidenti=ikasi in=ark sere ri karena terlihat n$rmal pada @57E pasien' tetapi +ukup sensiti= untuk mengidenti=ikasi perdarahan intrakranial akut dan8atau lesi lain (ang merupakan kriteria eksklusi terapi tr$m $litik. /am aran CT scan (ang khas untuk iskemia sere ri hiperakut adalah se agai erikut :

!ambaran pendangkalan sulcus serebri "sulcal eff acement# /am aran ini tampak aki at adan(a edema di=us di hemis=er sere ri. In=ark sere ral akut men(e a kan hip$per=usi dan edema sit$t$ksik. -erkurangn(a kadar $ksigen dan gluk$sa seluler dengan +epat men(e a kan kegagalan p$mpa natrium*kalium' (ang men(e a kan erpindahn(a +airan dari ekstraseluler ke intraseluler dan edema sit$t$ksik (ang le ih lanjut. 3dema

21

sere ri dapat dideteksi dalam 2*. jam setelah gejala mun+ul. Pada CT scan terdeteksi se agai pem engkakan girus dan pendangkalan sul+us sere ri.

*am3ar 1 In=ark luas pada area arteri sere ri media kanan dengan gam aran edema di=us hemis=er sere ri kanan (ang ermani=estasi se agai pendangkalan sul+us sere ri dan $ literasi =issura S(l;ii kanan "panah hitam# "enghilangn a batas substansia alba dan substansia grisea serebri Su stansia grisea merupakan area (ang le ih mudah mengalami iskemia di andingkan su stansia al a' karena meta $lismen(a le ih akti=. Karena itu' menghilangn(a di=erensiasi su stansia al a dan su stansia grisea merupakan gam aran CT scan (ang paling a&al didapatkan. /am aran ini dise a kan $leh in=luks edema pada su stansia grisea. /am aran ini isa didapatkan dalam 6 jam setelah gejala mun+ul pada 9.E pasien dengan iskemia area arteri sere ri media. Tanda insular ribbon

22

/am aran hip$densitas insula sere ri +epat tampak pada $klusi arteri sere ri media karena p$sisin(a pada daerah per atasan (ang jauh dari suplai k$lateral arteri sere ri anteri$r maupun p$steri$r.

*am3ar 2 Hip$densitas insula sere ri kiri pada in=ark arteri sere ri media kiri "panah putih#

#ipodensitas nukleus lentiformis Hip$densitas nukleus lenti=$rmis aki at edema sit$t$ksik dapat terlihat dalam . jam setelah $nset. Nukleus lenti=$rmis +enderung mudah mengalami kerusakan ire;ersi el (ang +epat pada $klusi agian pr$ksimal arteri sere ri media karena +a ang lentikul$striata arteri sere ri media (ang mem;askularisasi nukleus lenti=$rmis merupakan end $essel.

23

*am3ar % Hip$densitas nukleus lenti=$rmis "panahputih panjang#' hip$densitas kaput nukleus kaudatus "kepala panah putih#' hip$densitas insula sere ri "panahputih pendek#' dan pendangkalan sulkus sere ri regi$ temp$r$parietal "panah hitam# Tanda hiperdensitas arteri serebri media /am aran ekstraparenkimal dapat ditemukan paling +epat F7 menit setelah gejala tim ul' (aitu gam aran hiperdensitas pada pem uluh darah esar' (ang iasan(a terlihat pada +a ang pr$ksimal "segmen )2# arteri sere ri media' &alaupun se enarn(a isa didapatkan pada semua arteri. Arteri sere ri media merupakan pem uluh darah (ang paling an(ak mensuplai darah ke $tak. Karena itu' $klusi arteri sere ri media merupakan pen(e a ter an(ak stroke (ang erat. Peningkatan densitas ini diduga aki at melam atn(a aliran darah l$+al karena adan(a tr$m us intra;askular atau pem uluh

menggam arkan se+ara langsung tr$m us (ang men(um at itu sendiri. /am aran ini dise ut se agai tanda hiperdensitas arteri sere ri media.

24

*am3ar ( Tanda hiperdensitas arteri sere ri media% hiperdensitas linear pada segmen pr$ksimal arteri sere rimedia "tanda panah# Tanda S l$ian dot )enggam arkan adan(a $klusi distal arteri sere ri media "+a ang ). atau )3# (ang tampak se agai titik hiperdens pada =isura S(l;ii.

*am3ar - Tanda S l$ian dot% tampak titik hiperdens pada =isura S(l;ii "tanda panah#

25

In2ar A ut Pada peri$de akut "6*.4 jam#' peru ahan gam aran CT scan n$n*k$ntras aki at iskemia makin jelas. Hilangn(a atas su stansia al a dan su stansia grisea sere ri' pendangkalan sulkus sere ri' hip$densitas ganglia asalis' dan hip$densitas insula sere ri makin jelas. 0istri usi pem uluh darah (ang tersum at makin jelas pada =ase ini. In2ar Su3a ut !an Kr#ni$ Selama peri$de su akut "2*G hari#' edema meluas dan didapatkan e=ek massa (ang men(e a kan pergeseran jaringan in=ark ke lateral dan ;ertikal. Hal ini terjadi pada in=ark (ang meli atkan pem uluh darah esar. 3dema dan e=ek massa memun+ak pada hari ke*2 sampai ke*.' kemudian erkurang. In=ark kr$nis ditandai dengan gam aran hip$densitas dan erkurangn(a e=ek massa. 0ensitas daerah in=ark sama dengan +airan sere r$spinal

*am3ar / /am aran hip$densitas masing*masing lesi. 0ensitasn(a sama dengan +airan sere r$spinal dan entukn(a sesuai distri usi ;askular arteri sere ri media "untuk in=ark di sulkus sentralis# dan arteri sere ri p$steri$r "untuk in=ark $ksipital#

26

1T per=usi$n )$dalitas ini merupakan m$dalitas aru (ang erguna untuk mengidenti=ikasi daerah a&al terjadin(a iskemik. 0engan melanjutkan pemeriksaan s+an setelah k$ntras' per=usi dari regi$n $tak dapat diukur. Adan(a hip$atenuasi menunjukkan terjadin(a iskemik di daerah terse ut.

+.

1T angi$gra=i "1TA# Pemeriksaan 1T s+an n$n k$ntras dapat dilanjutkan dengan 1T angi$gra=i "1TA#. Pemeriksaan ini dapat mengidenti=ikasi de=ek pengisian arteri sere ral (ang menunjukkan lesi spesi=ik dari pem uluh darah pen(e a str$ke. Selain itu' 1TA juga dapat memperkirakan jumlah per=usi karena daerah (ang mengalami hip$per=usi mem erikan gam aran hip$dense.

d.

"agnetic &esonance Imaging ")!I# )!I adalah suatu alat diagn$stik gam ar ertekn$l$gi +anggih (ang

menggunakan medan magnet' =rekuensi radi$ tertentu dan seperangkat +$mputer untuk menghasilkan gam ar irisan penampang $tak. )!I mendeteksi kelainan neur$l$g( le ih aik dari 1T s+an misaln(a str$ke' a n$rmalitas atang $tak dan +ere ellum' dan multiple s+ler$sis. )!I dapat mengidenti=ikasi >at kimia (ang terdapat pada area $tak (ang mem edakan tum$r $tak dan a ses $tak. Per=usi )!I dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada se agian area. 0i==usi )!I dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi +airan "edema # se+ara ti a*ti a. )!I menggunakan medan magnet untuk mendeteksi peru ahan isi jaringan $tak. Str$ke dapat mengaki atkan penumpukan +airan pada sel jaringan $tak segera 37 menit setelah terjadi serangan. 0engan e=ek ;isualisasi ")!I angi$gram # dapat pula memperlihatkan aliran darah di $tak dengan jelas. 0engan menggunakan 1T s+an dan )!I dapat diketahui serangan str$ke dise a kan $leh iskemik atau perdarahan. 0e=isit neur$l$gi er;ariasi erdasarkan pem uluh darah (ang mengalami pen(um atan atau kerusakan $tak (ang terjadi. )ani=estasi klinik meliputi : de=isit m$t$rik' gangguan

27

eliminasi' de=isit sens$ri*persepsi' gangguan

er i+ara' dan gangguan

perilaku. )ani=estasi ini dapat mun+ul sementara atau permanen tergantung iskemia atau nekr$sis (ang terjadi juga treatment (ang dilakukan. Selain 1T atau )!I' untuk kasus in=ark sere ri isa juga dilakukan

pen+itraan arteri kar$tis: magnetic resonance angiograph ("&A) atau US/ d$ppler. Arteri$gra=i (ang ersi=at in;asi= harus dihindari.

"ambar #. /am aran )!I str$ke hiperakut

"ambar $% /am aran )!I $klusi asiler disertai in=ark p$ntine hiperakut

28

"ambar &. /am aran )!I edema k$rtikal pada in=ark su akut

%. / Tatala $ana Target managemen str$ke n$n hem$ragik akut adalah untuk mensta ilkan pasien dan men(elesaikan e;aluasi dan pemeriksaan termasuk diantaran(a pen+itraan dan pemeriksaan la $rat$rium dalam jangka &aktu 67 menit setelah pasien ti a. Keputusan penting pada manajemen akut ini men+akup perlu tidakn(a intu asi' peng$ntr$lan tekanan darah' dan menentukan resik$ atau keuntungan dari pem erian terapi tr$m $litik. Penatalaksanaan 'mum a. Air'a and breathing Pasien dengan /1S N 9 atau memiliki jalan napas (ang tidak adekuat atau paten memerlukan intu asi. Jika terdapat tanda*tanda peningkatan tekanan intrakranial "TIK# maka pem erian induksi dilakukan untuk men+egah e=ek samping dari intu asi. Pada kasus dimana kemungkinan terjadin(a herniasi $tak esar maka target p1%. arteri adalah 3.*36 mmHg. 0apat pula di erikan manit$l intra;ena untuk mengurangi edema sere ri. Pasien harus mendapatkan antuan $ksigen jika pulse $:(metri atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan terjadin(a hip$ksia. -e erapa k$ndisi (ang dapat

29

men(e a kan hip$ksia pada str$ke n$n hem$ragik adalah adan(a $ struksi jalan napas parsial' hip$;entilasi' atelektasis ataupun /3!0. b. Circulation Pasien dengan str$ke n$n hem$ragik akut mem utuhkan terapi intra;ena dan penga&asan jantung. Pasien dengan str$ke akut erisik$ tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan +. P$sisi kepala pasien Penelitian telah mem uktikan ah&a tekanan per=usi sere ral le ih maksimal jika pasien dalam pasien supinasi. Sa(angn(a' er aring telentang dapat men(e a kan peningkatan tekanan intrakranial padahal hal terse ut tidak dianjurkan pada kasus str$ke. %leh karena itu' pasien str$ke dip$sisikan telentang dengan kepala ditinggikan sekitar 37*45 derajat. d. Peng$ntr$lan tekanan darah Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada str$ke atau peningkatan TIK' pem uluh darah $tak tidak memiliki kemampuan ;as$regulat$r sehingga han(a ergantung pada maen arterial pressure ")AP# dan +ardia+ $utput "1%# untuk mempertahankan aliran darah $tak. %leh karena itu' usaha agresi= untuk menurunkan tekanan darah dapat eraki at turunn(a tekanan per=usi (ang nantin(a akan semakin memper erat iskemik. 0i sisi lain didapatkan ah&a pem erian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien memiliki tekanan darah (ang ekstrim "sist$le le ih dari ..7 mmHg dan diast$le le ih dari 2.7 mmHg# atau pasien diren+anakan untuk mendapatkan terapi tr$m $litik. Adapun langkah*langkah peng$ntr$lan tekanan darah pada pasien str$ke n$n hem$ragik adalah se agai erikut. Jika pasien tidak diren+anakan untuk mendapatkan terapi tr$m $litik' tekanan darah sist$lik kurang dari ..7 mmHg' dan tekanan darah diast$lik kurang dari 2.7 mmHg tanpa adan(a gangguan $rgan end(diastolic maka tekanan darah harus dia&asi "tanpa adan(a inter;ensi# dan gejala str$ke serta k$mplikasin(a harus ditangani. i$marker jantung. Se alikn(a' atrial =i rilasi juga dapat men(e a kan terjadin(a str$ke.

30

Untuk pasien dengan T0 sist$lik di atas ..7 mmHg atau diast$lik antara 2.7* 247 mmHg maka pasien dapat di erikan la et$l$l "27*.7 mmHg I5 selama 2*. menit jika tidak ada k$ntraindikasi. 0$sis dapat ditingkatkan atau diulang setiap 27 menit hingga men+apai d$sis maksiamal 377 mg. Se agai alternati= dapat di erikan ni+ardipine "5 mg8jam I5 in=us a&al# (ang dititrasi hingga men+apai e=ek (ang diinginkan dengan menam ahkan .'5 mg8jam setiap 5 menit hingga men+apai d$sis maksimal 25 mg8jam. Pilihan terakhir dapat di erikan nitr$prusside 7'5 m+g8kg--8menit8I5 ;ia s ringe pump. Target pen+apaian terapi ini adalah nilai tekanan darah erkurang 27*25 persen. Pada pasien (ang akan mendapatkan terapi tr$m $litik' T0 sist$lik le ih 295 mmHg' dan diast$lik le ih dari 227 mmHg maka di utuhkan antihipertensi. Penga&asan dan peng$ntr$lan tekanan darah selama dan setelah pem erian tr$m $litik agar tidak terjadi k$mplikasi perdarahan. Preparat antihipertensi (ang dapat di erikan adalah la et$l$l "27*.7 mmHg8I5 selama 2*. menit dapat diulang satu kali#. Alternati= $ at (ang dapat digunakan adalah ni+ardipine in=use 5 mg8jam (ang dititrasi hingga d$sis maksimal 25 mg8jam. Penga&asan terhadap tekanan darah adalah penting. Tekanan darah harus diperiksa setiap 25 menit selama . jam pertama' setiap 37 menit selama 6 jam erikutn(a' dan setiap jam selama 26 jam terakhir. Target terapi adalah tekanan darah erkurang 27*25 persen dari nilai a&al. Untuk meng$ntr$l tekanan darah selama $pname maka agen erikut dapat di erikan : 2. T0 sist$lik 297*.37 mmHg dan diast$lik 275*2.7 mmHg maka dapat di erikan la et$l$l 27 mg I5 selama 2*. menit (ang dapat diulang selama 27*.7 menit hingga maksimal 377 mg atau jika di erikan le&at in=use hingga .*9 mg8menit. .. T0 sist$lik le ih dari .37 mmHg atau diast$lik 2.2*247 mmHg dapat di erikan la et$l$l dengan d$sis diatas atau ni+ardipine in=use 5 mg8jam hingga d$sis maksimal 25mg8jam. 3. Penggunaan ni=edipin su lingual untuk mengurangi T0 dihindari karena dapat men(e a kan hip$tensi ekstrim. e. Peng$ntr$lan edema sere ri

31

3dema sere ri terjadi pada 25 persen pasien dengan str$ke n$n hem$ragik dan men+apai pun+ak keparahan G.*F6 jam setelah $nset str$ke. Hiper;entilasi dan pem erian manit$l rutin digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan +epat. =. Peng$ntr$lan kejang Kejang terjadi pada .*.3 persen pasien dalam .4 jam pertama setelah $nset. )eskipun pr$=ilaksis kejang tidak diindikasikan' pen+egahan terhadap sekuel kejang dengan menggunakan preparat antiepileptik tetap direk$mendasikan. Penatalaksanaan Khusus a. Terapi Tr$m $litik Tissue plaminogen acti$ator (recombinant t()A) (ang di erikan se+ara intra;ena akan mengu ah plasmin$gen menjadi plasmin (aitu en>im pr$te$litik (ang mampu menghidr$lisa fibrin' =i rin$gen dan pr$tein pem ekuan lainn(a. Pada penelitian NIN0S "Nati$nal Institute $= Neur$l$gi+al 0is$rders and Str$ke# di Amerika Serikat' rt*PA di erikan dalam &aktu tidak le ih dari 3 jam setelah $nset str$ke' dalam d$sis 7'F mg8kg "maksimal F7 mg# dan 27E dari d$sis terse ut di erikan se+ara $lus I5 sedang sisan(a di erikan dalam temp$ 2 jam. Tiga ulan setelah pem erian rt*PA didapati pasien tidak mengalami +a+at atau han(a minimal. 3=ek samping dari rt*PA ini adalah perdarahan intrasere ral' (ang diperkirakan sekitar 6E. Penggunaan rt*PA di Amerika Serikat telah mendapat pengakuan B0A pada tahun 2FF6. Tetapi pada penelitian rand$m dari *uropean Coorperati$e Acute Stroke Stud "31ASS# pada 6.7 pasien dengan d$sis t*PA 2'2 mg8kg "maksimal 277 mg# di erikan se+ara I5 dalam &aktu tidak le ih dari 6 jam setelah $nset. )emperlihatkan adan(a per aikan =ungsi neur$l$gik tapi se+ara keseluruhan hasil dari penelitian ini din(atakan kurang menguntungkan. Tetapi pada penelitian kedua "31ASS II# pada 977 pasien menggunakan d$sis 7'F mg8kg di erikan dalam &aktu tidak le ih dari 6 jam sesudah $nset. Hasiln(a le ih sedikit pasien (ang meninggal atau +a+at dengan pem erian rt*PA dan

32

perdarahan intrasere ral dijumpai se esar 9'9E. Tetapi rt*PA mendapat ijin untuk digunakan di 3r$pa. K$ntr$;ersi mengenai man=aat rt*PA masih

elum

erlanjut' J) )ardla& dkk

mengatakan ah&a terapi tr$m $lisis perlu penelitian rand$m dalam skala esar se a resik$n(a sangat esar sedang man=aatn(a kurang jelas. <agi pula jendela &aktu untuk terapi terse ut masih kurang jelas dan se+ara $ jekti= elum ter ukti rt*PA le ih aman dari strept$kinase. Sedang penelitian dari The "ulticenter Acute Stroke Trial(*urope Stud !roup ")AST*3# dengan menggunakan strept$kinase 2'5 juta unit dalam &aktu satu jam. Jendela &aktu 6 jam setelah $nset' tern(ata meningkatkan m$rtalitas. Sehingga penggunaan strept$kinase untuk str$ke iskemik akut tidak dianjurkan. . Antik$agulan Dar=arin dan heparin sering digunakan pada TIA dan str$ke (ang mengan+am. Suatu =akta (ang jelas adalah antik$agulan tidak an(ak artin(a ilamana str$ke telah terjadi' aik apakah str$ke itu erupa in=ark lakuner atau in=ark massi= dengan hemiplegia. Keadaan (ang memerlukan penggunaan heparin adalah tr$m $sis arteri asilaris' tr$m $sis arteri kar$tisdan in=ark sere ral aki at kardi$em $li. Pada keadaan (ang terakhir ini perlu di&aspadai terjadin(a perdarahan intrasere ral karena pem erian heparin terse ut. * Dar=arin Segera dia s$rpsi dari gastr$intestinal. Terkait dengan pr$tein plasma. Daktu par$ plasma: 44 jam. 0imeta $lisir di hati' ekskresi: le&at urin. 0$sis: 47 mg "l$ading d$se#' diikuti setelah 49 jam dengan 3*27 mg8hari' tergantung PT. !eaksi (ang merugikan: hem$ragi' terutama ren dan gastr$intestinal. * Heparin )erupakan a+idi+ mu+$p$l(sa++haride' sangat teri$nisir. N$rmal terdapat pada mast +ells. 1epat ereaksi dengan pr$tein plasma (ang terli at dalam pr$ses pem ekuan darah. Heparin mempun(ai e=ek ;as$dilatasi ringan.

33

Heparin melepas lip$pr$tein lipase. 0imeta $lisir di hati' ekskresi le&at urin. Dakt$ par$ plasma: 57*257 menit. 0i erikan tiap 4*6 jam atau in=us k$ntinu. 0$sis iasa: 577 mg "57.777 unit# per hari. -$lus initial 57 mg diikuti in=us .57 mg dalam 2 liter garam =isi$l$gis atau gluk$se. 0$sis disesuaikan dengan +hole ,lood Clotting Time. Nilai n$rmal: 5*G menit' dan le;el terapetik heparin: memanjang sampai 25 menit. !eaksi (ang merugikan: hem$ragi' al$pesia' $ste$p$r$sis dan diare. K$ntraindikasi: sesuai dengan antik$agulan $ral. Apa ila pem erian $ at dihentikan segala sesuatun(a dapat kem ali n$rmal. Akan tetapi kemungkinan perlu di eri protamine sulphute dengan intra;en$us lam at untuk menetralisir. 0alam setengah jam pertama' 2 mg pr$tamin diperlukan untuk tiap 2 mg heparin "277 unit#. * Antiplatelet "Antiaggregasi Tr$m $sit# 2# Aspirin % at ini mengham at skl$$ksigenase' dengan +ara menurunkan sintesis atau mengurangi lepasn(a sen(a&a (ang mend$r$ng adhesi seperti thr$m $:ane A.. Aspirin merupakan $ at pilihan untuk pen+egahan str$ke. 0$sis (ang dipakai erma+am*ma+am' mulai dari 57 mg8hari' 97 mg8hari samapi 2.377 mg8hari. % at ini sering dik$m inasikan dengan dipiridam$l. Suatu penelitian di 3r$pa "3SP3# memakai d$sis aspirin FG5 mg8hari dik$m inasi dengan dipiridam$l ..5 mg8hari dengan hasil (ang e=ikasius. 0$sis lain (ang diakui e=ekti= ialah: 6.5 mg . kali sehari. Aspirin harus diminum terus' ke+uali ila terjadi reaksi (ang merugikan. K$nsentrasi pun+ak ter+apai . jam sesudah diminum. 1epat dia s$rpsi' k$nsentrasi di $tak rendah. Hidr$lise ke asam salisilat terjadi +epat' tetapi tetap akti=. Ikatan pr$tein plasma: 57*97 persen. Daktu par$ (half time) plasma: 4 jam. )eta $lisme se+ara k$njugasi "dengan glu+ur$ni+ a+id dan gl(+ine#. 3kskresi le&at urine' tergantung pH. Sekitar 95 persen dari $ at (ang di erikan di uang le&at urin pada suasana alkalis. !eaksi (ang merugikan:

34

n(eri epigastrik' muntah' perdarahan' hip$pr$tr$m inemia dan diduga: sindr$m !e(e .# Tikl$pidin "ti+l$pidine# dan kl$pid$grel "+l$pid$grel# ereaksi dengan Pasien (ang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin' dapat menggunakan tikl$pidin atau +l$pid$grel. % at ini men+egah akti;asi platelet' agregasi' dan melepaskan granul platelet' mengganggu =ungsi mem ran platelet dengan pengham atan ikatan =i rin$gen*platelet (ang diperantarai $leh A0P dan antraksi platelet* platelet. )enurut suatu studi' angka =atalitas dan n$n=atalitas str$ke dalam 3 tahun dan dalam 27 persen untuk grup tikl$pidin dan 23 persen untuk grup aspirin. !esik$ relati= tikl$pidin. Set(aningsih at al% "2F99# telah melakukan studi meta*analisis terhadap terapi tikl$pidin untuk pre;ensi sekunder str$ke iskemik. -erdasarkan sejumlah G studi terapi tikl$pidin' disimpulkan ah&a e=ikasi tikl$pidin le ih aik daripada plase $' aspirin maupun ind$=en dalam men+egah serangan ulang str$ke iskemik. 3=ek samping tikl$pidin adalah diare "2.'5 persen# dan netr$penia ".'4 persen#. -ila $ at dihentikan akan re;ersi el. Pantau jumlah sel darah putih tiap 25 hari selama 3 ulan. K$mplikas (ang le ih serius' te(api jarang' adalah pur*pura tr$m $sit$penia tr$m $tik dan anemia aplastik.
+.

erkurang .2 persen dengan penggunaan

Pem edahan

Indikasi pem edahan pada +$mpleted str$ke sangat di atasi. Jika k$ndisi pasien semakin uruk aki at penekanan atang $tak (ang diikuti in=ark sere ral maka pemindahan dari jaringan (ang mengalami in=ark harus dilakukan.

%.; K#m,li a$i K$mplikasi (ang dapat terjadi pada in=ark sere ri' (aitu :

35

a.

Pem3en" a an #ta Kematian pasien dalam &aktu 49 jam setelah keadan hip$ksia iskemik akan memperlihatkan gam aran pem engkakan $tak (ang ditandai dengan mendatarn(a =issura dan sulkus k$rteks sere ri' pem engkakan akan men+apai pun+akn(a setelah .*3 hari' dapat mengaki atkan pergeseran $tak dan hernisi tent$rial. Pem engkakan $tak terjadi karena peningkatan ;$lume darah intra;askuler dalam $tak.

3. E!ema $ere3ri 3dema sere ri adalah ertam ahn(a +airan didalam jaringan $tak. )a+am* ma+am edema : E!ema <a$#"eni 1airan se+ara pasi= terkumpul di ruang interstitiel setelah pe+ahn(a sa&ar darah $tak' hal terse ut dise a kan meningkatn(a tekanan hidr$statik misaln(a karena: * sistematik hipertensi * sum atan aliran darah ;ena * tum$r $tak * trauma kapitis E!ema $it#t# $i Terjadi kegagalan p$mpa dan transp$rtasi khl$rida' ekstraselluler termasuk ke intraselluler. ikar $nat' natrium' kalsium' sehingga terjadi akumulasi +airan intra selluler' karena +airan dari

:.

In2ar 3er!arah Segera setelah terjadi $ struksi dari arteri' aliran darah melalui arteri$l dan kapiler terhenti' jaringan sekitar kapiler tidak mendapatkan $ksigen'

36

terkumpul hasil kata $lisme dan terjadi kerusakan sel sara=' $lig$dendr$glia' astr$sit' mikr$glia dandinding kapiler' terjadi pem ukaan pem uluh darah anat$m$sis disekitar daerah iskemik' apa ila tekanan darah arteri sekitar daerah iskemik tidak rendah' darah akan mengalir melalui pem uluh darah anat$m$sis' sehingga terdapat aliran darah kem ali ke jaringan pem uluh darah kapiler. Pem uluh kapilerini tidak selalu n$rmal "pada aki atn(a terjadi e erapa pem uuh kapiler dindingn(a dapat dilalui plasma dan enda* enda darah#' endungan' pem engkakan jaringan karena keluarn(a plasma dan juga terjadi perdarahan ke+il karena diapedesis sel darah merah' keadaan ini dise ut In=ark merah atau In=ark erdarah. Sepuluh hari kemudian darah In=ark di massa kela u "pada daerah (ang diperdarahi arteri tersum at# tampak pu+at' menandakan darah tak menem us sirkulasi anast$m$sis. In=ark erdarah pada massa kela u dapat terjadi se+ara langsung karena sejumlah darah masuk ke seluruh8se agian daerah (ang mengalami In=ark' hal ini terjadi karenadisintegrasi em $lus. 5askularisasi daerah massa putih memiliki anast$m$sis (ang le ih sedikit di andingkan pada daerah massa kela u dan pem uluh darahn(a merupakan arteri akhir "end arter(#. Sehingga han(a sedikit darah (ang mengalir kem ali ketika sirkulasi anast$m$sis terjadi' pada massa kela u an(ak terdapat sirkulasi anast$m$sis.

BAB I= KESIMPU0AN

37

Pasien (ang ernama Hj. Hamidah "53 tahun# di a&a ke I/0 !SU0 !aden )attaher. -erdasarkan anamnesis (ang telah dilakukan' diketahui ah&a 3 jam se elum masuk rumah sakit %S mengeluh ah&a angg$ta gerak se elah kiri sulit digerakkan' pada saat itu %S sedang duduk dan hendak erdiri' aki atn(a %S terjatuh. Saat kejadian %S sadar' keluhan ini aru pertama kali dirasakan $leh %S. )ual "*#' muntah "*#' kejang "*#' n(eri kepala "*#' i+ara pel$ ",#' mulut tampak men+$ng ke se elah kiri' -AK dan -A- n$rmal. %S menderita hipertensi sejak . tahun (ang lalu' %S meminum $ at penurun tekanan darah jika terdapat keluhan saja' namun %S tidak dapat menjelaskan $ at apa se enarn(a (ang di minum. !i&a(at 0) "*#. !i&a(at str$ke' 0)' dan hipertensi dalam keluarga di sangkal. Kemudian dilakukan pemeriksaan =isik dan neur$l$gi pada %S. 0$kter I/0 mem eri terapi erupa : * -ersihkan jalan napas * )$nit$r saturasi $ksigen * I5B0 C !< 37tetes8menit * 1iti+$lin inj . : 577 mg * !anitidin inj . : 2 amp "57 mg# * Aspilet . : 97 mg 1T*s+an kepala menunjukkan ah&a ada in=ark lama di regi$ temp$r$ parietal dekstra' sehingga dapat disimpulkan ah&a %S mengalami in=ark sere ri. Saran pemeriksaan selanjutn(a (aitu pemeriksaan la $rat$rium dan =$t$ th$raks' serta mem erikan terapi lanjutan erupa =isi$terapi.