POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama umur Pekerjaan Pend. Terakhir Agama Suku : Tn.

S : 50 thn : Petani : SD : Islam : Jawa PLANNING DATA BASE Nama: Tn S usia : 50 th JK: laki-laki Pekerjaaan : petani Agama : islam Anamnesis Keluhan utama : tiba2 tidak sadar sejak beberapa jam yll - ada demam terus menerus mulai 4 hari yll - sakit kepala 2 mgg yll - Ada batuk sejak lama - Dulu gemuk, sekarang kurus - Mual muntah (-) - Kejang (-) - Minum antalgin seharu 3x bila ada sakit kepala - Ke puskesmas diberi obat penurun demam, bila obat diminum, demam turun. RPD : TBC (+) 2 thn yll dan putus obat CLUE&CUE Laki-lakim 50 thn Tidak sadar sejak beberapa jam yll Cephalgia 2 mgg yll Febris 4 hari yll Batuk + Putus obat TBC Anoreksia KU tampak sakit sedang Status gizi agak kurang kaku kuduk (+). Kernig (+), brudzinki I-IV (-) PROBLEM LIST Meningitis akut INITIAL DX Diagnosis klinis Febris Kaku kuduk Kesadaran turun Putus obat TB Diagnosis topis Meningen DIAGNOSIS 1. LP 2. Kultur sputum 3. Foto thorak 4. DL 5. CT-scan 6. Faal Hepar 7. Faal Ginjal THERAPY Terapi umum : 5B (Brain, Breathing, Blood, Bowel, Bone)
MONITORING EDUCATION

Diagnosa etilogi Meningitis akut et causa TB

Vital sign GCS Gizi Kepatuhan minum obat TBC Non Keluhan medikamentosa : pasien : MRS (bedrest demam, totalm cegak penurunan dekubitus) kesadaran, Diet TKTP sakit kepala Fungsi faal Medikamentosa : hati dan RL 20 tts/m iv ginjal Ranitidin 25mg/ml 1 amp iv Paracetamol 500 mg, 3xsehari setelah makan ketika demam Terapi

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya ttg perjalanan penyakitnya dan etiologinya Menjelaskan pada pasien dan keluarganya faktor resiko Menjelaskan pada pasien dan keluarganya ttg komplikasinya Menjelaskan pada pasien dan keluarganya prognosis Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada pasien Menjelaskan bahwa obat TBC harus rutin

RPK : TBC (-) Pemeriksaan fisik - Pasien ????? - Ku : tampak sakit sedang - GCS : ????? - TD:120/70 mmhg , RR 24/menit, nadi 80/menit, suhu 37,9 C - Status Gizi : agak kurang Status interna : Kepala : ikterus (-) sianosia (-) anemis (-) Paru : Pergerakan dada simetris , retraksi (-), ronchi (-), wheezing (-) cor : s1 s2 tunggal, mur mur (-), gallop (-), batas jantung normal Abdomen : insp flast, simetris, oembesaran (-), Pal nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba, turgor (-). Perk timpani, meteorismus (-),. Aus bising usus normal. Ekstremitas : akral normal, destruksi (-) Status neurologis - GCS 456 - afasia (-) - Meningeal sign : kaku kuduk (+).

definitive bila LP + Meningitis TB : - INH 400mg/hr - Sreptomisin 1000 mg/hr - RIF 600 mg/hr - PZA 20 mg/kgBB/hari Selama 2 bulan I. selanjutnya pada bulan ke 3-6: - INH 400mg/hr - RIF 600 mg/hr

diminum Menjelaskan Efek terapi Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan

Kernig (+), brudzinki I-IV (-) - Saraf kranial : NI : dbn NII : visus 2/60 NIII : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, ggn. gerakan bola mata (-), reflek cahaya +/+ NV : Reflek kornea +/+ NVI, VII, VIII,IX,X, XI, XII : dbn STATUS LOKALIS - Motorik : eks atas kan 5/5/5, eks atas kir 5/5/5 eks baw kan 5/5/5, kir 5/5/5 - Tonus otot dbn - Sensoris : eksteroseptik dbn, propioseptik dbn, - Reflek fisiologis : bisep +2/+2, tpr +2/+2 trisep, kpr +2/+2, apr +2/+2 - Reflek patologis (-) - Koordinasi : normal - Collum vertebrae dbn - Sistem saraf otonom dbn