ALGORITHM STROKE Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis II

Disusun oleh: Cici Puspitasari Dwi Marta R Narita Aprilia EP Puput Candra K Sartika Alvianita I Yesy Fita WS P27220010 0 P27220010 0 P27220010 0 P27220010 0 P27220010 114 P27220010 0

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014

STROKE NON HEMORAGIK

1. Pengertian Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang di sebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai gangguan fungsi otak (Muttaqin,2008). Menurut WHO, Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular menurut Susilo dalam Muttaqin (2008). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare,2001). Stroke (cedera serebrovaskular / cerebrovasculr ccident, CVA) didefinisikan sebagai gangguan neurologis fokal yang terjadi mendadak akibat proses patofisiologi dalam pembuluh darah (Brashers,2007). Stroke Non Hemoragik merupakan iskemik atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemik yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. 2. Etiologi Menurut Fransisca (2008) etiologi stroke antara lain : a. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak. b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak. c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak Menurut Muttaqin (2008) ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke, antara lain : a. Trombosis Serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Hal ini terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan Gejala neurologis seringkali memburuk dalam 48 jam setelah terjadi trombosis. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak : 1. Aterosklerosis Mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya elastisitas atau kelenturan dinding pembuluh darah. 2. Hiperkoagulasi pada polisitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri. 3. Arterits (radang pada arteri)

b. Emboli Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. c. Hipoksia Umum disebabkan oleh : 1. Hipertensi yang parah 2. Henti jantung paru 3. Curah jantung turun kibat aritmia d. Hipoksia Lokal disebabkan oleh : 1. Spasme arteri serebri yang di sertai perdrahan subarakhnoid 2. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migren Faktor-faktor risiko stroke dalam Smeltzer (2001) : a. Hipertensi b. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebri berasal dari jantung : 1. Penyakit arteri koronaria 2. Gagal jantung kongestif 3. Hipertrofi ventrikel kiri 4. Abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium) 5. Penyakit jantung kongestif c. Kolestrol tinggi d. Obesitas e. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infak serebri f. Diabetes

g. Kontrasepsi oral (khususnya di hipertensi, merokok, dan kadar esterogen tengan disertai inggi) h. Merokok i. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain) j. Konsumsi alkohol

3. Medika Mentosa Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut (Muttaqin,2008) : a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital : 1) Mempertahankan oksigenasi, jika perlu lakukan trakeostomi untuk membantu pernapasan 2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi kien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hiperensi b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung c. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien harus di ubah tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif. Pengobatan konservatif : a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial

c. Medikasi antitrombosit. Antiagregasi trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi setelah userasi alteroma d. Antikoagulan trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. Kasus: Tn. A (45 tahun) tiba-tiba terjatuh dan badannya mengalami kelumpuhan sebagian tubuhnya, kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit sesaat setelah kejadian. Sesampainya di IGD pasien diberi posisi semi fowler, terapi oksigen 3lpm dengan nasal kanul , dan dilakukan observasi selama 2 jam. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter saraf pasien di diagnosa mengalami Stroke non Hemoragic dan disarankan untuk rawat inap di HCU. Sesampainya di HCU dilakukan pemeriksaan oleh perawat HCU didapatkan data subyektif: pasien mengalami kelumpuhan anggota gerak kiri, penglihatan kabur dan kepala pusing berputar, sedangkan data obyektifnya anggota gerak kiri mengalami hemiparese, kekuatan otot tangan kiri 0, kaki kiri 0, TD 180/100 mmHg, N 86x/menit, Rr 20x/menit, GDS 240 mg/dl, hasil foto rontgen kardiomegali. Hasil CT-Scan menyatakan NSH(Non Stroke Hemoragic). Pasien diberi terapi RL 500cc dengan tetesan 20tpm dan insulin drip intravena.UI. Setelah satu jam berada di ruang HCU, pasien tiba-tiba muntah dan kondisi memburuk, dengan GCS: E3V4M4dengan TD 201/111mmHg, N: 130x/menit, RR:31x/menit,spO2:83%, GDS 80 mg/dl.

Mengidentifikasi tanda dan gejala kemungkinan stroke lakukan penanganan emergency

pengkajian dan tindakan emergency medical services (EMS) kritis: berikan tindakan ABC sesuai pengkajian, beri oksigen bila perlu kaji ulang kondisis prehospital stroke (tabel 1) tentukan waktu onset (waktu kejadan awal)

pengkajian umum lanjutan dan stabilisasi: 10 menit sejak serangan pertama kaji sistem ABC dan TTV beri oksigen jika terdapat tanda-tanda hipoxemia beri IV akses dan lakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium cek gula darah, lakukan koreksi jika hasil abnormal lakukan pemeriksaan neurologis kolaborasi pemeriksaan CT scan atau MRI otak lakukan perekaman EKG 12 lead

pemeriksaan syaraf oleh spesialis syaraf, seperti 25 menit sejak serangan pertama review riwayat pasien tentukan waktu onset gejala stroke muncul lakukan pemeriksaan syaraf (NIH stroke scale or Canadian Neurologi Scale)

apakah hasil CT scan menunjukan adanya perdarahan

45 menit sejak serangan pertama

non Hemoraghe
kemungkinan terjadi stroke iskemik akut; pertimbangkan pemberian terapi fribinolitik - cek kriteria eksklusi pemberian terapi fibrinolitik (tabel 4 dan 5) - ulangi pemeriksaan neurologi, apakah terjadi defisit neuorologi yang cepat atau kembali normal?

Hemoraghe

konsulkan ke spesialis syaraf atau bedah syaraf

9 8
apakah pasien masuk kriteria pemberian terapi fibrinolitik?

Bukan Kriteria Masuk Kriteria

berikan aspirin

10

Diskusikan resiko dan manfaat pada pasien atau keluarga. Bila bersedia : - Berikan rtPA - Jangan berikan antikoagulan atau antiplatelet untuk 24 jam pertama 60 menit sejak serangan pertama

11

- awal mulai stroke atau terjadinya hemoragic - bawa ke stroke unit atau ruang perawatan intensif

12

Pengkajian post pemberian rtPA 3 jam sejak serangan pertama Monitoring : Tekanan Darah (table 2 dan 3) Perburukan kondisi neurologis Lakukan pemantauan di stroke unit ataau ruang perawatan intensif

Bila kondisi pasien memburuk/ tidak stabil misalnya, Cardiac Arrest : Start CPR - Beri Oksigen - Pantau monitor, siapkan defibrilator Shockable?

VF/VT

Asistole

CPR 2 menit - IV/IO akses - Epinephrine tiap 3-5 menit - pertimbangkan kepatenan jalan nafas

Shockable ?

CPR 2 menit atasi/obati penyebab utama

Tidak

Shockable ?

Ya

- jika tidak ada tanda-tanda kembalinya sirkulasi normal. lihat box 10 atau 11 - jika sudah ada tanda-tanda sirkulasi kembali nya sirkulasi normal, lakukan perawatan post cardiac arrest

lLakukan shock

CPR 2 menit - IV/IO akses - Epinephrine tiap 3-5 menit - pertimbangkan kepatenan jalan nafas

Sumber: AHA ( 2010), ASA (2010)

Tabel 1. Skala Prehospital Stroke 1. Facial droop (tampak pasien memiliki bibir turun ke bawah) Normal: kedua sisi simetris bergerak saat tersenyum Abnormal: satu sisi wajah tidak terangkat 2. Tangan tidak kuat angkat Normal: saat pasien menutup mata kedua tangan terangkat/ bergerak sama tinggi Abnormal: satu tangan tidak dapat bergerak / tidak sama tinggi atau jatuh saat diangkat 3. Gangguan bicara Normal: pasien menggunakan kata-kata yang benar Abnormal: menggunakan kata yang salah atau tidak dapat bicara Interprestasinya jika 1 dari tiga gejala tidak normal bisa dikatakan kemungkinan mengalami stroke 72%. Tabel 2. Pendekatan dalam penanganan Hipertensi Arterial pada Stroke Iskemik Akut yang berpotensi untuk mendapatkan Terapi Reperfusi Akut. Semua pasien yang memenuhi syarat untuk terapi reperfusi akut kecuali yang tekanan darahnya > 185/110 mmHg Labetalol 10-20 mg IV, dapat diulang 1x atau Nicardipine IV 5 mg/jam, di titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit, maksimal 15 mg/jam; ketika tekanan darah yang diharapkan tercapai, kurangi sampai 3 mg/jam, atau Agen lainnya seperti hydralazine, enalaprilat, dll yang dapat

dipertimbangkan. Bila tekanan darah tidak dapat dipertahankan atau diatas 185/110 mmHg, jangan berikan rtPA. Manajemen tekanan darah selama dan setelah pemberian rtPA atau terapi reperfusi akut lainnya:

Monitor tekanan darah setiap 15 menit untuk 2 jam pertama; kemudian tiap 30 menit untuk 6 jam berikutnya; dan kemudian setiap jam untuk 16 jam selanjutnya.

Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg Labetalol 10 mg IV diikuti dengan drip infus 2-8 mg/menit, atau Nicardipine IV 5 mg/jam, titrasi sampai efek yang diinginkan tercapai dengan 2,5 mg/jam setiap 5-15 menit, maksimal 15 mg/jam. Bila tekanan darah tidak terkontrol atau diastolik > 140 mmHg, pertimbangkan pemberian Nitroprusside. Tabel 3. Pendekatan untuk Hipertensi Arterial pada Pasien dengan Stroke Iskemik Akut yang tidak termasuk kandidat potensial untuk Terapi Reperfusi Akut. Pertimbangan untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan stroke iskemik akut bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pertimbangan penurunan tekanan darah juga diindikasikan seiring injury sistem organ Acute Myocard Infark Congestive Heart Failure Acute Aortic Dissection

Tujuannya adalah untuk mendapatkan penurunan tekanan darah 15% sampai 25% dibandingkan hari pertama serangan. Tabel 4. Karakteristik inklusi dan eksklusi pasien dengan Stroke iskemik yang mendapat terapi rTPA dengan waktu tidak lebih dari 3 jam dari gejala onse. Kriteria inklusi Diagnosa stroke iskemik tampak adanya defisit neurologi yang terukur Waktu onset gejala stroke adalah kurang dari 3 jam sebelum diberi tindakan apapun Usia 18 tahun

Kriteria eksklusi: Adanya riwayat trauma kepala atau pernah mengalami periode stroke dalam 3 bulan sebelumnya Adanya gejala perdarahan subarachhnoid adanya bekas penusukan arteri kurang dari tujuh hari Peningkatan tekanan darah mmHg) Adanya perdarahan aktif pada pemeriksaan Kencenderungan perdarahan akut, tetapi tidak termasuk dalam kondisi Palatelet < 100000/mm3 Mendapat terapi Heparin sudah 48 jam, sehingga nilai APTT>batas normmal atas, Menggunakan antikoagulan dengan INR > 1,7 atau PT >15menit CT menunjukkan infark multilobar (hypodensity> 1/3 otak belahan) Kriteria eksklusi yang relative. Baru-baru ini penelitian menunjukan bahwa beberapa keadaan dengan pertimbangan yang baik dan menimbang risiko atau manfaatnya, pasien dapat menerima terapi fibrinolitik meskipun satu atau lebih memiliki (sistolik >185 mm Hg atau diastolik >110

kontrakindikasi. Mempertimbangkan risiko atau manfaat pemberian rTPA secara hati-hati jika terdapat kontraindikasi ditunjukan dengan kondisi berikut: Hanya memperlihatkan sedikit atau cepatnya peningkatan gejala stroke yang muncul. Penyitaan pada waktu sisa perburukan Pembedahan besar atau trauma yang serius selama periode 14 hari Terjadi perdarahan gastrointestinal atau urinary selama periode 21 hari Baru-baru ibi terjadi infarc miokard akut selama 3 bulan

Keterangan: rTPA : recombinant tissue plasminogen activator INR : international normali ratio aPTT: aktivated partial tromboplastin PT : Prothrombin time

Tabel 5. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Tambahan Pada Pasien Dengan Stroke Iskemik Yang Mendapat Terapi Rtpa Tiga Sampai 4,5 Jam Dari Onset. Kriteria inklusi. - Diagnosis stroke iskemik menyebabkan terukur defisit neurologis - Onset gejala 3 sampai 4,5 jam sebelum pengobatan dimulai Kriteria eksklusi - Umur> 80 tahun - Stroke berat (NIHSS> 25) - Mengambil antikoagulan oral tanpa INR - Sejarah diabetes dan stroke iskemik sebelumnya Catatan: - Ceklis yang termasuk dalam FDA yang diterima indikasi dan

kontraindikasinya untuk pelaksanaan rTPA pada pasien stroke iskemik akut. Dengan segera panduan koreksi yang ada dimodifikasi kriteria FDA yang umum. Dokter syaraf dengan keahlian dalam stroke iskemik akut dapat memodifikasi - catatan waktu Onset adalah baik menyaksikan atau yang terakhir diketahui biasa. - Pada pasien tanpa menggunakan baru-baru ini antikoagulan oral atau heparin, pengobatan dengan rtPA dapat dimulai sebelum ketersediaan hasil studi koagulasi tetapi harus dihentikan jika INR adalah> 1,7 atau PT yang ditinggikan oleh standar laboratorium lokal - Pada pasien tanpa riwayat trombositopenia, pengobatan dengan rtPA dapat dimulai sebelum ketersediaan jumlah trombosit, tetapi harus dihentikan jika jumlah platelet adalah <100 000/mm3.