Anda di halaman 1dari 6

PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN SUSPEK FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY COMPLEX /ZMC Periode : 17-21 Februari 2014

Oleh: Anisa Febrina D Wisnu Yudho H Aldila Desy K Dhiandra Qonita Saqinatul J

G99122015 G99131083 G99122012 G99122097

Pembimbing: dr. Dewi, SpB, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2014

BAB I STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa Status Pembayaran : Sdr. AI : 18 Tahun : Laki-laki : Islam : Pelajar : Padasan, Polokarto, Sukoharjo, Jawa Tengah : 5 Februari 2014 : 17 Februari 2014 : Jamkesmas

II. Keluhan Utama Nyeri di daerah wajah setelah KLL

III. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Pasien bertubrukan dengan sepeda motor yang lain dari arah berlawanan dan jatuh dalam posisi tengkurap dengan tumpuan muka jatuh terlebih dahulu. Pasien tidak mengenakan helm saat kejadian. Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri pada wajah sebelah kanan. Pasien tidak mengalami pingsan dan tidak mual muntah. Oleh penolong, 2 jam setelah kejadian, pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo, diinfus, diinjeksi obatobatan, namun pasien tidak mengetahui nama obatnya, kemudian dirujuk ke RSDM dr. Moewardi. Pasien tidak mengeluhkan darah keluar dari hidung dan telinga. Pasien juga tidak mengeluhkan kejang. Pasien mengeluhkan terdapat luka terbuka

pada dahi. Luka sempat terkena tanah pada saat jatuh. Di RSUD Sukoharjo luka sudah dibersihkan dan dijahit.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat penyakit jantung Riwayat trauma sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat mondok sebelumnya : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat penyakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey a. Airway b. Breathing : bebas : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 18 x/menit I : Pengembangan dinding dada kanan = kiri P : Krepitasi (-), fremitus taktil kanan = kiri P : sonor/ sonor A: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara nafas tambahan (-/-) c. Circulation d. Disability : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 64 x/menit : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), Lateralisasi (-) e. Exposure : suhu 36,8C, jejas lihat status lokalis

II. Secondary Survey a. Keadaan umum b. Kepala c. Mata : gizi kesan baik. : mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis. : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata merah (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (+/+), diplopia (-/-). d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-) e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret(-), darah (+). f. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (+). g. Leher : pembesaran tiroid (-), trakea di tengah,

pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat. h. Thorak i. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi j. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi k. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan (-/-). : sonor/sonor. : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-). : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak kuat angkat. : batas jantung kesan tidak melebar. : BJ I-II intenstas normal, regular, bising (-). : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

l. Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

m. Muskuloskletal n. Ekstremitas Akral dingin _ -_ _ _

: nyeri (-)

Oedema _ _ _ _

Motorik 5 5 III. Status Lokalis a. Regio Zigomaticus Dekstra Inspeksi Palpasi 5 5 + +

Sensorik + +

: deformitas (+), oedema (-), vulnus (-) : nyeri tekan (+), krepitasi (+).

b. Regio Maxillaris Dekstra Inspeksi Palpasi : deformitas (-), oedema (-), vulnus (-). : floating maxilla (+), krepitasi (-), nyeri tekan (+)

c. Regio Frontalis Dekstra Inspeksi : vulnus laceratum terhecting silk 2.0 8 simpul, vulnus ekskoriasi (+), oedema (+) Palpasi d. Regio Nasalis Inspeksi Palpasi : deformitas (+), discharge (-), oedema (-), vulnus (-) : nyeri tekan (+), krepitasi (-) : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

e. Regio Cervicalis Look Feel : jejas (-), terpasang cervical collar (+) : step off cervical (-), hematom (-) 5

Movement

: ROM tidak terbatas

C. ASSESMENT Suspect Fraktur zygomaticomaxillary complex/ ZMC (D)

D. PLANNING 1. O2 3 lpm 2. IVFD NaCl 0,9% 1000cc/ 24 jam 3. Injeksi piracetam 3g/ 8 jam 4. Injeksi ranitidin 50mg/ 12 jam 5. Injeksi metamizol 1g/ 8 jam 6. Injeksi cefttriaxon 2g/ 24 jam 7. Repair vulnus 8. Pemeriksaan darah rutin. 9. Foto rontgen kepala AP/Lateral. 10. Foto cervical ap/lateral 11. Foto thorax AP/Lateral