BAB I PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang sering terjadi di dalam masyarakat terutama pada anak-anak. Penyakit ini ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi, disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Manifestasi klinis seperti demikian juga dapat dijumpai pada penyakit lainnya, seperti demam tifoid, leptospirosis, maupun demam chikungunya. Akan tetapi, pada kasus DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1-3 Virus-virus dengue ditularkan ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, terutama Aedes aegypti, dan karenanya dianggap sebagai arbovirus (virus yang ditularkan melalui arthropoda, virus dengue I,II III dan IV). Pada banyak negara, DD dan DBD adalah penyakit primer pada anak-anak, karena mereka merupakan segmen terbesar dari individu rentan dalam populasi berisiko dengan rata-rata lama rawat di rumah sakit antara 5 10 hari untuk kasus berat. Semakin meningkat DD, dan kadang DBD, juga tampak di antara pelancong. DBD sekarang ini menjadi masalah kesehatan masyarakat yang signifikan di kebayakan negara tropis Asia Tenggara, termasuk Indonesia, dan wilayah Pasifik Barat.1-6 Sejak tahun 1968 penyakit ini ditemukan di Surabaya dan Jakarta, selanjutnya sering terjadi kejadian luar biasa dan meluas ke seluruh wilayah Republik Indonesia. Perjalanan penyakit infeksi dengue sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong (stadium Sindrome Syok Dengue=SSD). Sampai saat ini masih sering dijumpai penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) yang semula tidak tampak berat secara klinis dan laboratoris, namun mendadak syok sampai meninggal dunia. Sebaliknya banyak pula penderita DBD yang klinis maupun laboratoris nampak berat namun ternyata selamat dan sembuh dari penyakitnya. Kenyataan di atas membuktikan bahwa sesungguhnya masih banyak misteri di dalam imunopatogenesis infeksi dengue yang belum terungkap, walaupun sampai saat ini tidak sedikit peneliti yang mendalami bidang tersebut, namun hasil yang memuaskan belum terlihat secara jelas di dalam mengungkapkan berbagai faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut di atas.1-6 Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang serius dibanyak daerah tropis dan subtropis di dunia. Penyakit yang ditimbulkannya hiperendemis di Asia Tenggara, dengan bentuk yang paling berbahaya DBD dan Sindrom Syok Dengue (SSD) yang biasanya bersifat fatal, terutama pada anak-anak. Beberapa kasus DBD dapat berlanjut menjadi serius yang diakibatkan oleh beberapa faktor,

antara lain seperti keganasan virus dan pertahanan tubuh yang lemah. Kita harus mengetahui tandatanda yang menunjukkan penderita perlu mendapat pemeriksaan medis. Lebih dari itu, seperti kata pepatah, lebih baik mencegah daripada mengobati, masyarakat perlu disadarkan untuk melakukan beberapa tindakan pencegahan agar lingkungan menjadi bersih, sehat, dan terbebas dari tempat-tempat yang dapat menjadi perindukan nyamuk Aedes. Oleh karena itu, penegakkan diagnosis demam berdarah dengue sangat ditentukan dari anamnesis yang mendalam, pemeriksaan fisik menyeluruh, dan pemeriksaan penunjang agar dapat segera melakukan terapi yang tepat. Keberhasilan terapi sangat ditentukan oleh stadium penyakitnya.1-6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Etiologi Penyebab DBD (Demam Berdarah Dengue) / DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) adalah virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus jenis arthropodeborne atau yang juga disebut Togaviridae merupakan virus RNA.1 Virus dengue merupakan virus kedua yang dikenal menimbulkan penyakit pada manusia. Virus dengue adalah virus termolabil yang dapat disimpan dalam keadaan beku (-70oC). Bentuk batang, sensitif terhadap inaktivasi oleh Dietil eter dan Na dioksikolat, stabil pada suhu 70oC. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tungal dengan berat molekul 4 x 106.2 Morfologik, virion dengue memiliki selubung 10 nm, sehingga diameter virion kira-kira 50 nm, lihat gambar 1 dan 2.2,3

Gambar 1. Virus Dengue Sumber : http://blue-cat-ita.blogspot.com/2012/12/infeksi-virus-dengue.html

Gambar 2. Virus Dengue dengan TEM micrograph Klasifikasi Virus Group : Group IV ((+)RNA) Family : Flaviviridae Genus : Flavivirus Species : Dengue virus Sumber : http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/demam-dengue.pdf

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satudengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain, seperti Yellow fever, Japanese encephalitis, dan West Nile virus.2-4 Biologik, selubung virion dengue berperan dalam fenomena hemaglutinasi, netralisasi, dan interaksi antara virus dengan sel saat awal infeksi. Virion juga memiliki empat macam protein, yaitu protein C untuk berinteraksi dengan RNA virion, protein M, protein prM untuk prekursor protein M, protein E untuk selubung, dan NS untuk protein non-struktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4, NS4B, dan NS5).4 Virus dengue mampu berkembang biak dalam tubuh manusia, monyet, simpanse, kelinci, mencit, marmot, tikus, dan juga hamster, serta serangga, khususnya nyamuk. Walaupun binatang primata merupakan hospes alami virus, viremia yang timbul biasanya lebih rendah dan lebih pendek masanya. Pada manusia, masa viremia berkisar 2 12 hari sementara pada binatang primata 1 2 hari dan titer virus dalam darah manusia dapat mencapai lebih dari seratus kali dibandingkan pada darah binatang primata.4 Virus dengue dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus, yang merupakan dua species paling penting karena luasnya distribusi nyamuk dan efesiensinya sebagai vektor. Species aedes lain yang dapat menjadi rantai penularan virus adalah A. scutellaris, A. africanus, A. rorumae, A. niveus, A. lutoecephalus, A. hakansoni, A. taylori, A. furcifer, A. polynesiensis, dan A. cooki.4

Vektor Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, lihat gambar 3. Selain itu dapat juga ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain yang merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis dan subtropis dengan suhu 28-32OC dan kelembaban yang tinggi serta tidak dapat hidup di ketinggian 1000 m. Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter, antropofilik, dapat hidup di alam bebas, terbang siang hari (jam 08.00-10.00 dan 14.00-16.00), jarak terbang 100 m 1 km, dan ditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi.4-6

Gambar 3. Nyamuk Aedes aegypti Sumber : http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/demam-dengue.pdf

Cara Penularan Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan. Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi sel-sel darah putih dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi dalam darah. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-7 hari sebelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk. Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepada manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk mengigit manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul, lihat gambar 4. 1-6

Gambar 4. Siklus nyamuk aedes aegypti dan cara penularan Sumber : http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/demam-dengue.pdf

B. Epidemiologi Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala.1-3 Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953.3 Sindromnya secara etiologis berhubungan dengan virus dengue ketika serotipe 2, 3, dan 4 diisolasi dari pasien di Filipina pada tahun 1956; 2 tahun kemudian virus dengue dari berbagai tipe diisolasi dari pasien selama endemik di Bangkok, Thailand. Selama tiga dekade berikutnya, DHF/DSS ditemukan di Kamboja, Cina, India, Indonesia, Myanmar, Laos, Malaysia, Singapura, Sri Lanka, Vietnam, dan beberapa kelompok kepulauan Pasifik.3,4,5 Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1985 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.4 Di Indonesia, DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta, kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972), Yogyakarta (1972). Epidemi pertama dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara, dan Bali (1973). Pada tahun 1974 epidemi dilaporkan di Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat. Pada tahun 1993, DBD telah menyebar ke seluruh propinsi di Indonesia. Pada saat ini, DBD sudah endemis di banyak kota-kota besar, bahkan di daerah pedesaan.4-6 Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan beberapa faktor, antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi meteorologis.3 Secara keseluruhan, tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian ditemukan lebih banyak pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Pada awal terjadinya wabah di sebuah negara, pola distribusi umur memperlihatkan proporsi kasus terbanyak berasal dari golongan anak berumur < 15 tahun (86 95%).1 Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkena ialah 5 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua

menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna < 2%.4-6 Di Indonesia, pengaruh musim terhadap DBD tidak begitu jelas, namun secara garis besar jumlah kasus meningkat antara September Februari dengan mencapai puncaknya pada bulan Januari.3 Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina, yaitu bejana yang terisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya). Daerah yang terserang DBD adalah wilayah yang ada penduduknya karena antar rumah jaraknya berdekatan, yang memungkinkan penularan karena jarak terbang Aedes aegypti berkisar antara 40-100 meter. Aedes aegypti betina mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple bitters), yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu yang singkat.1-6

Gambar 4. Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006. Merah: epidemic dengue, Biru : nyamuk Ae.aegypti. Sumber : http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/demam-dengue.pdf

C. Patofisiologi Volume Plasma Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan antara DD dan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, serta diatesis hemoragik. Pada kasus berat, syok terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit pada kasus syok menimbulkan dugaan bahwa syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskular (ruang interstisial dan rongga serosa) melalui kapiler yang rusak. Bukti yang mendukung dugaan ini ialah meningkatnya berat badan, ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa, yaitu rongga peritoneum, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus dan terdapatnya edema. Pada sebagian besar kasus, plasma yang hilang diganti secara elektif dengan

memberikan plasma atau ekspander plasma. Pada masa dini dapat diberikan elektrolit. Syok yang terjadi secara akut dan perbaikan klinis terjadi secara cepat dan dratis.1,2,4-6

Trombositopenia Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesens dan nilai normal biasanya tercapai 7 10 hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit. Dengan mekanisme lain trombositopenia ialah depresi fungsi megakariosit. Dengan radioisotop pengahancuran trombosit terjadi di retikuloendotel, limpa dan hati. Penyebab peningkatan dekstruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel, dan aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada DBD. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: 1,2,4-6 1. Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. 2. Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. 3. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Sistem Koagulasi dan Fibrinolisis Kelainan sistem koagulasi juga berperan dalam perdarahan DBD. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa trombositoplastin parsial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation products (FDP). Menurut penelitian lebih lanjut terjadi penurunan antirombin III, menurunnya aktivitas faktor VII, faktor II dan antitrombin III tidak banyak pada fibrinogen dan faktor VIII. Menurunnya kadar fibrinogen dan faktor VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi, tetapi juga oleh konsumsi sistem fibrinolisis. Kelainan fibrinolisis pada DBD dibuktikan dengan penurunan aktivitas -2 plasmin inhibitor dan penurunan aktivitas plasminogen. 1,2,4-6

Pada DBD akut telah terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi pada DBD tanpa syok. Apabila ada syok dan DIC kedua kondisi ini saling mempengaruhi sehingga mengakibatkan syok irevesibel yang disertai pendarahan hebat. Pendarahan kulit yang terjadi karena faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan dan trombositopenia sedangkan pendarahan massif lebih kompleks seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan dan DIC terutama pada kasus syok lama yang sulit diatasi dengan asidosis metabolik. Antintrombin III merupakan kofaktor heparin. 1,2,4-6

Sistem Komplemen Penelitian sistem komplemen pada DBD memperlihatkan penurunan kadar C3, C3 proaktivator, C4, dan C5, baik pada kasus yang disertai syok maupun tidak. Penurunan ini menimbulkan perkiraan bahwa pada dengue, aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik maupun jalur alternatif. Aktivasi ini menghasilkan anafilaktosin C3a dan C5a yang mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T mengakibatkan waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok dan pendarahan. Bukti-bukti yang mendukung peran sistem komplemen pada penderita DBD, ialah (1) ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam urin 24 jam, (2) adanya kompleks imun yang bersirkulasi (circulating immune complex), baik pada DBD derajat ringan maupun berat, (3) adanya korelasi antara kadar kuantitatif kompleks imun dengan derajat berat penyakit. 1,2,4-6

Respon Leukosit Demam hari ke 3 terlihat peningkatan limfosit atopik yang berlangsung sampai hari ke 8 hal ini disebut transformed lymphocytes. Pemeriksaan limfosit plasma biru (LPB) pada infeksi dengue mencapai puncaknya pada hari ke 6, diantara hari ke 4 sampai ke 8 terjadi perbedaan bermakna pada infeksi DD dangan DBD. Namun antara hari ke 2 sampai hari ke 9 demam tidak ada perubahan yang bermakna antara infeksi DD dengan DBD. Uji diagnostik dipakai titik potong LPB 4 % untuk deteksi dini DD dan non dengue sejak hari ke 3 demam. LPB merupakan campuran limfosit B dan limfosit T. LPB adalah limfosit dengan sitoplasma biru tua dengan ukuran yang lebih besar atau sama dengan limfosit besar, sitoplasma besar dan bervakuolisasi halus sampai nyata dengan daerah perinukler jernih. Intinya terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bulat oval atau seperti ginjal.

Kromosom inti kasar dan kadang-kadang di dalam inti terdapat nucleoli. Sitoplasma tidak ada granula azurofilik. Daerah yang berdekatan dengan eritrosit tidak melekuk dan tidak bertambah biru.1

D. Patogenesis Setelah virus dengue masuk ke dalam darah, maka secara cepat sistem imunitas non spesifik kita yaitu interferon akan bereaksi. Interferon adalah bagian dari sitokin. Sitokin adalah peptide yang dihasilkan oleh sel limfosit, makrofag, granulosit dan sel endotel. Fungsi interferon adalah merangsang aktifitas sel Killer dan natural Killer untuk memfagosit virus secara langsung. Sel Killer dan natural Killer juga termasuk sistim imunitas non spesifik. Sel Killer dan natural Killer sebenarnya adalah sel limfosit yang bukan sel limfosit B atau limfosit T dan bentuknya bergranula besar-besar. Oleh karena itu disebut juga large granular lymphocyt atau sel nol. Sel Killer juga mempunyai kemampuan untuk membunuh virus yang telah berada pada sel targetnya dengan mekanisme ADCC (antigen depending cytotoxik cell). Fungsi interferon lainnya adalah menginduksi sel-sel di sekitar sel yang telah diinfeksi virus untuk resisten terhadap virus itu. Adapun imunitas spesifik akan membentuk antibodi yang akan melapisi virus (terbentuk antigen antibodi komplek / komplek imun) sehingga akan mudah difagosit oleh sel fagosit dalam hal ini terutama oleh makrofag.1,4-6 Di lain pihak, komplek imun itu akan merangsang keluarnya komplemen. Komplemen inilah yang merangsang makrofag untuk beraktifitas memfagosit. Komplemen pun dapat memperburuk keadaan individu dengan keluarnya misalnya komplemen anafilaksin (CA, CA) yang mengakibatkan permeabilitas kapiler yang meningkat. Hal tersebut ditambah dengan plasma leukage (akibat penghancuran komplek imun di sirkulasi akan menyebabkan terjadinya syok pada seseorang. Virus yang berhasil lepas dari sergapan interferon, sel natural killer, sel Killer, antibodi dan fagositosis oleh makrofag yang sehat (yang belum terinfeksi virus dengue) akan masuk ke sel target (monosit, makrofag, dan sel Kupfer). Virus yang berhasil masuk dalam sel target ini pun akan dihancurkan oleh sel cytotoxic (sel Tc) dan sel Killer seperti yang dikatakan di depan. Yang menarik, virus DBD hidup dalam sel target sehingga banyak sel target yang mati. Defek dari sel target dan jumlahnya yang menurun akan menyebabkan komplek imun menyebar ke seluruh tubuh termasuk juga ke trombosit. Kehancuran jaringan, plasma leukage dan trombositopenia akan terjadi. Ini adalah dasar mengapa T.Mudwal mengatakan bahwa dasar dari patogenesis dan patofisiologi dari DBD adalah hipersensitivitas tipe III. Hanya orang-orang Pasifik Barat dan Asia Tenggara lah yang terutama terkena demam berdarah dengue. Walaupun bukan mustahil dengan kemampuan virus dengue untuk mengubah struktur genetiknya dan terjadinya perubahan struktur genetik pada manusia tertentu, DBD akan menyerang dunia yang lebih luas. Itulah sebabnya mengapa sekarang

10

kita banyak menjumpai orang-orang Amerika, Eropa dan Australia terkena DBD, bahkan hanya dengan satu kali gigitan saja (infeksi primer/IgM positif). 1,4-6

E. Manifestasi Klinik Demam DBD didahului oleh demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi, dan kepala. Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah supra orbital dan retro orbital. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila otot perut ditekan. Sekitar mata mungkin ditemukan pembengkakan, lakrimasi, fotofobia, otot-otot sekitar mata terasa pegal. Demam sebagai gejala utama terdapat pada semua kasus. Demam muncul tinggi dan mendadak, terus menerus berlangsung sekitar 2 7 hari, naik turun dan tidak mempan dengan obat antipiretik. Akhir fase demam merupakan fase kritis DBD. Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun perlu hati-hati karena dapat sebagai tanda awal syok. Fase kritis ialah hari ke 3-5. Alasan mengapa orang tua membawa anaknya berobat oleh karena khawatir akan keadaan anak yang demam, menjadi gelisah dan teraba dingin pada kaki dan tangan, gejala-gejala ini sebenarnya mencerminkan keadaan pre-syok, atau oleh karena demam dan manifestasi perdarahan di kulit menjadi nyata.1,2,4-6 Masa inkubasi virus terdiri dari dua, yaitu masa inkubasi ekstrinsik dan intrinsik. Masa inkubasi ekstrinsik, yaitu tenggang waktu antara nyamuk menghisap darah viremik sampai menjadi infektif atau siap menjadi penular virus kira-kira 10 hari. Sedangkan masa inkubasi intrinsik atau tenggang waktu antara masuknya virus dengue ke dalam tubuh manusia dengan terjadinya penyakit berkisar antara 3 15 hari, rata-rata 3 8 hari.2 Siklus demam pada penderita DBD adalah seperti pelana kuda. Sejak hari pertama hingga ketiga, suhu badan meningkat tajam lalu yang disebut fase akut. Di hari keempat hingga keenam, penderita memasuki fase kritis. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.1,2,4-6

Manifestasi Perdarahan Uji tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Di daerah endemis DBD, uji tourniquet, merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis DBD apabila dilakukan pada yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa sebab yang jelas. Pemeriksaan dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya diberikan tekanan antara sistolik dan diastolik pada alat pengukur yang dipasang pada lengan di atas siku; tekanan ini diusahakan menetap

11

selama percobaan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekia di bagian volar lengan bawah. Uji dinyatakan positif apabila pada satu inchi persegi (2,8 x 2,8 cm) didapat lebih dari 20 petekia. Pada DBD, uji tourniquet pada umumnya memberikan hasil positif. Pemeriksaan ini memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok. Apabila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi, pada umumnya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. 1,2,4-6

Pembesaran Hati Hati yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan berat penyakit; nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai ikterus. Hati pada anak berumur 4 tahun dan/atau lebih dengan gizi baik biasanya tidak dapat diraba. Kewaspadaan perlu ditingkatkan apabila semula hati tidak teraba kemudian selama perawatan membesar dan/atau pada saat masuk rumah sakit hati sudah teraba dan selama perawatan menjadi lebih besar dan kenyal, hal ini merupakan tanda terjadinya syok. 1,2,4-6

Syok Manifestasi syok pada anak terdiri atas : 1,2,4-6 1. Kulit pucat, dingin, dan lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan hidung sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisiensi yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara reflex. 2. Anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor, dan koma. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi serebral. 3. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan lembut sampai tidak tidak diraba oleh karena kolaps sirkulasi. 4. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang. 5. Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg atau kurang. 6. Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.

Pada kira-kira sepertiga kasus DBD setelah demam berlangsung beberapa hari, keadaan umum pasien tiba-tiba memburuk. Hal ini terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yaitu di

12

antara hari sakit ke 3 7. Pasien seringkali mengeluh nyeri di daerah perut saat sebelum syok timbul. Syok yang terjadi selama periode demam, biasanya mempunyai prognosis buruk. Tatalaksana syok harus dilakukan secara tepat, oleh karena bila tidak pasien dapat masuk dalam syok berat (profound shock), tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Lama syok singkat; pasien dapat meninggal dalam waktu 12 24 jam atau menyembuh. Tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya dengan pengobatan tepat, (begitu pula pada kasus syok berat) masa penyembuhan cepat sekali terjadi bahkan seringkali tidak keliatan. Pasien menyembuh dalam waktu 2 3 hari dan selera makan yang membaik merupakan petunjuk prognosis baik. Nyeri abdomen seringkali menonjol pada anak besar yang menderita DSS. Ditemukannya gejala ini pada kasus DSS merupakan tanda bahaya oleh karena kemungkinan besar terjadi perdarahan gastrointestinal. 1,2,4-6

F. Pemeriksaan Penunjang Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. 1,2,4-6 Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu.4,6 Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.1,2,4-6 Seseorang yang sebelumnya tidak pernah terinfeksi flavivirus, juga yang tidak mendapat imunisasi dengan vaksin flavivirus, menunjukkan respons antibodi primer saat terinfeksi dengan virus dengue. Isotipe imunoglobulin yang dominan adalah IgM. Selain dengan pemeriksaan sel darah tepi, kita dapat mendeteksi virus dengue dengan teknik serologis. Teknik serologis yang paling umum digunakan adalah MAC-ELISA dan tes IH.1,2,4-6

13

Anti-dengue Ig-M yang dapat dideteksi oleh MAC-ELISA (IgM antibody-capture enzymelinked immunosorbent assay) tampak pada sebagian pasien dengan infeksi primer saat mereka masih demam; pada sebagian lain IgM ini tampak dalam 2 3 hari penurunan suhu tubuh. Pada serangkaian pasien dengue (infeksi dipastikan dengan isolasi virus atau serologi serum berpasangan), 80% menunjukkan kadar antibodi IgM yang dapat terdeteksi pada sakit hari kelima, dan 99% pada hari kesepuluh. Sekali terdeteksi, kadar IgM meningkat dengan cepat dan tampak memuncak sekitar 2 minggu setelah dideteksi selama 2 3 bulan. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2. Keuntungan dari MAC-ELISA adalah bahwa pemeriksaan ini dapat digunakan tanpa modifikasi untuk mendeteksi IgM anti-flavivirus pada cairan serebrospinal. Karena IgM biasanya tidak melewati sawar darahotak, pendeteksian IgM pada cairan serebrospinal adalah temuan diagnostik bermakna. Tes inhibisihemaglutinasi (IH) adalah pemeriksaan yang sederhana, sensitif, dan dapat ulang serta mempunyai keuntungan karena dapat menggunakan reagen yang disiapkan secara lokal. Kerugiannya adalah bahwa sampel harus melalui pra-penanganan dahulu dengan aseton atau kaolin, untuk menghilangkan inhibitor non-spesifik hemaglutinasi, dan kemudian diserap dengan sel-sel gender atau sel darah merah manusia golongan O, untuk menghilangkan aglutinin non-spesifik. Tes IH juga biasanya gagal untuk membedakan antara infeksi dengan flavivirus yang sangat berkaitan, misalnya antara virus dengue dan ensefalitis Jepang, atau virus dengue dan West Nile. 1,2,4-6 Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan foto dada dan didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.1,2,4-6

G. Diagnosis Menurut WHO tahun 2011, terdapat empat sindrom klinis dengue yaitu: 1,2,4-6 1. Silent Dengue atau Undifferentiated Fever Pada bayi, anak, dan dewasa yang terinfeksi virus dengue untuk pertama kali mungkin akan berkembang gejala yang tidak bisa dibedakan dari infeksi virus lainnya. Bercak maculopapular

14

biasanya mengiringi demam. Biasanya juga muncul gejala saluran pernafasan atas dan gejala gastrointestinal. 1,2,4-6

2. Demam Dengue Klasik Demam dengue atau disebut juga dengan demam dengue klasik lebih sering pada anak yang lebih tua, remaja, dan dewasa. Secara umum, manifestasi berupa demam akut, terkadang demam bifasik disertai dengan gejala nyeri kepala, mialgia, atralgia, rash, leukopenia, dan trombositopenia. Adakalanya, secara tidak biasa muncul perdarahan gastrointestinal, hipermenorea, dan epistaksis masif. Pada daerah yang endemis, insidensi jarang muncul pada penduduk lokal. Masa inkubasi antara 4 6 hari (berkisar 3 14 hari) disertai gejala konstitusional dan nyeri kepala, nyeri punggung, dan malaise. 1,2,4-6 Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam/rash. Suhu tubuh biasanya mencapai 39oC sampai 40oC dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. Timbul kemerahan atau bercak-bercak merah yang terdapat di dada, abdomen, lalu menyebar ke anggota gerak dan muka. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam timbul pada 6 12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3 5) dan berlangsung 3 4 hari. Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan, di samping itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofobia, berkeringat, dan batuk. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67 77% kasus atau dikenal sebagai Castelanis sign yang patognomonik. 1,2,4-6 Kelainan darah tepi demam dengue adalah leukopenia selama periode pra demam dan demam, nutrofilia relatif dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif dan limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens. Eusinofil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit, hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya trombositopenia. Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu. Pada daerah endemis, tes torniquet yang positif dan leukopenia (< 5.000 cell/mm3) dapat membantu penegakan diagnosis dari infeksi dengue dengan angka prediksi 70 80 %. 1,2,4-6

3. Demam Berdarah Dengue (Dengue Hemorrhagic Fever) Demam berdarah dengue lebih sering muncul pada anak usia kurang dari 15 tahun pada daerah yang hiperendemis. Demam berdarah dengue biasa terjadi pada anak dengan infeksi sekunder virus dengue yang mana sudah pernah terinfeksi oleh virus dengue DEN-1 dan DEN-3. Inilah kriteria diagnostik DHF : 1,2,4-6

15

Demam atau riwayat demam akut, antara 2 7 hari, biasanya bifasik. Manifestasi perdarahan, sekurang-kurangnya tes tournique (Rumple Leede). Manifestasi perdarahan yang mungkin timbul, antara lain: petekie, purpura, epistaksis, ekimosis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena.

Pembesaran hati pada anak yang hatinya semula tidak dapat diraba, perubahan hati yang membesar dan menjadi kenyal, menunjukkan ke arah DSS. Syok yang ditandai oleh nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi kurang dari 20mmHg atau hipotensi dengan tekanan sistolik kurang dari 80 mmHg pada anak lebih dari 5 tahun, disertai adanya kulit yang dingin, siagnosis sekitar mulut, gelisah, dan letargi. Syok dapat terjadi tanpa perdarahan atau didahului perdarahan. Syok biasanya terjadi pada waktu demam menurun, yaitu antara hari ke-3 samapai hari ke-7 sakit.

Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan trombosit di bawah 100000/mm3 ditemukan pada hari-3 sampai hari ke-7 sakit. Terdapat hemokonsentrasi, dimana terdapat peninggian hematokrit (Ht) sebanyak 20% atau lebih. Meningkatnya hematokrit ialah tanda penting adanya DSS. Bila ada persangkaan akan terjadi DSS, hematokrit perlu diperiksa secara periodik. Kenaikan terus nilai hematokrit ialah suatu tanda permulaan syok.

Di daerah endemik demam berdarah harus dicurigai pada anak dengan demam yang menunjukkan uji tournquet positif, hemokonsentrasi, dan trombositopeni. Ini mungkin disertai oleh syok dan pada beberapa keadaan oleh manifestasi perdarahan. Munculnya efusi pleura dengan bukti adanya dengue baru adalah patognomonis. Mengingat derajat berat penyakit beraneka ragam, maka derajat berat penyakit berdasarkan patokan untuk menegakkan diagnosis DHF, secara klinis dapat dibagi sebagai berikut: 1,2,4-6 Derajat I (ringan) : demam mendadak 2 7 hari disertai gejala klinik lain, dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu tes tourniquet yang positif. Derajat II (sedang) : golongan ini lebih berat daripada derajat I. oleh karena ditemukan perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain, yaitu epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/atau melena. Derajat III (berat) : penderita syok dengan gejala klinik yang telah dibahas di atas. Derajat IV : penderita syok berat dengan tensi yang tidak dapat diukur dan nadi yang tidak dapat teraba.

4. Sindrom Syok Dengue / Dengue Shock Syndrome (DSS) Manifestasi yang tidak lazim melibatkan berbagai organ misalnya hepar, ginjal, otak, dan jantung yang dikaitkan dengan infeksi dengue telah dilaporkan meningkat pada berbagai kasus

16

yang tidak memiliki bukti terjadinya plasma leakage. Manifestasi tersebut dikaitkan dengan syok yang berkepanjangan. Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah cepat dan tekanan nadi menurun (< 20 mmHg). 1,2,4-6

5. Expanded Dengue Syndrome /Manifestasi Unusual Infeksi virus dengue berupa keterlibatan gangguan susunan saraf pusat (SSP), gagal fungsi hati, gagal fungsi ginjal, fungsi pernapasan, fungsi jantung, infeksi ganda dan kondisi yang memperberat. 1,2,4-6

H. Diagnosis Banding Pada awal fase demam, diagnosis banding untuk DHF mencakup infeksi virus, bakteri, dan parasit dengan spektum yang luas. Ada beberapa penyakit yang dapat menjadi diagnosis banding dari DHF, yaitu: 1,2,4-6 1. Demam Dengue Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal DD/DBD penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke 6 atau ke 7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. 1,2,4-6 Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopenia pra demam dan saat demam, neutrofilia relatif, limfopenia, kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Darah tepi akan kembali normal dalam waktu 1 minggu. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. DD yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites. 1,2,4-6

2. Demam Tifoid Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi (S. typhi), basil gram negatif, berflagel, dan tidak berspora. Masa inkubasi dapat berlangsung 7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 1014 hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala penyakit tidaklah khas, berupa: anoreksia, rasa malas, sakit kepala bagian depan, nyeri otot, lidah kotor, gangguan perut (perut meragam dan

17

sakit), dan delirium (yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu). Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta. Setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39C hingga 40C, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit.1,4,7 Namun, yang menegakkan diagnosis utama menjadi demam tifoid adalah pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi, hal ini karena masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi kedalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman.6 Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna.1,4,7 Uji serologi Widal adalah suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagella (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di Indonesia, pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai uji Widal slide agglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunujukkan diagnosis demam ramal positif 96%, artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila hasilnya negatif, tidak meningkirkan. Banyak pendapat apabila titer O aglutinin sekali diperiksa 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan.1,4,7

3. Leptospirosis Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interogans. Ciri khas organisme ini adalah berbelit, tipis, fleksibel, panjangnya 5 15 m dengan spiral yang sangat halus, lebarnya 0,1 0,2 m. Manusia dapat terinfeksi melalui dengan kontak dengan Leptospira secara insidental. Pada umumnya diagnosis awal leptospiremia sulit karena gejala atau keluhannya mirip dengan DHF yaitu demam yang muncul mendadak, mual, muntah, brakikardi. Gejala khas: ikterus, meningitis, petekie mukosa, uveitis, dan sakit kepala di frontal. Pada hari ke-3 dan ke-4 dapat dijumpai konjungtiva suffusion dan fotofobia. Terkadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Pemeriksaan darah rutin bisa dijumpai leukositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah yang tinggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria, dan torak (cast). Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.

18

4. Demam Chikungunya Demam chikungunya mungkin sulit dibedakan secara klinis dari DF dan kasus awal atau DHF ringan. Penyakit ini pertama kali dikenali saat terjadi epidemi di Afrika Timur tahun 1952-1953.7 Nama chikungunya berasal dari bahasa Makonde yang berarti membungkuk untuk menggambarkan postur tubuh sebagai akibat dari gejala artritis.8 Virus ini termasuk keluarga Togaviridae, Genus alphavirus, dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Gejalanya adalah demam tinggi, sakit perut, mual, muntah, sakit kepala, nyeri sendi dan otot, serta bintik-bintik merah terutama di badan dan tangan, meski gejalanya mirip dengan demam berdarah dengue, pada chikungunya tidak ada perdarahan hebat, renjatan (syok) maupun kematian. Masa inkubasinya dua sampai empat hari, sementara manifestasinya tiga sampai sepuluh hari. Virus ini tidak ada vaksin maupun obat khususnya, dan bisa hilang sendiri, namun, rasa nyeri masih tertinggal selama berhari-hari sampai berbulan-bulan.9 Pemeriksaan diagnostik chikungunya yang digunakan adalah Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dan serologi (IgM CHIKV antibodies). RT-PCR digunakan pada fase viremia awal (hari ke 0-7), sedangkan serologi lebih praktis digunakan. IgM terdeteksi rata-rata setelah hari ke-2 dan menetap sampai beberapa minggu hingga 3 bulan.9 Namun sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan ini belum diteliti secara jelas, sehingga kemungkinan terjadi false-positive masih ada. Hal ini kemungkinan terjadi karena adanya reaksi silang dengan virus lain seperti virus dengue atau arbovirus lain seperti virus onyong-nyong.9

I. Penatalaksanaan Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma dapat mengakibatkan syok, anoksia, dan kematian. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma dan penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok, Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris) ke fase penurunan suhu (fase afebris) yang biasanya terjadi pada hari ketiga sampai kelima. Oleh karena itu pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan kewaspadaan. Adanya perembesan plasma dan perdarahan dapat diwaspadai dengan pengawasan klinis danpemantauan kadar hematokrit dan jumlah trombosit. Pemilihan jenis cairan danjumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Pemberian cairan plasma, pengganti plasma, tranfusi darah, dan obat-obat lain dilakukan atas indikasi yang tepat.1,2,4-6,10 1. Demam Dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

19

Untuk

menurunkan

suhu

menjadi

<39C,

dianjurkan

pemberian

parasetamol.

Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, di samping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2 - 3 hari, tidak perlu lagi diobservasi. 1,2,4-6,10

2. Demam Berdarah Dengue Perbedaan patofisilogik utama antara DD/DBD/SSD dan penyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Penurunan jumlah trombosit sampai < 100.000/l atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada

20

kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit <50.000/l. 1,2,4-6,10

Fase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Steroid tidak memperpendek lamanya penyakit atau memperbaiki prognosis pada anak yang mendapat terapi pendukung (suportif) yang teliti.5 Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum ASI, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam. 1,2,4-6,10 Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan tekanan darah dan tekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. 1,2,4-6,10

PenggantianVolume Plasma Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase afebris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan jumlah volume urin. Penggantian

21

volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.1,2,4-6,10 Cairan intravena diperlukan, apabila (1) terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. 1,2,46,10

Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), lihat tabel 1. 1,2,4-6,10 Berat Waktu Masuk (Kg) < 7 7 - 11 12 18 > 18 Jumlah Cairan ml/kgBB/hari 220 165 132 88

Tabel 1. Kebutuhan Cairan Pada Dehidrasi Sedang ( Defisit 5 8%) Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus-menerus walaupun telah diberi cairan intravena. 1,2,4-6,10 Pemilihan jenis dan volume cairan yang dibutuhkan tergantung umur, berat badan dan kehilangan plasma yang disesuaikan dengan derajat hemokosentrasi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan berat badan ideal untuk umur anak yang sama. Kebutuhan cairan rumatan, lihat tabel 2. 1,2,4-6,10 Berat Badan (Kg) 10 10-20 >20 Jumlah Cairan (ml) 100/kgBB 1000 + 50 x kg ( BB > 10) 1000 + 20 x kg (BB > 20) Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan

22

Jenis Cairan Larutan kristaloid yang direkomendasi WHO adalah larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL), ringer asetat (D5/RA), 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA), NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali. Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran. Sedangkan larutan koloid adalah dekstran 40 dan plasma darah. Transfusi darah segar atau suspensi atau trombosit dalam plasma mungkin diperlukan untuk mengendalikan perdarahan; transfusi ini tidak boleh diberikan selama hemokonsentrasi tetapi hanya sesudah evaluasi harga hemoglobin atau hematokrit.4

3. Sindrom Syok Dengue Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syek dansembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi < 20 mm Hg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam seiama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kgBB. 1,2,4-6,10

Penggantian Volume Plasma Segera Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat >20 ml/kgBB. Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 mm/kgBB/jam, bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kgBB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kgBB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kgBB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/24jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar hematokrit. 1,2,4-6,10

23

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala pada pasien SSD berat, saat ini tidak dianjurkan lagi. 1,2,4-6,10 Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin/ml/kg BB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dangagal jantung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi. 1,2,4-6,10

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan. 1,2,4-6,10

Pemberian Oksigen Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen. 1,2,4-6,10

24

Transfusi Darah Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan faktor pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protombin, dan fibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya dan berat ringannya KID. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan prognosis.1,2,4-6,10

Monitoring Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah: 1,2,4-6,10 Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil. Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. Jumlah dan frekuensi diuresis.

Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum cukup 1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furosemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamin perlu dipertimbangkan. 1,2,4-6,10

25

Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal adalah sebagai berikut. 1,2,4-6,10

Bagan 1. Tatalaksana penderita tersangka DBD Sumber : Hadinegoro S, Soegijanto S, Wryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;2006.

26

Bagan 2. Tatalaksana tersangka DBD Sumber : Hadinegoro S, Soegijanto S, Wryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;2006.

Kreteria Memulangkan Pasien Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini : 1.Tampak perbaikan secara klinis 2.Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik 3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

27

4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik

Bagan 3. Tatalaksana DBD Sumber : Hadinegoro S, Soegijanto S, Wryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;2006.

28

Bagan 4. Tatalaksana DSS Sumber : Hadinegoro S, Soegijanto S, Wryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;2006.

29

J. Pencegahan Prinsip yang tepat dalam pencegahan DBD ialah sebagai berikut :1,4,6 a. Memanfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan melaksanakan pemberantasan vektor pada saat sedikit terdapatnya kasus DBD. b. Memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita viremia sembuh secara spontan. c. Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah penyebaran yaitu di sekolah, rumah sakit termasuk pula daerah penyangga sekitarnya. d. Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan tinggi.

K. Komplikasi Disseminated Intravascular Coagulation Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal di dalam kapiler di seluruh tubuh, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. Hal ini mengakibatkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan faktor pembekuan (I XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, keadaan ini disebut consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome. 1,2,4-6,10 Secara klinis, DIC seringkali menyertai proses penyakit sistemik yang berat tanda-tanda perdarahan sering terjadi pada bekas tukusan jarum yang ditusukkan ke dalam pembuluh darah atau sayatan pembedahan. Di kulit dapat ditemukan tanda petekia dan ekimosis. Nekrosis jaringan dapat terjadi pada banyak organ dan terlihat tanda infark yang luas di kulit, di jaringan sub kutan atau ginjal. Anemia disebabkan karena hemolisis yang terjadi secara cepat sehingga terwwujud sebagai mikroangiopati hemolitik anemi. Penemuan pemeriksaan laboratorium tidak dapat ditentukan secara nyata yang sesuai dengan alur kejadiannya. 1,2,4-6,10 Faktor koagulasi II : V : VIII fibrinogen dan trombosit dikonsumsi terus seiring dengan kejadian proses pembekuan di dalam pembuluh darah. Hal ini ditandai dengan perpanjangan waktu protrombin, tromboplastin parsial dan trombin. Hitung sel trombosit menunjukkan penurunan yang tajam. Pemeriksaan hapusan darah bisa tampak sel darah merah terpecah-pecah, sel darah merah yang mengkerut dan sel darah merah yang bentuknya tidak teratur. Selanjutnya munculnya peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sebagai akibat aktivasi mekanisme fibrinolitik. Pemeriksaan D-Dimer sama sensitif atau lebih spesifik daripada pemeriksaan FDP. D-Dimer dibentuk dari fibrinolisis ikatan melintang pada setiap bekuan fibrin. 1,2,4-6,10

30

Pengobatan Yang penting mengatasi proses yang memacu terjadinya DIC, antara lain: infeksi, syok, asidosis dan hipoksia. Jika hasil pemeriksaan darah menunjukkan kekurangan komponen darah dan faktor-faktor pembekuan darah, maka untuk mengatasi masalah ini penderita diinfus dengan komponen trombosit apabila penderita menunjukkan gejala trombositopenis berat; diberikan cryoprecipitat apabila penderita menunjukkan hipofibrinogenemia dan atau fresh frozen plasma untuk mengganti faktor-faktor koagulasi dan inhibitor natural yang lain. 1,2,4-6,10 Pada beberapa penderita pengobatan primer pada penyakitnya tidak memadai atau tidak tuntas atau pengobatan pengganti tidak efektif untuk mencegah perdarahan; apabila hal ini terjadi. DIC dapat diobati dengan heparin untuk mencegah konsumsi faktor koagulasi yang berlanjut. Sejak pemakaian heparin pada penderita yang mengidap kekurangan faktor pembekuan dan trombosit dapat menyebabkan perdarahan hebat, maka untuk mengatasi masalah ini pemberian heparin biasanya dimulai bersama-sama dengan faktor pembekuan dan trombosit. Heparin biasanya dipakai berkelanjutan, diawali dengan dosis rendah 5-10 /kg/jam. Sejak kadar anti koagulasi menjadi rendah sebagai akibat dikonsumsi pengobatan dengan AT III memungkinkan dapat menolong dan akan mempunyai efek potenasi anti trombotik dari heparin. Lama dan efektivitas pengobatan heparin dapat ditentukan dengan pemeriksaan secara seri jumlah trombosit, kadar fibrinogen dan D-Dimer. Percobaan awal pengobatan dengan protein-C konsentrat pada penderita DIC tampaknya memberikan harapan terutama untuk purpura fulminan. Pengalaman ini pernah diberikan kepada seorang anak dengan DIC yang ada hubungannya dengan purpura fulminan dan promyelositik leukemia. Pemberian heparin terus menerus dengan dosis 10-15 /kg/jam tanpa loading dose pernah diberikan pada penderita progranulositik leukemia. Heparin tidak diindikasikan dan tidak efektif pada penderita septic syok, digigit ular beracun, heatstroke, luka kepala yang luas, reaksi transfusi darah yang tidak jelas ditemukan tanda trombosis vaskuler. 1,2,4-6,10

Ensefalopati Dengue Pada enselopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, selanjutnya cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3 dan jumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan NaCl (0.9%) : glukosa (5%) = 3:1. Untuk mengurangi edema otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan >60 mg, mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisisn dan laktulosa. Pada

31

DBD enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari). Apabila obat-obat tersebut sudah menunjukkan tanda resistan, maka obat ini dapat diganti dengan obat-obat yang masih sensitive dengan kuman-kuman infeksi sekunder, seperti cefotaxime, cefritriaxsone, amfisilin+clavulanat, amoxilline+clavulanat, dan kadang-kadang dapat

dikombinasikan dengan aminoglikosida. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya: antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan transfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek. 1,2,4-6,10

L. Prognosis Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Bila tidak disertai renjatan dalam 24 36 jam, biasanya prognosis akan menjadi baik. Pasien dapat dipulang apabila memenuhi semua keadaan sebagai berikut: tampak perbaikan secara klinis, tidak demam selain 24 jam tanpa antipiretik, tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis), hematokrit stabil, jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl, tiga hari setelah syok teratasi, dan nafsu makan membaik.3 Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda perbaikan, kemungkinan sembuh kecil dan prognosisnya menjadi buruk. Penyebab kematian demam berdarah dengue cukup tinggi yaitu 41,5 %. penderita dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2%.5 Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin penderita demam berdarah dengue, tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan daripada laki laki. Ketahanan hidup secara langsung terkait dengan manajemen awal dan intensif. 1,2,4-6,10

32

BAB III KESIMPULAN

Penyebab DBD (Demam Berdarah Dengue) atau DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) adalah virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Dikenal 4 serotipe dengue yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Setiap serotipe bisa menimbulkan gejala dan yang paling berat adalah tipe 3. Virus dengue dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus, yang merupakan dua spesies paling penting karena luasnya distribusi nyamuk dan efesiensinya sebagai vektor. Virus dengue masuk ke dalam tubuh dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Berdasarkan hipotesis yang disebut the secondary heterologous infection atau the sequential infection hypothesis, menyatakan bahwa DHF dapat terjadi bila seseorang telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus antibodi) yang tinggi. Untuk menegakkan diagnosis menjadi DBD, harus memperhatikan gejala klinis yang khas pada DBD, antara lain: siklus demam seperti pelana kuda, dimana hari pertama hingga ketiga, suhu badan meningkat tajam yang disebut fase akut, lalu di hari keempat hingga keenam, penderita memasuki fase kritis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan gejala perdarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekia, purpura, ekimosis, hematemesis, epistaksis meski tidak banyak jumlahnya. Juga kadang terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda : anak menjadi makin lemah, ujung jari, telinga, hidung teraba dingin dan lembab, denyut nadi terasa cepat, kecil dan tekanan darah menurun dengan tekanan sistolik 80 mmHg atau kurang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Umumya terdapat peningkatan hematokrit lebih dari 20%, trombositopenia, dan leukopenia. Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan foto dada dan didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Perawatan sangat hati-hati harus dilakukan untuk mencegah komplikasi iatrogenik dalam pengobatan DHF/DSS.

33