Anda di halaman 1dari 35

Disusun oleh: Pryta Widyaningrum 030.09.186 Pembimbing : dr.Arif Aminuddin Aziz, Sp.

An

Kasus I
IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap :

Ny. Rodiana

Jenis Kelamin :

Perempuan

Umur
: Status Perkawinan : Pekerjaan : Alamat

29 tahun

Suku Bangsa
:

Jawa

Menikah

Agama :

Islam

Pendidikan :

Pagerbarang

Tanggal Masuk RS

12 Desember 2013

Anamnesis
Keluhan utama Keluhan tambahan
Perdarahan setelah persalinan normal di bidan Nyeri perut dan gelisah

Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

Pasien datang ke Ponek RSUD DR.SOESELO SLAWI pada tanggal 12 desember 2013 pada jam 23.00 dengan keluhan perdarahan setelah melakukan persalinan normal di bidan sebelumnya pasien melahirkan secara normal namun setelah itu ada perdarahan dari kemaluannya dan tidak berhenti sehingga pasien tidak sadarkan diri. Perdarahan diakui sangat banyak dan mengucur deras.Bidan mengaku tidak dapat melakukan pertolongan dan dirujuk ke RS.

Hipertensi (-) Asma (-) Dm (-) Alergi (-) Keguguran (-) Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan Riwayat trauma (-) Riwayat operasi (-)

Keluarga yang sama (-) Dm (-) Hipertensi (-) Asma alergi (-)

Anamnesis
Riwayat menstruasi

Riwayat melahirkan dan menyusui


G3P3A0 sebelumnya melahirkan di bidan setempat dengan pemeriksaan rutin di bidan.Tidak pernah melakukan pemeriksaan USG.Pasien mengaku tidak pernah ada masalah setelah persalinan sebelumnya Pasien mengaku menyusui anaknya @2tahun.

Pasien mengaku menstruasi pertama pada saat usia 13 tahun. Menstruasi biasanya 7 hari dan siklusnya teratur sekitar 28-30 hari.Pasien mengaku sakit perut selama awal haid namun tidak terlalu berat.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

Tampak sakit berat Somnolen Kesan gizi cukup

Kesadaran

Kesan gizi

Pemeriksaan fisik
Tidak teraba 36 c
150x/menit

32x/menit

Pemeriksaan fisik
Normocephali Distribusi rambut merata Pupil bulat isokor Ca +/+ Si -/-

Kepala

Mata

Tht
Normotia Tonsil dan faring tidak membesar

Leher
KGB dan tiroid tidak membesar JVP dalam batas normal

Pemeriksaan fisik
Inspeksi : bentuk normal simetris saat pergerakan nafas Tidak ada kifosis,skoliosis dan gibus Tulang sternum datar dan tulang iga normal Palpasi : Vkal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru Ictus cordis teraba pada ICS 5 icm linea midclav kiri

Tidak ada pulsasi abnormal

Thorax paru

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler wheezing /- ronkhi -/Bunyi jantung I dan II reguler murmur gallop -

Pemeriksaan fisik
Inspeksi : datar gerakan nafas simetris tidak tampak jejas Buncit Auskultasi : bising usus (+)

Abdomen

Palpasi : distensi
Perkusi : sulit dilakukan karena pasien nyeri nyeri tekan (+) pada perbaan tinggi fundus uteri tidak teraba namun uterus teraba sangat lembek.

Pemeriksaan fisik
Extremitas :
Akral hangat (-) pada keempat ekstremitas Oedem (+) pada keempat ekstremitas

Genitalia :

tampak darah keluar dari vagina mengucur deras Tampak terpasang catheter ukuran no 16 pada OUE pasien produksi urin Minimal

Laboraturium tanggal 12-12-2013

Pemeriksaan penunjang
Hasil 5.9 15 22500 204000 0/6/75/21/2 B+ Non reaktif Non reaktif Nilai normal 11.9-15.5 g/dl 25-47 % 9600-11000 150000-450000 0-1/2-4/50-70/25-40/2-8

Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit Diffcount Gol.darah HBSag

Laboraturium tanggal 13-12-2013 06.00 Pemeriksaan BGA terakhir (tanggal 13-12-2013 pkl 12.00)

Pemeriksaan Hb Leukosit

Hasil 6.0 14400

Nilai normal 11.9-15.5 g/dl 9600-11000

No

Jenis pemeriksaan

Hasil pasien

nilai normal

1 2 3 4 5 6 7. 8. 9 10. 11

PH PCO2 PO2 BE HCO3 TCO2 Barometer Temp CT HB FTO2 So2

7,53 24 82 -1.9 19.9 20.6 746.9 37.2 9.1 60 97.0

7,37- 7,45 3.5-40 71-104 -2 +3 21-28 22-29

94-98

Laboraturium tanggal 14-12-2013 pkl 09.34\

Pemeriksaan
Hb Ht Leukosit Trombosit Diffcount Gol.darah HBSag

Hasil
8.7 24 12900 41000 0/0/91/6/1 B+ Non reaktif

Nilai normal
11.9-15.5 g/dl 25-47 % 9600-11000 150000-450000 0-1/2-4/50-70/25-40/2-8

Non reaktif

Laboraturium tanggal 15-12-2013 pkl 21.47

Pemeriksaan Hb Ht Leukosit

Hasil 8.9 25 11200

Nilai normal 11.9-15.5 g/dl 25-47 % 9600-11000

Trombosit
Diffcount

33000
0/6/83/13/2

150000-450000
0-1/2-4/50-70/25-

40/2-8
Gol.darah HBSag B+ Non reaktif Non reaktif

Laboraturium tanggal 17-12-2013


Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb
Ht Leukosit Trombosit Diffcount

11.7
32 7700 182000 0/6/86/10.7/2

11.9-15.5 g/dl
25-47 % 9600-11000 150000-450000 0-1/2-4/50-70/2540/2-8

Gol.darah HBSag

B+ Non reaktif Non reaktif

Assessment

Assessment
perdarahan post partum et causa atonia uteri dengan shock hipovolemik dengan rencana histerektomi dengan general anestesia intubasi endotracheal.

Penatalaksanaan

Pemeriksaan

Persiapan pre operatif

Operatif dan post operatif

pre operatif
No 1. (12-122013) Jam 23.00 Tanda vital Td : tdk teraba Hr : 150x Rr : 32x/m T : 36 Hasil pemeriksaan Teraba uterus lembek Penetalaksanaan dan Dilakukan kompresi bimanual interna dan lapor dokter jaga. Advice dokter jaga Inf RL cabang guyur perdarahan banyak

Inj ceftriaxon 1gr


Inj kalnex O2 masker rebreathing Pasang DC Pasang monitor Konsul obsgyn

Lapor dr. resident mau dtg 2 23.15 Td : 60/palpasi Hr : 145x Rr : 36x/m T : 36 3 23.30 Td : 70/palpasi Hr : 150 x Rr : 36x/m T : 36 4 23.45 Td : 90/40 Hr : 140 x Rr : 36x/m T : 36 Kontraksi uterus lembek, TFU Advice : setinggi pusat Perdarahan 500cc IPSF drip 2 ampul Gastrul 7 tab/anus Pasang balon kateter diisi250ccpecah

Kontraksi uterus lembek, TFU Pasang balon kateter + perdarahan masih setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% terjadi Usaha darah whole blood 4 kolf SPDT + crossmatch +

Kontraksi uterus lembek, TFU Pasang tampon padat perdarahan + setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr%

Preoperatif
5 24.00 Td : 90/35 Hr : 140 x Rr : 36x/m

Kontraksi uterus lembek, TFU setinggi pusat Perdarahan 500cc

T : 36
6 13-122013 00.15 Sopor Td : 80/40 Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36 7 00.30 Sopor ,gelisah Td : 70/40 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 8 00.45 Sopor gelisah Td : 65/30 Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

HB 5 gr%
Kontraksi uterus lembek, TFU Dapat darah WB 1 kolf setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% Kontraksi uterus lembek, TFU Rencana histerektomi setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% Kontraksi uterus lembek, TFU Darah kolf 2 masuk setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% Telepon penata anestesi dan dr. guntur sp.an (+) tidak diangkat

01.00

Koma

Kontraksi

uterus

Rencana histerektomi

Td : 61/30
Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36 10 01.15 Td : 90/60 Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

lembek,
pusat

TFU

setinggi

Perdarahan 500cc HB 5 gr% Kontraksi lembek, pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% uterus TFU Infus ganti fima hes guyur

setinggi

11

01.30

Td :63/26
Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi
lembek, pusat

uterus
TFU

Infus guyur

setinggi

Perdarahan 500cc HB 5 gr% Fima hes 2 guyur

12

01.45

Td :55/26 Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi lembek, pusat

uterus TFU

setinggi

Perdarahan 500cc HB 5 gr%

13

02.00

Td :60/30 Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi uterus lembek, Infus tambah jadi 3 jalur : 1 RL,2 darah TFU setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr% guyur Penata anestesi datang

14

02.15

Td :90/40
Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi uterus lembek, Darah sisa 6 colf masuk guyur urine 50 cc


TFU setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr%

15

02.30

Td :100/50
Hr : 150 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi uterus lembek, Dr.guntur datang


TFU setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr%

16

02.45

Td :110/60 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36

Kontraksi uterus lembek, Pasien masuk OK ponek TFU setinggi pusat Perdarahan 500cc HB 5 gr%

Durante operasi
Pasien dilakukan general anetesi dengan pemasangan

endotracheal tube no 7 dengan operator dr.guntur sp.An dengan diagnosis ASA IVE. Premedikasi : midazolam 0,04-0,1mg/kgbb (60x0.1= 6mg tapi kasus ini diberi 3 ml) Induksi : ketamin 100mg Anestesi inhalasi dan maintenance: sevoflurane : 02 : N2O = 3:2:2 Muscle relaxant : roculax 20 mg Dilakukan pemasangan ET kemudian dilakukan kendali nafas dengan mesin. Dilakukan pengawasan anestesi selama operasi.

No 1

Jam 03.00

Tanda vital Td :60/40 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Penatalaksanaan Premedikasi : Sulfas atrofin 0.25mg IV , midazolam Induksi : ketamin 100mg Anestesi inhalasi dan maintenance: sevoflurane : 02 : N2O = 3:2:2 Muscle relaxant : roculax 20mg Dopamin Ondancentron Ephedrin 2cc Cairan : RL guyur Darah 2 kolf

03.15

Td :75/48 Hr : 140 x

Infus darah (+) dan futrolit 1 guyur

Rr : 40x/m
T : 36 Saturasi : 99% 3 03.30 Td :60/30 Hr : 140 x Rr : 40x/m Infus 1 diganti dengan futrolit 1 guyur 1 infus darah diganti dengan nacl yang 1 nya tetap dengan darah 1 kolf lagi

T : 36
Saturasi : 99% 4 03.45 Td :102/50 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99% Infus 1 diganti dengan futrolit total 2 kolf Infus 1 masuk RL ganti 3x Infus 1 ganti Nacl untuk bilas 1kolf lalu masukan darah 1 kantong lagi

04.00

Td :90/50 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Infus futrolit 1 Infus RL ganti 2x Darah 1 kolf

04.15

Td :70/40 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Infus RL 2 Infus nacl 1 ganti kolf darah 1 Darah 1 kolf guyur

04.30

Td :80/50 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Infus RL 2 Infus kolf darah 1 Infus RL 1 Masukan kalnex 2 bolus IV Masukan ADONA 1 ampul drip

04.45 -

Td :88/50 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Infus yang sama

9.

05.00

Td :96/50 Hr : 140 x Rr : 40x/m T : 36 Saturasi : 99%

Infus RL 2 Darah 1 kolf Ketorolac bolus 1

10

05.15

Td 110/60 Hr : 140 x Rr : 40x/m

Infus sama Total cairan dan darah : RL : 12 kolf Futrolit : 4 kantong Nacl : 3 kantong Darah : 9 kantong Perdarahan : 1500 cc Urine : 200cc

T : 36
Saturasi : 99% Kesadaran : pasien sopor

Post operasi
Instruksi post op : Rawat intensif ponek karena icu penuh Ekstubasi saat pasien dalam keadaan sadar penuh Sementara pasang ET dengan o2 5lmenit Sadar penuh, BU + mualmuntah (-) boleh makan dan minum bertahap Analgetik : fentanyl 100mg dan ketorolac 60 mg dalam 500 cc RL 20 TPM (MIKRODRIP) Lain-lain ikut terapi obgyn Dopamin 5-10 mcg/jam tapering off bila sistole >100mmhg Cek hb post op!

No 1. (12-122013)

Jam 05.30

Tanda vital Td : 120/70 Hr : 150x Rr : 40x/m T : 36

Hasil pemeriksaan Operasi selesai

Penetalaksanaan Masih ada 4 kantong darah lagi sedang dipersiapkan

06.30

Td : 120/70 Hr : 150x Rr : 40x/m T : 36

Advice : Inj cefotaxim 2x1gr Inj ketorolac 3x 500mg Lasix 1 ampul Gluconas calcii 1 ampul

07.00

Td : 96/64 Hr : 178 x Rr : 36x/m

HB post histerektomi 6 gr%

Infus yang lain tetesannya 12 tpm dan darah semua diganti prc dan persiapkan masuk

T : 36
4 08.00 Td : 80/53 Hr : 136 x Rr : 36x/m T : 36 Pasien ; compos mentis Infus 1 : metronidazole Infus 2 : PRC darah kolf 10-14 Infus 3 : fentanyl 1 amp +ketorolac 60 mg dalam 500cc RL 20 tpm microdrip atau 8 tpm makrodrip

Urine 1300 cc dibuang


5 10.30 Td : 100/60 Hr : 140 x Rr : 28x/m T : 36 Terapi dr.zaenudin : Ceftriaxon 2x1gr Metronidazole 3x 500mg Pronalges 3x30mg Vit c 2x1 amp Alinamin f 3x1 amp

11.30

Td : 100/60 Hr : 140 x

Terapi dr.guntur : Jika HR >150x

Rr : 32x/m
T : 36

Amliodaron 150 mg dlm 50cc kecepatan 0.3 cc/jam


dalam syringe pump Dengan dopamin dengan kec 9.o dalam syringe pump.

18.00

Td : 100/60 Hr : 140 x Rr : 24x/m T : 36

Urine 1000cc buang

20.30

Td : 103/60 Hr : 103 x Rr : 24x/m

Flatus Kesadaran compos mentis

T : 36
9 14-12 07.00 Td : 110/60 Hr : 100 x Rr : 22x/m T : 36 Infus hanya 1 jalur Amliodaron stop Dopamin tapering off Yang lainnya teruskan Pasien compos mentis Urine output 1500cc dibuang 10 09.00 Td : 120/70 Hr : 96 x Rr :22x/m T : 36 Hb terakhir 11 g% Infus RL satu jalur dengan dopamin stop, amliodaron stop. Pasien compos mentis, flatus+ pasien boleh diet bertahap dengan atur balance cairan dan pasien dipindahkan ke nusa indah.

Prognosis
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang yang

dilakukan prognosis pasien adalah ASA IVE karena pasien datang dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam hidupnya dalam kasus ini adalah perdarahan post partum ec atonia uteri disertai dengan shock hipovolemik.

Analisis kasus
Preoperatif -informed consent - Anamnesis , pemeriksaan fisik dan laboraturium -pemasangan IV line 3 jalur - Perhitungan cairan sebelum operasi

Pilih jenis anestesi anestesi general

Post operasi

Perhitungan cairan

Terapi cairan : Perhitungan cairan durante operasi BB = 60 KG EBV = 60 X 65 = 3900 CC Jumlah perdarahn 1500cc % EBV : 1500/3900 X 100% = 38% Kebutuhan cairan durante operasi : Maintenance : 2CC/KGBB = 2 X 60 = 120 CC/JAM Stress op : 8 cc/kgbb = 8 x 60 = 480 cc/jam Defisit puasa = 2cc/kgbb x 6 jam : 2 x 60 x 6 = 720 cc/jam Kebutuhan operasi jam I : M + SO + DP : 120 + 480 +1/2 720 : 960 cc/jam Kebutuhan operasi jam II : M + SO + DP : 120 + 480 +180 : 780 CC/ JAM Pada kasus ini pemasukan cairannya berlebihan.namun pengeluaran urinnya tidak sebanding dengan pemasukan cairan.

Post op Setelah operasi tetap diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman Diberikan dopamin syringe pump dengan maksud untuk meningkatkan kontraktilitas jantung Pemberian adrenalin untuk meningkatkan tekanan darah dan kontraktilitas jantung Pemberian amliodaron sebagai anti aritmi untuk mewaspadai karena adanya takikardia

Kesimpulan

Pasien atas nama Ny.R usia 29 tahun datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah melakukan partus normal.Melalui anamnesis diketahui bhwa ini anak ketiga pasien dan setelah melahirkan darah keluar tidak berhenti dari vagina pasien, kemudian di bawa ke RS soeselo slawi untuk dilakukan pertolongan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tekanan darah tidak teraba lalu nadi 150x/menit dan rr 40x/menit dan suhu 370c kemudian pasien dilakukan loading cairan dan darah yang akan diperlihatkan di catatan perkembangan pasien. Pada pemeriksaan laboraturium hanya dilihat berdasarkan skor hb nya untuk dilakukan pertolongan pertama, pada saat datang pasien hb 5gr% dan sudah kehilangan darah sekitar 1500cc kemudian pasien dilakukan pemeriksaan analisis gas darah dengan hasil normal setelah dilakukan tatalaksana cairan. Pada penatalaksanaannya dilakukan tindakan oembedahan dengan histerektomi dengan diikuti perbaikan status cairannya dengan menggunakan kristaloid, koloid dan darah.