Anda di halaman 1dari 14

SIMBIKA ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Alamat Dikirim

: Indah Maharani : Perempuan : Jl.Dirgantara No.44 kel.Paropo Mks : Makassar

Diagnosa : Asma episode sedang serangan sedang,Tinea Corporis, RIWAYAT PENYAKIT: Dermatitis atopi,Obesitas.

Umur Lahir tanggal Bangsa/suku BBL: 3600 gram

: 10 Tahun 8 Bulan : 06-06-2003 : PBL : 49cm

Cukup /Kurang Bulan: Cukup Bulan Di rumah Ditolong oleh Agama : Di rumah sakit : Dokter : Kristen Protestan

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu kandung penderita Lamanya Penyakit: +/- 3 hari sebelum masuk rumah sakit K.U: sesak A.T: sesak dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,sesak memberat sejak 1 bulan terakhir 3 kali sesak dalam 1 minggu,sesak dipengaruhi oleh aktivitas,cuaca dingin dan debu.batuk dan lender sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.mkejang dan demam tidak ada.mual dan muntah tidak ada.riwayat atopi ada,riwayat atopi keluarga ada ayah pasien.riwayat dirawat di rumah sakit wahidin dengan diagnose asma serangan sedang episode sering dan dinebulisasi. BAB : Biasa warna kuning

BAK : Lancar warna kuning

Mengamati tangan:3 bulan Meraih benda : 4 bulan Tengkurap sendiri:4 bulan MAKANAN : Nasi,Ikan,Sayur ASI: Pernah sampai umur 2 tahun (eksklusif)

Satu suku kata: 6 bulan Menunjuk satu gambar : 7bulan Gigi pertama: 6 bulan

STATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.

TIDAK TAHU

BCG Hep B POLIO DPT CAMPAK HIB IPD/PNEUMOKOKUS VARICELLA THYPOID LAIN-LAIN

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Polio Difteri Tetanus (-) (-) (-) (-) Diare Varicela (-) (-) Kejang Hepatitis (-) (-)

Pertusis Tyhpoid TBC Lain lain (-)

(-) (-)

Morbili (-) Malaria (-)

Anak (ke 2 dari 3 anak ). No. 1 2. 3 Sex P P P Tanggal lahir 16-06-2001 06-06-2003 15-06-2005

Keguguran: - kali Sehat/SakitApa Sehat Penderita Sehat Karena

AYAH Nama Umur Pekerjaan : Hadi : 25 tahun : Swasta Nama

IBU : Haslina : 30 tahun

Umur

Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMP

Pendidikan Terakhir : SMA KESEHATAN Ayah Ibu : Sehat : Sehat

Keluarga Lain :Sehat

Masuk bagian anak ke 1 kali Tanggal: 23/02/2014 Meninggal tanggal jam 17.15WITA jam

Pulang tanggal

jam

Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke

Dirawat selama : Diagnosis : Asma episode sedang serangan sedang,Tinea Corporis, Dermatitis atopi,Obesitas.

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA


Sex: Perempuan Tgl Lahir: 06-06-2014

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Pasien mengalami sesak sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.Memberat 1 bulan terakhir sesak dialami 3 kali seminggu,sesak dipengaruhi oelh cuaca dingin,debu.Batuk dan lendir dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS.Kejang dan demam tidak ada,mual dan muntah tidak ada,anak mau makan.BAB:biasa kuning,BAK:biasa kuning. WBC: 14.600

BB: 54 kg PB/TB : 140cm Lingkar Lengan Atas : 29 cm Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar Perut : 51.5cm

RBC : 4.07x10^6

:91.5 cm
HCT :42.5%

: 88.5 cm
PLT : 399.000 HB : 14,5

BB/TB : antara -1 SD s.d median (gizi b TB/U BB/U : antara -1 SD s.d median
PEMERIKSAAN FISIK

: antara -1 SD s.d median


KU : Sakit Berat / Gizi obesitas / Kesadaran

Status Gizi : Gizi baik KU: Sakit Berat / Gizi obesitas / Kesadaran baik GCS 15 E4M6V5 T :130/90 mmhg N :142x/mnt P : 44x/mnt

baik GCS 15 E4M6V5 T :130/90 mmhg P : 44x/mnt N :142x/mnt


S : 36.8 0C

S : 36.8 0C

Pucat : (-) Ikterus : (-) Kulit Edema Kepala Muka Rambut

Sianosis : (-) Turgor :baik : Scar BCG (-) : (-)

Tonus: meningkat

: Normosefal, mesosefal. : Simetris kiri=kanan : Hitam, lurus,sukar dicabut

Ubun2 besar : Menutup (-) Telinga Mata : Otorea (-), perdarahan telinga (-) : Cekung (-), perdarahan subkonjungtiva (-) : Rhinorea (-), epistaksis (-) : Kering (+) : Kotor (-) : Stomatitis (-), caries (-)
R.Patologis : Babinski (-), Oppenheim (-) Tonus R.Fisiologis Motorik:

Hidung Bibir Lidah Sel. Mulut Gigi

Tenggorok : Hiperemis (-) KPR +/+ Kesan Tonsil Leher : T1 T1,hiperemis (-) : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-)
DIAGNOSIS KERJA: 1. Asma episode sedang serangan sedang 2. 3. Tinea Corporis Dermatitis atopi,Obesitas.

BPR +/+

Kesan normal

APR +/+ Normal TPR +/+

Thoraks Bentuk : simetris kanan=kiri Payudara : tidak ada kelainan Jantung

PP PR PK

:iktus cordis tidak tampak : Thrill (-) : Batas atas ICS III, kiri Batas kiri, linea midclavicularis sinistra Batas kanan, linea parasternalis dextra

PD

: BJ I/II murni reguler Bising (-)

Paru PP: simetris kiri = kanan PR: Sela igakiri = kanan PK: Batas paru hepar: ICS VI kanan Batas paru belakang kanan:VTH X Batas paru belakang kiri :VTH XI PD: BP : Vesikuler BT : Ronkhi -/- nyaring Wheezing -/-

Abdomen PP : Datar,ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan meningkat PK : PR : Lien : Tidak teraba Hati : Tidak teraba

Massa : Tumor (-) Kelenjar2 Limfa : Limfadenopati (-)

Alat kelamin Anggota gerak Status Pubertas

:Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : A2M2 P2

Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-)


Status Neurologis: Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5) Kepala: RCL/RCTL: +/+ kesan normal

FOLLOW UP
13-02-2014 S: Demam ada. R/ Batuk, lendir ada, sesak tidak ada, muntah tidak 1. ada. BAB: 2x, ampas ada, lendir darah tidak ada. BAK: lancar kuning 2. O: KU : lemah T : 90/60 mmHg P : 36x/mnt N : 100 x / mnt S : 38.8 oC Ubun-ubun membonjol (+) Mata cekung (-) Bibir kering (+) Turgor baik Paru : BP: Vesikuler BT: Ronkhi -/- ,Wheezing -/3.

IVFD Dextrose 3 tetes/ kgBB/menit = 22 tetes/menit O2 1 liter/ menit via nasal kamul Meropenem 80mg/kgBB/hari =200mg/8jam/ IV Piracetam 50mg/kgBB/oral = 200mg/12 jam/NGT Depakene syrup 0.8mg/12jam/NGT Zinc 20mg/24jam/NGT Farmadol inj 70mg/8jam/IV Susu formula 3x30cc/NGT

4.

5.

6. 7. 8.

Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen :Peristaltik (+), Kesan meningkat hepar Bilas lambung HI telah dilakukan lien tidak teraba. Tanda dehidrasi berat (-) Skor dehidrasi : KU: 2 Tu:1 Mata: 1 N: 1 Mulut : 2 P: 2 9 Mantoux test telah dilakukan Keluarga setuju untuk foto toraks

Anjuran dr. Hadia A, sp. A

-manitol 0.5mg/kgBB = 3.5gr/ IV via Status Neurologis: syringe Kesadaran: GCS 11(E3M5V3) Nn Cranialis: Pump habis dalam 20menit N II: NII Pupil bulat, isokor OD/OS, diameter 2.5mm/2.5mm Awasi tanda-tanda vital dan dehidrasi RC: kesan lambat Nn. Cranialis lain sulit dinilai Leher: Kaku kuduk (+) Anjuran Dr. dr. Nadrah, sp.A (K) Tanda ransang meningeal lain sulit dinilai. Motorik: kekuatan sulit dinilai Transfusi PNC 95 cc Tonus: P: pemberian manitol : optimalisasi keadaan umum

Refleks patologis: babinski (-) SSO & sensibilitas sulit dinilai. A: meningitis : pendarahan intraserebral : hypertensive hidrosefalus

14/2/2014 S: demam ada, kejang tidak ada, muntah tidak R/ ada. BAB: 2x, ampas ada, lendir ada, darah tidak ada 9. BAK: lancar, kesan cukup O: KU : lemah T : 90/60 mmHg P : 32x/mnt N : 114x / mnt S : 38.4 oC Ubun-ubun membonjol (+) Mata cekung (-) Bibir kering (-) Turgor baik 10. 11.

IVFD Dextrose 3 tetes/ kgBB/menit = 20 tetes/menit O2 1 liter/ menit via nasal kamul Meropenem 80mg/kgBB/hari =200mg/8jam/ IV Piracetam 50mg/kgBB/oral = 200mg/12 jam/NGT Depakene syrup 0.8mg/12jam/NGT

12.

13.

14. Paru : BP: Vesikuler BT: Ronkhi -/- ,Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen :Peristaltik (+), Kesan meningkat hepar lien tidak teraba. Tanda dehidrasi berat (-) 17. 15. 16.

Zinc 20mg/24jam/NGT Farmadol inj 70mg/8jam/IV\ Metilprednisolone 20mg/kgBB/IV = 140mg/24jam/IV dalam peggy bag Nacl 100cc habis dalam 1 jam Susu formula 8x30cc/NGT

Status Neurologis: Kesadaran: GCS 9(E3M4V2) Nn Cranialis: Bilas lambung H.2 telah dilakukan N II: NII Pupil bulat, isokor OD/OS, diameter (07.00) 2.5mm/2.5mm Bilas lambung H.3 telah dilakukan RC: kesan lambat Nn. Cranialis lain sulit dinilai (12.00) Leher: Kaku kuduk (+) Tanda ransang meningeal lain sulit dinilai. Mantoux test telah dilakukan Motorik: kekuatan sulit dinilai Keluarga setuju untuk foto toraks Tonus:

Refleks patologis: babinski (-) SSO & sensibilitas sulit dinilai. A: meningitis : pendarahan intraserebral : hypertensive hidrosefalus P: optimalisasi keadaan umum : bila dilakukan VP shunt, LCS diperiksa, kultur ujian + analisis LCS + kultur BTA Konsul rehabilitas medis

HASIL LAB

Harga Tanggal Normal

Konsistensi Ingus Darah Amoeba Leukosit FEACES Eritrosit Telur Telurcacing Cacing Parasit Lain-lain Jumlah 24 jam Bobot jenis pH Warna Albumin Protein Urobilinogen URINE Bilirubin blood lekosit Sedimen: Leukosit Eritrosit Torak Lain-lain Epitelsel

L.E.D

H.B.

Lekosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit WBC RBC Eosinofil Basofil Melamiclosit Batang DARAH RUTIN Segmen Defferensiasi Limfosit Eritrosit Monosit Hemoglobin PCT Netrofil HGB HCT

MCV MCH MCHC ANC Natrium Kalium Klorida ANC Lain-lain KIMIA DARAH Retikulosit Ferritin LDH PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Kreatinin Ureum Prot-Total Alb. Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil.Total Bil.Direk Bil.Ind Fos.Alk Chloset Total Ester GU.Drh W.P

P.P S.G.O.T S.G.P.T L.D.H Widal Feritin Kolesterol total Waktu bekuan Waktu pendarahan PT 1. PT 2. INR APTT GDS HbsAg (ICT)

Jumlahsellekosit BJ PH Glukosa Warna

Analisiscairanotak

Test Nonne

Test Pandi HitungJenisSel Total protein LDH Leukosit Volume Bekuan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP: 3. 4. Posisi asimetris, kondisi film cukup, inspirasi cukup Perselubungan homogen pada lapangan atas paru kanan disertai bercak-bercak infiltrate pada kedua lapangan paru Kedua hilus sulit dinilai Cor sulit dinilai Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

5. 6. 7. 8.

Kesan: Pneumonia lobaris dextra suspek spesifik