Anda di halaman 1dari 30

PEMBIMBING: Dr. dr. Suyanto Sidik, Sp.

Pd, KGEH FINASIM

PENYUSUN: Agung Alit Dwija Kangka (030.09.004)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR MINT OHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN JAKARTA PERIODE 4 NOVEMBER 2013 KATA PENGANTAR 11 JANUARI 2014 UNIVERSITAS TRISAKTI

Segala puji syukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT yang telah memberikan saya semua nikmat dan karuniaNYA sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini. Adapun

maksud dan tujuan pembuatan tugas ini tentunya tidak terlepas dari keinginan untuk

menambah wawasan serta pengetahuan lebih di dalam bidang ilmu kedokteran, khususnya bidang ilmu Penyakit Dalam. Tidak lupa saya ucapkan terimakasih kepada pembimbing saya, Dr. dr. Suyanto Sidik, Sp.Pd, KGEH FINASIM yang telah bersedia meluangkan waktu dan juga tenaga dalam membimbing saya, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing selama di kepaniteraan klinik ilmu Penyakit Dalam di RSAL Dr. Mintrohardjo Jakarta. Dan juga kepada teman-teman di kepaniteraan klinik ini, serta semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada saya. Saya menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kesempurnaan mengingat terbatasnya ilmu dan pengalaman yang saya miliki. Oleh karena itu, saran dan kritik sangat saya terima. Akhir kata, semoga tugas ini bermanfaat bagi yang membacanya. Terima kasih.

Jakarta

Desember 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahaiswa

: Stella May Herliv


1

NIM Bagian

: 030.09.242 : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode Kepaniteraan : 4 November 2013- 11 Januari 2014 Pembimbing : Dr. dr. Suyanto Sidik, Sp.Pd, KGEH FINASIM

Jakarta, Desember 2013 Pembimbing,

Dr. dr. Suyanto Sidik, Sp.Pd, KGEH FINASIM

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I BAB II II.I II.II II.III II.IV II.V II.VI PENDAHULUAN STATUS PASIEN Identitas pasien Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Daftar masalah Diagnosis kerja 2 2 4 7 10 10 11 11 11 i ii iii 1

II.VII Penatalaksanaan II.VIII Prognosis BAB III BAB IV IV.I IV.II FOLLOW UP PEMBAHASAN KASUS Terapi HCV dengan pegasys dan ribavirin Eritroderma generalisata

14 16 16 17 19 21 22 23 23 24 25

IV.III Diabetes Mellitus IV. IV Komplikasi Diabetes Mellitus IV. V Analisa Kasus IV. VI Penatalaksanaan IV. VII Komplikasi Ulkus Diabetik IV. VIII Prognosis IV. IX Pencegahan BAB V KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus, meskipun demikian hal ini dapat terjadi tanpa bukti sisi entri dan ini biasanya terjadi pada ekstremitas bawah. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam.
(1)

Selulitis sendiri mempunyai tiga

karakteristik yaitu, Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis,(2) Mengenai pembuluh limfe permukaan, Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas. Selulitis bukanlah penyakit yang umumnya dilaporkan , tidak ada prevalensi pasti, namun, selulitis adalah infeksi yang relatif umum, dapat mengenai semua kelompok ras dan etnis. Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam kejadian selulitis pada pria dan wanita,(3) dan tidak ada kecenderungan usia yang biasanya digambarkan . Meskipun demikian, studi telah menemukan insiden yang lebih tinggi dari selulitis pada orang tua dari 45 tahun Penyebab selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta disebabkan oleh penyebab lain seperti genetic, gigitan serangga dan lain lain. Selulitis sendiri merupakan salah satu penanda secara klinis bahwa ulkus diabetic sudah memasuki derajat 3. Pada pasien diabetic sering ditemukan komplikasi ulkus diabetic dikarenakan vaskularisasi yang jelek.

BAB II STATUS PASIEN


Nama Ko Asisten : Stella May Herliv Pasien Masuk Rumah Sakit Tanggal : 28-10-2013 No. Rekam Medik : 063933 Tanda tangan : Perawatan hari ke : 19

2.1

Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Kebangsaan/Suku Agama Pekerjaan Alamat : Tn. S : 70 tahun : Laki-laki : Menikah : Indonesia/Batak : Protestan : ASKES NON AL : Jalan Menteng Wadas RT 005/001 Pasar Manggis Setia Budi Jakarta Selatan

2.2

Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 15 November 2013, di bangsal P. Sangeang RSAL Dr Mintohardjo. A. Keluhan Utama Sekarang : Kaki kiri bengkak sejak 2 hari SMRS B. Keluhan tambahan: Nyeri di kaki kiri dari bawah lutut sampai telapak kaki Tidak sanggup berjalan Demam bersamaan dengan kaki bengkak Kuku dan kulit mengelupas

C. Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo pada tanggal 28 Oktober 2013 pada pukul 12.30 dengan keluhan kaki kiri bengkak sejak 2 hari SMRS. Bengkak ini
5

terjadi bersama demam yang tidak naik turun. Bengkak yang terjadi awalnya hanya dibagian kaki kemudian semakin lama naik sampai ke daerah tungkai bawah,namun progresivitasnya penyakit OS berjalan cepat Selain bengkak OS juga mengeluhkan adanya sakit dari bawah lutut sampai ke telapak kaki, kaki dirasakan nyut-nyutan dan seperti ditarik. OS tidak sanggup berjalan semenjak kakinya bengkak, sebelumnya OS masih bisa mengerjakan pekerjaan sehari-harinya. OS merasa tidak ada masalah dalam merasakan rangsangan pada kaki yang bengkak. D. Riwayat Penyakit yang pernah diderita dahulu (RPD) : OS sebelumnya sudah pernah terjadi bengkak bahkan pada seluruh tubuh namun bengkak dirasakan makin lama makin mengempis dan tidak menyebabkan OS untuk kesulitan berjalan. OS memiliki riwayat DM sejak tahun yang lalu,awal tahun 2012 namun rutin mengkontrolkannya ke dokter. OS memiliki riwayat sirosis hepatis dikarenakan virus hepatitis C yang OS tidak tahu kapan tertularnya. OS mulai terdiagnosis hepatitis C pada bulan September tahun 2012. OS sudah menjalani pengobatan dengan Pegasys dan ribavirin sampai 48x, sejak bulan oktober 2012 sampai bulan agustus 2013. Setelah pengobatan keempat OS mulai muncul merah dan gatal pada seluruh tubuh sehingga OS mencari pengobatan ke bagian penyakit kulit dan kelamin. E. Riwayat kehidupan pribadi, sosial dan kebiasan : OS sering menyumbangkan darah ketika masih bekerja di kesatuan.OS memiliki riwayat DM dan hipertensi. OS rajin mengkontrol DM ke poli setiap bulan dan OS selalu menaruh perhatian pada kesehatannya. F. Riwayat Penyakit dalam Keluarga (RPK) :

DM

2.3

Pemeriksaan fisik Keadaan umum dan kesadaran : Tampak sakit sedang; composmentis Tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernapasan : 140/80 mmHg : 36,50C : 80 x/menit : 18x/menit

Antropometri Berat Badan Tinggi Badan : 70 kg : 170 cm

Status gizi BMI= BB(kg)/TB(m)2 = 24,2 kg/m2 normal Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) : gizi cukup : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Athleticus : Tidak bisa dinilai : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai umur

Status generalis
7

Kulit

: Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak sianosis,dengan bintikbintik merah dan kulit kering yang mengelupas tersebar merata di seluruh tubuh, teraba hangat dan kering.

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Wajah Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : Tampak sakit sedang : Simetris : Pendek, warna putih , distribusi merata : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi Mata 1. Exophthalamus 2. Enopthalamus 3. Kelopak 4. Lensa 5. Konjungtiva 6. Visus Telinga 1. Tuli 2. Selaput pendengaran 3. Lubang 4. Penyumbatan Hidung 1. Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-), : Tidak ada : Utuh : Lapang : Tidak ada 5. Serumen 6. Pendarahan 7. Cairan : Minimal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak oedem : Tidak ada kelainan : Tidak pucat : Normal 7. Sklera: ikterik -/8. Gerakan Mata : Tiada hambatan (ODS) 9. Lapangan penglihatan : ODS : baik 10. Tekanan bola mata : Normal/palpasi 11. Nistagmus : Tidak ada

2. Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-) 3. Kavum nasi : Lapang, polip (-)
8

4. Konkha inferior : Eutrophi, udema (-) Mulut 1. Bibir 2. Gigi geligi 3. Trismus 4. Bau pernapasan 5. Lidah : Sianosis (-) : Karies minimal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak kotor 6. Palatum 7. Tonsil 8. Faring 9. Mukosa : Sariawan (-), tidak hiperemis : T1 T1, tenang : Tidak hiperemis : Normal

Leher 1. 2. 3. Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O. Kelenjar Tiroid Kelenjar Getah Bening Leher : Tidak teraba membesar. : Tidak teraba membesar.

Dada 1. 2. 3. 4. Inspeksi Palpasi Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru paru Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Auskultasi Kiri Perkusi Kanan 5. Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung Depan Belakang Simetris saat statis Simetris saat statis Simetris saat statis Simetris saat statis - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil normal - Fremitus taktil normal - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil normal - Fremitus taktil normal Sonor di seluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru - Suara vesikuler - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler melemah, - Suara vesikuler melemah, - Wheezing (-), Ronki (-) -Wheezing (-), Ronki (-) : Simetris, ellips, sela iga tidak terlalu melebar atau sempit : Spider nevi (-) : Simetris, tidak ada ginekomastia

Tidak terlihat pulsasi iktus cordis. Teraba pulsasi iktus cordis 1 cm medial linea midklavikula kiri sela iga VI. Batas kanan : sela iga IV, 1cm sebelah lateral linea parasternalis kanan Batas kiri : sela iga VI, 2 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga III, di linea parasternal kiri. Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. 6. Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi Datar, simetris, tidak ada smiling umbilicus, tidak ada dilatasi vena Bising usus 2x/menit Dinding perut : Supel, NTE (+) Turgor kulit : Baik Hati : Tidak teraba, Murphy sign negatif Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement (-/-) Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-) Ginjal : Nyeri ketuk CVA -/10

Perkusi

Timpani, shifting dullness (-) 7. Extremitas Kanan Normotoni Tidak ada Bebas Aktif 5 Tidak ada
-

Lengan dan Tangan Tonus otot Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain

Kiri Normotoni Tidak ada Bebas Aktif 5 Tidak ada -

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Status dermatologis: Lokasi: generalisata

Kanan Tidak ada Tidak ada Normal Normotoni Tidak ada Bebas Aktif 5 Tidak ada -

Kiri Ada Tidak ada Normal Normotoni Tidak ada Bebas Aktif 4 Ada -

Effloresensi: plaq eritema squamosa+ Lokasi: extremitas sinistra dari pretibial-dorsum pedis oedem + nyeri tekan + ulkus di dorsum pedis1cmx3cmx0,2cm, 2cmx2cmx0,1cm, pus +

2.4

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang Hati: permukaan rata, sudut tumpul, echo kasar Kantung empedu: besar dan bentuk normal, dinding tipis, batu
11

Tanggal 13 oktober 2013 USG whole abdomen

(-) Saluran empedu: tidak melebar Ginjal kanan: cortex normal, pelvis renalis normal, batu(-) Ginjal kiri: cortex normal, pelvis renalis normal, batu(-) Limpa: tidak membesar Pancreas: normal Lain-lain: Kesan: gambaran chronis liver disease + biopsy hati Saran: 18 Oktober 2013 sediaan biopsy hati, terdiri atas keping-keping hati dengan selPemeriksaan sel yang telah kehilangan struktur radiernya. Sel-sel parenkim sitopatologi hati mengalami degenerasi hidrofik keras. Daerah portal melebar dengan nekrotik gerigit berat dengan bridging fibrosis yang membentuk nodular regenerasi dan sebukan sedang-keras sel limfosit Tampak pula perlemakan hati yang keras Kesimpulan: Gambar histologik sesuai dengan sirosis hepatis Tidak tampak tanda ganas/khas 18 oktober 2013 ANA test : 45 (normal: negative <23) Pemeriksaan darah IgE total: 3,26 (normal: <150IU/mL) 29 Oktober 2013 Plaque stabil pada arteri femoralis comunis dan arteri fempralis duplex sonography profunda tungkai kiri Susp cellulitis region tibialis sampai dengan cruris tungkai kiri Chronix venous insufficiency ringan pada vena-vena dalam di kedua tungkai Tidak ditemukan thrombosis pada vena dalam kedua tungkai Flow arteri positif sampai distal tungkai kiri Normal flow arteri pada kedua arteri 11 September Osteomielitis para fibula dan tibia kiri 2013 rontgen kruris

Pemeriksaan Pemeriksaan gula

Normal

11/11/13

13/11/13

14/11/13

Glucotest (puasa) (80-125 mg%) 106 mg% Pemeriksaan kimia darah Protein total 6.6-8.8 g/dl 5.9 g/dl

133g%*

7.2

7.1 g/dl
12

Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam urat Bleeding time Clotting time Paket darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb)

3.5-5.2g/dl 2.6-3.4g/dl (<35 u/L) (<41 u/L) (17-43 mg/dL) (0,9-1,3 mg/dL) 3.6-8.2 mg/dl 1-6 menit 10-16 menit

3 g/dl* 2.9 g/dl* 46 u/L* 88 u/L* 18 mg/dL 0.8 mg/dL* -

2.9 4.3 4.2 mg/dl 3 menit 11 menit

3.3 g/dl* 3.8 g/dl* 5 mg/dl -

(5.000-10.000 4900/uL* /uL) ( 4,5-5,5 3.15 juta/mm3* juta/mm3) (14-18 g/dl) 9.6 g/dl*

6000/uL 3.32 juta/mm3* 10.8g/dl*

Hematokrit (Ht) Trombosit

(43-51%) (150-400 ribu/mm3)

33%* 250.000 ribu/mm3

33%* 147.000ribu/mm3

Pemeriksaan Pemeriksaan gula

Normal

15/11/13

19/11/13

26/11/13

Glucotest (puasa) (80-125 mg%) 106 mg% Pemeriksaan kimia darah Protein total Albumin Globulin SGOT 6.6-8.8 g/dl 3.5-5.2g/dl 2.6-3.4g/dl (<35 u/L) 5.9 g/dl 2.9 g/dl* 4.3 g/dl* 47 u/L*

115 mg%

123 mg%

7.7 g/dl 3.4 g/dl* 4.3 g/dl* 41 u/L*


13

SGPT Ureum Kreatinin Paket darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb)

(<41 u/L) (17-43 mg/dL) (0,9-1,3 mg/dL)

83 u/L* 18 mg/dL 0.8 mg/dL*

33 u/L -

(5.000-10.000 4900/uL* /uL) ( 4,5-5,5 3.16 juta/mm3* juta/mm3) (14-18 g/dl) 9.7 g/dl*

4600/uL* 3.31 juta/mm3* 10.8 g/dl*

5500/uL 3.19 juta/mm3* 10.9g/dl*

Hematokrit (Ht) Trombosit

(43-51%) (150-400 ribu/mm3)

33%* 251.000 ribu/mm3

33%* 95.000 ribu/mm3*

33%* 72.000 ribu/mm3

2.5

Daftar masalah Bengkak pada kaki kiri sejak 2 hari SMRS Nyeri di kaki kiri dari bawah lutut sampai telapak kaki dan hangat pada perabaan Tidak sanggup berjalan dan melakukan ADL Kuku dan kulit mengelupas Penurunan protein total dan albumin Peningkatan pada globulin Peningkatan kadar SGOT/SGPT Penurunan leukosit, erotrosit, hemoglobin, dan hematokrit Selulitis Diagnosis kerja Eritroderma generalisata post terapi HCV dengan pegasys dan ribavirin disertai ulkus DM tipe II terkontrol

2.6

14

2.7

Penatalaksanaan Diet DM 1700 kalori Infus RL 12 tpm Novorapid 3x4 unit Nonflamin 3x1 Vit C 1x300 mg Sistenol 3x1 tab CTM 2x1 tab Cetirizine 1x1 tab Ca vit D 1x1 Aloclair 2x1C Omerprazole 2x1 Rencana debridement Inerson ointment salc Zaitun oil tiap 4 jam\ Kompres nacl/air aqua + betadine sedikit 3x30 menit MTX selama 5 hari 2 hari stop

2.8

Prognosis Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

BAB III FOLLOW UP


Tanggal Subjektif Objektif 15 Sept 2013 19 Sept 2013 26 Sept 2013 Keluhan 160/90 mmHg, 80 x/menit, 37oC, 20 x/menit,
15

Bengkak pada kaki sudah Kaki masih nyeri berkurang, gatal pasca debridemant 120/80 mmHg, 88 110/80 mmHg, 68 o o x/menit, 36,2 C, 18 x/menit, 37,6 C, 22 x/menit, x/menit,

Status lokalis: Dorsum pedis s Oedem++, nyeri ++, eritema dan plaq skuama + ulkus + pus +++ Assessment Selulitis pedis sinistra, Eritroderma generalisata Sirosis hepatis ec HCV terkontrol DM tipe 2 terkontrol

Status lokalis: Dorsum pedis s oedem +, nyeri +++, eritema dan plaq skuama + ulkus + pus ++ Selulitis pedis sinistra, Eritroderma generalisata Sirosis hepatis ec HCV terkontrol DM tipe 2 terkontrol Post debridement o Diet DM 1800 kalori o Infus RL 8 tpm o Novorapid 3x4 unit o Tramadol drip 3x1 o Ranitidine 2x1 o Cefoperazone 2x1g o Hemapoe 2x seminggu o Vit E 1x400mg o Nonflamin 3x1 o CTM 2x1 tab o Citrizin 3x1 tab o Ca vit D 1x1 o Omerprazole 2x1 o Inerson ointment salc o Zaitun oil tiap 4 jam\ o Kompres nacl/air aqua + betadine sedikit 3x30 menit

Planning

o o o o o o o o o o o o o o o

Diet DM 1700 kalori Infus RL 12 tpm Novorapid 3x4 unit Nonflamin 3x1 Vit C 1x300 mg Sistenol 3x1 tab CTM 2x1 tab Cetirizine 1x1 tab Ca vit D 1x1 Aloclair 2x1C Omerprazole 2x1 Rencana debridement Inerson ointment salc Zaitun oil tiap 4 jam\ Kompres nacl/air aqua + betadine sedikit 3x30 menit o MTX selama 5 hari 2 hari stop

Status lokalis: Dorsum pedis s oedem +, nyeri +, eritema dan plaq skuama + ulkus + pus + Selulitis pedis sinistra, Eritroderma generalisata Sirosis hepatis ec HCV terkontrol DM tipe 2 terkontrol Post debridement o Diet DM 1900 kalori o Novorapid 3x4 unit o Ciprofloxacin 2x500 mg o Captopril 2x12,5 mg o Vit E 1x400mg o Nonflamin 3x1 o CTM 2x1 tab o Betahisin 1x1 o Ca vit D 1x1 o Omerprazole 2x1 o Amlodipin 1x5mg o Inerson ointment salc o Zaitun oil tiap 4 jam\ o Kompres nacl/air aqua + betadine sedikit 3x30 menit

Follow up laboratorium Pemeriksaan Normal 15/11/13 19/11/13 26/11/13


16

Pemeriksaan gula Glucotest (puasa) (80-125 mg%) 106 mg% Pemeriksaan kimia darah Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum Kreatinin Paket darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb) (5.000-10.000 4900/uL* /uL) ( 4,5-5,5 3.16 juta/mm3* juta/mm3) (14-18 g/dl) 9.7 g/dl* 4600/uL* 3.31 juta/mm3* 10.8 g/dl* 5500/uL 3.19 juta/mm3* 10.9g/dl* 6.6-8.8 g/dl 3.5-5.2g/dl 2.6-3.4g/dl (<35 u/L) (<41 u/L) (17-43 mg/dL) (0,9-1,3 mg/dL) 5.9 g/dl 2.9 g/dl* 4.3 g/dl* 47 u/L* 83 u/L* 18 mg/dL 0.8 mg/dL* 7.7 g/dl 3.4 g/dl* 4.3 g/dl* 41 u/L* 33 u/L 115 mg% 123 mg%

Hematokrit (Ht) Trombosit

(43-51%) (150-400 ribu/mm3)

33%* 251.000 ribu/mm3

33%* 95.000 ribu/mm3*

33%* 72.000 ribu/mm3

Pada hasil pemeriksaan laboratorium diatas, dapat dijelaskan kesimpulan sebagai berikut: Dari awal masuk gula darah pasien terkontrol tidak pernah lebih tinggi dari batas normal. Terjadi kenaikan pada protein total darah dari awal perawatan sampai pasien diijinkan pulang kemudian rawat jalan. Jumlah albumin pasien tidak pernah bisa mencapai normal karena fungsi hepar yang sudah terganggu karena sirosis. Adanya kenaikan SGOT dan SGPT dikarenakan fungsi hepar yang terganggu karena terjadi sirosis hepatis. Untuk fungsi ginjal dari pasien masih dalam batas normal. Untuk pemeriksaan darah rutin OS mengalami anemia namun sudah dibantu dengan obat hemapo. Ketika akan pulang hb OS sudah meningkat menjadi 10.9 g/dl.
17

BAB IV PEMBAHASAN KASUS


IV.I Terapi HCV dengan pegasys dan ribavirin Terapi ribavirin yang dikombinasikan dengan pegasys diindikasikan untuk pengobatan orang dewasa dengan infeksi kronik virus hepatitis C dimana sudah terjadi kompensasi pada hati dan belum pernah diobatin dengan interferon alfa. Pengobatan ini efektif pada orang dengan penyakit hati yang terkompensasi dan secara histopatologi sudah terbukti sirosis (child-pugh class A) dan pasien HIV yang secara klinis sudah stabil.(4) Pada pasien ini setelah dilakukan USG dan pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran sirosis hepatis namun tidak ada tanda menuju keganasan dan menurut criteria child-pugh total skor 6 yang berarti kategori A sehingga pasien bisa diterapi menggunakan pegasys dan ribavirin. Terapi HCV dengan pegasys dan ribavirin dapat menimbulkan beberapa efek samping, seperti: Infeksi : pada beberapa kasus bisa ditemukan demam seperti pada flu-like syndrome, namun pada bebapa demam tinggi atau demam yang persisten sebaiknya ditelusuri lebih jauh terutama pada pasien dengan neutropenia. Cerebrovascular disease: kejadian iskemik dan hemoragik pada pasien sudah di observasi selama ini. Kejadian ini bisa menimpa pasien yang tanpa faktor resiko untuk stroke termasuk pasien dengan umur dibawah 45 tahun. Namun hubungan antara pengobatan dengan kejadian stroke ini sangat sulit ditegakan. Hipersensivitas : reaksi serius yang bisa terjadi termasuk Steven Johnson Syndrome (mayor eritema multiform) dengan variasi derajat dari bagian kulit dan keterlibatan mukosa dan eksoliatif dermatitis (eritroderma) telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan pengobatan baik dengan atau tanpa ribavirin. Adverse event dilaporkan terjadi pada pengoatan dengan pegasys dan ribavirin seperti yang dikutib dari WHO(5) adalah: - Umum: 1. dermatologis Alopecia (18 to 28%), Dermatitis (8 to 16%), kulit kering (4% to 10% ), Injection site inflammation (10% to 31% ), reaksi
18

pada daerah injeksi (22% to 23% ), Pruritus (12% to 19% ), Rash (5% to 8% ) 2. Endokrin metabolic berat badan turun (4 to 16%) 3. Gastrointestinal nyeri abdominal (8% to 26%), Diarrhea (11% to 31%), kehilangan nafsu makan (16% to 24%), Nausea dan vomiting (5% to 25%) 4. Hematologi Lymphocyte count abnormal (3% to 14%), Thrombocytopenia (5% to 8%) 5. musculoskeletal Arthralgia (22% to 28%), Myalgia (26% to 51%) 6. neuro Dizziness (13% to 23%), Headache (27% to 54%), Insomnia (19% to 30%), konsentrasi berkurang (8% to 10%) 7. psikiatri Anxietas (19% to 33%), merasa gugup (19% to 33%), Irritabilitas (19% to 33%) 8. pernafasan batuk (4%-10%) dyspnoe (4%-13%) 9. lain-lain Fatigue (24% to 67%), demam (24% to 54%), Influenzalike illness, Rigor (25% to 47%) - serius: 1. Cardiovascular Angina (kurang dari 1%), Cardiac dysrhythmia (kurang dari 1%), Myocardial infarction 2. dermatologi Erythroderma (jarang), Stevens-Johnson syndrome (jarang) 3. Endocrine metabolic: Diabetes mellitus (kurang dari 1%) 4. Gastrointestinal: Colitis (kurang dari 1%), Gastrointestinal hemorrhage (kurang dari 1%), Pancreatitis (kurang dari 1%), Peptic ulcer disease (kurang dari 1%) 5. Hematologic: Anemia (2% to 14%), Anemia (sering), Aplastic anemia (kurang dari 1%), Cytopenia (sering), Lymphocytopenia (sering) (5% to 14%), Neutropenia (21% to 40%), Thrombotic thrombocytopenic purpura (kurang dari 1%) 6. Hepatic: Abnormal fungsi liver (kurang dari 1%), Cholangitis (kurang dari 1%), Fatty liver (kurang dari 1% ), Liver failure
19

7. Immunologic: Autoimmune disease (jarang), reaksi Hypersensitivitas (Sering) 8. Musculoskeletal: Myositis (kurang dari 1%) 9. Neuro: Cerebral hemorrhage (kurang dari 1%), Cerebral ischemia, neuropathy perifer (kurang dari 1% ) 10. Ophthalmi: Corneal ulcer (kurang dari 1%), Serous retinal detachment 11. Psychiatric: perilaku Aggressive (kurang dari 1%), Depressi (18% to 20%), Psychotic disorder (kurang dari 1%), bunuh diri (kurang dari 1%) 12. pernafasan: emboli paru (kurang dari 1%) 13. lain-lain: infeksi bakterial (3% to 5%), koma (kurang dari 1%), penyalahgunaan obat (kurang dari 1%) Pada pasien ini terjadi adverse event seperti eritroderma. Hal ini dikeluhkan oleh pasien pada saat selesai menjalani pengobatan keempat dengan pegasys dan ribavirin. Dan reaksi ini terjadi dari minggu ke empat sampai OS selesai menjalani pengobatan dengan pegasys dan interferon. IV.II Eritroderma generalisata Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema di seluruh tubuh atau hamper seluruh tubuh, biasanya disertai skuama. Eritroderma adalah kemerahan yang abnormal pada kulit yang menyebar luas ke daerah-daerah tubuh. Penyebab yang umum adalah akibat pengobatan dengan medikamentosa tertentu, infeksi sistemik dan eritroderma dapat disertai dengan / tanpa rasa gatal. Pada pasien ini gejala eritroderma muncul karena di picu oleh pengobatan pegasys dan ribavirin. Tubuh pasien seluruhnya diliputi ruam merah dan gatal. Adanya hasil ANA test yang positif juga dapat menunjukan adanya reaksi autoimun pada pasien IV.III Diabetes mellitus Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010 diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,kerja insulin atau kedua-duanya.(7) Diagnosis DM dapat ditegakan melalui: idiopatik.(6) Penyakit

20

Pada pasien ini ditemukan gejala klasik poliuria, polifagia dan juga ada rasa kesemutan dan baal pada ekstremitas serta ditemukan adanya GDS yang melebihi 200 sehingga diagnosis DM dapat ditegakan pada awal tahun 2012.

Komplikasi pada pasien dibetes dapat dibagi berdasarkan waktu waitu akut dan kronis: Akut: - ketoasidosis diabetikum - Hiperosmolar non ketotik - Hipoglikemia Menahun: - makroangiopati pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi pembuluh darah otak - Mikroangiopati retinopati diabetic nefropati diabetic - Neuropati Pada pasien ini kecurigaan komplikasi yang terjadi adalah adanya hilangnya rasa atau sensasi di daerah distal (ekstremitas bawah) sehingga pasien tidak akan cepat menyadari jika terjadinya luka. Kemudian dengan adanya diabetes ini terjadi gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki. Hal ini dapat memicu
21

terjadinya infeksi pada pasien dan terjadinya infeksi dapat mempengaruhi pengendalian gula darah pada pasien. Adanya infeksi pada kaki pasien merupakan gejala yang biasa disebut kaki diabetic. klasifikasi klinis infeksi ulkus DM adalah derajat 1 (tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan subkutis), derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam) dan derajat 4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis). Pada pasien ini sudah menunjukan gejala selulitis. Selulitis adalah suatu penyakit infeksi atau peradangan difus di daerah jaringan bawah kulit (Subkutis). Jika penyakit ini tidak ditangani maka bakteri akan menyebar ke daerah tubuh lainnya, namun yang paling sering bakteri ini menyerang daerah wajah dan tungkai bagian bawah. Selulitis terjadi pada tungkai kiri dari telapak kaki sampai setinggi lutut.(8) menurut klasifikasi infeksi ulkus dm, OS sudah termasuk derajat 3 karena terdapat selulitis. Etiologi selulitis berasal dari bakteri Streptococcus sp. Mikroorganisme lainnya negatif anaerob seperti Prevotella, Porphyromona dan Fusobacterium(9) Penyebab dari selulitis menurut Isselbacher aureus. Beberapa faktor resiko(8) untuk selulitis: memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah (pertahanan alami tubuh terhadap infeksi dan penyakit) sebagai akibat dari kondisi kesehatan seperti HIV atau diabetes, atau sebagai efek samping dari pengobatan seperti kemoterapi lymphoedema - suatu kondisi yang menyebabkan pembengkakan pada lengan dan kaki, yang kadang-kadang dapat terjadi secara spontan atau mungkin berkembang setelah operasi untuk beberapa jenis kanker. penyalahgunaan obat intravena (suntikan obat-obatan seperti heroin)
(10)

adalah bakteri streptokokus grup A, streptokokus piogenes dan stapilokokus

Pada pasien ini terdapat faktor resiko dengan system kekebalan tubuh yang berkurang efek dari pengobatan hepatitis C. Untuk etiologi dari penyebab selulitis pada OS belum dapat ditentukan secara pasti karena tidak dilakukan kultur atau pemeriksaan bakteri lebih lanjut. Bakteri pathogen menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, dan pada orang kencing manis dengan pengobatan yang tidak adekuat. Gambaran klinis eritema local
22

pada kulit dan system vena dan limfatik pada kedua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahaan yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakteriemia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus group A, streptokokus lain atau staphilokokus aureus kecuali jika luka yang terkait berkembang menjadi bakteriemia, etiologi microbial yang pasti, sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi, kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya adalah staphilokokus, tidak menutup kemungkinan abses ini disebabkan bakteri campuran anaerob dan aerob yang lebih komplek. Bau busuk dan pewarnaan gram dapat menunjukan adanya organism campuran. Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis, dan infeksi derajat rendah.

Pada pasien ini didapatkan gejala seperti merah dan

bengkak yang tidak terlalu jelas batasnya, demam, hangat pada perabaan, nyeri untuk digerakan pada kaki kiri yang merupakan manifestasi klinis dari selulitis.

IV.V Analisa kasus Untuk menegakan diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti yang akan dijelaskan dibawah ini:
23

1. Pada anamnesis pasien didapatkan Daftar masalah Bengkak pada kaki kiri sejak 2 hari SMRS Nyeri di kaki kiri dari bawah lutut sampai telapak kaki dan hangat pada perabaan

Hipotesis Kaki bengkak dapat disebabkan beberapa hal seperti:


1. Infeksi

(selulitis)

terjadi

peradangan karena bakteri sehingga muncul tanda radang kaki yang terlihat

Tidak sanggup berjalan dan melakukan ADL Kuku tangan dan kaki kusam dengan permukaan tidak rata dan kulit seluruh tubuh

menyebabkan

bengkak,merah, panas dan nyeri serta ada gangguan fungsi.


2. Vascular (DVT) adanya thrombus

yang menyumbat di salah satu atau beberapa vena di kaki, gejala dapat berupa bengkak pada bagian tubuh yang terlibat, nyeri di kaki, hangat

mengelupas

Penurunan protein total dan albumin

Peningkatan SGOT/SGPT

kadar

pada perabaan, perubahan warna kulit menjadi pucat dan merah dan biru.

Penurunan leukosit, erotrosit, hemoglobin, dan hematokrit Selulitis

Pada pasien ini bengkak yang terjadi disebabkan karena terjadinya peradangan di bawah kulit . Dengan terjadinya peradangan akan dikerluarkan mediator-mediator seperti histamin (PG) E2 (PGE2), PGD2, PGF2?, PGI2 (prostasiklin), dan tromboksan A2 (TXA2). leukotrien (LT) A4 (LTA4), LTB4, LTC4, LTD4, dan LTE5. PGD2 menyebabkan vasodilatasi dan pembentukan edema. Terjadinya vasodilatasi pembuluh darah lokal yang mengakibatkan terjadinya aliran darah setempat yang berlebihan, kenaikan permeabilitas kapiler disertai dengan kebocoran cairan dalam jumlah besar ke dalam ruang interstisial sehingga terjadi bengkak pada kaki kiri dan terjadi perubahan suhu pada perabaan Prostaglandin terlibat dalam patogenesis nyeri dan demam pada inflamasi sehingga muncul gejala nyeri pada tungkai kiri sehingga tidak dapat berjalan untuk melakukan ADL LTB4 merupakan agen kemotaksis kuat dan menyebabkan agregasi dari
24

neutrofil.(11) Dengan gejala adanya bengkak,nyeri dan hangat perabaan serta pemeriksaan fisik yang menunjukan adanya fokus infeksi maka dapat disimpulkan masalah terjadi karena selulitis. Sirosis hati pada pasien merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul. Adanya jaringan hati yang rusak dapat membuat peningkatan pada enzim SGOT dan SGPT. Sirosis hati adalah bentuk akhir kerusakan hati dengan digantinya jaringan yang rusak oleh jaringan fibrotik yang akan menyebabkan penurunan fungsi hati yang salah satunya adalah produksi albumin sehingga pada hasil laboratorium didapatkan adanya penurunan protein total dan albumin di dalam darah serta adanya gangguan pada pembentukan faktor pembekuan darah. Adanya sel hati yang rusak sehingga Awal mula peradangan pada pasien adalah karena virus hepatitis C. setelah menjalani pengobatan pasien mengalami efek samping seperti gatal dan kuku tangan dan kaki kusam dengan permukaan tidak rata dan kulit seluruh tubuh mengelupas yang merupakan gejala eritema generalisata dan efek depresi sumsum tulang yang dapat menyebabkan penurunan leukosit, erotrosit, hemoglobin, dan dengan berkurangnya komponen darah maka hematokrit juga menurun. 2. Pada pemeriksaan fisik pasien: Didapatkan adanya kaki yang bengkak, kemerahan, hangat pada perabaan dan nyeri serta adanya penurunan fungsi kaki sehingga OS tidak dapat berjalan. Ruam merah terlihat di seluruh tubuh dengan kulit yang mengelupas. 3. Pada pemeriksaan penunjang: Dari hasil duplex sonography tidak ditemukan adanya thrombosis pada vena dalam kedua tungkai sehingga diagnosis DVT dapat disingkirkan.

IV.VI Penatalaksanaan Kompres hangat daerah lesi Lesi: ekstremitas bawah Imobilisasi dan elevasi Antibiotika (empiris)

25

Tanpa gejala konstitusional: antibiotika oral: dikloksasilin/sefaleksin /sefuroksim asetil /eritromisin / klindamisin minimal 10 hari. Jika perbaikan (-) dalam 24-48 jam antibiotika intravena

Dengan gejala konstitutional: Antibiotika IV (empiris): kombinasi ampisilin + gentamisin, atau sefalosporin generasi III (Cefotaxim atau ceftriaxon) sampai gejala konstitusional (-) & selulitis membaik (3-5 hari) ganti AB oral, lama terapi 7-14 hari

Selanjutnya sesuai hasil pewarnaan gram dan biakan dan klinis Bila lesi supuratif insisi dan drainase Bila nekrosis debridemant

Pada pasien ini debridement dilakukan untuk mempercepat pertumbuhan kulit baru dan penyembuhan luka. Luka bekas debridement di GV setiap pagi agar luka tetap bersih. Serta OS diberikan diet sesuai kebutuhannya dan diberikan obat diabetes agar gula selalu terkontrol. Gula darah yang tinggi dapat menghambat penyembuhan dari selulitis. Kompres dilakukan dengan nacl atau aqua yang dicampur dengan betadine dan dilakukan 3x30 menit dalam sehari. OS juga diberikann antibiotic (ceftriakson) dan analgetik dan anti inflamasi pasca dilakukan debridement. OS juga diberikan obat lambung seperti ranitidine dan omeprazole untuk mencegah tidak terjadinya peningkatan asam lambung. Kaki OS juga diletakan di atas bantal,diposisikan lebih tinggi dari jantung agar peredaran darah kembali ke jantung dapat berjalan lebih lancar. IV.VII Komplikasi diabetik Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabetik memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Oleh sebab itu setiap terjadi ulkus perlu dipikirkan kemungkinan adanya osteomielitis. Diagnosis osteomielitis tidak mudah ditegakkan. Secara klinis bila ulkus sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan dalam serta lokasi ulkus pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya osteomielitis. Spesifisitas dan sensitivitas pemeriksaan rontgen tulang hanya 66% dan 60%, terlebih bila pemeriksaan dilakukan sebelum 1021 hari gambaran kelainan tulang belum jelas. Seandainya terjadi gangguan tulang hal ini masih sering sulit dibedakan antara gambaran osteomielitis atau artropati neuropati. Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan karena di samping dapat mendeteksi adanya osteomielitis juga dapat memberikan informasi adanya osteolisis, fraktur dan dislokasi, gas gangren, deformitas kaki.
26

Pada pasien ini kemungkinan komplikasi yang muncul adalah osteomielitis dari hasil foto rontgen kruris kiri. Namun Spesifisitas dan sensitivitas pemeriksaan rontgen tulang hanya 66% dan 60%. IV.VIII Prognosis Dalam banyak kasus, selulitis memakan waktu kurang dari seminggu menghilang dengan terapi antibiotik.(12) Namun, dapat sampai hitungan bulan untuk menyelesaikan sepenuhnya kasus yang lebih serius dan dapat menyebabkan kelemahan yang parah atau bahkan kematian jika tidak diobati, pada kasus neglected presentase mortalitas 5%. Jika tidak diobati, mungkin muncul untuk meningkatkan tetapi dapat muncul kembali bulan atau bahkan beberapa tahun kemudian. Secara umum prognosis baik.(13) Pada pasien ini kemungkinan untuk mengancam nyawa sangat kecil karena selulitis sudah langsung ditangani dan dilakukan debridement dan diharapkan selulitis dapat segera sembuh dengan pemberian antibiotic. Untuk fungsi dari kaki pasien sendiri akan kembali seperti awal ketika sudah sembuh dari selulitis. Kekambuhan dari selulitis sendiri kemungkinan masih dapat terjadi karena beberapa faktor resiko seperti umur, adanya penyakit DM, juga kulit kering yang sering digaruk oleh pasien karena gatal. IV.IX Pencegahan Jika pasien sudah memiliki luka: Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air Oleskan antibiotik Tutupi luka dengan perban Sering-sering mengganti perban tersebut Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi

Jika kulit masih normal: Lembabkan kulit secara teratur agar kulit tidak kering sehingga mudah terluka Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati agar tidak terjadi perlukaan yang dapat menjadi jalan masuk bakteri Lindungi tangan dan kaki terutama pada pasien dengan DM Rawat secara tepat dan cepat infeksi kulit pada bagian superfisial

27

BAB V KESIMPULAN Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus, meskipun demikian hal ini dapat terjadi tanpa bukti sisi entri dan ini biasanya terjadi pada ekstremitas bawah. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam. Selulitis adalah infeksi yang relatif umum, dapat mengenai semua kelompok ras dan etnis. Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam kejadian selulitis pada pria dan wanita, dan tidak ada kecenderungan usia yang biasanya digambarkan. Meskipun demikian, studi telah menemukan insiden yang lebih tinggi dari selulitis pada orang tua dari 45 tahun. Pada kasus diabetes sering terjadi komplikasi kaki diabetic dimana pada kasus ini terjadi ulkus diabetic derajat 3 dikarenakan ditemukan selulitis pada pasien. Untuk menegakan diagnosis selulitis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dimana biasanya didapatkan gejala seperti riwayat DM, gangguan rasa nyaman karena nyeri yang ditimbulkan karena proses inflamasi, kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan perubahan turgor sirkulasi dan edema serta adanya kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri. Penatalaksanaan pada selulitis dapat dilakukan pengompresan hangat daerah lesi kemudian dilanjutkan dengan imobilisasi dan elevasi dari tungkai atau bagian yang terlibat. Pemberian antibiotika (empiris) biasanya memiliki hasil pengobatan yang baik. Bila terjadi lesi supuratif maka dapat dilakukan insisi dan drainase sedangkan bila nekrosisdapat diilakukan debridement.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. Tucker. (1988). Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta 2. Mansjoer. (2000).Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan. SelembaMedika;Jakarta. 3. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc. Jul 2007;82(7):817-21. 4. Roche. Excellent growth in first quarter of 2010. Basel: Roche; 2010. 5. WHO. Hepatitis C. Available Accessed on at 6

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html. Desember 2013 6. emedicine.medscape.com/article/1106906-overview Exfoliative Dermatitis)]. 6 december 2013.

Erythroderma

(Generalized

7. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia Tahun 2011, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia 8. Selulitis. diunduh dari http://www.nhs.uk/Conditions/Cellulitis/Pages/Introduction.aspx pada tanggal 28 November 2013 pukul 19:45 9. Berini, et al, 1997, Medica Oral: Buccal and Cervicofacial Cellulitis. Volume 4, (p33750). 10. Isselbacher, (1997), A Synopsis of Minor Oral Surgery, Wright, Oxford 11. Kalliola S, Vuopio-Varkila J, Takala AK, Eskola J. Neonatal group B streptococcal disease in Finland: a ten-year nationwide study. Pediatr Infect Dis J. Sep 1999;18(9):80610. 12. Siregar, R.S, Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, EGC, 2005, hlm. 59 13. Bisno AL, Cockerill FR 3rd, Bermudez CT. The initial outpatient-physician encounter in group A streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis. Aug 2000;31(2):607-8.

29