PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1

Módulo IV: Tumores de la columna vertebral

Tópico 1

Tumores óseos
Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1
 PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1

Módulo IV: Tumores de la columna vertebral

Tópico 1

Tumores óseos
Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini

OBJETIVOS
Identificar las manifestaciones clínicas e
imagenológicas básicas de las lesiones óseas
tumorales vertebrales.

Describir la clasificación de los tumores óseos.

Reconocer la importancia de la biopsia ósea.

Describir las manifestaciones vertebrales de la

enfermedad metastásica.

Explicar la importancia de la estadificación en

los tumores óseos primarios.

Definir los conceptos básicos de los

tratamientos en lesiones óseas primarias y
secundarias.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

2 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

ÍNDICE
1. Introducción
Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Elementos clínicos
Formas de presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

3. Estudios complementarios
Radiografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Centellograma óseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Tomografía computada (TC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Resonancia magnética (RM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Angiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
PET Scan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Importancia diagnóstica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Diagnóstico diferencial
Fractura osteopénica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Infecciones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5. Biopsia ósea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6. Enfermedad metastásica
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Principios del tratamiento del paciente oncológico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Escalas de evaluación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Concepto de inestabilidad vertebral en tumores.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

7. Tumores óseos primarios

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Estadificación tumoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Principios de tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Manejo no quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PROGRAMA DE
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 FORMACIÓN
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Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 3

 1. INTRODUCCIÓN
La columna vertebral es la zona más frecuente de localización de los tumores que afectan al
esqueleto. De estos tumores, los más encontrados son los metastásicos y los provenientes del
sistema reticuloendotelial. Solo alrededor del 5% son tumores primarios (benignos y malignos)
del esqueleto.

Los tumores de la columna vertebral pueden ser de difícil diagnóstico, simulando otras patologías
espinales como fractura osteoporótica, infección y artritis inflamatoria.
El diagnóstico
precoz de los
tumores es Etiopatogenia
importante en
el resultado Tumores metastásicos
final del
tratamiento. Los tumores metastásicos son lesiones vertebrales resultantes de la siembra de células tumorales
La sospecha originadas en otro órgano. Las localizaciones primarias más frecuentes son las siguientes:
clínica es clave • mama,
para recurrir a
las imágenes • próstata,
correspon- • tiroides,
dientes y a • pulmón,
la biopsia, si
se considera • riñón.
necesario.

La aparición de metástasis espinales obedece a la teoría de siembra tumoral en el lugar con

receptores adecuados. El cuerpo vertebral actúa como un verdadero filtro celular, similar al
hígado y al pulmón.

Siguiendo la teoría de diseminación a través de los plexos venosos de Batson, las metástasis
de columna dorsal tendrían su origen más probable en mama y pulmón, mientras que las de
columna lumbar, en próstata y riñón.

Tumores primarios del raquis

Los tumores
benignos se Los tumores primarios se desarrollan por transformación de cualquier tejido de la columna
mantienen vertebral.
locales, y
los malignos El mecanismo celular de su desarrollo es el mismo que para el resto de los tumores. Se inician, en
tienen la las células, mutaciones en protooncogenes y genes de supresión tumoral.
capacidad de
dar metástasis Se destacan las siguientes propiedades de las células tumorales:
e invadir • autosuficiencia en factores de crecimiento;
localmente. • resistencia a señales exógenas inhibitorias de crecimiento celular;
• resistencia a la apoptosis;
• inmortalización, que es la propiedad de multiplicarse hasta el infinito;
• angiogénesis.
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4 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

2. ELEMENTOS CLÍNICOS
Formas de presentación
Los tumores de columna pueden presentarse de las más diversas formas clínicas. Debe tenerse
especial cuidado en aquellos pacientes de mediana edad, con antecedentes de dolor miofascial y
de múltiples localizaciones, ya que puede tratarse de una enfermedad metastásica diseminada.
En pacientes con dolor lumbar de baja intensidad, poco relevante, puede no aparecer ningún
síntoma clínico de gravedad, pero aun así ser la única manifestación de un tumor vertebral.

Clásicamente se describen tres síntomas clínicos, presentes en frecuencia variable:

• Es el síntoma más común.

• Predomina el dolor nocturno o en reposo y no está relacionado con el
movimiento (dolor no mecánico).
Dolor • Suele aumentar con maniobras de Valsalva y taconeo.
• Es de carácter pesado, persistente y progresivo.
• Se alivia en posición sentada (incluso los pacientes deben dormir
semisentados en la noche).

• Usualmente es precedido de dolor o con déficit que, inicialmente, el

Compromiso paciente no reconoce.
neurológico • Puede tratarse, según su localización, de un compromiso radicular, medular
o de cauda equina.

Aumento de • Es más raro, puede ocurrir en lesiones benignas, que permiten un volumen Es importante
volumen importante, sin haber presentado otros signos. tener siempre
en mente la
posibilidad
También se reconocen una serie de elementos clínicos que constituyen las llamadas banderas de un tumor
rojas (preguntas que siempre deben ser hechas en una adecuada anamnesis): al enfrentar
• historia de cáncer; un paciente
con dolor
• antecedente traumático;
vertebral. Así,
• descenso de peso inexplicable en los últimos meses; la anamnesis
• fiebre, especialmente nocturna; detallada
puede ser
• dolor nocturno o en decúbito;
clave en el
• aparición de síndrome neurológico; diagnóstico.
• uso de esteroides;
• dolor de columna por más de 3 semanas, en mayores de 50 o menores de 20 años.

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Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 5

 Examen físico
Puede existir un punto doloroso específico a la palpación, pero frecuentemente se presenta solo
dolor local vago que aumenta con la prueba de taconeo.

En la estática de la columna, se pueden encontrar curvas escolióticas atípicas que obligan a

descartar una causa tumoral.

Una cifosis angular sin antecedente de trauma es un signo muy sospechoso de fractura o colapso
vertebral tumoral.

El compromiso neurológico aparece como elemento de presentación en el 40% de los casos. Se

debe pensar en signos neurológicos finos (Weinstein y McLain, 1987).

Se debe, entonces, ser riguroso con la evaluación:

Es importante no solo la evaluación de los reflejos osteotendinosos o de fuerza de grupos
musculares. Deben comprobarse también la sensibilidad propioceptiva y protopática, además
de la epicrítica.
No hay que temer interrogar al paciente y examinar signos de cauda equina que, ante la duda,
debe incluir el tacto rectal.

Síntesis: ELEMENTOS CLÍNICOS

• Historia y examen físico cuidadosos son esenciales para la sospecha diagnóstica.

• El dolor es el síntoma de presentación más común (85% de los pacientes). Se caracteriza
por ser mal localizado, progresivo, no mecánico y de predominio nocturno.
• El déficit neurológico fino suele presentarse en un 40% de los casos (Weinstein y McLain,
1987). El examen neurológico debe ser completo: hay estudios que identifican que el
hallazgo precoz de falla neurológica se relaciona con un mejor pronóstico postratamiento.
• El examen físico se debe enfocar hacia dos puntos fundamentales:
­ – examen local de columna y examen neurológico;
­ – estudio de eventuales focos de origen primario: mama, estómago,
pleura y pulmón, tiroides, etc.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1

6 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía
La radiografía es el examen más accesible y barato, pero es de poca sensibilidad y especificidad,
aunque otorga sospecha clínica en el 90% de los casos (Weinstein y Mclain, 1987).

Se debe tener en cuenta que debe existir al menos un defecto de 30% de masa ósea para
tener traducción en la radiografía. Esto condiciona a un diagnóstico, en general, tardío.

Los clásicos elementos que apuntan a un

diagnóstico de tumor son los siguientes:
• desaparición de un pedículo en proyección
anteroposterior;
• escoliosis de características atípicas;
• defectos óseos en cuerpo vertebral;
• esclerosis ósea en arco posterior;
• imágenes insuflantes;
• defectos de cortical.

Se aprecia
desaparición
de la masa
lateral
derecha de
C7.

Radiografía de frente

Centellograma óseo
El centellograma óseo es importante en la
estadificación de lesiones tumorales o en el
diagnóstico, para detectar lesiones múltiples.

Es un examen altamente sensible para lesiones Se aprecia

osteoblásticas y poliostóticas, pero puede ser hipercapta-
falsamente negativo en lesiones líticas. ción del
radiofármaco
correspon-
diente a
secundaris-
mos de mama
en cuerpos
vertebrales
lumbares
y dorsales
altos, húmero
proximal y PROGRAMA DE
articulación FORMACIÓN
sacroilíaca. CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1
Centellograma óseo

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 7

 Tomografía computada
Es el examen estándar de elección para el estudio del esqueleto. Por medio de ventanas para
partes blandas y óseas, se pueden analizar a la perfección el grado y la magnitud de compromiso
óseo.

La cantidad de radiación que recibe el paciente es significativa, por lo que se debe racionalizar su
uso.
Dado que la
resonancia
magnética
(RMN) es
deficiente en
el estudio del
tejido óseo,
la tomografía
computada
es una
herramienta
muchas veces
imprescindible Muestra imagen
característica de
en el estudio hemangioma (panal
de tumores de abejas).
óseos, siendo Tomografía computada de L5
el método
imagenológico
de elección,
en casos de Resonancia magnética (RMN)
hemangioma
La RMN es, en la actualidad, el examen de elección en el estudio de enfermedades de la columna
agresivo u
vertebral.
osteoma
osteoide. Permite diferenciar, hasta cierto punto, diferentes tipos de tejido, contribuyendo al diagnóstico
etiológico.
Ofrece un buen estudio de las estructuras paravertebrales del conducto raquídeo, de la médula
espinal y del espacio peridural.
Posibilita la identificación precoz de focos de siembra.

Lesión perivertebral
PROGRAMA DE
e intrarraquídea
FORMACIÓN
correspondiente a
CONTINUA AOSPINE
un linfoma.
Ciclo 1
Resonancia magnética, secuencia T1, axial, en columna torácica

8 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Angiografía
El estudio de la vascularización del tumor es
especialmente importante en los pacientes con
lesiones conocidas como hipervasculares, para
programar una embolización preoperatoria.

La identificación de la arteria de Adamkewicz

es relevante para el plan quirúrgico de una
resección vertebral en región torácica baja y
lumbar alta.

Se observa
una lesión
hipervascular
en T7.

Angiografía de columna torácica

PET Scan
El PET Scan es un nuevo elemento tecnológico que combina tomografía computada con un
centellograma óseo que marca zonas de aumento de captación de F18-fluorodeoxiglucosa,
permitiendo captar pequeños focos de hipermetabolismo.

Al superponer estos dos exámenes se obtiene una imagen anatomofuncional de gran valor
y precocidad en diagnóstico, además de realizar un escaneo del cuerpo completo.

No es en la actualidad necesaria para programar tratamiento, pero sí, para estratificar tumores y
valorar posibles metástasis.

Se observa una
distribución del
PROGRAMA DE
marcador en
FORMACIÓN
partes óseas y
CONTINUA AOSPINE
blandas.
Ciclo 1
Ejemplo de examen PET Scan

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 9

 Importancia diagnóstica
A continuación se presenta un resumen de los estudios complementarios aplicable a tumores
óseos en general (Vaccaro, 2005).

Ventajas Desventajas

Radiografía simple

• Simple y económica.
• Diferencia distintas patologías y es satisfactoria en
la mayoría de los casos de tumores de la columna
vertebral.
• Contribuye en la diferenciación de neoplasmas
benignos y malignos.
• Es necesaria una baja sensibilidad para lesiones
pequeñas: 30% a 50% de pérdida de hueso
esponjoso para que se note en la radiografía.
• No es suficiente para planificar un tratamiento.

Centellograma óseo

• Alta sensibilidad ante lesiones espinales que

evidencian actividad osteoblástica. • De baja especificidad (no puede diferenciar
degeneración, fractura, infección y neoplasma).
• Herramienta sensible para detectar metástasis.

Tomografía computada

• El mejor método para ver hueso. • La lesión debe ser primero localizada por
• Es importante en la planificación preoperatoria. radiografía, centellograma o RMN.

Resonancia magnética (RMN)

• De alta sensibilidad, principalmente cuando se

administra gadolinio.
• Alto costo.
• Excelente herramienta no invasiva para evaluar
médula ósea. • El grado y el nivel de compresión de la médula no
tienen exacta correlación con los síntomas.
• Provee información sobre vascularización, presencia
de hemorragias y edemas.

Mielografía

• Procedimiento invasivo.
• Buena visualización de metástasis epidural y
compresión medular. • El grado y el nivel de compresión de la médula no
tienen exacta correlación con los síntomas.

Angiografía

• Efectiva en la evaluación de tumores altamente

vasculares:
­ – metástasis de cáncer de riñón,
­ – carcinomas tiroideos,
­ – quistes óseos aneurismales, • Procedimiento invasivo.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN ­ – hemangiosarcomas.
CONTINUA AOSPINE • La embolización selectiva puede disminuir el
Ciclo 1 sangrado durante la cirugía.

10 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

A continuación se definen los porcentajes de los valores de sensibilidad y especificidad de
los exámenes imagenológicos en el diagnóstico de los tumores primarios y metastásicos de la
columna vertebral.

Valores RMN Centellograma Tomografía

computada

Tumores secundarios

Sensibilidad 50 75 50
Especificidad 98,2 96,6 100
Valor Predictivo + 66,6 60 100
Valor Predictivo – 96,5 98,2 96,2
Exactitud 95 95,2 96,4
Prevalencia de prueba 6,5 6,3 7,1

Tumores primarios

Sensibilidad 54,5 30 50
Especificidad 94 94,3 93,5
Valor Predictivo + 66,6 50 62,5
Valor Predictivo – 90,3 87,7 89,5
Exactitud 86,8 84,1 85,7
Prevalencia de prueba 18 15,8 17,8

Se debe tener en cuenta que los tres métodos imagenológicos más importantes presentan
similar sensibilidad. Esta aumenta notablemente si dichos métodos se estudian en
conjunto, por lo tanto se recomienda la incorporación de todos ellos.

Síntesis: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Para el estudio de una lesión tumoral, se debe contar con todos los elementos diagnósticos:
• radiografía (si bien la imagen es tardía);
• tomografía computada (mejor definición en hueso);
• RMN (mejor definición de partes blandas, valoración vascular y funcional).
PROGRAMA DE
Todo paciente, en la medida de lo posible, debe contar con al menos estos tres exámenes FORMACIÓN
antes de decidir una biopsia y o cirugía. CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 11

 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de los tumores raquídeos debe hacerse con enfermedades infecciosas,
inflamatorias y fractura osteoporótica.

Existen algunos elementos clásicos para diferenciar las distintas patologías. Sin embargo, en
algunos casos, esta clara diferenciación no es tal, tornando imposible la tarea de determinar si se
trata de un tumor o de una infección, así como la tarea de asegurar que una fractura vertebral
es de origen osteopénico o tumoral. A veces es imposible obtener, solo con las imágenes, el
diagnóstico preciso del tumor: si es primario, benigno o maligno o metastásico.

Con frecuencia, las imágenes de radiografías, tomografía computada y RMN son

determinantes si las patologías se presentan con sus características clásicas.

Fractura osteopénica
Radiografía

En las radiografías puede observarse:

• osteopenia generalizada: fractura en cuña, con altura del muro posterior conservada;
• visualización adecuada de los pedículos;
• localización única o presencia de antiguas fracturas;
• colapso del tejido esponjoso que puede mostrar discreto aumento de densidad por impacto
trabecular.
Es importante
recordar que,
Tomografía computada
para que la
radiografía Se deben buscar los siguientes ítems en la tomografía computada:
muestre
una lesión • patrón de fractura, con fragmentos óseos propios de fractura flexocompresiva;
osteolítica • ausencia de aumento de volumen significativo de partes blandas;
del cuerpo • ausencia de defectos significativos intracorporales, pedicular o de las placas vertebrales;
vertebral,
este debe • muro posterior respetado.
tener más
del 50% de
Resonancia magnética (RMN)
compromiso
lítico. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en una RMN:
• en agudo se ven igual que la mayoría de los tumores: señal hipointensa en T1 e hiperintensa
en T2;
• la supresión grasa en T2 evidencia hiperseñal, destacando el contenido de agua aumentado
como producto del edema local;
• ausencia de lesión de la cortical del muro posterior;
• ausencia de edema o material en partes blandas perivertebrales.
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12 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Infecciones vertebrales
Radiografía

Se encuentra en la radiografía compromiso del espacio discal con irregularidades de las placas
vertebrales, llegando a verdaderas erosiones. Finalmente, se produce un colapso completo del
disco con destrucción vertebral.
Este compro-
miso discal
Tomografía computada primario es
característico
Mediante la tomografía computada, se pueden ver lesiones óseas con mejor definición. En casos
de los procesos
de infecciones, se debe tener en cuenta algunas consideraciones.
sépticos,
Observar con exactitud el compromiso de corticales, insuflación de pedículo y trabeculado ya que los
óseo. tumores
Evaluar la situación de las partes blandas paravertebrales, especialmente los abscesos en casos siempre
de tuberculosis. respetan el
disco.
Valorar la densidad de tejido, pudiendo diferenciar tejido graso de los demás para el
diagnóstico de hemangiomas y tumores celulares más densos que la grasa.
Visualizar mejor, con el uso de contraste, los abscesos paravertebrales y definir así su etiología.

Resonancia magnética (RMN)

Se caracteriza por tener hipercaptación de gadolinio en zona de infección, que usualmente

comprometerá al disco intervertebral, además del hueso subcondral o vertebral afectado.
Se encuentran lesiones destructivas del hueso, mejor evidenciadas como hiposeñal en T1. Se
observa hiperseñal en T2, más clara en el STIR.
Los abscesos se ven hipointensos en T1. Con gadolinio, aparece un halo de hiperseñal por
hiperemia en la cápsula del absceso.

Síntesis: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante un colapso vertebral, el compromiso de partes blandas y arco posterior es sospechoso
de tumor. Los procesos infecciosos afectan el disco intervertebral en forma precoz. En los
tumores, el disco intervertebral se encuentra normalmente respetado.

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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 13

 5. BIOPSIA ÓSEA
Los objetivos de la biopsia son los siguientes:
• obtener una muestra adecuada de tejido en cantidad suficiente;
• llegar al diagnóstico etiológico de la lesión;
• diseminar lo menos posible, asegurando que el trayecto de la biopsia sea resecable (en caso
de ser necesario) en el abordaje quirúrgico posterior. Una biopsia mal planificada puede
hacer aumentar el riesgo de recurrencia.

En caso de sospecha de lesión secundaria, por evidente que parezca que la lesión se debe a un
tumor ya conocido, existe un 5% de coexistencia de tumores. Según el caso clínico, puede ser
obligatorio hacer una biopsia. Por ejemplo, ante una paciente con antecedentes de cáncer de
mama, operada hace 6 años, libre de metástasis, que debuta con una posible lesión metastásica
vertebral, es obligatoria la biopsia ante la posibilidad de un nuevo tumor.

En caso de una metástasis se puede obtener diagnóstico etiológico del tumor primitivo solo
en menos del 50% de los casos.

Habitualmente se obtienen datos sobre las características histológicas pero no del tejido originario
específico, por ejemplo, metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado o de sarcoma, lo
cual solo orienta al tumor primario. Son necesarios para el diagnóstico diferencial los tests
histoquímicos y genéticos celulares.

Existen tres tipos de biopsia ósea:

Biopsia abierta

Tipos de biopsia Biopsia excisional

Biopsia percutánea con aguja o por punción

Biopsia abierta

La biopsia abierta solo tiene cabida ante el fracaso de una biopsia por punción bien elaborada y
repetida, en la cual no se puede obtener tejido o diagnóstico histológico.

Biopsia excisional

En caso de tumores primarios localizados en el arco posterior, generalmente benignos, una

biopsia excisional puede ser adecuada, ya que la resección del arco posterior es diagnóstica y
terapéutica.

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14 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Biopsia por punción

La biopsia por punción es la más usada, recomendada y debe ser la técnica elegida.

La biopsia por punción puede ser realizada de dos maneras diferentes:

Suele ser suficiente para la mayoría de los cirujanos, pero no da la certeza de

Bajo control haber llegado al foco en el que se realizará la biopsia
radioscópico
Se puede realizar bajo sedación o anestesia general.

Bajo Permite certeza para llegar al foco tumoral.

control de Se puede realizar bajo sedación o anestesia general, siendo más prudente
tomografía la realización del procedimiento con anestesia local y sedación administrada
computada por anestesista.

Las vías de abordaje para la biopsia por punción son las siguientes:
• región cervical por abordaje anterolateral;
• región torácica: por abordaje transpedicular o posterolateral extrapedicular;
• región lumbar por abordaje transpedicular o posterolateral.

• borde superior lateral

• parede pedicular
medio
• lateral a medial Técnica extrapedicular: Se inicia la introducción
en ángulo superoexterno del cuerpo vertebral,
lateral al mismo y dirigido al centro de la vértebra
en anteroposterior. La aguja debe estar en la pared
posterior de la vértebra al llegar a la proyección del
borde lateral del pedículo.

Biopsia bajo control radioscópico

Se aprecia colocación
exacta de la aguja
de biopsia en foco PROGRAMA DE
osteolítico vertebral. FORMACIÓN
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Biopsia bajo control de tomografía computada
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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 15

 La biopsia por punción puede tener complicaciones:
• hematoma peridural,
• lesión directa de elementos intrarraquídeos,
• punción de grandes vasos,
• infección.

A continuación se presenta un resumen de los distintos tipos de toma de biopsia (Vaccaro, 2005).

Indicaciones Resultados positivos Comentarios

Biopsia con aguja

La mayoría de las lesiones

Ideal para diferenciar
posibles diagnósticos.
espinales pueden ser
65% de lesiones líticas y
biopsiadas de forma segura
25% de lesiones blásticas.
si son guiadas por una
tomografía computada.

Biopsia incisional

Utilizada cuando el
Se debe hacer una pequeña
diagnóstico no puede ser
Mayor al 85%. incisión longitudinal media o
determinado con la biopsia
paravertebral.
con aguja.

Biopsia excisional

Adecuada, en ocasiones,
para lesiones posteriores.
Generalmente utilizada
cuando se ha realizado una No es comúnmente
presunción de diagnóstico Mayor al 85%. utilizada para diagnóstico y
y se ha definido la biopsia estadificación.
como la intervención
definitiva, tal como en las
lesiones benignas.

Síntesis: BIOPSIA ÓSEA

La biopsia por punción es el método de elección entre los diferentes tipos de biopsia posibles.
Se debe asegurar la toma de muestra en el lugar indicado bajo tomografía computada (de
mayor certeza que bajo radioscopía). Si no se obtiene resultado positivo, se puede repetir.
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En caso de fracaso, se debe recurrir a la biopsia incisional, con la precaución de que el
abordaje debe ser incluido en el trayecto de una posible cirugía en el caso de lesión primaria.
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16 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

6. ENFERMEDAD METASTÁSICA
Introducción
A continuación se presentan algunas consideraciones básicas a tener en cuenta.
2/3 de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis esqueléticas, siendo la columna el
asiento más frecuente de ellas. El 85% de los cánceres de mama desarrollan metástasis
espinales.
Las metástasis son más frecuentes en el cuerpo vertebral; raramente se localizan en el arco
posterior.
En gran número de pacientes con enfermedad metastásica, el primer síntoma es el dolor
espinal, por lo que se justifica un estudio inicial exhaustivo en pacientes seleccionados.
La fractura patológica y el compromiso neurológico son complicaciones de la lesión.
El mejor manejo de los pacientes se logra en equipos multidisciplinarios.
Gran parte de los tumores metastásicos pueden manejarse con radioterapia.
El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes con dolor intratable, compromiso
neurológico o franca inestabilidad.
La laminectomía descompresiva debe erradicarse como tratamiento.
El manejo quirúrgico debe considerar los siguientes ítems:
• descompresión de elementos neurológicos;
• resección de masa tumoral;
• realineamiento vertebral;
• estabilización o reconstrucción vertebral.

Conceptos generales
La enfermedad tumoral metastásica afecta mayormente a los pacientes entre 50 y 60 años. Los
tumores primarios más comunes en orden descendente son los siguientes:
• mama,
• próstata,
• tiroides,
• pulmón,
• riñón.

Luego del hígado y el pulmón, el esqueleto es el tercer tejido receptor de metástasis e,

independientemente del tumor primario, la columna es el sitio predilecto.
La lesión
primaria puede
A continuación se presentan los porcentajes de la localización de las metástasis (Boland y Lane, permanecer
1982). oculta entre un
10% y un 15%.
Región cervical: 8%
8%
Región torácica y 22% Región lumbosacra: 22%
70%
toracolumbar: 70%
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Ciclo 1
Porcentaje que representa los tipos de conformación del canal vertebral

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 17

 Existen cuatro vías potenciales de diseminación de células cancerosas:
• arterial,
• directa,
• linfática,
• venosa.

La diseminación por vía arterial parece ser de importancia en cáncer de pulmón y próstata:
penetran las células por las arterias nutricias y se asientan en el filtro que genera el trabeculado
óseo.
La vía más
Esto ocurre por varios motivos:
importante,
sin embargo, • sistema venoso bien desarrollado;
es la vía • conexiones del sistema epidural (sistema carente de Los tumores más agresivos no le
venosa. válvulas) con el venoso perivertebral; dan tiempo al organismo a generar
reacción ósea, generándose lesiones
• aumento de la presión intraabdominal (generando eminentemente osteolíticas. Si, por
aumento del flujo al sistema venoso epidural y, de
el contrario, el crecimiento tumoral
allí, al filtro vertebral);
fuera más lento, la lesión sería más
• 40 veces más compromiso del cuerpo vertebral osteoblástica.
que el arco posterior, lo cual puede deberse a la
susceptibilidad de la médula roja para alojar émbolos
tumorales.

Es posible encontrar en un mismo tumor mezcla de estas reacciones. Histológicamente la reacción

del organismo es la misma, por lo que el problema no es de calidad, sino de cantidad.

Si una lesión es muy osteolítica, el cuerpo tenderá a fallar mecánicamente, produciéndose

fractura con dolor y deformidad vertebral. Por el contrario, las lesiones osteoblásticas, no darán
deformidad ni fractura, pero sí, probablemente, dolor.

Para detectar
El disco intervertebral casi siempre es inmune a estos hechos, siendo en general respetado
una lesión en por la invasión tumoral.
forma precoz,
se debe estar
atento y
El daño neurológico, puede ocurrir por las siguientes causas:
dedicar tiempo
al paciente, • extensión directa de la lesión;
escuchando • siembra epidural;
todos sus
síntomas, las • fractura patológica con retropulsión de los fragmentos (causa más frecuente);
características • deformidad cifótica con compresión medular.
del dolor y sus
antecedentes Las metástasis espinales pueden ser asintomáticas por largo tiempo, de hecho, el 36% de las
médicos. lesiones se descubren incidentalmente (Shaberg y Gain, 1985).

Los síntomas y signos cardinales son los siguientes:

• dolor de espalda lentamente progresivo, continuo y localizado;
• dolor preferentemente nocturno y en reposo;
• dolor radicular único o multirradicular;

PROGRAMA DE
• dolor que se agrava con Valsalva, prueba de taconeo y con cambios de posiciones;
FORMACIÓN
• síntomas y signos de compresión medular en cualquiera de sus formas;
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Ciclo 1
• dolor localizado, vertebral ante la percusión.

18 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Igualmente, se deben tener en cuenta otros síntomas ajenos al aparato
musculoesquelético que pueden dar sospecha del diagnóstico. Esto es Para repasar La evaluación
especialmente relevante en historias de dolor generalizado en mujeres las características adecuada del
de edad media de la vida, con antecedentes de depresión o fibromialgia, radiológicas estado de
en las que nuestro examen e interrogatorio suelen redirigirse hacia que ya fueron un paciente
patología eminentemente psicosomática. mencionadas, ver el
con cáncer
punto 3 “Estudios
complementarios”.
metastásico, no
solo depende
del tumor
Principios del tratamiento del paciente oncológico
primario sino
Quizás, en la oncología moderna, como no ocurre en ninguna otra especialidad, la comunión de muchos
de oncólogo, clínico, radiólogo, patólogo, radioterapeuta y el especialista correspondiente ha otros aspectos.
marcado un cambio en la sobrevida de los pacientes. El enfrentamiento multidisciplinario es Los médicos,
básico. Los avances en cada especialidad obligan a actualizar información y programar las mejores en especial
conductas terapéuticas para cada individuo. los cirujanos,
Si bien existen protocolos establecidos para cada tipo de cáncer, con el conocimiento necesitan
molecular, genético y bioquímico, aparecen nuevos marcadores celulares y bioquímicos que conocer la
influyen en el pronóstico, por lo que las terapias deben ser cambiadas. carga tumoral
del paciente,
Frente a un paciente con cáncer metastásico, el concepto fundamental es que es una
así como su
enfermedad sistémica, ya diseminada, por lo tanto, la base del tratamiento depende del
oncólogo. expectativa de
vida y opciones
Frecuentes complicaciones deben ser manejadas por los distintos especialistas. terapéuticas
La radioterapia suele ser un tratamiento paliativo muy importante y eficaz. existentes,
antes de
El dolor, frecuente síntoma de los pacientes terminales, debe ser manejado por unidades
especializadas en dolor y cuidados paliativos. decidir los
pasos a seguir.
Las escalas de evaluación y la definición de inestabilidad tumoral son dos aspectos que requieren
consenso. Solo con un protocolo definido y lenguaje común, se podrán obtener datos suficientes
que permitan determinar los mejores tratamientos para los pacientes.

Escalas de evaluación
A continuación se presentan algunas de las escalas de evaluación de uso corriente.

Índice de Karnofsky

Según Tokuhashi, Matsuzaki, Toriyama, Kawano y Ohsaka (1990), esta clasificación está basada
en el estado funcional del individuo y tiene las siguientes características.
Posee graduación de 0 a 100 puntos. Se estima que con puntaje inferior al 50%, el paciente
tiene una expectativa de vida de solo 6 meses.
Es un factor predictor oncológico independiente, aunque sirve tanto para enfermos con cáncer
como para pacientes libres de él.
Se puede inferir la capacidad del paciente para realizar sus actividades habituales.
Permite monitorizar la evolución de la enfermedad.

A continuación se presenta la escala de Karnofsky.

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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 19

 100% Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.

90% Capacidad de actividad normal, signos y síntomas leves de enfermedad.

80% Actividad normal con algo de dificultad. Algunos signos y síntomas de enfermedad.

70% Capaz de cuidarse por sí mismo. Incapaz de realizar actividad normal o trabajar.

60% Requiere algo de ayuda, pero puede cuidarse a sí mismo la mayoría de las veces.

50% Requiere ayuda y atención médica frecuente.

40% Incapacitado, requiere cuidados especiales y ayuda.

30% Gravemente incapacitado, con indicación de atención hospitalaria, sin riesgo de muerte.

20% Muy enfermo, requiere urgente atención hospitalaria y tratamiento activo.

10% Moribundo, progreso rápido del proceso fatal de enfermedad.

0% Muerto.

Escala de Tomita

Tomita, Kawahara, Kobayashi y Yoshida (2001) estudiaron en 67 pacientes, los numerosos

factores pronósticos, mayores y menores, adjudicando tres ítems de importancia que fueron
previamente valorados estadísticamente:
• velocidad de crecimiento del tumor primitivo, que traduce agresividad del tumor;
• número de metástasis esqueléticas;
• número de metástasis viscerales.

A mayor puntuación, peor pronóstico. La puntuación máxima es de diez puntos.

A continuación se presenta el score de Tomita et al. (2001):

Score 1 Score 2 Score 4

Tumor primario Crecimiento lento Crecimiento moderado Crecimiento rápido

Metástasis visceral Tratable No tratable

Metástasis ósea Solitario Múltiple

Se otorgan 4 puntos a la existencia de metástasis viscerales no tratables y a los tumores

de rápido crecimiento, ya que en el estudio, tanto los pacientes operados como los no
operados, mostraron este ítem como predictor negativo constante.

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20 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Escala de Tokuhashi

Tokuhashi et al. (1990) describieron una clasificación basada en seis parámetros, que se revisaron
posteriormente (Tokuhashi, Matsuzaki, Oda, Oshima y Ryu, 2005), para dar cuenta de la
importancia del tipo de tumor primario.

El sistema incluye, en una escala total de 0 a 15 puntos, los siguientes ítems a evaluar:
• tipo de tumor primario;
• presencia o no de parálisis;
• graduación en las escalas de Frankel y Karnofsky;
• número de metástasis óseas extraespinales, metástasis vertebrales y metástasis viscerales.

A mayor puntuación, mejor pronóstico. El sistema otorga puntaje según los siguientes cánceres:
• 5 puntos:
­ – mama y próstata,
­ – tiroides;
• 0 puntos:
­ – páncreas,
­ – vesícula,
­ – pulmón,
­ – estómago.

A continuación se presenta la evaluación pronóstica de Tokuhashi et al. (2005).

Aspectos Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5

Performance de 10–40 50–70 80–100

Karnofsky (%)
Metástasis ósea 3–+ 1–2 0
extraespinal
Metástasis vertebral 3–+ 2 1
No Sin
Metástasis visceral Extirpable
extirpable evidencia
Región del Pulmón Hígado Otros Riñón Recto Pecho
tumor primario
Parálisis A, B C, D E
(escala de Frankel)

El grupo de autores de Global Spine Tumour Study Group recomienda el uso de las escalas
de Tomita y Tokuhashi, dado que son simples de ejecutar e interpretar (Choi et al., 2010).

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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 21

 Concepto de inestabilidad vertebral en tumores
El grupo de trabajo Spine Oncology Study Group (SOSG) publica, en su consenso de expertos, la
escala de inestabilidad SINS, por sus siglas en inglés: Spine Instability Neoplastic Score (Fisher et
al., 2010). La escala quedó hecha finalmente en base a seis componentes. Se realizó una revisión
de la bibliografía disponible y se discutió hasta obtener un consenso que diera pautas para definir
un compromiso vertebral como estable, potencialmente inestable o definitivamente inestable, lo
que mejoraría sin duda la oportunidad de tratamiento de estos pacientes.

El grupo definió la estabilidad vertebral oncológica como la pérdida de la integridad espinal como
resultado de un proceso neoplásico.

Esta pérdida se asocia a los siguientes síntomas:

• dolor con el movimiento y cambio de posición, aliviando en reposo (dolor mecánico);
• deformidad sintomática o progresiva;
• compromiso neurológico bajo cargas fisiológicas.

En la tabla SINS, se describen los seis factores, su importancia relativa y la influencia en el

resultado final.

Elementos SINS Score Elementos SINS Score

Localización Alineación radiográfica de la columna

En la unión (occipital-C2, C7-T2, Subluxación/traslación presente. 4

T11-L1, L5-S1). 3
Deformidad de novo
Columna móvil (C3-C6, L2-L4). 2 (cifosis/escoliosis). 2

Semirrígida (T3-T10). 1 Alineación normal. 0

Rígida (S2-S5). 0 Colapso de cuerpo vertebral
Alivio del dolor en decúbito y/o reposo > 50%. 3
Sí. 3 < 50%. 2
No (dolor ocasional No hay colapso, con más del 50%
pero no mecánico). 1 del cuerpo involucrado. 1

Lesión libre de dolor. 0 Ninguna de las anteriores. 0

Lesión ósea Compromiso de los elementos

posterolaterales (facetas, pedículos, etc.)
Lítica. 2
Bilateral. 3
Mixta (lítica/blástica). 1 Unilateral. 1
Blástica. 0 Ninguna de las anteriores. 0

A mayor puntaje, mayor gravedad. El puntaje

mínimo es 0, el máximo es 18. A continuación 0–6 Lesión estable.
se presentan los tipos de lesión según el
puntaje. 7–12 Lesión potencialmente inestable.
PROGRAMA DE
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13–18 Lesión definitivamente inestable.
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Ciclo 1

22 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Taneichi, Kaneda, Takeda, Abumi y Satoh (1997) describieron, por medio de técnicas de
destrucción progresiva de las vértebras dorsales y lumbares, cuáles son la magnitud y la El tratamiento
localización del daño necesarias para causar un colapso vertebral. La crítica a este modelo es que siempre
es un modelo traumático y no tumoral, y que no considera otros factores propios de los pacientes debe ser
con cáncer que tienden a cambiar la mecánica vertebral, como la coexistencia de osteoporosis, programado en
radioterapia previa, grado de infiltración tumoral, etc. equipo multi-
disciplinario,
para asegurar
la mejor opción
Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales
terapéutica.
El enfoque terapéutico del paciente con enfermedad metastásica espinal es controversial.

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

• manejar el dolor; Los objetivos a plantear
• revertir o prevenir daño neurológico;
deben ser realistas, siendo
los más importantes la
• restaurar la estabilidad de la columna; prevención del daño
• corregir deformidad espinal; neurológico y el control
del dolor.
• mejorar la calidad de vida;
• tratar o curar la enfermedad en caso de lesión solitaria.

Se dispone de los siguientes tratamientos:

Quimioterapia / Hormonoterapia / Corticoterapia

Tratamientos de las
Radioterapia
enfermedades metastásicas

Cirugía

En la mayoría de los casos, se indica la combinación de algunas de estas terapias.

El uso de
corticoides está
Quimioterapia / hormonoterapia / corticoesterapia indicado en el
La quimioterapia es la base del manejo
compromiso
de la enfermedad sistémica y debe ser neurológico
Se deben programar los tratamientos invasivos, en inicial,
manejada por el oncólogo clínico.
los momentos adecuados de los ciclos, para evitar mientras la
las ventanas de leucopenia, disminuyendo así el ya quimioterapia
La hormonoterapia suele no interferir
elevado riesgo de infección de estos pacientes. con la capacidad defensiva del sistema reduce la masa
inmune. Además, generalmente, se tumoral.
indica en terapias de largo plazo. No interfiere con la programación de procedimientos invasivos.

El uso de agentes, como el zolendronato, permite proteger al hueso de la acción de los factores
de estimulación de osteoclastos producidos por la célula tumoral, tornándose más resistentes al
efecto osteolítico. De hecho, esta terapia permite regenerar cuerpos vertebrales, en especial en
metástasis de cáncer de mama.

La terapia antiangiogénica permite contrarrestar el efecto angiogénico de los tumores que

aumentan su masa tumoral sin límites. Con esto se logra control de la masa tumoral e incluso
necrosis parcial de la misma.
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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 23

 Radioterapia

La radioterapia es un método terapéutico bien establecido y útil en el manejo de las metástasis

óseas.

Se ha Los requisitos para la radioterapia son los siguientes:

descripto
• tumor radiosensible;
entre un 70% En el paciente con enfermedad
y un 90% de • déficit neurológico estable o de lenta progresión;
metastásica vertebral y compromiso
alivio del dolor • invasión del canal espinal por tejido tumoral; neurológico por fractura
en pacientes patológica, el daño está causado
con metástasis • ausencia de inestabilidad;
por fallo mecánico, por lo que la
espinales. • condiciones generales del paciente que prohíben
radioterapia, si aun tiene indicación,
cirugía;
debe ser posterior a la cirugía.
• enfermedad metastásica espinal difusa, multifocal;
• mal pronóstico de sobrevida.

En caso de cirugía, se recomienda iniciar la radioterapia luego de 2 semanas, una vez que la
cicatrización de la herida sea completa y buena.

Si se realiza radioterapia primero, se sugiere esperar 6 semanas para un procedimiento quirúrgico.

Esto disminuye las posibles complicaciones debido a la fragilidad e inflamación de los tejidos, que
aumentan el riesgo de infección y favorecen la mala evolución de las heridas (Wise, Fischgrund y
Herkowitz, 1999).

El protocolo estándar paliativo para tumores espinales es de 300 cGy diarios, hasta una dosis
total de 3000 cGy. Se utiliza un campo único posterior o uno posterior y uno anterior en el nivel
La posible lesionado agregando uno por arriba y uno por abajo.
mielopatía
actínica es la
Tratamiento quirúrgico
gran limitante
para la dosis Antes de decidir un tratamiento quirúrgico, el equipo médico debe considerar los siguientes
de radiación parámetros:
en columna.
• expectativa de vida;
• situación inmunológica;
• situación nutricional;
• condiciones de la zona a operar (radioterapia previa);
• función pulmonar.

Las indicaciones de cirugía se dan ante los siguientes síntomas:

• dolor intratable;
• compromiso neurológico progresivo;
• inestabilidad y deformidad espinal;
• enfermedad potencialmente curable;
• tumores radiorresistentes;
• falla de radioterapia;
• necesidad de biopsia abierta.

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24 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Se dispone de varias técnicas quirúrgicas para una apropiada intervención.

Vertebroplastia percutánea

Laminectomía descompresiva
Técnicas quirúrgicas
Resección tumoral y estabilización espinal con instrumentación

Vertebrectomía y resecciones en block con reconstrucción

a) Vertebroplastia percutánea

La vertebroplastia percutánea fue descripta primariamente para el manejo de fracturas

osteopénicas y luego para el manejo de algunos hemangiomas agresivos.
Se introduce cemento óseo por vía percutánea transpedicular para rellenar el defecto óseo.
Ha sido utilizada con éxito en casos seleccionados.
La técnica se puede realizar bajo sedación y anestesia local o bajo anestesia general.
Además de mejorar el dolor, logra estabilizar la vértebra evitando colapso y deformidad.

Paciente con cáncer de mama metastásico, con fractura vertebral, dolor inmanejable
y radioterapia ya completada por irradiación de lesiones previas.

Imágenes intraoperatorias de vertebroplastia percutánea

Requiere, en general, indemnidad de la pared posterior para evitar extravasación de cemento

al espacio peridural y generar compresión medular o radicular. Se puede realizar en pacientes
sin indemnidad del muro posterior, solo en manos experimentadas, bajo rigurosa técnica.

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Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 25

 b) Laminectomía descompresiva

La laminectomía descompresiva está prácticamente contraindicada como procedimiento aislado.

No logra recuperación neurológica.
Puede generar alguno de los siguientes síntomas:
• severa pérdida de eje;
• compromiso neurológico secundario por deformidad;
• mal alineamiento vertebral.
Si se
realiza una Podría existir, sin embargo, algunas indicaciones para una laminectomia aislada:
laminectomía
como gesto • tumor originado en el arco posterior, con compresión peridural;
de liberación, • parálisis rápidamente progresiva, en paciente no adecuado para cirugía más extensa, con
se debe limitado pronóstico vital.
complementar
siempre con
una fijación c) Resección tumoral y estabilización espinal con instrumentación
posterior.
En contraste a la laminectomía sola, la descompresión amplia, más la fijación espinal, otorgan
seguridad y estabilización duradera con sobrevida de hasta un año.

Los objetivos que se logran con esta cirugía son los siguientes:
• descompresión segura de todos los elementos neurales comprimidos;
• resección amplia de la lesión, de ser posible;
• reconstrucción, estabilización y alineamiento espinal definitivo.

Cada segmento vertebral tiene sus desafíos. En general las regiones de transición ofrecen mayor
complejidad biomecánica y acceso quirúrgico más difícil.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

26 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

 CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años con diagnóstico de cáncer de vejiga. Lesión secundaria en el
cuerpo de L2.

Muestra
metástasis en el
cuerpo de L2.

Resonancia magnética, secuencia T2 axial

Se decide realizar una resección del cuerpo y estabilización anterior.

Radiografía
de frente
mostrando la
corporectomía
de L3 con
síntesis L1-L2.

Foto intraoperatoria Radiografía postoperatoria

d) Vertebrectomía y resecciones en block vertebrales con reconstrucción

La extrapolación de concepto de resección radical en tumores primarios no tiene igual valor en

los metastásicos.

En general son cirugías de alta complejidad y alto porcentaje de complicaciones, que no

han demostrado beneficio real en mejorar la sobrevida de los pacientes.

El debate en este sentido no está resuelto y solo las futuras investigaciones darán respuesta.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 27

 Complicaciones de la cirugía

Las complicaciones más frecuentes son:

• infección,
• aflojamiento precoz de implantes,
• recurrencia del tumor.

El correcto manejo perioperatorio disminuye las posibilidades de complicaciones y recurrencia.

El cuidado y el adecuado estado nutricional deben ser valorados y considerados un pilar en la
profilaxis de infección.
La estabilización debe ser, en general, más larga que en casos de enfermedades degenerativas
o trauma. Generalmente, no va apoyada de injerto óseo por la breve sobrevida esperada. La
utilización de injertos debe ser valorada en el contexto de cada paciente.
La radioterapia que, generalmente, sigue a la cirugía tiene efecto negativo en la consolidación
de los injertos, pero disminuye la recurrencia local.

Síntesis: ENFERMEDAD METASTÁSICA

• Epidemiología: alrededor de 2/3 de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis óseas
y la localización vertebral es la más frecuente.
• Patogénesis: La difusión de células tumorales a la columna vertebral es por vía venosa.
• Presentación clínica: El dolor es el síntoma inicial y más frecuente. El compromiso
neurológico es más tardío.
• Estudio diagnóstico: En el 80% de las veces, las lesiones son osteolíticas. La localización
más frecuente se da en el cuerpo vertebral. La radiología da imágenes en forma tardía. La
RMN es, en la actualidad, el examen más indicado para hacer diagnóstico de enfermedad
metastásica vertebral.
• Biopsia: La identificación del tumor primario es relevante para el tratamiento y la sobrevida
del paciente. La obtención de muestra adecuada, mediante punción guiada por tomografía,
es a veces necesaria.
• Tratamiento: La estabilidad espinal es un componente importante en la toma de decisión
quirúrgica. El tratamiento médico suele ser suficiente en la mayoría de los casos. La
quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia y la terapia antiangiogénica, además de la
radioterapia, logran controlar la gran mayoría de las metástasis espinales.
El tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones precisas en casos de dolor intratable por
inestabilidad y amenaza neurológica, o cuadro neurológico en curso.
La decisión quirúrgica debe estar fundamentada en diversas escalas de puntuación y debe
ser decisión del equipo multidisciplinario.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

28 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

7. TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
Introducción
A continuación se presentan algunas consideraciones básicas a tener en cuenta sobre los tumores
óseos primarios.
El cáncer es una enfermedad de fuerte carácter genético.
Los tumores primarios vertebrales son raros.
Las capacidades adquiridas de los tumores son las siguientes:
• autosuficiencia para crecer;
• resistencia a las señales inhibitorias de crecimiento;
• invasión de tejidos locales y a distancia (metástasis);
• ilimitada replicación celular;
• angiogénesis sostenida;
• evasión de apoptosis.
Son clasificados en benignos y malignos en base a su histología y capacidad de dar metástasis.
Dolor, deformidad espinal y compromiso neurológico suelen ser los síntomas que llevan al
diagnóstico.
La edad de aparición y la localización son parámetros importantes para establecer diagnóstico
diferencial.
La tomografía computada y la RMN son exámenes esenciales para la estadificación quirúrgica.
La biopsia es necesaria para el diagnóstico histológico, que también debe tenerse para la
estadificación.
No se debe confiar en la biopsia rápida. Se debe esperar la biopsia definitiva, incluyendo
marcadores inmunohistoquímicos.
La observación y control están raramente indicados. El manejo conservador está solo limitado
a algunos tumores benignos en pacientes asintomáticos. La mayoría de los tumores benignos y
malignos, habitualmente, se tratan con cirugía.
En tumores sensibles, la radioterapia y la quimioterapia son tratamientos coadyuvantes de
gran utilidad.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la resección completa del tumor con bordes libres
y la reconstrucción vertebral estable.

Conceptos generales
Solo el 5% de los tumores primarios del esqueleto se originan en la columna vertebral. En Chile,
corresponde a unos cinco pacientes al año. En USA, se reportan unos 100 casos anuales.

Existen dos parámetros epidemiológicos importantes respecto de qué tumor primario sospechar:
edad y localización.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 29

 Edad Localización

• Neuroblastoma.
Por debajo de • Mielomas.
• Astrocitoma.
los 6 años • Metástasis.
• Sarcomas. Cuerpo
vertebral • Cordomas.
• Osteosarcoma. • Hemangiomas.
• Condrosarcoma.
Adolescencia • Quiste óseo aneurismático.
• Sarcoma de Ewing.
• Osteoma osteoide.
• Quiste óseo aneurismático. Arco poserior • Quiste óseo aneurismático.
Por encima de • Displasia fibrosa. • Osteoblastoma.
los 20 años • Osteocondroma.

La biología tumoral ha sido recientemente conceptualizada por Hanahann y Weinberg (2000).

Postulan que la mayoría, sino todos los tipos de cáncer, han adquirido el mismo conjunto de
capacidades funcionales durante su desarrollo, aunque a través de mecanismos diversos.

autosuficiencia en
señales de crecimiento

evasión de insensibilidad para señales

apoptosis anticrecimiento

angiogénesis invasión de
continua tejido y metástasis

potencial de replicación
ilimitado

Esquema del comportamiento íntimo de la célula tumoral (Boos y Aebi, 2008)

Cada vez que una célula se divide, los telómeros (extremos de los cromosomas), se
acortan hasta un punto de no retorno, momento en que la célula muere. Las células
cancerosas pueden alterar un componente de la telomerasa, manteniendo así los telómeros,
permitiéndole dividirse indefinidamente.

Las células normales tienen programada su muerte (apoptosis). Las células cancerosas escapan a
esta característica celular, lo que se logra activando señales de crecimiento extracelular. Además,
PROGRAMA DE estas células requieren de irrigación, que logran gracias a un proceso denominado angiogénesis.
FORMACIÓN No está claro el mecanismo activador de esta propiedad, pero parece ser que serían las mismas
CONTINUA AOSPINE células epiteliales que migrarían hacia el tumor creando neovascularización.
Ciclo 1

30 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Otra capacidad que tienen las células tumorales es romper la barrera del tumor original, resistir a
la anoikis (apoptosis inducida por inadecuada o inapropiada relación célula–matriz extracelular),
y viajar para sembrarse en tejidos distantes.

A continuación se presenta un resumen de la clínica, imagenología e histología de los tumores

primarios benignos más frecuentes.

Lesión Edad Localización Histología Imagen

Nidus radiolucente
Tejido conectivo rodeado de esclerosis,
Osteoma Segunda Elementos vascularizados, nidus raramente extendido
osteoide década. posteriores (75%). rodeado por hueso al cuerpo vertebral,
cortical reactivo. espacios epidural o
paraespinal.

Elementos Lesión expansiva

Segunda posteriores, y destructiva
igualmente Neoplasias que parcialmente
Osteoblastoma y tercera
distribuidos en los producen osteoides. calcificada, extensión
décadas.
segmentos cervical, común al cuerpo
torácico y lumbar. vertebral.

Elementos
posteriores Continuidad de la
Tercera exclusivamente, Cartílago de la rótula
médula y la cortical de
Osteocondroma década. predilección por con componente óseo
la lesión con el hueso
procesos espinales o normal.
subyacente.
columna cervical.

Aparición de
Cualquier densidades verticales
edad, con Cuerpo vertebral de forma paralela en la
torácico inferior– Espacios vasculares
tomografía computada
Hemangioma pico en
región lumbar alineados por las
de alta resolución en
la cuarta células endoteliales.
década. superior. imágenes T1W y T2W,
involucramiento de
elementos posteriores.

Elementos
Pacientes posteriores óseos Espacios quísticos Lesión lítica expansiva
Quiste óseo jóvenes (60%), cuerpo con productos con niveles líquido-
aneurismático < 20 años. vertebral (40%) sanguíneos. líquido que involucra
torácico, lumbar. vértebras contiguas.

Cuerpo vertebral,
poco frecuente Láminas de las células
Histiocitosis de Primera y
en elementos de Langerhans, Lesión lítica del cuerpo
las células de segunda
posteriores, torácico y linfocitosis, vertebral que conduce
Langerhans décadas.
raramente en lumbar eosinófilos. al colapso.
y cervical.

Tumores óseos primarios benignos (Fuchs y Boos, 2008)

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 31

 A continuación se presenta un resumen de la clínica, imagenología e histología de los tumores
primarios malignos más frecuentes.

Lesión Edad Localización Histología Imagen

Es necesario
Áreas osteoblásticas
destacar que y osteolíticas con
los síntomas Cuarta Cuerpo vertebral. Hueso osteoide en el componente de tejido
Osteosarcoma década. Región Lumbosacra. tejido sarcomatoso. blando; extensión
y signos
clínicos más común a los elementos
posteriores.
frecuentes
son dolor,
deformidad Predilección por el Cartílago hialino con Destrucción del hueso
y déficit Quinta con calcificaciones
Condrosarcoma década. cuerpo vertebral. celularidad crecente
puntuales
neurológico. Región torácica. en la matriz mixoide.
características.

Desde Mezcla de histiocitos, Lesión lítica con

Histiocitoma segunda
Cuerpo vertebral. fibroblastos y células hiposeñal en RMN, T1
fibroso maligno hasta octava mesenquimales e hiperseñal en RMN,
décadas. primitivas. T2.

Células osteoclásticas Área geográfica

Tumor de Tercera Cuerpo vertebral. gigantes combinadas osteolítica con
células gigantes década. Sacro. con células componente de tejido
fusiformes. blando.

Áreas radiolucentes
Mayores de Cuerpo vertebral. Capas de células o reducción en la
plasmáticas en un densidad del hueso.
Plasmocitoma 40 años de Columna torácica y
estroma reticular Hipointenso en RMN,
edad. lumbar.
delicado. T1, e híperintenso en
RMN T2.

Segunda Capas de pequeñas Lesión lítica, asociada

Sarcoma de y tercera Cuerpo vertebral.
células azules con masa de tejido
Erwing décadas. Columna lumbosacra.
redondas. blando.

Afecta exclusivamente Lesión de línea media

el cuerpo vertebral. Masa lobulada con expansible destructiva
con masa de tejido
Cordoma Edad media. Más frecuentemente tejido mucinosos
blando asociada
el sacro, raramente la conteniendo células.
columna móvil. Posible extensión a
vértebras vecinas.

Tumores óseos primarios malignos (Fuchs y Boos, 2008)

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1

32 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Estadificación tumoral
La correcta estadificación es lo que permite proponer un tratamiento racional.

Comportamiento biológico

Del trabajo de Enneking, Spanier y Goodman (1980) que describe una estadificación tumoral
basada en agresividad del tumor, invasión local y presencia o no de metástasis, Weinstein, Boriani
y Biagini (1997) definieron un sistema de etapas estandarizado, basado en los mismos conceptos,
tomando en cuenta el grado de invasión vertebral y compromiso de los tejidos vecinos.

Esta clasificación tiene las siguientes fallas:

• no considera los casos de localización múltiple;
• no considera la presencia de compromiso neurológico;
• no hay relación entre la clasificación y los resultados clínicos, es decir, no indica conducta o
pronóstico.

A continuación se presenta la clasificación de Enneking et al. (1980), según grado, tipo de tumor
y metástasis.

G = Grado de agresividad del tumor

G0 Tumores benignos
G1 Tumores malignos de bajo grado
G2 Tumores malignos de alto grado

T = Extensión local del tumor

T0 Intracapsular
T1 Intracompartimental
T2 Extracompartimental

M = Metástasis presentes o ausentes

M0 Ausente
M1 Presente

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 33

 Tumores benignos

A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores benignos de Enneking (Boos
y Aebi, 1980).

G1: Lesión latente

Estadios de los
G2: Lesión activa
tumores benignos

G3: Lesión agresiva

cápsula
pseudocápsula (delgada,
de tejido reactivo interrumpida)
cápsula

estadio 1 estadio 2 estadio 3

Tumores óseos benignos

a) Grado 1 (G1)

Son tumores latentes o inactivos, habitualmente son lesiones asintomáticas. No crecen o, si lo

hacen, es de forma muy lenta.
La observa-
ción suele ser En estos tumores, hay un margen bien definido alrededor de la lesión, observable incluso en
la conducta radiografía simple.
habitual, Los ejemplos típicos de este estadio son la mayoría de hemangiomas y los osteocondromas.
salvo que
se requiera
resección
para generar
estabilidad
o descom-
presión
neurológica.

Se observa
un tumor
G1, en T11
PROGRAMA DE delimitado,
FORMACIÓN con cápsula
CONTINUA AOSPINE fina.
Ciclo 1 Resonancia magnética, secuencia T1, axial, hemangioma

34 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

b) Grado 2 (G2)

Se presenta como un tumor activo, que crece lentamente y da síntomas discretos.

En estos tumores, hay una cápsula delgada alrededor del tumor y una capa de tejido reactivo
solo a veces detectable en radiografía, pero sí en RMN.
El centellograma y la tomografía computada son positivos, por lo general.
Algunos ejemplos son los siguientes:
• quistes óseos aneurismáticos;
• osteoma osteoide;
• tumor de células gigantes (en ciertos casos).

Habitual-
mente, es
suficiente
ejecutar una
resección
intralesional.

Se observa un
tumor G2, en
L4, con evidente
pseudocápsula.

Tomografía computada con aparente osteoma osteoide

c) Grado 3 (G3)

Se presenta como un tumor agresivo, de rápido crecimiento, aunque beningno histológicamente.

La cápsula es muy fina e incompleta o ausente. Invade los tejidos vecinos y usualmente tiene
una pseudocápsula hipervascular permeable por digitalizaciones de tejido tumoral. Hay límites La resección
imprecisos en radiografía simple. La tomografía computada muestra bien la extensión del intralesional no
tumor. En la RMN, se hace evidente la pseudocápsula, especialmente con el uso de gadolinio. es suficiente
Los ejemplos son algunos tumores de células gigantes y algunos hemangiomas.
en estos
tumores, dada
su alta tasa de
recurrencia.
Es aconsejable
una resección
amplia por
tejido sano.

Se observa
un tumor G3,
en C2, que se PROGRAMA DE
extiende fuera del FORMACIÓN
compartimiento, CONTINUA AOSPINE

Tomografía computada de tumor de células gigantes Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 35

 Tumores malignos

A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores malignos de Enneking (Boos
y Aebi, 1980).

EI: De alto grado

Estadios de los
EII: De bajo grado
tumores malignos

EIII: EI y EII con metástasis

tumor tumor
tumor

cápsula gruesa de tejido pseudocápsula

cápsula crecimiento infiltrada
(delgada) reactivo con islas de tumor metástasis
extracompartimental discontinua por tumor

estadio I estadio IB estadio IIA

tumor
pulmón

crecimiento tumor
extracompartimental

metástasis hígado
discontinua pseudocápsula infiltrada
por tumor

estadio IIB estadio III

Tumores óseos malignos

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

36 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

a) Estadio I (EI)

Se presenta como un tumor de bajo grado que se subdivide en los siguientes tipos:

IA IB
Intracompartimental: el tumor permanece Extracompartimental: el tumor invade otros
dentro de la vértebra (intra óseo). compartimentos (extraóseo).

Se observa un tumor EIA, en L4. Se observa un tumor EIB, en el sacro.

Tomografía computada de condrosarcoma Tomografía computada de cordoma

No hay cápsula asociada a estos tumores, pero existe una gruesa pseudocápsula de tejido
reactivo, permeabilizada por islas microscópicas de tejido tumoral.
Es necesaria
Así, la resección del tumor con pseudocápsula (a través de la pseudocápsula) puede dejar la resección
tejido residual. amplia en
block, pasando
b) Estadio II (EII)
por tejido sano,
lejos de la
Se presenta como un tumor de alto grado que se subdivide en los siguientes tipos: pseudocápsula.

IIA IIB
El tumor permanece dentro de la vértebra El tumor invade compartimentos
(intracompartimental). paravertebrales (extracompartimental).

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
Se observa tumor EIIA, osteosarcoma en C6. Se observa tumor EIIB, sarcoma de Ewing en T11.
CONTINUA AOSPINE
Resonancia magnética, secuencia T2, axial Resonancia magnética, secuencia T1, axial Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 37

 El crecimiento tumoral es tan rápido que no hay reacción tisular lo suficientemente rápida,
por lo que solo hay reacción tisular interrumpida.
Hay siembra de la lesión a distancia y skip lesion, o foco tumoral no asociado al foco inicial
Es necesaria (dentro del mismo compartimento).
una resección Se manifiesta ante radiografía como zonas osteolíticas de bordes imprecisos, usualmente
del comparti- con fractura patológica. La tomografía computada y la RMN confirman la ausencia de tejido
mento reactivo marginal.
completo.
La invasión del espacio peridural suele ser rápida.
La resección debería ser ampliada al compartimento y en block.

c) Estadio III (EIII)

Se presenta como un tumor maligno, con metástasis a distancia; lo que significa que la
enfermedad está diseminada.

Muy raramente se podrá indicar una resección en block, debido a que la gran morbilidad de este
Se deben tipo de cirugías no compensan el aumento de la sobrevida, que no ha demostrado ser distinto que
considerar el tratamiento paliativo en estos pacientes.
solo
tratamientos
paliativos, Extensión del tumor
estabilizacio-
Weinstein et al. (1997), en base al concepto oncológico de Enneking, crearon una clasificación de
nes espinales
utilidad para la cirugía (WBB), que orienta sobre cómo realizar la cirugía necesaria.
y descom-
presión. 7 6
A cuerpo vertebral
8 5
B
tejido blando
C
9 4
pedículo
E
apófisis transversa
D
10 3
faceta articular
superior

apófisis
11 2 espinosa

12 1

A. Tejido blando extra-óseo C. Intra-óseo (profundo) E. Extra-óseo (intradural)

B. Intra-óseo (superficial) D. Extra-óseo (extradural)

Características de la clasificación WBB

A continuación se presentan algunas características de la clasificación WBB (Chan et al., 2009):

• describe 5 capas concéntricas que definen la agresión sobre la vértebra y 12 zonas radiantes
que permiten decidir la vía de abordaje;
• debe agregarse la extensión longitudinal;
PROGRAMA DE
• no tiene relación con la sobrevida;
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE • permite idioma de descripción y terapéutica común y comparable;
Ciclo 1 • provee alto grado de confianza inter e intraobservadores.

38 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

Principios de tratamiento
El comportamiento biológico indica cuál es el tipo de resección más segura. El WBB, la factibilidad
técnica de realizarla y cómo.

Las diferentes resecciones quirúrgicas son:

• intralesional (curetaje): dentro del tumor;
• marginal (en los límites del tumor): a través de la pseudocápsula;
• amplia en block: en una sola pieza quirúrgica;
• radical: todo el compartimiento (amputación sacra).

En casos de resección por tejido sano (en block) se podrán realizar los siguientes procedimientos:
• vertebrectomía,
• corporectomía,
• resección sagital,
La elección del
• resección del arco posterior. procedimiento
adecuado debe
estar basada en
CASO CLÍNICO la clasificación
WBB y en
Niña de 16 años con un quiste óseo aneurismático en L1 (G3 de Enneking). condiciones
especiales de
localización
y extensión
del tumor.
Cuanto más
importante es
la resección,
más peligrosa y
exigente desde
Se aprecia el punto de
compromiso
de zonas 9 a
vista técnico.
3, desde A a D
(WBB).

Resonancia magnética, secuencia T2, axial

Se observa el
tamaño y la
PROGRAMA DE
extensión de la
FORMACIÓN
lesión.
CONTINUA AOSPINE
Resonancia magnética, secuencia T1, en cortes frontales Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 39

 Se decide realizar una angiografía y embolización preoperatoria.

Procedimiento de
estudio vascular y
embolización del tumor
para mejor manejo
intraoperatorio.

Embolización preoperatoria

Se realiza un planeamiento, de acuerdo al comportamiento biológico y a la localización (WBB).

Se decide realizar una vertebrectomía por doble abordaje.

Radiografías de
frente y perfil.
Se observa una
buena resección
tumoral con una
reconstrucción
estable y en eje.

Control radiográfico postoperatorio de frente y perfil

Buena evolución postoperatoria, sin recurrencia hasta la actualidad.

Manejo no quirúrgico
El espacio para manejo conservador en presencia de una lesión vertebral es escaso. Probablemente
esté limitado solo a lesiones benignas inactivas, tal como la mayoría de los hemangiomas.

El tratamiento médico solo tiene justificación a modo de terapia coadyuvante como es el caso de
la quimioterapia y la radioterapia.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

40 M ódulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos

 Síntesis: TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS

• El cáncer es una enfermedad con fuerte carga genética.

• Los tumores primarios de la columna vertebral pueden ser benignos y malignos.
• La frecuencia de estos tumores es muy baja. Esto no posibilita una experiencia personal
extensa, por lo que se deben tratar en centros especializados.
• La epidemiología, junto con los estudios imagenológicos, son fundamentales para
determinar un diagnóstico probable.
• La presentación clínica habitual es el dolor. Masa visible y cuadro neurológico se presentan
con menor frecuencia como síntomas iniciales.
• La biopsia ósea aconsejada es punción bajo guía de tomografía computada.
• Adecuadas estadificación y clasificación, tanto oncológica como quirúrgica, son clave para
determinar el mejor tratamiento para cada paciente en particular.
• Las clasificaciones de Enneking (comportamiento biológico) y Weinstein, Boriani y Biagini
(extensión tumoral) son las de uso más difundido y permiten un idioma común entre los
médicos.
• El planeamiento quirúrgico con equipo multidisciplinario es fundamental para este tipo de
cirugías.
• El tratamiento médico y la observación pueden plantearse en muy reducidos casos.
• Ciertos tumores hipervascularizados requerirán de embolización previa a un acto quirúrgico.
• Se debe intentar la resección en block, debido al demostrado mejor pronóstico de curación
en especial en tumores malignos de bajo grado y benignos agresivos localmente.

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 41

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CONTINUA AOSPINE
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Terminology and surgical staging. Spine, 22,
1036-1044.▫
Wise, J., Fischgrund, J. y Herkowitz, H. (1999)
Complications, Survival rates and risk factors
of surgery for metastático disease of the
espine. Spine, 24, 1943-1951.▫
Coordinación del proyecto
Néstor Fiore
Luciana Braga Garcia

Diseño instruccional y revisión pedagógica

María Alejandra Zangara
María Eugenia Bregliano

Proyecto y formateo gráfico

André Secundino

Ilustraciones
Gustavo Francesconi

PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Stettbachstrasse 10, CH-8600 Dübendorf Ciclo 1

Módulo IV–Tumores de la columna vertebral . Tópico 1: Tumores óseos 43