FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM PROFESI NERS FIKES UMT

Ruangan Rawat Tanggal Dirawat

: MERAK : 6- FEBUARI-2014

I.

IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No. Informan

: Tn. Y (L) : Kamis, 13-febuari 2014 : 30 tahun : 023279 : klien, RM

II.

ALASAN MASUK : Klien mengatakan kabur dari rumah dua hari, sering ngoceh-ngoceh sendiri seperti ada suara yang mengajaknya berbicara. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya tidak 2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil 3. Pelaku /Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan criminal / 25

III.

Jelaskan no 1,2,3 : 1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, yaitu pada tahun 2010 klien sudah 1x masuk RSJ. 2. pengobatana sebelumnya kurang berhasil, karena klien tidak rutin minum obat. 3. Klien pernah mengalami atau menjadi saksi penganiayaan fisik dan kekerasan criminal. Klien mengatakan pernah dipukuli oleh teman-temannya. Masalah keperawatan : 1. Regiment teraupetik inefektif 2. Halusinasi pendengaran 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya tidak

Hubungan keluarga : kakak yang ke-2 Gejala : marah-marah, suka menyendiri, dan depresi Riwayat pengobatan / perawatan : pergi ke dukun, paranormal, klinik dan RSJ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pernah dipukuli oleh teman-temannya, maka dari itu klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain Masalah Keperawatan : Isolasi sosial IV. FISIK 1. Tanda Vital : TD : 90/60 N : 70x S : 36,5c P : 22x/menit 2. Ukur : TB : 157 cm BB : 50 kg 3. Keluhan Fisik : ya tidak Jelaskan : klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik Masalah Keperawatan : tidak ada masalah PSIKOSOSIAL 1. Genogram

V.

Keterangan: Laki-laki: Perempuan: Meninggal: Serumah: Klien:

K

Hubungan keluarga:
2

Jelaskan : Klien 5 bersaudara, klien anak ke 4 dan ibu klien sudah meninggal. Ketika lulus SMA, sedangkan kakanya yang nomor 2 gangguan jiwa sejak tahun2006 dan adik perempuannya sudah menikah tinggal bersama suaminya di jakarta. Masalah Keperawatan : koping keluarga inefektif 2. Konsep Diri a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya. b. Identitas : klien mampu menyebutkan namanya Tn. Y, usia 30 tahun, alamatnya di cipondoh dengan status pernikahan belum menikan c. Peran : di rumah, klien berperan sebagai anak ,anggota keluarga dan pencari nafkah karena bapaknya sudah pensiun. d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya, sehingga bisa cepat pulang dari RSJ, dan dapat bekerja, e. Harga diri : klien mengatakan malu dengan diri sendiri, dikucilkan oleh lingkungan tetangga Masalah Keperawatan : harga diri rendah, isolasi sosial 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti bagi hidupnya adalah Ibunya, karena Ibu telah melahirkan dan membesarkannya b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :tidak ada, klien mengatakan lebih senang menyendiri. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien malas dan takut berhubungan dengan orang lain. Masalah Keperawatan : Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan : klien mengatakan agamanya islam. b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan selama di RSJ, selalu mengikuti kegiatan mengaji, pada setiap hari senin dan kamis. Dan klien pun mengatakan selalu berdoa bersama setiap pagi di ruang merak. Masalah keperawatan : tidak ada masalah VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : selama di RSJ, penampilan klien terlihat rapi

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

3

2. Pembicaraan cepat keras gagap inkoheren apatis lambat membisu tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : saat melakukan interaksi, klien berbicara dengan lambat tetapi tidak mampu memulai pembicaraan dan klien selalu menyendiri Masalah keperawatan : Isolasi sosial 3. Aktivitas Motorik lesu tegang Tik grimasen

gelisah tremor

agitasi kompulsif

Jelaskan : selama di RSJ, klien terlihat lesu tegang, mata klien terlihat tajam dan tangan mengempal Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan 4. Alam perasaan sedih ketakutan putus asa khawatir gembira berlebihan Jelaskan : klien mengatakan takut untuk memulai pembicaraan dengan orang lain karena trauma dipukuli oleh temannya Masalah keperawatan : harga diri rendah 5. Afek datar tumpul labil tidak sesuai Jelaskan : saat dikaji mengenai ibunya klien terlihat sedih. Masalah keperawatan : Isolasi sosial 6. Interaksi selama wawancara bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung kontak mata (-) defensive curiga Jelaskan : saat dilakukan wawancara, kontak mata klien kurang, mudah tersinggung, dan klien tidak mampu menatap lawan bicara. Masalah keperawatan : Isolasi sosial 7. Persepsi pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghiduan Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara aneh yang menganjaknya ngobrol dan memuatnya menjadi mengoceh-ngoceh Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran 8. Proses pikir sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan : tidak ada data yang ditemukan Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi pikir obsesi hipokondria fobia dipersonalisasi ide yang terkait pikiran magis Waham agama somatic kebesaran curiga nihilistic sisip pikir siar pikir control pikir Jelaskan : klien tidak mempunyai gangguan isi pikir Masalah keperawatan : tidak ada masalah 10. Tingkat kesadaran bingung sedasi stupor Dis orientasi waktu tempat orang Jelaskan : klien mampu mengingat waktu, tempat dan orang Masalah keperawatan : tidak ada masalah 11. Memori gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat saat ini gangguan daya ingat jangka pendek konfabulasi Jelaskan : klien mampu mengingat kejadian masa lalu, dan saat ini Masalah keperawatan : tidak ada masalah 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dengan baik. Masalah keperawatan : tidak ada masalah 13. Kemampuan penilaian gangguan ringan gangguan bermakna Jelaskan : perlu dorongan atau dimotivasi dalam menilai Masalah keperawatan : harga diri rendah 14. Daya tilik diri mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya Jelaskan : klien menyadari jika dirinya sedang menderita penyakit gangguan jiwa Masalah keperawatan : tidak ada masalah VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan bantuan minimal bantuan total 2. BAB/BAK bantuan minimal bantuan total Jelaskan :
5

1. Klien mengatakan makan 3x sehari. Pagi pukul 07.00, siang pukul 12.00 dan malam pukul 07.00 2. Klien mengatakan jika ingin BAB/BAK klien pergi kekamar mandi, tidak lupa untuk bilas dan mencuci tangan. Masalah keperawatan : tidak ada masalah 3. Mandi bantuan minimal bantuan total Klien mengatakan mandi 2x sehari. Pagi dan sore 4. Berpakaian/berhias bantuan minimal bantuan total Klien mampu berhias dan berpakaian dengan rapi. Setiap habis mandi, klien selalu berganti pakaian. 5. Istirahat dan tidur tidur siang lama : 2 s/d 4 pm tidur malam lama : 7 s/d 8 pm Tidak ada masalah dengan pola tidur kegiatan sebelum/sesudah tidur Klien mengatakan kegiatan sebelum dan sesudah tidur adalah berdoa 6. Penggunaan obat bantuan minimal bantuan total Klien mengatakan minum obat 2x sehari, pagi dan sore. 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan ya tidak Perawatan pendukung ya tidak 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan ya tidak Menjaga kerapihan rumah ya tidak Mencuci pakaian ya tidak Pengaturan keuangan ya tidak 9. Kegiatan di luar rumah Belanja ya tidak Transportasi ya tidak Lain-lain ya tidak Jelaskan : klien tinggal dirumah. Masalah keperawatan : defisit perawatan diri VIII. MEKANISME KOPING Adaptif bicara dengan orang lain mampu menyelesaikan masalah teknik relaksasi

maladaptive minum alkohol reaksi lambat/berlebih bekerja berlebihan

6

 aktifitas konstruktif olahraga lainnya Masalah keperawatan IX.

menghindar mencederai diri : Isolasi social dan harga diri rendah

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Diruangan, klien tampak menyendiri dan tidak mau memulai untuk berbicara. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien mengatakan tidak mempunyai teman di merak, klien mengatakan malas berinteraksi dengan teman-teman dan suster di merak. Masalah dengan pendidikan, spesifik Klien mengatakan lulusan SMA. Tidak ada masalah dengan pendidikan Masalah pekerjaan, spesifik Klien mengatakan dulu bekerja sebagai kenek sopir. Masalah dengan perumahan, spesifik Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan, semuanya baik-baik saja. Masalah ekonomi, spesifik Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keuangan atau ekonomi, semua baik-baik saja Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Klien mengatakan senang berada di RSJ karena pelayanannya baik-baik. Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan Masalah lainnya, spesifik Tidak ada masalah lain yang lebih spesifik Masalah keperawatan : isolasi social dan harga diri rendah PENGETAHUAN KURANG TENTANG penyakit jiwa system pendukung factor presipitasi penyakit fisik koping obat-obatan lainnya .. Masalah keperawatan : klien mempunyai masalah kurang pengetahuan tentang factor presipitasi dan obat-obatan

X.

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

Subyektif: Gangguan sensori persepsi halusinasi Klien mengatakan suka mendengar suara pendengaran yang mengajaknya berbicara dan membuatnya mengoceh-ngoceh sendiri Biasanya ketika malam dan sore hari Objektif: Klien tampak mengoceh-ngoceh Klien tampak suka bengong dan tatapan mata kosong Subyektif: Resiko perilaku kekerasaan Klien mengatakan sering marah-marah dirumah Klien mengatakan ketika marah menendang pintu rumah Obyektif: Pandangan mata klien tampak tajam Tangan klien mengempal Subyektif: Klien mengatakan malas bergaul Isolasi social Klien mengatakan lebih senang menyendiri Objektif: Klien terlihat menyendiri Bicara klien terlihat lambat Klien terlihat bengong atau melamun Subyektif: Klien mengatakan takut berinteraksi karena Harga diri rendah pernah dipukuli oleh teman-temanya Objektif: Klien selalu menunduk, kontak mata klien tidak focus Subyektif: Koping keluarga inefektif Klien mengatakan semenjak masuk RSJ ayahnya baru menjenguk sekali. Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak klien lulus SMA Klien mengatakan ayahnya sudah pensiun semnjak setahun yang lalu dan yang menjadi tulang punggung adalah kakaknya yang pertama Subyektif: Defisit perawatan diri Klien mengatakan malas keramas Objektif: Rambut klien tampak kotor dan berketombe Kulit klien tampak kusam bersisik Rambut klien tercium bau tidak sedap
8

Subyekif: Regiment teurapeutik in Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2010 dan sekarang efektif kambuh lagi karena tidak pernah minum obat Objektif: Sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2010

XI.

ASPEK MEDIK Diagnose Medik : F. 2.0 skizofrenia paranoid Terapi Medik : 2x1 mg Risperidone 2x2 mg triheksipenidyl (THP) 1x1 mg menlopam POHON MASALAH Resiko perilaku kekerasan

XII.

GSP: halusinasi pendengaran

Regiment teurapeutik inefekti

Isolasi sosial

Defisit perawatan diri

koping keluarga inefektif

Harga diri rendah

XIII.

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. gangguan persepsi sensori : halusinasi 2. resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi social 4. Harga diri rendah 5. Defisit perawatan diri 6. Regiment teraupetik inefektif 7. Koping keluarga inefektif.