Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah CPNS Kabupaten Kotabaru Formasi Tahun 2013 : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat tempat tinggal Jabatan yang dilamar : .............................................................................. : .............................................................................. : Pria / Wanita *) : .............................................................................. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas / mutasi baik dalam Daerah maupun keluar Daerah sekurang kurangnya dalam waktu 10 ( sepuluh ) tahun terkecuali alasan untuk mengikuti suami sekurang kurangnya 5 ( lima ) tahun sejak melaksanakan tugas sebagai CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kotabaru, 2013 Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI Rp. 6000

( .. * ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu. **) - Bagi yang sudah berkeluarga diisi nama Suami/Isteri, - Bagi yang belum berkeluarga diisi Nama Orangtua kandung / Wali.

( )