Anda di halaman 1dari 10

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Alamat : An.

AR : 11 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Jamus Goco Mrangen, Demak, Jawa Tengah

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. A : 45 Tahun : Pegawai Swasta : SMP

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. AF : 38 Tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP

Bangsal Masuk RS No. CM

: Parikesit : 12 Juli 2013 : 259857

DATA DASAR ANAMNESIS (Autooanamnesis dan Alloanamnesis) Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 13 Juli 2013 di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan Utama : Demam.

Keluhan Tambahan : Mual, muntah, dan nafsu makan berkurang. Sebelum Masuk Rumah Sakit 7 hari SMRS, anak demam, demam tinggi saat malam hari kemudian turun pada pagi hari, tapi tidak sampai normal, saat demam tidak menggigil dan tidak kejang. 2 hari SMRS, ibu mengatakan anak mual dan muntah, muntah 3 4 kali dalam sehari tiap makan atau minum, isi muntah adalah air dan makanan yang dikonsumsi, kurang lebih gelas belimbing tiap muntah. Muntah terakhir terdapat cacing berwarna merah, berukuran 3-4 cm, kira-kira 5 cacing. Berak seperti biasa 2x sehari warna kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien mengatakan, kencing lancar seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Pasien tidak mengeluh sakit saat kencing, kencing sedikit sedikit dan tidak tuntas disangkal. Tidak batuk maupun pilek, dan tidak ada nyeri otot kaki. Nafsu makan dan minum agak berkurang. Kemudian ibu membawa anak berobat ke puskesmas dan oleh dokter puskesmas pasien diberi obat namun keluhan tidak berkurang. Kemudian oleh ibunya anak dibawa berobat ke RSUD Kota Semarang dan oleh dokter jaga IGD disarankan rawat inap. Peralatan makan dan minum pasien selalu dicuci sebelum digunakan. Air minum menggunakan air minum isi ulang. Ibu menyangkal anaknya menderita batuk lama. Pasien tidak pernah berkeringat di malam hari, berat badan anaknya stabil, tidak pernah kontak dengan orang dewasa yang mengalami batuk lama dan tidak menjalani pengobatan selama 6 bulan. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Anak tidak pernah menderita demam tinggi yang di tandai dengan menggigil pada awalnya, dan disertai berkeringat banyak. Riwayat nyeri pada betis, rumah kebanjiran, dan lingkungan rumah banyak tikus disangkal.

Setelah Masuk Rumah Sakit 1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sudah tidak demam, masih mengeluh mual, tetapi tidak lagi muntah. BAB dan BAK normal seperti biasa. Nafsu makan dan minum sudah membaik. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah menderita demam tifoid.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Lingkungan Sekitar Pasien tidak mengetahui adanya kasus seperti ini di sekitar rumah dan di sekolah.

Riwayat Bepergian ke Daerah Endemis Malaria Pasien tidak pernah pergi ke daerah endemis malaria.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu P3A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir secara pervaginam. Setelah lahir anak langsung menangis. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby, lahir pervaginam. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan setelah mengetahui kehamilannya. Sampai usia kehamilan 7 bulan, ibu memeriksakan kandungannya sebulan sekali. Saat kehamilan memasuki usia 8 bulan, ibu memeriksakan kandungannya sebanyak dua kali dalam sebulan. Selama hamil, ibu telah mendapatkan suntikan Tetanus Toxoid sebanyak dua kali. Ibu tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilannya. Riwayat mengalami perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu saat hamil disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan post natal baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan o Berat badan lahir 2900 gr. Panjang badan lahir 49 cm. o Berat badan sekarang 37 kg. Tinggi badan sekarang 145 cm. Perkembangan o Senyum o Memiringkan badan o Tengkurap o Tumbuh gigi o Duduk o Merangkak o Berdiri o Berjalan o Berlari o Bicara o Melompat o Naik turun tangga : ibu lupa : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 8 bulan : 14 bulan : 16 bulan : 18 bulan : 18 bulan : 18 bulan : 18 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur SUN 3 x sehari. Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x sehari nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam, telur ayam. Kesan : ASI diberikan secara eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas : pernah, 3x : usia 0,1,6 bulan : pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan : pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan : pernah, 1x : usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien sedang mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta di daerah Tembalang dengan penghasilan sebesar Rp. 2.000.000,- / bulan, menanggung seorang istri dan 3 orang anak. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri. : dinding rumah tembok, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi di

dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik. Sumber air bersih yang ada. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat. : dari sumur pompa ; limbah buangan dialirkan ke selokan

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2013, pukul 15.30 WIB. Anak perempuan, usia 11 tahun, berat badan = 37 kg, tinggi badan = 145 cm Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemas, gizi baik. Tanda-tanda vital : o Tekanan Darah o Nadi o Pernafasan o Suhu Status Internus : o Kepala Mata o Telinga o Hidung o Mulut o Leher o Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi sinistra o Perkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri Paru-paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis tidak terlihat adanya retraksi : stem fremitus simetris : sonor pada kedua lapang paru : ICS II linea parasternal sinistra : ICS IV linea parasternal dextra : ICS V linea midclavicula sinistra : tidak terlihat pulsasi ictus cordis : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula : Normocephale, rambut hitam, merata, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-) : Serumen (-/-), discharge (-/-) : Epistaksis (-/-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-) : 110/70 mmHg : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, reguler : 36,8 0C (suhu axila)

o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil (T1-T1), sekret (-) : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

o Abdomen Inspeksi

: : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : timpani diseluruh kuadran abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-)

o Genitalia o Anus o Kulit o Ekstremitas

: perempuan : tidak ada kelainan : turgor kembali cepat :


Superior Inferior -/-/-/< 2

Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT

-/-/-/< 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Tanggal 12/07/2013 Hb 13 Ht % 35,40 Leukosit 12200 Trombosit 422000

Widal 12/07/2013 S.typhi O S.typhi H : negatif : negatif

Kesan : pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis dan trombositosis.

PEMERIKSAAN KHUSUS Anak laki-laki, usia 11 tahun, berat badan = 37 kg, panjang badan = 145 cm WAZ = (BB median) / SD = (37 37) / 9,70 = 0 (-2 s/d +2) normal HAZ = (PB median) / SD = (145 144,8) / 6,9 = 0,03 (-2 s/d +2) normal

WHZ = (BB median) / SD = (37 36,9) / 6,1 = 0,02 (-2 s/d +2) normal

Kesan : keadaan gizi baik, dengan perawakan normal

RESUME Telah diperiksa anak perempuan usia 11 tahun, BB 37 kg, TB 145 cm. 7 hari SMRS, anak demam, demam tinggi saat malam hari kemudian turun pada pagi hari, tapi tidak sampai normal, saat demam tidak menggigil dan tidak kejang. 2 hari SMRS anak mual dan muntah. Muntah 3 4 kali dalam sehari tiap makan atau minum, isi muntah adalah air dan makanan yang dikonsumsi, kurang lebih gelas belimbing tiap muntah. Muntah terakhir terdapat cacing berwarna merah, berukuran 3-4 cm, kira-kira 5 cacing. Berak seperti biasa 2x sehari warna kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada lendir ataupun darah. Kencing lancar seperti biasa. Nafsu makan dan minum agak berkurang. Kemudian ibu membawa anak berobat ke puskesmas dan oleh dokter puskesmas pasien diberi obat namun keluhan tidak berkurang. Kemudian oleh ibunya anak dibawa berobat ke RSUD Kota Semarang dan oleh dokter jaga IGD disarankan rawat inap. 1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sudah tidak demam, masih mengeluh mual, tetapi tidak lagi muntah. BAK dan BAK seperti normal seperti biasa. Nafsu makan dan minum sudah membaik.

Dari pemeriksaan fisik tanggal 13 Juli 2013 ditemukan : Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, tampak lemas, gizi baik. Tanda vital : : 110/70 mmHg : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, reguler : 36,8 0C (suhu axila)

Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

Status Internus : dalam batas normal Pemeriksaan penunjang : Darah rutin : leukositosis dan trombositosis Dari pemeriksaan khusus ditemukan : Berat badan normal, perawakan normal dan status gizi baik. DIAGNOSA BANDING Observasi febris : o Demam typhoid o Infeksi Saluran Kemih o Malaria o Leptospirosis o Tuberkulosis Paru Askariasis

DIAGNOSA SEMENTARA Observasi Febris Status gizi baik

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : o Infus RL 20 tpm o Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr IV o Paracetamol Syr 3 x 1 C PO (Jika demam) o Mebendazol 2 x 100 mg

Diet : o BBI o Kalori o Protein : 29 Kg : 1780 kkal/hari : 58 gram/hari

PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Evaluasi labolatorium DR

USUL FR UR Hitung Jenis

PROGNOSA : Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

NASEHAT : Mencuci tangan sebelum makan Mencuci tangan setelah dari kamar kecil Menjaga kebersihan diri