Anda di halaman 1dari 18

CLINICAL SCIENCE REPORT INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Preceptor: Afiatin, dr., Sp.PD - KGH

Penyusun:

Ita Fitriati Husein M. Reza Fahlevi

1301-1212-0566 1301-1213-0002

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJAJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
2013

INFEKSI SALURAN KEMIH


Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Track Infections (UTI) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Dari sudut pandang mikrobiologi, Urinary Track Infections (UTI) terjadi bila mikroorganisme patogen dideteksi di urin, uretra, bladder, ginjal, atau prostat. Umumnya, pertumbuhan >105 organisme/ml dari sediaan urin mid stream yang bersih mengindikasikan suatu infeksi. Tetapi, seringkali pada UTI yang sebenarnya, pada pasien-pasien yang simtomatis, jumlah yang lebih kecil telah dapat dikatakan sebagai infeksi (102-104 organisme/ml), atau pada sampel yang berasal dari aspirasi supra pubis atau dari sampel yang diambil dari kateter. Sebaliknya, pada midstream urin yang terkontaminasi, jumlah koloninya bisa >105 /ml. Infeksi yang rekuren setelah terapi antibiotik dapat disebabkan oleh strain bakteri yang persisten, atau karena reinfeksi oleh strain yang baru. Infeksi rekuren oleh strain yang sama dalam waktu 2 minggu terapi dapat disebabkan oleh infeksi ginjal atau prostat yang relaps atau koloni di vagina atau usus yang persisten yang menyebabkan reinfeksi blader. Dysuri,urgensi dan frekuensi yang tidak diikuti bakteriuria menunjukkan acute urethral syndrome.

EPIDEMIOLOGI Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Pada usia beberapa bulan dan usia lebih dari 65 tahun, perempuan cenderungmenderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).

Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perembpuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5 % selama periode seksual aktif.

FAKTOR PREDISPOSISI Prevalensi infeksi asimptomatik meningkat mencapai 30 %, baik laki-laki maupun wanita bila disertai faktor predisposisi seperti: Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesik Penyakit sickle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron Kateterisasi

ETIOLOGI Bermacam-macam mikroba dapat menginfeksi traktus urinarius, tetapi yang paling sering adalah gram-negatif bacili. Escherichia coli menyebabkan ~80% infeksi akut pada pasien-pasien tanpa kateter, kelainan-kelainan urologi, atau batu. Batang gram-negatif lainnya, terutama Proteus dan Klebsiella dan adakalanya Enterobacter, sedikit menyebabkan ISK tipe sederhana. Organisme tersebut, Serratia dan Pseudomonas, sering menyebabkan infeksi rekuren dan infeksi yang berhubungan dengan tindakan urologi, batu, atau obstruksi. Sering menyebabkan infeksi nosokomial, infeksi karena pemasangan kateter. Proteus spp., berdasarkan atas produksi urease, dan Klebsiella spp., melalui produksi slime ekstraselular dan polisakarida, menjadikan predisposisi pembentukan batu dan sering diisolasi dari pasien dengan batu ginjal.

Kokus gram negatif jarang menyebabkan UTI. Tetapi, Staphylococcus saprophyticus, ditemukan pada 10 15 % dari UTI akut symptomatik pada wanita muda. Enterokokkus adakalanya menyebabkan akut uncomplicated (ISK tipe sederhana) sistisis pada wanita. Yang lebih sering lagi, enterokokkus dan Staphylococcus aureus menyebabkan infeksi pada pasien dengan batu ginjal atau riwayat instrumentasi atau riwayat pembedahan. Isolasi Staphylococcus aureus dari urin menunjukkan kecurigaan adanya infeksi bakteri pada ginjal. Pada sepertiga wanita dengan dysuri dan frekuensi ditemukan bakteri yang positif yang signifikan pada pemeriksaan kultur urin midstream atau malah kultur yang negatif dan dinyatakan mendapat sindrom uretra. nya pyuria, sementara tidak mendapatkan pyuria dan sedikit bukti infeksi. Pada wanita dengan pyuria, 2 kelompok patogen yang sering. Jumlah sedikit (102 to 104 /mL) bakteri uropatogen yang tipikal seperti E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, atau Proteus ditemukan di spesimen midstream urine pada kebanyakan wanita ini. Bakteri ini kemungkinan penyebab infeksi karena biasanya bakteri ini yang dapat diisolasi dari aspirasi supra pubik, berhubungan dengan pyuria, dan berespon dengan antibiotiknya. Pada kelompok wanita lain dengan akut urinari symptom, pyuria, dan urin yang steril (walaupun dari aspirasi supra pubik), etiologi yang penting adalah Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dan herpes simplex virus. Biasanya ditemukan pada wanita muda yang sexually active dengan pasangan yang sering berganti-ganti. Beberapa bakteri yang jarang, tidak sering ditemukan seperti Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Adenoviruses, Candida.

KLASIFIKASI Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America) o Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ISK non komplikata akut pada wanita Pielonefritis non komplikata akut ISK komplikata Bakteriuri asimtomatik ISK rekurens Uretritis Urosepsis

o Infeksi Traktus Genitalia Pria Prostatitis Epididimitis Orkhitis

Bakteri uria bermakna adalah bakteri uria yang menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni > 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria dapat simptomatis atau asimptomatis. Beberapa faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien ISK: Pasien telah mendapatkan antimikroba Terapi diuretik Banyak minum Pengambilan sampel tidak tepat waktu Peranan bakteriofag

PATOGENESIS Introitus vagina dan uretra distal normalnya didiami oleh dipteroid, streptocokal, lactobacili dan staphilokokkal, tetapi bukan oleh basil enterik gram negatif. Pada wanita yang gampang terkena sistitis, enterik gram negatif, yang biasanya ada diusus besar berkoloni di introitus, periuretra dan distal yretra sebelum episode bakteri uria. Penyebabnya diduga karena flora normal yang berkurang, infeksi genital, kontrasepsi, produksi H2O2 oleh laktobasili yang berkurang, hubungan seks, selain juga virulensi agen dan faktor immunologi host. Biasanya bakteri pada kandung kemih dapat dieliminasi oleh proses berkemih dan efek dilusi dari urin sendiri. Konsentrasi urea dan osmolaritas yang

tinggi dapat membunuh bakteri. Sekret dari prostat dapat memiliki efek antibakteri. ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna (enterobacteriacae), berkembang biak (kolonisasi) didaerah introitus vagina dan uretra anterior dan masuk kedalam kandung kemih selama miksi. ISK tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita , dikarenakan hubungan dengan faktor presipitasi dasar faktor lokal. 1. Faktor presipitasi a. Uretra lebih pendek b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus) d. Pengaruh 2. Faktor lokal a. Jumlah minum dan miksi b. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemih c. Mekanisme humoral kandung kemih d. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatik e. Virulensi mikroorganisme i. Mikroorganisme yang mempunyai antigen k lebih virulen ii. E.coli dengan p-fimbriae sangat patogen. ISK tipe sederhana (uncomplicated) jarang berakhir dengan penurunan faal ginjal kronis atau terminal. progesteron selama kehamilan dan pemakaian kontrasepsi menyebabkan hidroureter dan hidropelvis.

PENDEKATAN DIAGNOSIS Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti : disuria, polakisuria, dan urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan pada hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Tabel 1. Gejala-gejala Infeksi Saluran Kemih Lokal Disuria Polakisuria Urgensi Stranguria

Tenesmus Nokturia Enuresis nokturnal Protatismus Inkontinensia Nyeri uretra Nyeri kandung kemih Nyeri kolik (menyebar) Nyeri ginjal Sistemik Panas badan sampai menggigil Septikemia dan syok Perubahan urinalisis Hematuria Piuria Cylusuria Pneumaturia Hampir 50% pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria bermakna (signifikan baceriuria), dikenal sebagai sindroma uretra akut (SUA). Sindroma uretra akut atau istilah lama sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme sebagai penyebabnya. Dalam praktek sehari-hari SUA dibedakan dengan : 1. Vaginitis 2. Uretritis GO dan non GO 3. Infeksi herpes 4. Prostatitis Pada vaginitis disertai discharge (flour albus) yang menyebabkan iritasi dan memberikan keluhan disuria. Penyebab vaginitis terutama C.albican dan T.vaginalis, dapat diidentifikasi dengan pengecatan Gram dan kultur. Bila keluhan-keluhan kardinal tersebut lebih dari 3 hari biasanya uretritis atau sistitis dan bukan vaginitis.

Sistitis akut Pasien dengan sistitis biasanya datang dengan gejala disuria, frekuensi, urgensi, dan nyeri suprapubik. Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan (eritrema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa

sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih bagian atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu difikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih sebelah atas. Pemeriksaan urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria. Pada pemeriksaan urine dari pasien wanita dengan sistitis hanya ditemukan 102 sampai 104 bakteri/mL urine, keadaan ini tidak dapat terlihat pada sediaan dengan pewarnaan Gram. Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya ditemukan nyeri tekan pada uretra atau area suprapubik. Apabila ditemukan adanya lesi di genital dan duh tubuh vagina, terutama pada kasus dengan jumlah bakteri di kultur urin < 105 bakteri/mL, maka patogen yang dapat difikirkan sebagai penyebab yaitu C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida, dan virus herpes simpleks. Bila ditemukan nyeri di CVA (costovertebral angle) dan manifestasi sistemik yang menonjol, seperti suhu > 38,30C, mual dan muntah, biasanya mengindikasikan adanya infeksi renal konkomitan. Tetapi apabila tanda-tanda tersebut tidak ditemukan tidak menjamin bahwa infeksi hanya terbatas di buli-buli dan uretra.

Pyelonefritis Akut Gambaran klasik dari pieonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual, muntah dan diare. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi, atau urgensi. Selain demam, takikardia, dan nyeri tekan otot generalisata, pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada satu atau kedua CVA dengan pemberian tekanan yang cukup dalam atau ditemukan nyeri tekan pada palpasi dalam abdomen. Sebagian besar pasien memiliki leukositosis yang signifikan dan bakteri dapat dideteksi dengan pewarnaan Gram. Leukosit cast ditemukan di urine penderita, dan penemuan cast ini adalah patogonomik. Hematuria ditemukan pada fase akut penyakit; bila hematuria masih

ditemukan walaupun manifestasi infeksi akut telah menghilang maka harus difikirkan terhadap kemungkinan adanya batu, tumor, atau tuberculosis. Manifestasi dari pielonefritis akut biasanya berespon terhadap terapi dalam waktu 48 72 jam, kecuali pada individu dengan nekrosis papiler, pembentukan abses, dan obstruksi urinary. Walaupun gejala sudah menghilang tetapi masih dapat ditemukan adanya bakteriuria dan pyuria. Pada pielonefritis berat, demam turun dalam jangka waktu yang lebih lama dan mungkin tidak menghilang dalam beberapa hari walaupun sudah diberikan terapi dengan antibiotik yang tepat.

Uretritis Sekitar 30 % dari wanita dengan disuria akut, gejala frekuensi, dan pyuria, memiliki hasil kultur dari urin arus tengah (midstream) yang tidak menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri atau pertumbuhan yang sedikit sekali. Secara klinis, wanita dengan keluhan tersebut tidak dapat dibedakan dengan mereka yang menderita sistitis. Pada kondisi ini, yang harus dibedakan yaitu antara wanita yang terinfeksi kuman patogen yang ditularkan melalui hubungan seksual, seperti C. trachomatis, N. gonorrhoeae, atau virus herpes simpleks, dengan mereka yang terinfeksi E.coli dalam jumlah sedikit atau infeksi stafilokokus pada uretra dan buli-buli. Infeksi klamidia atau gonokokus dapat dicurigai pada wanita dengan awitan penyakit yang bertahap, tidak ada hematuria, tidak ada nyeri suprapubik, dan gejala sudah berlangsung selama > 7 hari. Informasi tambahan berupa riwayat berganti-ganti pasangan, terutama jika pasangan tersebut memiliki riwayat uretritis klamidia atau gonococal dan ditemukan servisitis mukopurulen, maka kecurigaan terhadap infeksi menular seksual makin besar. Gross hematuria, nyeri suprapubik, dan awitan panyakit yang tiba-tiba atau cepat, lama penyakit < 3 hari, dan adanya riwayat ISK sebelumnya mengarah kepada diagnosa ISK E. coli.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS 1. Analisis Urin rutin Pemeriksaan analisis urin rutin merupakan uji saring yang dapat diandalkan bila koreksi urin benar dan masih segar. pH urin

Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH lebih dari 8,0 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (urea splitting organism). Proteinuria Albuminuria hanya ditemukan pada ISKA, sifatnya ringan kurang dari 1 gram per 24 jam. Pemeriksaan Mikroskopik urin Prosedur pemeriksaan ini belum baku terutama untuk visualisasi bakteri, sel-sel leukosit dan sel epitel. Keuntungan murah, mudah dan dapat dilaksanakan di setiap Pusat Pelayanan Medik Primer (Puskesmas). Interpretasi pemeriksaan ini harus kritis, karena sensitivitas dan spesifisitasnya masih lemah. Sedimen urin tanpa putar (100x) Bila urin masih segar dari pasien bakteriuria CFU per mL < 105 hampir 90% bahan pemeriksaan urin dapat diditeksi satu atau lebih bekteri dan leukosituria satu atau lebih (75% bahan pemeriksaan). Sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit Pemeriksaan dengan pembesaran 400x. Bila pasien bekteriuria dengan CFU per mL > 105 selalu ditemukan basil dalam sedimen urin, hanya ditemukan 10 % bila CFU per mL < 105. Leukosituria (piuria) 10 /lpb hanya ditemukan 60-85 % dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per mL > 105). Kadang-kadang masih ditemukan leukosituria 10 /lpb dari 25% pasien tanpa bakteriuria (CFU =0). Hanya 40% dari pasienpasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per mL > 105. Analisa ini membuktikan bahwa piuria (clean-voided midstream urine) mempunyai nilai lemah untuk prediksi diagnosa bakteriuria bermakna. 2. Identifikasi bakteriuria patogen penyebab infeksi saluran kemih Uji biokimia Uji biokimia ini berdasarkan pemekaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrir dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Di pasaran beredar berbagai teknik seperti Griess test (reduksi nitrat), uji oksidasi glukosa, uji reduksi

tetrazolium dan sebagainya. Uji biokimiawi ini mempunyai keuntungan dan kerugiannya, hanya sebagai uji saring (skrining) bakteriuria patogen. Keuntungan bersifat ekonomis, mudah, dan cepat. Kerugian tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria. Mikrobiologi CFU (Colony Forming Unit) mL urin Pemeriksaan kultur secara kuantitatif ini sudah merupakan prosedur rutin untuk identifikasi bakteriuria pathogen. Indikasi CFU per mL : - pasien-pasien dengan gejala ISK - tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK - pasca kateterisasi - uji saring bekteriuria asimtomatik selama kehamilan - pasien instrumentasi Bahan contoh urin harus cepat dibiak kurang dari 2 jam (suhu kamar) atau disimpan dalam lemari pendingin (es) atau memakai konservan (boric acid sodium formate). Bahan contoh urin dari urin tengah kencing (UTK) dengan prosedur khusus, aspirasi suprapubuk (selektif), dan kateterisasi (tidak dianjurkan). Interpretasi kultur urin kuantitatif (CFU per mL urin) sesuai dengan kriteria baku. Tabel Interpretasi Kultur Urin CFU per mL urin Kemungkinan Kebenaran ISK Bahan Urin UTK (%) < 10.000 10.000-100.000 > 100.000 2 5 80 Kateterisasi %) 2 50 95

Faktor-faktor yang menyebabkan CFU per mL < 105 pada ISK Faktor fisiologik Diuresis berlebihan Kultur yang diambil pada hari yang tidak tepat Kultur dilakukan pada fase dini ISK

Infeksi oleh bakteri yang multiplikasi lambat Adanya bakteriofag

Pemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urine. Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan > 10 leukosit/mm3 atau terdapat > 5 leukosit/lapangan pandang besar. Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untuk menentukan keberadaan kuman, jenis kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotika yang cocok untuk membunuh kuman itu. Untuk mencegah timbulnya kontaminasi sample urine oleh kuman yang berada di kulit vagina atau prepusium, perlu diperhatikan cara pengambilan contoh urine. Contoh urine dapat diambil dengan cara : 1. Aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi, 2. Kateterisasi per uretram pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina, 3. Miksi dengan pengambilan urine porsi tengah (midstream urine). Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming unit)/mL pada pengambilan contoh urine porsi tengah, sedangkan pada pengambilang contoh urine melalui suprapubik dikatakan bakteriuria bermakna jika didapatkan > 103 cfu/mL.

PEMERIKSAAN DARAH Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya proses inflamasi akut. Pada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal, hepar, faal hemostasia, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan ISK secara intensif.

PENYULIT Infeksi saluran kemih dapat menimbulkan beberapa penyulit, di antaranya : (1) gagal ginjal akut, (2) urosepsis, (3) nekrosis papilla ginjal, (4) terbentuknya batu saluran kemih, (5) supurasi atau pembentukan abses, dan (6) granuloma.

Gagal ginjal akut. Edema yang terjadi akibat inflamasi akut pada ginjal akan mendesak system pelvikalises sehingga menimbulkan gangguan aliran urine. Pada pemeriksaan urogram terlihat spastisitas system pelvikalises atau pada pemeriksaan radionuklir, asupan (uptake) zat radioaktif tampak menurun. Selain itu urosepsis dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjal akut.

Nekrosis papilla ginjal dan nefritis interstisial. Infeksi ginjal pada pasien diabetes sering menimbulkan pengelupasan papilla ginjal dan nefritis interstisial.

Batu saluran kemih. Adanya papilla yang terkelupas akibat infeksi saluran kemih serta debris dari bakteri merupakan nidus pembentukkan batu saluran kemih. Selain itu beberapa kuman yang dapat memecah urea mampu merubah suasana pH urine menjadi bas. Suasana basa ini memungkinkan unsure-unsur pembentuk batu mengendap di dalam urine dan untuk selanjutnya membentuk batu pada saluran kemih.

Supurasi. Infeksi saluran kemih yang mengenai ginjal dapat menimbulkan abses pada ginjal yang meluas ke rongga perirenal dan bahkan ke pararenal, demikian pula yang mengenai prostat dan testis dapat menimbulkan abses pada prostat dan abses testis.

PENCITRAAN Pada ISK uncomplicated (sederhana) tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan, tetapi pada ISK complicated (yang rumit) perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan untuk mencari penyebab/sumber terjadinya infeksi.

Foto Polos Abdomen. Pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akuta. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelainan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi.

PIV. Adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akuta dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat jelek.

Voiding sistouretrografi. Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.

Ultrasonografi. Ultrasonografi adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada

perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya luka operasi, terpasangnya pipa drainase, atau pembalut luka pasca operasi dapat menyulitkan pemeriksaan ini.

CT scan. Pemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK dari pada PIV atau ultrasonografi, tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini relatif mahal.

TERAPI Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak. Antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg Bila infeksi menetap disertai memperlihatkan kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria.

Reinfeksi berulang (frequent reinfection) Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang insentif diikuti koreksi faktor risiko Tanpa faktor predisposisi -asupan cairan banyak -cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom Uretra akut dengan hitung kuman 103-105 diperlukan anbiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon. Infeksi saluran kemih (ISK) atas Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti tabel dibawah. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya: Fluorokiunolon Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut

Kehgagalan untuk mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan Diperlukan investigasi lanjutan Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi Komorbiditas seperti kehamilan. Diabetes melitus, usia lanjut

Dosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (4 tablet), trimetoprim (400mg), sulfa saja (2,0 g) dan kebanyakan florokuinolon (norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin) diguna untuk mengobati sistitis akut tanpa komplikasi dan memuaskan. Dosis tunggal amoksisilin memberikan angka kesembuhan lebih rendah dibanding obat lain. E. Coli yang menyebab sistitis akut resisten terhadap amoksisilin. Pada infeksi klamidia sebaiknya digunakan doksisiklin (2 x 100 mg sehari selama 7 hari). Pada perempuan kasus pielonefritis akut tanpa komplikasi oleh E.coli biasanya cukup diobati dengan trimetoprim-sulfametoksasol selama 14 hari, trimetoprim saja, florokuinolon, aminoglikosida atau sefalosporin. Pasien yang kambuh setelah pengobatan harus diperiksa untuk menentukan apakah ada fokus supurasi yang belum diketahui, batu atau penyakit urologi lain. Jika tidak ada pengobatan harus dilanjutkan sampai 2 sampai 6 minggu untuk membersihkan fokus infeksi pada saluran bagian atas yang dianggap menyebabkan bakteriuria berulang. Infeksi saluran kemih dengan komplikasi khas disebabkan oleh bakteri yang diperoleh di rumah sakit termasuk E.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, pseudomonas, enterokokus, atau stafilokokus diterapi awal secara empiris dengan antibiotik spektrum luas. Pada pasien gejala minimal pengobatan florokuinolon seperti siprofloksasin atau ofloksasin per oral dapat digunakan. Pada pasien penyakit berat harus diberi pengobatan secara parenteral yaitu imipenem, penisilin atau sefalosporin ditambah aminoglikosida, dan seftriakson. Pengobatan diberikan selama 7 sampai 21 hari, tergantung beratnya infeksi.

Pada perempuan hamil sistitis akut atau pada

trimester pertama ada

bakteriuria tanpa gejala harus diobati dengan amoksisilin atau nitrofurantoin atau sefalosporin. Setelah pengobatan dibuat pembiakan untuk memastikan

penyembuhan dan diulangi setiap bulan. Pielonefritis akut pada kehamilan diberikan antibiotik parenteral biasanya sefalosporin atau penisilin spektrum luas.

EVALUASI UROLOGIK Sangat sedikit lesi pada perempuan dengan infeksi saluran kemih berulang didapat menyembuh pada pemeriksaan sitoskopi atau pielografi intravena, dan tindakan ini sebaiknya tidak dilakukan secara rutin pada pasien seperti ini. Pada perempuan-perempuan tertentu, yaitu mereka dengan kekambuhan infeksi, riwayat infeksi selama masa kanak-kanak, batu atau hematuri tanpa rasa sakit dan mereka dengan pielonefritis berulang, harus dilakukan evaluasi urologik. Kebanyakan laki-laki dengan infeksi saluran kemih harus dianggap mengalami infeksi dengan komplikasi dan karenanya harus dievaluasi secara urologis. Kecuali laki-laki muda yang menderita sistitis akibat hubungan seksual tidak disirkumsisi atau menderita AIDS. Laki-laki atau perempuan dengan infeksi akut dan dengan tanda atau gejala yang mengarah ke sumbatan atau batu sebaiknya menjalani pemeriksaan urologik, biasanya dengan ultrasonografi.

PROGNOSIS Pada penderita sistitis atau pielonefritis tanpa komplikasi biasanya pengobatan memberikan hasil hilangnya gejala secara lengkap. Sebenarnya gejala-gejala biasanya menghilang meskipun tanpa pengobatan tertentu. Infeksi saluran kemih bagian bawah pada perempuan dewasa perlu diperhatikan terutama karena menyebabkan rasa tidak nyaman, sedikit sakit, dan kehilangan waktu untuk bekerja. Sistitis juga dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas bakteriemi (terutama selama tindakan dengan alat-alat) tetapi hanya ada sedikit bukti keterlibatan gainjal. Jika terjadi sistitis berulang, hampir selalu disebabkan oleh infeksi ulang bukan kambuh.

Pielonefritis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa jarang yang berkembang menjadi gangguan fungsi atau penyakit ginjal kronik. Infeksi saluran kemih berulang lebih sering menunjukkan adanya kekambuhan dibandingkan dengan infeksi ulang dan harus dilakukan pemeriksaan sungguh-sungguh adanya batu ginjal atau kelainan urologis yang mendasari. Jika tidak ditemukan apapun, pemberian kemoterapi selama 6 minggu bermanfaat untuk menghilangkan fokus infeksi. Infeksi saluran kemih simtomatik berulang pada ank-anak dan pada orang dewasa dengan uropati obstruktiva, gangguan saraf kandung kemih, penyakit ginjal struktural atau diabetes, lebh sering berkembang menjadi penyakit ginjal kronik. Bakteriuria tanpa gejala pada kelompok ini, seperti pada orang dewasa tanpa penyakit urologis atau sumbatan, cenderung meningkatkan infeksi bergejala tapi tidak mengakibatkan gangguan ginjal pada banyak keadaan.

PENCEGAHAN Pasien yang sering mengalami infeksi bergejala mendapatkan keuntungan dengan pemberian anbiotik dosis rendah jangka panjang untuk mencegah kekambuhan. Dosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksasol), trimetoprim saja (100mg) atau nitrofurantoin (50 mg) setiap hari atau tiga kali seminggu sangat efektif. Pencegahan baru dimulai setelah bakteriuria dihilangkan dengan paduan obat dengan dosis penuh. Wanita yang mengalami lebih dari dua kali infeksi setiap 6 bulan sebaiknya dipertimbangkan untuk mendapat antibiotik untuk pencegahan seperti ini. Paduan obat yang sama dapat digunakan setelah hubungan seksual untuk mencegah infeksi bergejala pada perempuan yang kadang mempunyai episode infeksi yang berkaitan dengan hubungan seksual. Pasien lain yang mendapat manfaat dari pengobatan pencegahan ini adalah laki-laki dengan prostatitis kronik; pasien yang menjalani prostatektomi, baik selama operasi maupun selama periode sesudah operasi; dan perempuan hamil dengan bakteriuria pada trimester paertama dan harus diobati jika ditemukan bakteriuria.