RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KASUS ABORTUS AMINENS DI RUANG POLIKLINIK KANDUNGAN DI RS.

SARTIKA ASIH - BANDUNG

Disusun Oleh: MEIDARINA PPN 12080

PROGRAM PROFESI NERS X SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2013

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KASUS ABORTUS AMINENS DI RUANG POLIKLINIK KANDUNGAN DI RS. SARTIKA ASIH - BANDUNG

a. Identitas Pasien: Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal dikaji No. RM No. Reg GPA HPHT : : : : : : : : : : : Ny. I 30 th Islam Jl. Ciparing Bandung. IRT 01/04/2013 01/04/2013 030232884 SA 009079 G5P2A2 2 November 2012

Identitas Penanggung Jawab : Nama Suami Alamat Umur Suami Pekerjaan : : : : Tn. K SDA 31 th Bripka/Polri.

b. Keluhan utama/masalah/fenomena: Nyeri kandungan.

c. Anamnesa/Riwayat Kesehatan: Klien merasa nyeri perut di bagian bawah kiri. Klien merasakan nyeri perut tersebut dengan skala nyeri 4 (skala 0-10), di mulai sekitar 4 hari yang lalu. Dalam 1 menit klien dapat merasakan 6-7x perasaan mules dan seperti di remas-remas. Klien saat ini memasuki usia gestasi 4 bulan. Klien merasa lemah, pegel, sedikit pusing dan perasaan gemetar.

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang Klien berusia 30 tahun, klien memiliki riwayat tekanan darah rendah sehingga sangat mudah lelah dan merasa lemas. Klien mengaku saat ini sedang hamil 4 bulan dan sering sekali merasa tidak selera makan, mual, dan ingin muntah saat makan. BB klien juga menurun saat ini, saat sebeum hamil BB klien 72 kg. Tapi saat hamil BB klien turun menjadi 66,5 kg.

b) Riwayat Kesehatan Lalu Klien memiliki abortus saat hamil kedua dengan usia gestasi 3 bulan dan hamil ke empat dengan usia gestasi 2 bulan. Klien memiliki riwayat menstruasi yang tidak teratur. Klien mengaku jarang menstruasi tiap bulannya, namun saat suntik KB (selama 4 tahun terakhir) haid menjadi teratur dan dapat hamil.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga Saat ini di keluarga, tidak ada yang memiliki riwayat persalinan dan kesehatan yang serupa dengan klien.

2)

Riwayat Obstetrik a) Riwayat Perkawinan Klien sudah menikah selama 12 tahun dan memiliki 2 orang anak. b) Riwayat Kontrasepsi Klien menggunakan alat kontrasepsi suntik KB selama 4 tahun terakhir.

3)

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari a) Pola Nutrisi Pola makan klien selama masa kehamilan sangat kurang karena tidak ada nafsu makan, adanya perasaan mual muntah, kebutuhan cairan klien pun kurang tercukupi dengan baik. Sebelum hamil klien mampu menghabiskan makan 1 porsi penuh sebanyak 3x/hari sedangkan sekarang hanya makan 4-5 sendok makan. Kebutuhan

minum klien hanya 5-6 gelas dengan ukuran 200cc. Tetapi sekarang saat hamil hanya menghabiskan minuman 3-4 gelas dengan ukuran 200cc. Klien juga memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran, dan susu dengan jumlah tidak menentu karena disesuaikan dengan selera.

b) Eliminasi Klien setiap hari BAB sebanyak 1-2x. Sedangkan untuk BAK sebanyak 5-6x/harinya. Warna urinenya normal dapat berwarna kuning dan putih. Pola eliminasi klien secara keseluruhannya normal.

c) Personal Hygiene Klien selalu mandi 2x/hari, keramas setiap hari, dan sikat hari 2x. Klien juga berpenampilan rapi, mengganti baju 2x/hari saat setelah mandi dan kuku klien bersih.

d) Pola Aktivitas dan Istirahat Pola aktivitas dan istirahat klien normal. Akan tetapi untuk berjalan klien merasa nyeri di perut di bagian bawah kirinya. Sehingga klien selalu berhati-hati untuk beraktivitas.

4)

Data Psikososial Bagi klien nyeri yang dirasakannya membuat dia cemas sehingga klien pergi ke RS. Sartika Asih untuk berobat di poliklinik kandungan.

5)

Data Spiritual Klien mengatakan tidak memiliki kendala dalam melakukan ibadah. Klien dapat sholat setiap hari namun terkadang tidak sholat 5 waktu.

2) Data obyektif a) Pemeriksaan umum Keadaan umum : Compos Mentis. Tampak adanya kelemahan. Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,40C Nadi: 76x/menit. RR : 20x/menit. Antropometri : BB = 66,5 kg; TB : 170 cm.

b) Pemeriksaan Fisik Kepala: kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, rambut tipis dan berwarna hitam kemerahan. Muka: tidak pucat dan tidak edema. Mata: tidak pucat, tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. Hidung: bersih, penciuman tidak terganggu, tidak terdapat lendir, tidak ada polip. Telinga : bersih, pendengaran baik, sedikit kotor, tidak terdapat serumen. Mulut: bibir tidak kering, mulut bersih. Gigi: bersih, terdapat 1 buah gigi karies, gusi tidak mudah berdarah. Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid Ketiak: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Dada: bentuknya simetris, terdapat retraksi dinding dada, pernafasan teratur, bunyi jantung vensikuler. Payudara: tidak terdapat benjolan. Perut: tidak terdapat luka bekas operasi, tidak terdapat pembesaran dan terdapat nyeri tekan dibagian perut kiri bawah. Genitalia : Adanya bercak darah dari vagina. Anus: tidak terdapat hemoroid. Ekstremitas atas dan bawah: bentuk simetris, kaki tidak edema, tidak ada varices.

c. Pemeriksaan laboratorium / penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

d. Analisa Data Data DS : - Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah saat menggerakkan tubuh. - Klien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini skala 4 (skala 0-10). - Klien mengatakan tidak ingin banyak bergerak. Jika bergerak maka perut terasa sakit. DO : - Klien tampak hati-hati jika menggerakkan bagian tubuh. - Klien tampak tenang saat tidak bergerak. DS : Klien mengatakan cemas karena merasa kehamilannya mengalamai gangguan. - Klien mengatakan cemas jika kehamilannya bermasalah. - Klien mengatakan masih takut jika berjalan jika masih nyeri seperti saat ini. DO : - Klien tampak gelisah saat mendengarkan penjelasan dari dokter mengenai kondisi kehamilannya. - Seringkali klien mengatakan kata takut akan kehamilannya. DS : - Klien mengatakan 4 hari ini sering merasa lemas, pusing, perasaan gemetar dan tubuh Etiologi Masalah Keperawatan Gangguan rasa nyaman : Nyeri

Perdarahan vagina Merangsang pengeluaran reseptor nyeri (histamin. Bradikidin, sirotosin) Merangsang ujung saraf

Hipotalamus Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Faktor-faktor pencetus abortus aminens: usia ibu, pola hidup, riwayat kesehatan ibu. Gangguan selama kehamilanan Kondisi sakit Ansietas

Ansietas

Abortus aminens Perdarahan vagina

Resiko Perdarahan

terasa pegal. DO :

Resiko perdarahan

e. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pengeluaran darah pervagina. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual, muntah, dan tidak nafsu makan. 3. Ansietas b.d kondisi kehamilan yang beresiko.

f. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pengeluaran darah pervagina. Tujuan dan Kriteria Hasil Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, nyeri dapat teratasi sebagian atau menghilang. Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, tanda-tanda adanya nyeri dapat berkurang sebagian atau seluruhnya. Kriteria Hasil: - Nyeri berkurang atau menghilang. - TTV dalam batas normal. - Pasien tampak tenang dan tidak meringis kesakitan Tupan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan berat badan kembali normal Tupen : setelah dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit Intervensi 1. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 2. Kaji tanda-tanda vital. 3. Observasi nyeri: lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 4. Ajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi tarik nafas dalam. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik. Rasional 1. Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa kontrol. 2. Memonitor keadaan umum klien, nadi cepat indikasi adanya nyeri. 3. Mengetahui intensitas nyeri dan menentukan kontrol nyeri. 4. Ketegangan saraf yang mengendor akan mengurangi rasa nyeri. 5. Sebagai terapi medis dalam mengurangi rasa nyeri.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat akibat mual, muntah dan tidak nafsu makan.

1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai 2. Timbang berat badan setiap hari 3. Berikan makan sedikit dan frekuensi sering 4. Observasi dan catat kejadian mual/muntah.

1. Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi 2. Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan 3. Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi. 4. Gejala GI dapat menunjukkan efek

diharapkan nutrisi tubuh klien terpenuhi Kriteria Hasil: Tidak mengalami tanda malnutrisi, menunjukkan peningkatan berat badan Ansietas b.d kondisi Tujuan Umum : kehamilan yang beresiko. Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan ansietas klien berkurang/hilang. Tujuan Khusus : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan ansietas dapat berkurang. Kriteria Hasil: - Klien tampak rileks. - Klien melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.

anemia pada organ.

1. Perhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk berfungsi/membuat keputusan. 2. Tinjau ulang kemungkinan sumber ansietas. 3. Kaji tingkat stress klien/pasangan berhubungan dengan kondisi sakit klien. 4. Berikan informasi yang tepat secara individu mengenai intervensi atau tindakan dan dampak potensial kondisi pada klien.

1. Ansietas yang berlebihan hanya dapat memperburuk kondisi psikologis klien. 2. Kondisi klien saat ini dapat dihubungkan dengan beberapa ansietas bagi klien. 3. Pola hubungan yang buruk akan meningkatkan tingkat stress. 4. Membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan.

g. Implementasi No. Hari / Tanggal / jam 1. Senin, 06/03/2013 11.20 WIB 1,2,3 1. Mengkaji TTV R: TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,40C Nadi: 76x/menit. RR : 20x/menit. 2. Mengkaji ansietas klien, mencatat karakteristik ansietas. R : Klien masih tampak gelisah saat ditanya kondisi kehamilannya. 3. Meninjau ulang kemungkinan sumber ansietas. R : Klien mengatakan masih cemas jika kondisi kehamilannya bermasalah. 4. Memberikan informasi yang tepat secara individu pada klien. R: Klien mengatakan akan selalu mengurangi kecemasannya dengan cara mencari informasi terlebih dahulu mengenai kondisi. Senin, 06/03/ 2013 Pukul 12.00 WIB. S: Klien mengatakan skala nyeri masih 4 (skala 010). - Klien mengatakan sudah dapat beraktivitas namun pelan-pelan. O: - Klien sudah tampak sehat. - Klien tampak tidak bedrest. - Klien tidak tampak meringis berlebih akibat nyeri perut saat bergerak. - TTV : - TD :100/80mmHg - S : 36,70C - RR : 20x/menit - N : 76x/menit A : Diagnosa 1,2,3 teratasi sebagian. P: - Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering. - Anjurkan untuk minum obat teratur. I: - Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering. - Menganjurkan untuk minum obat teratur. E: - Klien dapat melakukan terapi relaksasi : Nafas dalam. ` Meidarina No. Dx Kep. Implementasi Evaluasi Paraf

11.27 WIB

11.30 WIB

11.32 WIB

1,2,3

11.35 WIB

11.40 WIB

5. Mengobservasi nyeri: R : lokasi, karakter, Masalah teratasi sebagian, durasi, frekuensi, lanjutkan intervensi. kualitas dan faktor presipitasi. R/ Klien mengatakan lokasi nyeri di perut bagian kiri bawah, frekuensinya. Dalam 1 menit klien dapat merasakan 6-7x perasaan mules dan seperti di remasremas. Klien tidak tahu mengenai penyebab gangguan kehamilannya, hanya tiba-tiba. 8. Mengajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi tarik nafas dalam. R/ Klien mengatakan jika merasa nyeri berlebih akan menarik nafas dalam. 9. Menganjurkan berkolaborasi dengan dokter : Memberikan obat terutama golongan obat analgesik. R/ Klien mengaku akan meminum obat yang diberikan dokter. 10. Mengkaji riwayat nutrisi, termasuk

11.45 WIB

11.50 WIB

makanan yang disukai. R/ Klien mengatakan menyukai semua jenis makan sebelum hamil dan sekarang. Namun, saat hamil sekarang klien tidak memiliki nafsu makan. 11.55 WIB 2 11. Memberikan makan sedikit dan frekuensi sering. R/ Klien mengatakan akan makan dalam porsi sedikit-sedikit jika terasa mual. 12. Mengobservasi dan mencatat kejadian mual/muntah. R/ Klien mengatakan pada hari ini mual sangat sering namun muntah belum ada.

12.00 WIB