A

A) INTRODUCCIN
Se denomina adolescencia a la etapa de transicin entre la niez y la edad adulta. Comprende la dcada que va desde los 10 a los 20 aos y representa una etapa del ciclo vital con caractersticas particulares. Al igual que los nios, los adolescentes son bsicamente sanos, requieren asistencia mdica mnima y tienen slo muy ocasionalmente enfermedades graves. Sin embargo, se diferencian de los nios porque tienen una elevada tendencia a enfrentarse a situaciones de riesgo (adicciones, accidentes, violencia, etc.). De hecho, los adolescentes representan el nico grupo etario que increment sus ndices de morbimortalidad en las ltimas dcadas. Por ello, la mayor parte de los esfuerzos de la atencin mdica deben centrarse en la implementacin de medidas preventivas y en la deteccin precoz de situaciones de riesgo.

La adolescencia es una etapa del ciclo vital con caractersticas particulares. Los esfuerzos de la atencin mdica en este grupo deberan centrarse en controlar el crecimiento y el desarrollo, implementar conductas preventivas y detectar precozmente situaciones de riesgo.

La atencin mdica de los adolescentes es uno de los pilares que posee la medicina familiar para lograr la atencin longitudinal y continua del paciente y la familia. El mdico de familia, desde su lugar de observador y conocedor de la dinmica familiar, tiene un lugar privilegiado para acompaar esta etapa crtica y detectar precozmente a los jvenes en riesgo o las situaciones familiares disfuncionales.

El mdico de familia debe acompaar al adolescente intentando prevenir las conductas de riesgo.

B) OBJETIVOS
1 2 3 4 5 6 Definir las principales caractersticas del crecimiento y desarrollo en la adolescencia. Evaluar y asistir a un adolescente sano. Distinguir los principales problemas de salud del adolescente. Conocer la definicin de riesgo y conocer su evaluacin. Detectar precozmente a los adolescentes en riesgo. Valorar los lmites de la confidencialidad de la consulta con el adolescente.

C) CONTENIDOS
1 2 3 Generalidades. La consulta del adolescente. Problemas frecuentes del adolescente.

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1
GENERALIDADES
La adolescencia es una etapa de la vida que se caracteriza por profundos cambios fsicos, sociales y psicolgicos. El adolescente se despide de un mundo conocido (la infancia) para entrar en forma convulsionada a otro que es percibido como desconocido y, en ocasiones, hostil (la edad adulta). El devenir de este proceso depender de factores sociales, familiares, individuales y culturales. Debido a la tendencia a enfrentarse con conductas de riesgo, las principales causas de mortalidad en este grupo etario son los accidentes y los episodios de violencia (incluido el suicidio). Segn datos del Ministerio de Salud y Accin Social de la Repblica Argentina, en la dcada del 90 las principales causas de muerte en los jvenes de 15 a 24 aos fueron: 1) Accidentes, 2) Otras muertes violentas, 3) Homicidio y suicidio y, recin en el 4 y 5 lugar, las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos respectivamente.

Los jvenes de 10 a 20 aos son el nico grupo etario que aument su morbimortalidad en las ltimas dcadas. Esto es debido a los accidentes, a los episodios de violencia (incluido el suicidio) y al advenimiento del SIDA.

Cre c imient o y desa rrollo normal

Conocer las principales caractersticas del crecimiento y el desarrollo normal permite al mdico acompaar el crecimiento de la mayora de los adolescentes y reconocer a aquellos jvenes que se alejan de los parmetros esperables.

Todos los adolescentes transitan por un complejo proceso llamado pubertad, cuyo fin ltimo es llegar a la madurez fsica, sexual y psquica. Este proceso se caracteriza por cambios en la talla y la composicin corporal y por el desarrollo de los caracteres sexuales primarios (funcin ovrica y testicular) y secundarios (mamas, vello, crecimiento testicular y peneano). Adems, el adolescente pasa por momentos de despersonalizacin e inestabilidad en el camino hacia la bsqueda de una identidad y tambin es un momento de crisis en el funcionamiento familiar. Por lo general, todos estos cambios ocurren simultneamente, con una cronologa determinada. Es decir, todos los adolescentes van a pasar por las mismas etapas, pero con una variabilidad en el tiempo que les lleva completar cada una de ellas. El resultado final de este proceso est determinado por el potencial gentico heredado, por factores nutricionales y hormonales y por el ambiente familiar y social.

La pubertad es un proceso que atraviesan todos los adolescentes caracterizado por cambios fsicos, psquicos y sexuales.

La edad de inicio de la pubertad es diferente para cada sexo. Comienza con cambios hormonales imperceptibles para el adolescente y su familia (caracteres sexuales primarios). An se desconoce qu es lo que determina que comience este proceso que implica el fin del periodo de latencia que se extiende desde los 4-5 a los 9-10 aos.
La pubertad comienza a evidenciarse mediante el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

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El primer carcter sexual secundario que aparece es el botn mamario en la mujer (telarca) y el aumento del tamao testicular en los varones. Se determinaron edades promedio en las que se expresan estos caracteres: la edad habitual de la telarca es entre los 10 y los 13 aos y la del aumento del tamao testicular entre los 11 y los 14 aos.

Se denomina pubertad precoz a la presencia de caracteres sexuales secundarios en una nia menor de 8 aos o en un varn menor de 9. La pubertad precoz puede alertarnos sobre la presencia de una patologa pero tambin puede ser una variante del desarrollo normal. Se denomina pubertad temprana si los caracteres sexuales secundarios aparecen entre los 8 y los 10 aos en las nias y entre los 9 y los 11 en los varones. Se denomina pubertad tarda a la ausencia de caracteres sexuales secundarios luego de los 14 aos en las nias y de los 15 en los varones. Esta entidad suele acompaarse de un retraso en el crecimiento y puede o no vincularse a alguna patologa. La maduracin puberal normal es el resultado del correcto funcionamiento del eje neuro-endocrino-gonadal. ste inicia su actividad durante el primer trimestre de la vida intratero pero, a partir del primer ao de vida, su actividad se ve inhibida por un aumento de la sensibilidad del hipotlamo a la retroalimentacin negativa de los esteroides sexuales. Esto provoca que durante la infancia haya bajos niveles circulantes de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) y una actividad gonadal mnima. Sin que se conozca bien qu lo desencadena, el hipotlamo comienza a perder sensibilidad a la retroalimentacin negativa de los esteroides sexuales, provocando un aumento de la secrecin de GnRH, con el consiguiente aumento de la secrecin de FSH y LH y, por ende, un aumento de los esteroides sexuales. Cabe destacar que los esteroides sexuales tambin son responsables del crecimiento lineal y del cierre epifisario de los huesos.

Esto explica que el crecimiento somtico y el desarrollo sexual estn ntimamente ligados, debiendo tomarse en cuenta para el control normal o para cualquier manifestacin fuera de lo esperable.

En los varones, la LH estimula el aumento testicular y la produccin de testosterona, ltima responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La FSH aumenta un ao antes de la aparicin de los signos clnicos y estimula el desarrollo de los tbulos seminferos y la espermatognesis. En las mujeres, la LH y la FSH determinan el desarrollo ovrico y el aumento de los estrgenos, responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. El crecimiento del vello pubiano y axilar dependen ms de los andrgenos suprarrenales que de los esteroides sexuales. En ambos sexos, los cartlagos epifisarios de los huesos largos, que tienen una gran sensibilidad a la accin de los esteroides sexuales, aceleran el crecimiento corporal hasta que se produce el cierre de las epfisis seas.

El comienzo de la pubertad se evidencia por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Los tres aspectos fundamentales del crecimiento y el desarrollo son: 1) Crecimiento corporal, 2) Maduracin sexual y 3) Desarrollo psicosocial.

1) Crecimiento corporal El crecimiento corporal (fundamentalmente la talla) se realiza a distinta velocidad segn cada individuo y est relacionado con la accin de los esteroides sexuales. Existe una concordancia entre el desarrollo puberal y la aceleracin de la velocidad de crecimiento.

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Para evaluar el crecimiento corporal de un adolescente hay 4 parmetros que hay que tener en cuenta: la edad cronolgica, la talla y el peso, el factor gentico y la edad sea. Por lo general, los trastornos del crecimiento se manifiestan y se detectan en la infancia, siendo poco habitual que aparezcan por primera vez en la adolescencia.

Edad cronolgica: aunque por s misma no es un indicador del desarrollo, permite predecir la potencialidad de un sujeto (cunto es lo que podra crecer para esa edad), aunque si se la toma en forma aislada, no es un buen indicador de desarrollo. Talla y peso: para su evaluacin se utilizan los percentilos (figura 1). Se denomina as a las curvas de crecimiento standard para una poblacin dada en las que se relacionan los datos obtenidos (por ejemplo, la talla) con la edad cronolgica.

Se considera normal a los adolescentes que realizan su crecimiento entre los percentilos 5 y 95 de talla y peso. El crecimiento dentro de estos lmites representa al 95% de la poblacin sana.

La valoracin de la talla y del peso puede ser esttica si slo se cuenta con un registro o dinmica si se cuenta con ms de un registro. La valoracin dinmica permite evaluar cmo es el crecimiento en el tiempo debido a que, generalmente, cada nio o adolescente va a crecer dentro del mismo percentilo. Cuando un adolescente o un nio pierde el carril o el percentilo en el cual vena creciendo (sea porque el nio cae o sube de su curva de percentilo habitual), es motivo para controlar cul es la causa.

El mejor control del crecimiento se realiza mediante la comparacin de un nio consigo mismo a lo largo del tiempo dentro de una tabla de crecimiento (de talla y peso).

Figura 1: Tablas de percentilos de peso y estatura desde el nacimiento hasta los 19 aos en varones y mujeres*

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* Adaptadas de Lejarra y colaboradores.

Factor gentico: es el principal factor predictor del crecimiento. Se toma en cuenta la talla paterna y la materna, comparando tambin el crecimiento de los hermanos.

Un mtodo sencillo para calcular la talla final aproximada de un adolescente es promediar la talla de ambos padres (medida en el consultorio) y sumarle 6.5 cm a los varones o restarle 6.5 cm a las mujeres.

Edad sea: traduce la maduracin del esqueleto a travs de las distintas fases de osificacin. Es uno de los mejores parmetros para definir el crecimiento. Existen varios patrones de referencia. El ms utilizado es el atlas de Greulich y Pyle que evala el desarrollo de los huesos del carpo y de la mano. Cada fase de osificacin corresponde a una imagen radiolgica y a una edad sea determinada. Un ejemplo de cmo solicitar una edad sea es escribir en la orden de radiologa: Rx de mueca izquierda con foco en tercer metacarpiano con informe de edad sea. El radilogo compara la Rx con el atlas estandarizado y determina la edad sea del paciente. Luego, el mdico que solicit el estudio deber comparar la edad sea con la edad cronolgica del paciente. Se considera normal que la edad sea est en un rango de ms/menos 18 meses con respecto a la edad cronolgica. Si la edad sea es mayor que la edad cronolgica se considera que el paciente presenta un crecimiento temprano. Si la edad sea es menor que la edad cronolgica se considera que el paciente presenta un crecimiento tardo.

La edad sea es un mtodo sencillo, econmico y uno de los mejores parmetros para definir el estado de crecimiento de un adolescente.

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2) Maduracin sexual La maduracin sexual tiene una cronologa que se evala en ambos sexos en base a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y, en las nias, tambin con la aparicin de la primera menstruacin (menarca). Las distintas etapas biolgicas de este desarrollo han sido clasificadas en 5 estadios, conocidos como estadios de Tanner. En ellos se describe el crecimiento progresivo de las mamas en las nias, de los genitales externos en los varones y del vello pubiano en ambos sexos (figuras 2 y 3).

La maduracin sexual puede evaluarse por medio de los estadios de Tanner. stos toman en cuenta para su clasificacin el orden de aparicin de los caracteres sexuales secundarios. La utilizacin de los estadios de Tanner por el clnico es una excelente herramienta para evaluar el desarrollo de los adolescentes y correlacionarlo con el crecimiento corporal.

En la nias, el primer signo fsico que evidencia el comienzo de la pubertad es el desarrollo del botn mamario o telarca. A partir de ah, el crecimiento de la mama se completa en los prximos tres aos. Simultneamente, aparece el vello pubiano (pubarca) y se produce un gran crecimiento corporal. La menarca suele aparecer en las etapas ms tardas de la pubertad (estadios de Tanner 3 4) y luego de que se alcanz el mximo crecimiento de la talla. Las menstruaciones irregulares debidas a ciclos anovulatorios son frecuentes durante los dos primeros aos luego de la aparicin de la menarca. Es frecuente observar que las nias obesas comiencen antes su pubertad y que las desnutridas presenten un retraso.

La telarca es el primer signo fsico del comienzo de la pubertad en las nias. La menarca es un hito importante en el desarrollo pero aparece en las etapas ms tardas (estadios de Tanner 3 4).

Figura 2 : Maduracin sexual en las mujeres A

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A) Grado de desarrollo del vello pubiano 1 2 3 4 5 Prepuberal: el vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir, no hay vello pubiano. Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a lo largo de los labios mayores. El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. Las caractersticas del vello son de tipo adulto pero la superficie cubierta es todava menor. Vello adulto con lmite superior horizontal.

B) Grado de desarrollo de las mamas 1 2 3 4 5 Prepuberal: solamente elevacin del pezn. Mamas en etapa de botn: elevacin de la mama y el pezn en forma de un pequeo montculo. Mayor agrandamiento y elevacin de la areola sin separacin de sus contornos. Proyeccin de la areola y el pezn para formar un montculo secundario por encima del nivel de la piel de la mama. Etapa de madurez.

En los nios, el primer signo fsico del desarrollo puberal es el incremento del tamao testicular. ste suele preceder en uno o dos aos al estirn del crecimiento corporal (que coincide con los estadios 3 y 4 de Tanner). Un testculo mayor a 2.5 cm es indicio del comienzo del desarrollo puberal. Luego del aumento del tamao testicular se agranda el tamao del pene y aparece el vello pubiano. Al igual que en las nias, el vello axilar y las glndulas sudorparas aparecen ms tardamente. El ltimo carcter sexual secundario que aparece es el vello facial.

El aumento del tamao testicular es el primer signo fsico del comienzo de la pubertad en los varones. Cuando el testculo es mayor a 2.5 cm es indicio de que ha comenzado el desarrollo puberal.

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Figura 3: Maduracin sexual en los varones

1 2

3 4

Prepuberal: sin vello pubiano. Los genitales son iguales que en los nios. Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente en la base del pene. Agrandamiento del escroto y testculos. La piel del escroto se congestiona y cambia de textura. En esta etapa hay poco o ningn agrandamiento del pene. El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. Agrandamiento del pene, inicialmente en longitud. Los testculos y el escroto siguen desarrollndose. Las caractersticas del vello son de tipo adulto pero la superficie cubierta es todava menor. Aumento del dimetro del pene y desarrollo del glande. Los testculos y el escroto se hacen grandes. La piel del escroto se oscurece. Vello adulto. Extensin hasta la superficie medial de los muslos. Los genitales son adultos en tamao y forma.

Los estadios de Tanner son el parmetro ms til para evaluar el desarrollo en los adolescentes. Se correlacionan en forma directa con la edad sea, ya que tanto los caracteres sexuales secundarios como las epfisis de los huesos largos responden al estmulo de los esteroides sexuales. Esto significa que los estadios de Tanner proporcionan un dato ms fidedigno que la edad cronolgica para evaluar el potencial crecimiento corporal (figura 4).

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Figura 4: Secuencia de manifestaciones habituales durante la adolescencia en las mujeres y en los varones

Para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los adolescentes, el mdico debe correlacionar los antecedentes familiares (factor gentico) con la edad cronolgica, la talla, el peso y los estadios de Tanner. La edad sea slo est indicada cuando existe una discrepancia importante entre alguno de estos parmetros. Por lo general, es un estudio solicitado por el especialista para descartar patologas poco frecuentes (endocrinopatas, cromosomopatas, etc.). Tambin puede indicarse una edad sea para reasegurar a pacientes muy preocupados por su talla o por su desarrollo sexual (ver contenido 3).

3) Desarrollo psicosocial La adolescencia es una etapa de grandes cambios fsicos y psicolgicos. Todos estos cambios no ocurren en forma sincrnica, observndose, muchas veces, jvenes con un pensamiento infantil que contrasta con su cuerpo de adulto. Durante la adolescencia se experimentan tres duelos: a) Por el cuerpo infantil perdido; b) Por el rol y la identidad infantil perdida (renuncia a la dependencia y aceptacin de responsabilidades) y c) Por la prdida de los padres de la infancia (rol de proteccin y de seguridad).

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La adolescencia es una etapa de importantes cambios fsicos y psicosociales.

El rango de actitudes que puede ofrecer un adolescente es amplio y variable, hacindose difcil enmarcarlo en parmetros convencionales. Es una poca de cambios y desrdenes que contrastan con la estabilidad de la latencia (de los 4 a los 10 aos). Estos desrdenes son inevitables y abarcan el rea corporal y la de la identidad personal, familiar y social.

Los cambios que se producen en la adolescencia son experimentados por el joven pero vividos por toda su familia.

El desarrollo psicosocial pasa por cuatro etapas: preadolescencia, adolescencia temprana, intermedia y tarda. - Preadolescencia: se inicia aproximadamente a partir de los 9 aos. Sus primeras manifestaciones suelen ser el agrupamiento, necesitando diferenciarse del sexo opuesto (al que menosprecian). Las nias inician el desarrollo corporal y consideran a los varones aniados. Algunos nios pueden experimentar esta etapa con una gran ansiedad, presentando sntomas como onicofagia, aumento de peso, etc. - Adolescencia temprana: va desde los 11 a los 14 aos. En esta etapa hay una rpida aceleracin del crecimiento y de la maduracin fsica. Gran parte de la energa intelectual y emocional del adolescente estn dirigidas a la revalidacin y reestructuracin de su esquema corporal. Tienen un pensamiento concreto (no hay pensamiento abstracto). La aceptacin de los pares es primordial, llevarse bien y no ser considerado diferente son motivos que dominan gran parte de la conducta social de esta etapa. Los padres ya no tienen el valor indiscutible que tenan hasta ese momento. - Adolescencia intermedia: va desde los 15 a los 17 aos y est marcada por un desarrollo puberal casi completo. Aumenta el inters por la sexualidad y se inician las primeras experiencias sexuales. Existe un deseo de establecer distancia con respecto a los padres, desafiando a la autoridad parental como forma de afirmar la individualidad y la independencia. Los padres son desplazados como ejemplos a seguir y aparecen los dolos como una manera de buscar una identidad propia. En esta etapa hay una gran influencia de los pares y los adolescentes son incapaces de distinguir su pensamiento del de los dems. Es frecuente observar manifestaciones de exaltacin, omnipotencia (todo es posible) y egocentrismo. Por lo general, se consideran nicos e invulnerables. Debido a esto, presentan una disposicin a emprender actividades de riesgo como por ejemplo, no utilizar mtodos anticonceptivos en las relaciones sexuales, experimentar drogas, conducir con descuido, consumir alcohol, tabaco, desafiar a la autoridad (escolar, policial), etc. Hacia el final de esta etapa, aparece el pensamiento abstracto complejo y los primeros planes vocacionales.

Los adolescentes que se encuentran en la etapa de la adolescencia intermedia (de los 15 a los 17 aos) aumentan las conductas de riesgo. Uno de las funciones ms importantes de un mdico de familia es hacer prevencin. Es fundamental estar muy atento a las diferentes etapas por las que transita el adolescente ya que, para evitar la aparicin de situaciones de riesgo, es fundamental realizar las intervenciones preventivas en la etapa anterior (adolescencia temprana). Muchas veces, estas intervenciones no se realizan porque el mdico supone que el paciente es muy chiquito para hablar de algunos temas y, cuando se intentan realizar, ya es tarde.

- Adolescencia tarda: va desde los 18 a los 20 aos. El desarrollo fsico ya se complet. Pasan de estar en grupos a estar en pareja, hay necesidad de autoafirmacin y diferenciacin. Durante esta etapa se afirma la

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identidad personal, el sistema de valores y se esclarecen las preferencias vocacionales buscando la insercin laboral y la independencia econmica. Existe un pensamiento operativo abstracto e hipottico deductivo.

Aunque existen lineamientos generales de desarrollo psicosocial de un adolescente (escolaridad, socializacin), siempre tienen que confrontarse con el momento vital y el entorno familiar y social cotidiano en que el joven se encuentra.

El conocimiento de estas etapas y su incorporacin a la consulta permite brindar una atencin ms efectiva y acorde a la capacidad de comprensin o inters que tenga el adolescente. Por ejemplo, en una consulta con un adolescente de 11 aos seguramente habr que preguntarle a los padres sobre antecedentes familiares y evaluar los conocimientos del adolescente acerca del desarrollo sexual. Diferente es el caso de un adolescente de 16 aos donde puede realizarse parte de la entrevista junto a sus padres pero, para abordar el tema del inicio de las relaciones sexuales, consumo de tabaco, alcohol o exposicin a drogas, es conveniente pedirle a los padres que se retiren. Una joven de 18 aos (pensamiento abstracto) puede entender mejor que una de 13 aos (pensamiento concreto) el beneficio potencial del uso del preservativo como prevencin de enfermedades de transmisin sexual (ETS) y del embarazo. Sin embargo, es importante hablar de prevencin de ETS con los ms jvenes, aunque con palabras ms simples y concretas.

Las diferentes etapas por las que pasa un adolescente permiten situar al mdico dentro de los cambios que ocurren a esa edad y poder dar una atencin ms acorde a la comprensin e inters del adolescente.

E jerc it aci n

Cul es el primer signo fsico del comienzo de la pubertad en las mujeres? (solo una opcin vlida).

a) La aparicin del botn mamario. b) La menarca. c) El crecimiento del vello pubiano. d) El crecimiento somtico.

A qu se denomina pubertad precoz en las nias? (solo una opcin vlida).

a) El botn mamario aparece antes de los 9 aos. b) La menarca aparece antes de los 10 aos. c) La menarca aparece antes de los 8 aos d) El botn mamario aparece antes de los 8 aos.

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Un adolescente consulta porque tuvo relaciones sexuales con una prostituta sin utilizar preservativo y le molesta al orinar. Esta vestido con una remera de los Piojos (a los que define como una maza) y refiere que el siempre tiene relaciones sin preservativo y que es la primera vez que presenta una molestia. Suele salir con sus amigos donde la diversin pasa por emborracharse y pelearse con otros jvenes. Usted piensa que este joven esta en riesgo. Qu etapa del desarrollo psicosocial le impresiona que est atravesando?.

a) La adolescencia temprana. b) Las crisis emocionales. c) La adolescencia tarda. d) La adolescencia intermedia.

Cul de los siguientes signos es importante para evaluar el desarrollo sexual de un adolescente? (solo una opcin vlida).

a) El peso y la talla. b) Los estadios de Tanner. c) La edad sea. d) El factor gentico.

5) Una joven de 12 aos es trada a la consulta por su madre porque sta refiere que no le hace caso, que est muy caprichosa, no come bien y slo quiere usar ropa de marca y maquillaje. Por otro lado, la chica cuenta que sus amigas usan esa ropa y que se pintan. Est cursando 1 ao del secundario (8 del polimodal) y est cansada de que su madre siempre le diga qu es lo que tiene que hacer. El mdico tranquiliza a la madre explicndole que esta es una etapa normal de la adolescencia. Usted piensa lo mismo?

SI

NO

En la adolescencia, la edad cronolgica es el parmetro que se correlaciona ms directamente con el crecimiento corporal. Est de acuerdo con esta definicin?

SI

NO

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L A C O N S U LTA D E L A D O L E S C E N T E
Ma rc o ge ne ral de la c onsult a La consulta con adolescentes se diferencia de la de los nios en que en sta siempre hay un interlocutor adulto y responsable de ellos. Por otro lado, se diferencia de la consulta con adultos ya que en sta el paciente es una persona con capacidad legal y con pautas de auto cuidado. En la consulta con el adolescente el mdico se

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encuentra con un paciente ambivalente con respecto a su independencia, que quiere ir asumiendo responsabilidades y que navega entre lo que quiere, lo que puede, lo que su familia le permite y lo que la ley le autoriza. El adolescente suele estar molesto por la presencia de sus padres en la consulta y desconfa del mdico en cuanto a la confidencialidad de la informacin y al grado de alianza que pueda generarse entre ellos.

El adolescente es un paciente con cdigos y caractersticas especiales que el mdico debe conocer para poder realizar una entrevista eficaz.

El mdico de familia cuenta con ciertas ventajas para abordar en forma amplia la atencin de los jvenes. Tiene la posibilidad de realizar un seguimiento longitudinal desde la infancia, acompaando el crecimiento y trabajando anticipadamente en las tareas preventivas. Conoce la dinmica de la familia desde distintas pticas (por atender a distintos miembros de la misma), lo que permite un mejor manejo y evaluacin de las situaciones que puedan presentarse. Adems, puede anticiparse a la crisis vital por las que indefectiblemente transitar toda familia con adolescentes.

La atencin del adolescente difiere de la de los nios o los adultos. Es necesario que el mdico de familia conozca las distintas etapas evolutivas, las principales situaciones de riesgo y las caractersticas del crecimiento y desarrollo del adolescente. Los adolescentes, al igual que los nios, son bsicamente sanos en lo que se refiere a patologas mdicas severas y, por consiguiente, consultan muy poco. Adems, tienden a desconfiar de la confidencialidad del mdico y lo ven como a un aliado de los padres. Por lo tanto, debe intentar alcanzar una relacin cercana que brinde confianza y seguridad pero mantener la distancia necesaria para ser objetivo en la evaluacin y poder ser un referente con autoridad para situaciones difciles o conflictivas, evitando que el adolescente lo considere un aliado.

La entrevista con un adolescente, sobre todo con los menores de 18 aos, suele realizarse en presencia de los padres. En ella se define el marco de atencin con el que se guiarn las futuras consultas, es decir, hasta dnde llega la independencia del adolescente y, por ende, el secreto profesional. Adems, es un momento oportuno para evaluar la dinmica familiar, la relacin entre los padres y los hijos y conversar con ambos acerca del secreto profesional.

Confidencialidad con el adolescente no es sinnimo de exclusin familiar. En la consulta del adolescente, la familia est incluida aunque no est presente.

Debido a lo complicado que resulta lograr una buena confidencialidad con el joven dentro de un marco donde los responsables legales son los padres, es conveniente acordar una forma de trabajo o un contrato para que la relacin mdico-paciente-familia sea adecuada. Para ello, hay que aclarar ciertos puntos: 1 Los padres suelen estar muy interesados y preocupados por conocer cmo se est desarrollando su hijo/a. Es frecuente que en la familia se est dirimiendo el grado de independencia de los hijos, la salida de stos del hogar, las nuevas pautas o leyes de convivencia en el ncleo familiar y que los padres se estn reencontrando como pareja sola. Para los hijos la confidencialidad es fundamental. Estudios que analizan las barreras que tienen los adolescentes para realizar consultas preventivas demostraron que el principal obstculo es el temor a la falta de confidencialidad de la informacin de la consulta. Por otro lado, el adolescente se encuentra en

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la disyuntiva de seguir siendo nio o asumirse como adulto responsable. En relacin al cuidado de la salud, es de vital importancia que el joven asuma un rol protagnico y se responsabilice de sus cuidados y conductas. 3 El mdico debe ser claro (tanto con el joven como con sus padres) en cuanto a que, si bien es el mismo mdico de toda la familia, mantendr el secreto mdico con el adolescente salvo cuando se presenten situaciones que pongan en riesgo la salud del joven, como por ejemplo: conductas suicidas u homicidas, abuso fsico o sexual, uso de drogas ilegales, conductas delictivas, decisin de realizar un aborto, etc. Esto es as porque el adolescente es an un menor de edad. El mdico de familia puede funcionar como facilitador de la comunicacin y la comprensin entre padres e hijos. Tambin puede ayudar al adolescente a conocer sus situaciones de riesgo y aprender a cuidarse, brindndole la informacin necesaria para hacerlo.

Un ejemplo de abordaje de una primer consulta con un adolescente que concurre con sus padres para un control de salud podra ser: Entrevistar en forma conjunta tanto a los padres como al adolescente, preguntando qu inquietudes traen a la consulta. Realizar un examen fsico bsico, pidindole a los padres que esperen afuera del consultorio y explicndoles que luego volvern a pasar. Puede aprovecharse ese momento para preguntarle al paciente si tiene alguna duda o preocupacin. stas pueden surgir espontneamente o luego de una pregunta abierta como: en tu colegio, los chicos fuman?. Muchas veces, los adolescentes no hablan ni abren ningn tema en particular, pero esta estrategia permite que rescaten que cuentan con un espacio donde se puede hablar de otros temas. Al finalizar, se hace pasar nuevamente a los padres y se les da una devolucin acerca de la consulta planteada inicialmente o se informa de la normalidad de la evaluacin. Luego se deja abierto el espacio para que los padres o el paciente hagan preguntas y, por ltimo, se acuerda la forma de trabajo.

Acordar la forma de trabajo consiste en: explicarle a los padres (dirigindose a ellos) que por ms que el mdico atienda a toda la familia esto no implica que se pierda la confidencialidad de la consulta con su hijo y explicarle al adolescente (dirigindose a l) que el mdico mantendr la confidencialidad con l salvo cuando detecte una situacin que ponga en riesgo su salud. Si la consulta pudo cerrarse de esta manera, estarn asentadas las bases de una efectiva atencin para ese adolescente y su familia.

Aspe c tos import a nt es del int erroga t orio Los temas a tratar en la consulta deben encararse segn la etapa evolutiva en la que se encuentre el paciente. Por lo general, los adolescentes consultan poco y, cuando lo hacen, es para resolver un tema puntual (acn, traumatismo, certificados, etc.). Al conocer los problemas o los riesgos que se presentan a esta edad, el mdico puede lograr una mejor empata con el paciente y dar lugar a hablar de temas que, por s solos, difcilmente sern discutidos.

Cada consulta de un adolescente debe aprovecharse para realizar prcticas preventivas y evaluar conductas de riesgo.

El interrogatorio debe ser directo, preguntando acerca de los problemas comunes de la edad. Es til incluir preguntas sobre la historia psicosocial, la salud fsica y emocional y los antecedentes de enfermedades personales

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y familiares. Las preguntas deben apuntar a evaluar las diferentes esferas donde el adolescente se desarrolla: relaciones familiares (independencia), relacin con sus pares (identidad sexual, medio en que se mueve), rendimiento escolar, planes profesionales (rol social), intereses y aptitudes especiales. Es conveniente indagar con cautela sobre las diferentes conductas de riesgo, evitando ser invasivo.

Es recomendable establecer una relacin de empata con el adolescente hablando de temas que a ste le interesen. Asimismo, deben jerarquizarse las conductas de riesgo, interrogando slo algunas de ellas (priorizando segn la realidad de cada paciente) y dejando otras para futuras consultas.

Los riesgos a los que los adolescentes estn expuestos estn relacionados con: a) El uso o abuso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc. b) La sexualidad: promiscuidad, anticoncepcin, enfermedades de transmisin sexual, embarazo, abuso sexual, etc. c) Las actitudes: accidentes, violencia, homicidio, suicidio, depresin, trastornos alimentarios, etc.

La poblacin adolescente est propensa a tener conductas de riesgo. El mdico de familia debera evaluarlas sistemticamente para poder realizar consejos preventivos en forma anticipada.

Regla del HEADSSS Existen interrogatorios sistematizados para no olvidar evaluar todos los aspectos fundamentales del adolescente. Uno de los ms importantes y ms utilizados es el desarrollado en el Hospital de Nios de Los Angeles que evala situaciones de riesgo utilizando una abreviatura en forma de gua: HEADSSS (en ingls significa cabezas, con varias eses).

Home (Hogar): evaluar con quin vive, cambios familiares recientes, empleo de los padres. Employment-Education (empleo y educacin): escolaridad, rendimiento, repiti o fue expulsado?, tiene amigos en la escuela?, cules son sus planes para el futuro? Activities (actividades): qu hace en su tiempo libre?, qu hace para divertirse?, est siempre triste?, con quin se divierte? Drugs (drogas): us alguna vez drogas ilegales? tabaco, alcohol o anablicos? todava los utiliza? tiene amigos usando o vendiendo droga? Sexual activity (actividad sexual): cul es su orientacin sexual?, es sexualmente activo/a? edad de inicio?, nmero de parejas?, uso de preservativos u otro mtodo anticonceptivo?, historia de abuso fsico o sexual. Suicide/depression (suicidio/depresin): est siempre triste, cansado o desmotivado? piensa que no vale la pena vivir o pens en hacerse dao? tiene algn plan suicida? Safety (seguridad): usa cinturn de seguridad o casco?, se expone a situaciones de alto riesgo?, hay armas de fuego en el hogar?

Existen diferentes cuestionarios que permiten no olvidarse de interrogar sobre los principales factores de riesgo de los adolescentes. El HEADSSS es una buena forma de recordar las preguntas bsicas en el consultorio.

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Aspectos importantes del examen fsico Se recomienda realizarlo, por lo menos, una vez al ao. Hay que tener en cuenta que el adolescente puede tener pudor con el examen fsico. Es mejor que en el primer examen fsico y el primer examen ginecolgico est presente uno de los padres o un tercero (mdico, enfermera) para evitar que el adolescente pueda sentirse incmodo o acosado. Sin embargo, en las visitas posteriores, el examen fsico puede ser uno de los momentos donde se les puede pedir a los padres que se retiren y all preguntar sobre temas que quiz no fueron abordados cuando stos se hallaban dentro de la consulta (relaciones sexuales, anticoncepcin, drogas, etc.).

Se recomienda realizar el examen fsico al menos un vez al ao.

El examen fsico bsico consta de la medicin de los siguientes parmetros: a) Talla y peso: si el paciente est en un percentilo adecuado puede controlarse al ao. De hallarse un valor anormal, debe evaluarse el desarrollo en la curva de crecimiento.

Es infrecuente que un adolescente presente una alteracin en el crecimiento corporal (talla) ya que la mayora de stas se deben a enfermedades de la niez que, por lo general, ya han sido detectadas y estudiadas.

Con respecto al peso, si hay desviaciones por encima del percentilo 90 puede que sean obesos. Otra manera de evaluar el peso es a travs del BMI (body mass index o ndice de masa corporal) sobre todo en aquellos pacientes con percentilos > 75. En las ltimas dcadas, en EE.UU. se duplico la tasa de obesidad en nios y adolescentes (ver PROFAM: Obesidad). Los adolescentes que presentan percentilos bajos de peso o que vienen descendiendo del percentilo donde normalmente se desarrollaban deben ser interrogados en busca de trastornos de la alimentacin (ver luego). La desnutricin, problema muy frecuente en nuestro pas, suele manifestarse a edades ms tempranas. b) Tensin arterial (TA): la prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en los adolescentes de EE.UU. es del 1.1%. La etiologa vara segn las edades, pero las causas ms frecuentes son la HTA primaria y la HTA secundaria a una enfermedad del parnquima renal.

En cuanto a la recomendacin del rastreo de la HTA en los adolescentes, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los EE.UU. (USPSTF) la define como una recomendacin de tipo B. La Academia de Medicina Familiar de los EE.UU. (AAFP) y la Academia de Pediatra de los EE.UU. (AAP) recomiendan tomar la TA a los adolescentes cada 1 2 aos durante las visitas programadas de control de salud. Para la Fuerza de Tareas canadiense (CTF), por el contrario, no hay evidencia que justifique el rastreo de la HTA en los menores de 21 aos.

Para medir la TA, hay que usar manguitos adecuados (rodean completamente el brazo y cubren un 75% de su ancho). El valor del registro debe percentilarse en base a tablas que relacionan la TA con la edad y el sexo (figura 5 y 6). La talla y el peso son variables que modifican los valores considerados normales de la TA. Por ello, si el percentilo de TA es elevado, debe ajustarse este valor por talla y peso.

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Figura 5: Tabla de percentilos de TA por edad en adolescentes varones de 13 a 18 aos

Figura 6: Tabla de percentilos de TA por edad en adolescentes mujeres de 13 a 18 aos

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Se define como normal a los registros de TA por debajo del percentilo 90, normal alto entre el 90 y el 95 y elevado por encima del percentilo 95. Para un correcto diagnstico, deben tomarse por lo menos tres registros.

Si el registro est por debajo del percentilo 90 la TA puede controlarse anualmente. Si el registro est por encima del percentilo 90 hay que controlarlo en visitas cercanas. Utilizando una tcnica correcta, luego de repetidas tomas de la TA, slo el 1% de los adolescentes tendr diagnstico de HTA. Si luego de repetidos controles el paciente persiste con TA con percentilo mayor de 90, recomendamos seguir el siguiente algoritmo:
Percentilo de TA 90 en ms de 3 ocasiones

Percentilo 95

Percentilo 90 a 95

No obeso

Obeso

SI

TA elevada explicada por peso y/o talla

SI

Talla alta para edad

Evaluacin y eventual tratamiento

Control de peso y monitoreo de la TA

Monitoreo de la TA por 6 meses y reevaluar

Controles habituales

Si persiste en percentilo 95

Evaluar

Todos las asociaciones coinciden en promover la actividad fsica y las dietas saludables como estrategia de prevencin primaria de la HTA. La evaluacin y el tratamiento de la HTA ya fue desarrollada en el captulo de Hipertensin de PROFAM. c) Grado de maduracin sexual: se lo evala segn los estadios de Tanner. El examen debe adecuarse a cada paciente y hay que tener en cuenta el pudor. Se puede ofrecer examinar al paciente en forma directa o darle los grficos para que se compare (autoevaluacin). En las mujeres, tambin es importante conocer la fecha de la menarca y el ritmo menstrual y puede ofrecrseles la toma del PAP si ya han iniciado relaciones sexuales.

En principio, est recomendado evaluar en los pacientes adolescentes el desarrollo sexual como una prctica de rutina. Sin embargo, la decisin de hacer el examen fsico en todos los pacientes depender del juicio clnico. Hay que tener en cuenta que la gran mayora de los jvenes no tendr alteraciones en su desarrollo sexual.

La evaluacin del paciente segn los estadios de Tanner es muy til cuando el paciente o la familia consultan preocupados por el desarrollo o cuando el mdico detecta por el interrogatorio o el examen fsico general que puede existir una alteracin. Como veremos en el contenido 3, en la prctica cotidiana del mdico de familia, el examen fsico del desarrollo sexual (estadios de Tanner) tiene como principal funcin reasegurar al paciente de que su desarrollo es normal ya que las alteraciones son muy poco prevalentes.

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d) Visin: se determina la agudeza visual con tablas de Snellen. La frecuencia no est claramente definida, aunque se recomienda comenzar con el rastreo en la edad preescolar. Si se detecta una disminucin de la agudeza visual debe derivarse al especialista. e) Control odontolgico: se recomienda una consulta anual con el odontlogo (recomendacin tipo B). Tambin se recomienda controlar el cepillado, disminuir la ingesta de azcar y hacer cepillados con flor (sobre todo en regiones que no poseen aguas fluoradas). f) Evaluacin de la escoliosis: la escoliosis es una curvatura lateral permanente de la columna mayor de 10 grados, con rotacin axial de los cuerpos vertebrales. En los adolescentes, la prevalencia de curvas menores a 10 (no se considera escoliosis) es del 4 al 14%. Slo el 1.5 al 3% tienen una curvatura mayor a 10 y el 0.5% curvas mayores de 20. La escoliosis es 8 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El 65% son de causa idioptica, siendo raras las originadas por otras patologas traumatolgicas (displasia de cadera, diferencia de longitud entre los miembros inferiores, etc.). Podran existir factores genticos autosmicos recesivos.

La mayora de los pacientes tienen escoliosis idiopticas.

La evaluacin de la escoliosis comprende la observacin directa de la espalda con el paciente descalzo, buscando identificar asimetras corporales a nivel de los hombros, escpulas, caderas y crestas ilacas. Debe evaluarse el largo de los miembros inferiores.

La maniobra de Adams consiste en observar desde atrs al paciente mientras est inclinado hacia adelante sobre su cintura, con los brazos colgando libremente. Se considera positiva (posible escoliosis) si se observa una asimetra en la pared torcica.

Si se sospecha escoliosis por el examen fsico, debe realizarse una evaluacin radiolgica con una radiografa (Rx) panormica de la espalda, de pie, en chasis de 30 x 90 cm y medir el ngulo de Cob (ngulo que determina el grado de rotacin). Figura 7: Medicin del ngulo de Cob

ngulo de Cob

La variacin intraobservador de la medicin del ngulo de Cob es de 3 a 5 y la variabilidad interobservador es de 6 a 7.

255

La deteccin y el tratamiento de la escoliosis es un tema muy controvertido. Esto hace que los mdicos de atencin primaria no sepamos muy bien qu hacer.

Con respecto al rastreo, la mayora de los estudios cientficos que evaluaron la utilidad del rastreo de escoliosis (tanto en las escuelas como en el consultorio del mdico) concluyeron que esta estrategia no sirve para disminuir el porcentaje de pacientes que llega a deformidades severas o a la ciruga. Por otro lado, existen algunos estudios que demostraron que las comunidades en las que se implementaron programas agresivos de deteccin escolar de escoliosis han logrado disminuir la tasa de ciruga y la media de las curvas tratadas en los centros de derivacin. Tambin hay controversia con respecto a la conducta que hay que tomar con los pacientes a los que se les encuentra escoliosis no severa (ya sea porque el mdico decidi revisar la columna o porque el paciente o sus padres consultan preocupados por la probable escoliosis). Los tratamientos de la escoliosis consisten en recomendar natacin o actividad fsica en los casos leves y cors o ciruga en los casos severos. Por muchos aos se crey que la escoliosis idioptica en la adolescencia deba detectarse y tratarse lo antes posible. Sin embargo, la utilidad de los tratamientos es controvertida. Muchos autores consideran que slo los pacientes con escoliosis severas (rotacin mayor a 30) se benefician con el uso del cors o con la ciruga y que la gran mayora de los adolescentes con escoliosis tendrn rotaciones entre 10 y 20 que no requieren tratamiento.

No hay suficiente evidencia para recomendar u oponerse al rastreo de la escoliosis idioptica. Los pacientes con escoliosis severa (rotacin mayor a 30) se benefician con la ciruga o el cors. La conducta con los pacientes con escoliosis no severas es controvertida. Una conducta racional podra ser que el mdico de atencin primaria controle peridicamente (con Rx cada 6 meses) a los adolescentes con curvas entre 10 y 20 hasta que hayan completado su desarrollo y consulte con el especialista si el ngulo de Cob es mayor a 20 para que ste decida si indica o no un tratamiento en base a las caractersticas de cada paciente.

Consejo mdico Todo adolescente que sea atendido por un mdico de familia no puede dejar de recibir tres consejos referidos a los principales riesgos a los que est expuesto:

1) Prevencin de accidentes: debe indicarse el uso del cinturn de seguridad o del casco cada vez que manejen o viajen en auto o en moto. Existe la costumbre, tanto en los adultos como en los adolescentes de usar el cinturn de seguridad slo en la ruta. Debe insistirse con usarlo tambin en la ciudad o pueblo, que es donde ocurren muchos accidentes. Asimismo, debe recomendarse conducir con cautela y a velocidad moderada. 2) Uso de sustancias: el uso y abuso de sustancias es muy frecuente en los adolescentes. Uno de los principales motivos para comenzar una adiccin es evitar el rechazo por parte del grupo de pertenencia. El tabaco y el alcohol son las drogas ms frecuentemente abusadas. El uso de drogas ilegales es menos frecuente pero muy peligroso en cuanto al riesgo de adiccin y a las implicancias legales y sociales de su uso. El mdico debe dar consejo acerca de los riesgos de estas sustancias a todos los pacientes ya que el consejo es una medida eficaz para retrasar el inicio del consumo de tabaco (ver PROFAM: Tabaquismo y Alcoholismo).

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3) Sexualidad: el uso del preservativo debe recomendarse como el mtodo ms eficaz para prevenir el embarazo y el contagio de enfermedades de transmisin sexual. Es conveniente explicar que el preservativo debe utilizarse durante todo el acto sexual y no slo en el momento previo a la eyaculacin (ver PROFAM: Anticoncepcin).

Existen otros consejos como: realizar una dieta equilibrada, adecuada en calcio, limitada en grasa y colesterol, actividad fsica regular, cepillado de los dientes, uso de flor y control peridico odontolgico. En aquellas adolescentes que planean embarazarse, debe indicarse profilaxis con cido flico (ver PROFAM: Seguimiento del embarazo normal). Hay que evaluar el acceso a armas de fuego o a medicaciones peligrosas (psicofrmacos).

I n m u n i z a c i o n e s ( Ve r P R O FA M : P r e v e n c i n e n l a p r a c t i c a c l n i c a ) . Las vacunas deberan controlarse en conjunto con las instituciones estatales como colegios, universidades, etc. La adolescencia es una etapa donde se aplican las siguientes vacunas: 1) Refuerzo de la doble (Dt): es el ltimo refuerzo de la serie comenzada a los 2 meses. Inmuniza contra la difteria y el ttanos. Es obligatoria en el plan de vacunacin en adolescentes de 16 aos y se aplica por va intradrmica profunda (en el deltoides). 2) Rubola: est indicada en las adolescentes como prevencin de embriopatas. Se aplica por va intradrmica profunda. Si la paciente ha tenido rubola o serologa positiva no requiere vacunacin. Si fue vacunada en la infancia corresponde un refuerzo. 3) Parotiditis: se recomienda dar un refuerzo de esta vacuna en los varones que no han tenido paperas o que han sido vacunados slo al ao de vida. 4) Hepatitis B: actualmente incorporada al calendario nacional de vacunacin. En unos aos el mdico deber estar atento a aquellos adolescentes que nacieron antes de su incorporacin. Se aplican tres dosis (la segunda al mes de la primera y la tercera a los seis meses). El principal inconveniente para su uso masivo es su precio.

Una de las principales tareas de los mdicos de familia es la de promover actividades de prevencin primaria como las inmunizaciones. Las vacunas indicadas durante la adolescencia son: antihepatitis B, refuerzo de la doble (ttanos y difteria) y cobertura para rubola y parotiditis (puede darse la triple viral). El refuerzo de BCG a los 16 aos ya no est indicado.

En el ao 2000 se realiz un estudio sobre la recomendacin de las practicas preventivas a los adolescentes que se atienden en el Plan de salud del Hospital Italiano de Buenos Aires en los servicios de Medicina Familiar o en la unidad de Adolescencia del servicio de Pediatra. Los datos se recolectaron a travs de un autocuestionario annimo. Se observ que el 83% de los adolescentes tuvo una consulta medica en el ultimo ao. El 20% recuerda haber hablado con su medico sobre el consumo de sustancias, el 22% sobre anticoncepcin, el 75% sobre vacunas, el 68% sobre deportes, el 17% sobre prevencin de accidentes y el 26% sobre tabaquismo. Cuando se les pregunt cules son sus fuentes de informacin sobre enfermedades de transmisin sexual y sobre mtodos anticonceptivos, el 85% respondi el colegio, el 60% la familia 60%, el 58% los amigos y, solo el 21%, el hospital.

Habitualmente, los temas ms frecuentemente abordados en la consulta son los menos conflictivos (tanto para el adolescente como para el mdico) como son las vacunas y el beneficio de hacer deportes. Es importante que los mdicos que atendemos adolescentes aprovechemos toda ocasin en la que vemos a una adolescente para realizar las prcticas preventivas.

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E jerc it aci n

Elija la opcin correcta respecto a la entrevista con adolescentes (una, varias, todas o ninguna es vlida).

a) Siempre deben estar presentes los padres. b) La familia debe excluirse de las consultas. c) El mdico debe contarle a los padres los temas tratados con el adolescente. d) La confidencialidad es un tema que debe abordarse explcitamente.

Cules son las inmunizaciones recomendadas para un adolescente? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

a) Vacuna antihepatitis A. b) Refuerzo de doble. c) Rubola en las mujeres y parotiditis en los varones. d) Vacuna antihepatitis B.

Cul de las siguientes maniobras est recomendada en el examen fsico de un adolescente asintomtico? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

a) La maniobra de Adams. b) La medicin de la tensin arterial. c) La determinacin del grado de maduracin sexual. d) Talla y peso.

Paula, de 14 aos, concurre a la consulta por primera vez acompaada de su mam que ya es paciente de ese mdico. La consulta es por control y Paula no refiere problemas ni inquietudes en particular. La madre dice que sospecha que Paula empez a fumar. El mdico la interroga a Paula acerca de esta inquietud y le da todos los consejos y recomendaciones antitabquicas, explicndole los efectos nocivos del cigarrillo. Considera correcta el abordaje de este mdico?

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SI

NO

Elija la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Est recomendado realizar controles escolares para la deteccin precoz de escoliosis. b) Debe proporcionarse el consejo sobre el uso adecuado de alcohol a todos los adolescentes. c) El mdico debe tener en cuenta en cada consulta con un adolescente las conductas de riesgo para la salud. d) La periodicidad de las consultas con los adolescentes debe quedar librada a su demanda.

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Elija la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) La regla del HEADSSS permite recordar los principales factores de riesgo en los adolescentes. b) Es importante investigar la presencia de trastornos de la alimentacin en los adolescentes. c) La consulta con el adolescente es similar a la de un adulto. d) Se recomienda realizar un examen fsico a los adolescentes por lo menos una vez al ao.

3
PROBLEMAS FRECUENTES DEL ADOLESCENTE
En la adolescencia, como en otras etapas de la vida, se presentan problemas. A diferencia del resto de las etapas, stos no son problemas graves de salud sino que se vinculan con dudas sobre el crecimiento normal, sobre el manejo de las conductas de riesgo, etc. En este contenido abordaremos aquellos problemas que son frecuentes en la adolescencia y que el mdico de familia puede encarar y resolver.

La mayora de los problemas que presenta un adolescente pueden ser resueltos por el mdico de familia.

Consult a s re lac ionada s con e l c re cimient o y el desa rrollo La preocupacin por el crecimiento y el desarrollo normal es una de las consultas ms frecuentes que jvenes y padres le realizan al mdico. Es comn observar a varones consultando por talla baja (soy el ms bajo de la clase) y a mujeres preocupadas por ser demasiado altas o por el retraso de la menarca. Por lo general, este tipo de consultas estn motivadas en la continua comparacin que realizan los adolescentes con sus amigos y, ante cualquier diferencia, se preocupan. En la gran mayora de estas consultas no se halla ninguna alteracin, comprobndose la gran variabilidad temporal que existe entre los adolescentes para que cada etapa se complete. Por ejemplo, es comn observar que los varones que consultan por baja talla tengan un leve retraso en su desarrollo sexual y que, interrogando a los padres, stos se hayan desarrollado ms tardamente (potencial gentico).

Es frecuente que los adolescentes y sus padres realicen consultas para verificar el crecimiento y el desarrollo. En la gran mayora de los casos, no hay ninguna alteracin y la funcin del mdico es proveer el adecuado reaseguro.

Sin embargo, recomendamos que el mdico le d la debida importancia a este tipo de consultas ya que generan mucha ansiedad en la familia y en el joven, llevando incluso al aislamiento del mismo por sentirse diferente. Por otra parte, la presin que causan los familiares, amigos y, a veces, otros mdicos puede conducir al pedido de mltiples estudios innecesarios. Debe realizarse una correcta valoracin de la situacin para brindar suficiente tranquilidad y planificar el seguimiento y/o las intervenciones adecuadas si la situacin lo requiere. En muy raras ocasiones, la consulta llevar a la deteccin de patologa que requerir la intervencin de un especialista (endocrinlogo, etc.).

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El mdico de atencin primaria es el principal encargado de controlar el crecimiento y el desarrollo de los adolescentes. Luego de una evaluacin correcta, por lo general, podr reasegurar al paciente y a su familia en cuanto a que el desarrollo es normal. Con mtodos simples y sencillos como el interrogatorio (buscar antecedentes familiares y personales), el examen fsico (desarrollo sexual y fsico) y el uso de las tablas de percentilos podr determinarse si un paciente est creciendo adecuadamente. Otros estudios diagnsticos especficos slo estn indicados cuando existe una discrepancia importante entre alguno de estos parmetros. Por lo general, son solicitados por el especialista para descartar patologas poco frecuentes. El mdico de atencin primaria puede, eventualmente, utilizar la edad sea para reasegurar a pacientes muy preocupados por su talla o por su desarrollo sexual.

Veamos algunos ejemplos de las consultas ms frecuentes 1) Un chico de 14 aos consulta porque est preocupado por su talla (152 cm). Refiere que es el ms bajo de sus compaeros. Cree que tiene algn problema ya que sus padres y sus hermanos tienen una talla normal (padre = 174 cm y madre = 162 cm). Este tipo de consulta es muy frecuente y, por lo general, muy angustiante para el adolescente. El paciente est en un percentilo 25 de talla. La talla final esperable, si se toma en cuenta la talla de los padres, es de 175 cm (promedio de la talla de los padres + 6.5 cm). En este caso es muy importante revisarlo para conocer el estadio de Tanner. El paciente tiene testculos de 3 cm (medidos con el orquidmetro) y el escroto est congestionado y texturado. El pene se conserva con igual tamao y proporcin que en la infancia. Este adolescente se encuentra, por las caractersticas del examen fsico, en un estadio 2 de la escala de Tanner. Este estadio se caracteriza por agrandamiento de los testculos y del escroto, con cambios en la piel de este ltimo. Es habitual que, en este estadio, no haya cambios en el tamao o forma del pene. El mdico podr tranquilizar al adolescente y al padre en cuanto a que el joven est transitando una etapa normal y que el crecimiento corporal se espera recin en las etapas 3 4 de Tanner (ver figura 4). En este caso, el mdico, simplemente con el examen fsico (Tanner) y el interrogatorio (antecedentes familiares) puede hacer el diagnstico de normalidad y reasegurar al paciente y a su familia.

2) Una adolescente de 14 aos consulta por su alta estatura. Refiere que es la ms alta de sus compaeras. Tuvo su menarca a los 12 aos. Debido al pudor, el mdico le pide que le seale en los grficos en qu estadio de Tanner se encuentra para el desarrollo de las mamas y del vello pubiano. Segn lo referido por la paciente, se encuentra en el estadio 4 de Tanner en ambos aspectos. En este caso, la adolescente ya ha tenido su menarca y presenta un estadio 4 de Tanner, signo de que su desarrollo corporal y sexual ya casi se ha completado. Puede reasegurrsela en cuanto a que no crecer mucho ms.

3) Una madre consulta preocupada porque su hija de 8 aos y medio presenta un pequeo aumento de sus mamas. Sus padres son altos y su madre tuvo la menarca a los 10 aos y medio. El desarrollo de la nia fue siempre armnico dentro del percentilo 90 de talla. Esta consulta tambin es frecuente. Por definicin, si una nia tiene su telarca entre los 8 y los 10 aos tiene una pubertad temprana. Los antecedentes de desarrollo temprano de su madre y la edad de la nia ayudan a pensar que estamos frente a un desarrollo temprano constitucional. La mayora de estas nias tienen una sensibilidad especial del tejido mamario a los estrgenos y no tienen desarrollo del vello pubiano. En estos

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casos no es necesario solicitar otros estudios y debe controlarse a la paciente para ver cmo evoluciona su desarrollo. Si la paciente, adems de desarrollo mamario tiene vello pubiano habra que solicitar una edad sea. Si la edad sea coincide en ms/menos 12 meses con la edad cronolgica podemos confirmar que estamos ante una variante fisiolgica de la pubertad normal. Si la edad sea fuera 24 meses mayor que la cronolgica (edad sea de 10 aos y medio) habr que pensar que estamos ante la presencia de una aceleracin del crecimiento y sera conveniente consultar con el especialista.

4) Un chico de 8 aos es llevado a la consulta por sus padres porque tiene pelitos en el pubis. En estos casos, es muy importante diferenciar si se trata de una pubarca aislada o si tambin hay agrandamiento testicular (pubertad precoz). La pubarca aislada (sin telarca en las mujeres y sin agrandamiento testicular en los hombres) no debe considerarse pubertad precoz sino que se trata de una adrenarca prematura o pseudopubertad precoz. La adrenarca es un aumento precoz de la produccin suprarrenal de andrgenos y, por lo general, es una entidad benigna que no requiere mayor evaluacin. En este caso, slo hace falta seguir al paciente y controlar que no haya signos de virilizacin (aumento del tamao peneano, de la masa muscular, etc.) lo que merecera iniciar estudios endocrinolgicos. Tambin es importante indagar sobre el uso de hormonas exgenas. Por el contrario, si en este mismo paciente se evidenciara un aumento del tamao testicular, estaramos ante el diagnstico de pubertad precoz. En este caso, habr que consultar con un especialista. Cabe destacar que la mayora de las nias con pubertad precoz representan variantes constitucionales del desarrollo (pubertad precoz idioptica) mientras que en los varones con pubertad precoz la posibilidad de hallar una patologa es mayor.

La adrenarca prematura (pseudopubertad precoz) se confunde muchas veces con la pubertad precoz y es el diagnstico ms comn en los nios con pubertad prematura aislada. Por lo general es benigna y no requiere mayor evaluacin. La pubertad precoz debe estudiarse siempre. La cronologa de los diversos sucesos puberales es muy variable. Sin embargo todos los adolescentes cumplen una secuencia ordenada en la aparicin de cada uno de los estadios del desarrollo. La mayora de las consultas al mdico de atencin primaria consistirn en reasegurar a los pacientes y a su familia en cuanto a la normalidad del crecimiento y desarrollo. Muchas veces, el mdico tendr que abordar con el paciente disconforme con su talla o su desarrollo sexual aspectos relacionados con su socializacin. En casos muy aislados, el paciente tendr una alteracin importante en su crecimiento o desarrollo que requerir de la evaluacin del especialista.

Consult a s re lac ionada s con la pre ve ncin y e l mane j o de la s conduc t as de riesgo

Sexualidad La sexualidad irrumpe en la adolescencia generando nuevos sentimientos, miedos y experiencias y provocando una exposicin a situaciones de riesgo. La edad promedio del inicio de las relaciones sexuales en la Argentina es cercana a los 16 aos (datos del Hospital Rivadavia de Buenos Aires). En un estudio realizado en el Hospital Italiano de Buenos Aires, la edad promedio para las mujeres fue de 16.5 aos y para los varones de 15.4 aos. En los adolescentes de bajo nivel socioeconmico, el inicio es ms temprano (14 aos).

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Las conductas sexuales de riesgo de los adolescentes son frecuentes. Para el momento de la primer consulta para control ginecolgico o asesoramiento sobre MAC, la mitad de los adolescentes ya han tenido una experiencia sexual.

Enfermedades de transmisin sexual (ETS): los adolescentes son un grupo de riesgo para el contagio de ETS debido a tienden a no utilizar mtodos anticonceptivos (MAC). Esto se debe a que tienen una baja percepcin del riesgo de embarazo y pobres conocimientos sobre los diferentes MAC.

El mdico tiene un rol fundamental al abrir un espacio donde poder hablar sobre la sexualidad. Cada entrevista que un adolescente realice al mdico de familia tiene que aprovecharse para educar sobre anticoncepcin y ETS, aunque an el paciente no se haya iniciado sexualmente.

Anticoncepcin y embarazo (ver tambin PROFAM: Control del embarazo normal y Anticoncepcin): Segn un estudio realizado en el Hospital de Clnicas de Buenos Aires en adolescentes que se embarazaron, el tiempo transcurrido entre la primera relacin sexual y el embarazo fue de menos de un ao en el 67% y de 1 a 2 aos en el 18%. Adems, slo el 23% tuvo un control prenatal adecuado. La mayora de los embarazos adolescentes finalizan en un aborto ilegal, con las complicaciones que ste puede provocar. Los mejores predictores del riesgo de embarazo en las adolescentes son: el bajo nivel educativo, la pobreza, los embarazos tempranos familiares, la baja autoestima o la depresin, las conductas de riesgo (consumo de alcohol, drogas, promiscuidad) y la desocupacin. Adems, los embarazos adolescentes son, por definicin, embarazos de riesgo ya que se asocian a una mayor mortalidad infantil (global 20.9 por mil, en madres menores de 15 aos, 36.7 por mil y de 15 a 19, 24.5 por mil) y a una mayor incidencia de diferentes patologas. La maternidad, por otro lado, determina en las adolescentes una mayor tasa de abandono escolar, disminucin de las oportunidades laborales, aislamiento del grupo de pertenencia o del grupo familiar, mayor inestabilidad conyugal y se asocia con mayor incidencia de depresin.

Los embarazos adolescentes son embarazos de riesgo y se asocian a controles prenatales inadecuados y a una mayor mortalidad infantil. Por otro lado, la maternidad durante la adolescencia se asocia a abandono escolar, dificultades laborales y sociales y a depresin.

En la Argentina, el 30% de los adolescentes no conoce ningn MAC. Sin embargo, las conductas de riesgo no se relacionan slo con la ignorancia sino tambin con aspectos psicolgicos ms complejos como: a) La omnipotencia normal del adolescente (a m esto no me va a pasar), b) El pensamiento concreto de los adolescentes ms jvenes (si no me embarac hasta ahora por qu me pasara en el futuro?) y c) Las fantasas de esterilidad (muchas adolescentes dudan de su capacidad para quedar embarazadas). Todos estos aspectos son condicionantes que pueden determinar que no se utilicen los MAC. De hecho, en un estudio realizado en nuestro pas se observ que entre el 40 y el 50% de los adolescentes no utiliz un MAC cuando inici sus relaciones sexuales, pese a conocerlos. Adems, la necesidad de pertenecer a un grupo, de no ser diferente o la presin de los pares fueron el motivo de inicio de las relaciones sexuales en el 12% de los adolescentes de este estudio.

El uso de los MAC no se relaciona slo con la informacin sino tambin con el grado de maduracin de los adolescentes.

Los mdicos tenemos dificultades concretas para educar y prevenir el embarazo en las adolescentes: a) Slo el

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35% de las adolescentes sexualmente activas habla espontneamente con el mdico sobre anticoncepcin y b) La primer consulta que las adolescentes realizan sobre MAC es, por lo general, despus del ao de la primera relacin sexual y el 50% de los embarazos adolescentes ocurren dentro de los primeros 6 meses de iniciadas las relaciones sexuales (fundamentalmente en el primer mes).

Muchos embarazos en las adolescentes ocurren durante los primeros 6 meses luego del inicio de las relaciones sexuales.

La consulta sobre anticoncepcin es muy particular. Muchos mdicos tienen dificultades para iniciar el tema con sus pacientes, sobre todo con los ms jvenes. Como primer medida, hay que enmarcar al adolescente en el medio en que se relaciona. Por ejemplo, un joven de 15 aos que est comenzando a tener relaciones con parejas inestables es diferente que una joven de 19 aos que est en pareja desde hace un ao y ya se ha iniciado sexualmente hace 2 aos. En el primer paciente, el consejo debe enfocarse en la prevencin de conductas de riesgo y de las ETS, adems del embarazo, fomentando el uso del preservativo. En el segundo caso, es mejor realizar una consulta con la pareja para determinar la eleccin del MAC. Aunque el preservativo es el MAC recomendado para todos los adolescentes, puede ser que, en el caso de esta ltima pareja, prefieran la utilizacin de otro mtodo. El mdico entonces, tendr que evaluar la madurez de los pacientes y proponer los MAC ms convenientes segn cada pareja. Un estudio demostr que los anticonceptivos orales (ACO) son el mtodo preferido por las adolescentes mujeres. El mdico tiene que explicarles que los ACO no previenen contra las ETS e incentivarlas a que, adems de los ACO, usen el preservativo, fundamentalmente si no tienen pareja estable.

Diferentes asociaciones recomiendan que los mdicos informen e instruyan sobre el uso de los MAC, tanto para la prevencin del embarazo no deseado como del contagio de ETS (recomendacin tipo B). Adems, recomiendan dar consejo sobre el uso del preservativo, resaltar las ventajas de las relaciones monogmicas, evitar los contactos ocasionales, principalmente con los grupos de alto riesgo (parejas mltiples, prostitucin, etc.). El preservativo es el MAC recomendado para todos los adolescentes. El uso de otros MAC debe ser evaluado por el mdico y la pareja.

Accidentes (ver PROFAM: Prevencin en la prctica clnica) Los accidentes (de autos, motos y bicicletas, por armas de fuego, accidentes del hogar por ingestin de txicos, ahogamiento, quemaduras, etc.) son la primer causa de muerte en la poblacin adolescente. Los ms frecuentes son los accidentes relacionados con autos y motos. Los accidentes del hogar constituyen el 20% de las muertes por accidentes globales. Los factores que contribuyen a que esto suceda son: la abstencin del uso de cinturn de seguridad y del casco (para moto y bicicleta), conducir bajo los efectos del alcohol o las drogas, problemas psicosociales (depresin, aislamiento) y el fcil acceso a las armas de fuego y a drogas potencialmente letales (psicofrmacos, etc.).

Los accidentes son la primer causa de muerte en los adolescentes.

Existen recomendaciones que han demostrado reducir la incidencia de accidentes o las muertes que stos producen: estimular el uso de cinturn de seguridad y de cascos en moto o bicicletas, la abstencin del consumo de alcohol al conducir y el poner fuera del alcance las armas de fuego que haya en el hogar, como tambin las sustancias txicas y los medicamentos. Debido a que demostraron ser efectivas, deben darse a todos los adolescentes y a sus familias.

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Los mdicos de familia deben estar atentos a la falta de cumplimiento de las recomendaciones preventivas por parte de los adolescentes y los adultos. Siempre debe preguntarse sobre el uso del cinturn de seguridad, del casco y recomendar la abstencin de alcohol y del uso de armas de fuego.

Uso y abuso de sustancias (ver PROFAM: Tabaquismo y Alcoholismo) Las conductas de riesgo de los adolescentes estn vinculadas a la necesidad de explorar experiencias nuevas y a la omnipotencia propia de la edad. El uso y abuso de sustancias no slo se refiere a las drogas clsicamente llamadas ilegales (cocana, marihuana, etc.) sino que tambin est vinculada a otras sustancias, como por ejemplo, los pegamentos. Con respecto al alcohol, es importante que el mdico, adems de dar consejo mdico a todos los adolescentes, intente detectar a aquellos con consumo excesivo para reforzar la prevencin. Hay que recordar que el principal problema del alcohol a esta edad es su asociacin con conductas de riesgo, bsicamente los accidentes. En cuanto al tabaco, la efectividad del consejo antitabaco es limitada pero eficaz. En programas escolares, ha demostrado retrasar la edad del inicio del consumo. Con respecto a las drogas ilegales, hay poca evidencia para recomendar la utilizacin de rutina de cuestionarios para la deteccin del uso o abuso de sustancias ilegales. Es importante que el mdico logre crear un espacio para que el adolescente pueda hablar de estos problemas. Dentro del rol mdico esta el alertar al paciente sobre los riesgos del consumo de sustancias y la potencial dependencia que stas producen. Ante la sospecha de consumo o la presencia de signos de abuso, es preferible interrogar directamente al adolescente. En principio, podramos decir que no hay hasta la fecha un abordaje o tratamiento que haya demostrado ser eficaz para poder recomendarlo con los pacientes adictos.

Los datos obtenidos en la poblacin del Hospital Italiano de Buenos Aires coinciden con otros datos de Capital Federal, informan que el 24.5% de los adolescentes fuma y que la edad media de inicio es a los 14.8 aos. Adems se determin que el 64% consume alcohol y que el 8.4% prob alguna vez drogas.

Suicidio y depresin La depresin es un problema prevalente en la adolescencia. Diferentes trabajos reportan una tasa de 5%, siendo de igual prevalencia para mujeres y varones antes de la pubertad e incrementndose al doble en las mujeres despus de la pubertad. Como agravante, los adolescentes consultan poco por este motivo y, generalmente, si lo hacen, es mediante quejas somticas. Por otro lado, los mdicos no estn entrenados para reconocer la depresin y menos, en los adolescentes. Las conductas suicidas tiene una estrecha asociacin con la depresin. Esta se ve ms frecuentemente en los adolescentes que presentan: enfermedades crnicas, historia familiar de depresin, prdida de algn amigo, hermanos o familiar, abuso, conflictos entre padres-hijos. Los factores de riesgo de suicidio ante un episodio de depresin incluyen: depresin crnica, coexistencia de abuso de sustancias , impulsividad y agresin, historia de abuso fsico y/o sexual, sentimientos de atraccin por el mismo sexo, historia personal o familiar de intento de suicidio, fcil acceso a medios efectivos de suicidio (armas de fuego, etc.). En las mujeres es ms frecuente el intento de suicidio y, entre los varones, el suicidio consumado. Entre los adolescentes en EE.UU., la tasa anual de intentos de suicidio que requiri atencin medica fue de 2.6%.

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El suicidio es la segunda causa de muerte (junto con los homicidios) en los adolescentes. Los adolescentes deprimidos suelen consultar por quejas somticas como manifestacin de la depresin.

Al igual que con los adultos, cuando se detecta un caso de depresin, es fundamental evaluar si existen ideas suicidas. Es comn que muchos mdicos tengan el falso concepto de que si preguntan por ideas suicidas pueden estimular la realizacin de un suicidio. Se ha comprobado que esto no es as y que, por el contrario, evaluar si un paciente tiene pensado suicidarse, con qu y cmo, permite determinar la gravedad del caso y actuar en consecuencia.

Es necesario que el mdico de familia investigue, en pacientes adolescentes deprimidos, la presencia de ideas suicidas.

Para evaluar la depresin es conveniente comenzar a tener una idea del mundo que rodea al adolescente y como ste se relaciona con l. Preguntas indirectas como cules son tus planes para el futuro?, qu hacs para divertirte? pueden dar una primera idea de lo que est sucediendo en la vida del adolescente. Respuestas afirmativas cuando se indaga sobre el estado de nimo (ests triste, bajoneado deprimido?) pueden ayudar a sospechar depresin y deben tenerse en cuenta para realizar una evaluacin ms profunda. Sin embargo, es importante conocer que no siempre los sntomas depresivos en los adolescentes se expresan como nimo triste. En la adolescencia la depresin se caracteriza por una persistente irritabilidad, tristeza o animo aburrido. Adems pueden presentarse sntomas como baja autoestima, alteraciones del apetito, trastornos del sueo, trastornos escolares (tanto de conducta como de deterioro en el rendimiento), agresividad o delincuencia, promiscuidad sexual, aislamiento, accidentes a repeticin, deterioro de la imagen personal y de la higiene, abandono de hobbies o deportes, etc. Todos estos datos deben tomarse en cuenta y poner en aviso sobre la presencia de un cuadro depresivo.

La depresin en la adolescencia puede presentarse con otros sntomas (no siempre con tristeza). Es importante que el mdico de familia est atento a la presencia de estos sntomas para diagnosticar rpidamente la depresin.

Ante la presencia de ideas suicidas hay que evaluar la situacin, interrogar acerca de los planes, medios, intentos recientes, etc. Por lo general, el solo hecho de preguntar y escuchar suele calmar la tensin y brindar cierto alivio. Dentro de esta evaluacin, es importante determinar cul es la accesibilidad en el hogar a armas de fuego y a medicaciones riesgosas. Debido a que los adolescentes son menores, debe avisarse de inmediato a los padres aunque se pierda la confidencialidad de la consulta, evaluar la necesidad o no de internacin y programar el inicio de un tratamiento adecuado. La necesidad de internacin debe discutirse junto a la familia y al equipo de salud mental.

Si el mdico sospecha que un adolescente tiene riesgo suicida, debe avisarle a los padres y evaluar la necesidad de una internacin.

El rastreo de depresin con cuestionarios estandarizados en la poblacin asintomtica no est recomendado (recomendacin tipo C). Sin embargo, es importante que el mdico de familia aprenda y sepa reconocer la depresin para, de esta manera, comenzar precozmente el tratamiento (este tema ser desarrollado ms extensamente en el captulo de Ansiedad, depresin e insomnio de una futura entrega de PROFAM).

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Consultas por trastornos del ciclo menstrual

Las adolescentes consultan frecuentemente por irregularidades menstruales. En la evaluacin, adems de lo mencionado en el captulo de PROFAM: Trastornos del ciclo, el mdico debe tener en cuenta el grado de maduracin sexual (tiempo desde la menarca y estadio de Tanner). Las causas ms frecuentes de alteraciones del ritmo menstrual en las adolescentes son: 1) El proceso de crecimiento y desarrollo con inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (ciclos anovulatorios), 2) El embarazo (siempre debe tenerse en cuenta), 3) Los trastornos de la conducta alimentaria y 4) Las variaciones en el peso y/o la actividad fsica excesiva.

Es importante tranquilizar a la joven y a la familia y explicarles que estas alteraciones menstruales no son sinnimo de infertilidad. Si la paciente tiene ciclos anovulatorios no es prioritario hacerla menstruar regularmente aunque algunas pacientes prefieren realizar un tratamiento para regularizar los ciclos. En este caso, puede indicarse progesterona o anticonceptivos orales.

Ginecomastia fisiolgica Es el aumento del tamao de las glndulas mamarias en el varn, en ausencia de una causa desencadenante conocida. Se cree que se debe a un disbalance hormonal transitorio (aumenta ms el estradiol que la testosterona) y a un ligero aumento de la sensibilidad del tejido mamario a la testosterona.

La ginecomastia fisiolgica es normal y se debe a un disbalance hormonal transitorio.

La ginecomastia fisiolgica se observa hasta en el 70% de los adolescentes en edad puberal, coincidiendo con los cambios que se producen durante los estadios 2-3 de Tanner. Suele ser dolorosa, su pronstico es bueno y desaparece espontneamente dentro de los 2 aos de su aparicin. Por lo general, es bilateral y slo un tercio de las veces aparece en una sola mama (en este caso debe diferenciarse de los lipomas, descartarse la utilizacin de drogas y, menos frecuentemente, el cncer de mama). En los adolescentes obesos debe diferenciarse la ginecomastia fisiolgica del tejido graso mamario.

La ginecomastia fisiolgica aparece en el 70% de los adolescentes. Por lo general es bilateral, dolorosa, aparece durante los estadios 2-3 de Tanner y desaparece espontneamente.

El uso de drogas es tambin una causa frecuente de ginecomastia. Las drogas que pueden provocarla son: anablicos, estrgenos, diazepam, ketoconazol, domperidona, furosemida, teofilina, antidepresivos tricclicos, herona, marihuana y alcohol.

Aunque la ginecomastia fisiolgica es la causa ms frecuente de ginecomastia, debe descartarse siempre el consumo de drogas (fundamentalmente marihuana) o frmacos.

Existen patologas muy poco frecuentes (tumores testiculares y cromosomopatas) que pueden causar ginecomastia. El mdico slo deber tener en cuenta estos diagnsticos si la ginecomastia se desarrolla en un adolescente en la etapa prepuberal o luego de haber completado el desarrollo puberal o si el paciente tiene

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alguna de las siguientes caractersticas: testculos pequeos y de consistencia aumentada, pene pequeo o hipospadias, ndulos testiculares o alteraciones del desarrollo de otros caracteres sexuales secundarios.

Los diagnsticos ms frecuentes de ginecomastia en los adolescentes son la ginecomastia fisiolgica (el ms frecuente) o por ingestin de drogas (frecuente). Muy raramente la ginecomastia es la expresin de un sndrome de Klinefelter (prevalencia 1/1000) o de tumores testiculares (incidencia < a 2/100.000).

La ginecomastia fisiolgica no requiere tratamiento. Hay que tranquilizar al paciente, explicndole que el cuadro es benigno y que remite espontneamente. No hay drogas que hayan demostrado ser efectivas, reservndose el tratamiento quirrgico para los pacientes con mamas de gran tamao o que estn inhibidos socialmente en forma significativa.

Obesidad (OB) Este tema ya fue desarrollado en el captulo de Obesidad de PROFAM. La prevalencia de OB en la adolescencia es de aproximadamente el 10%. La OB es causa de discriminacin de los pares y, consecuentemente, de depresin, deterioro del rendimiento escolar y baja autoestima.

Las causas de OB son diversas, aunque en su gran mayora estn vinculadas a antecedentes familiares, a disfuncin familiar o a problemas psicosociales.

El enfoque de la OB debe apuntar a la deteccin de problemas psicosociales que puedan favorecer su presencia. No se aconsejan las dietas restrictivas o los ayunos prolongados ya que el adolescente se encuentra en pleno crecimiento y estas conductas podran daarlo. Por lo general, se recomienda mejorar los hbitos alimentarios, sobre todo con respecto a la ingesta de grasas (hamburguesas, papas fritas, golosinas, etc.). Hay que estimular la actividad fsica regular y especialmente el ejercicio aerbico. El objetivo del tratamiento de los adolescentes en desarrollo fsico es mantener el peso habitual ya que, al ir aumentando la talla, adelgazarn. Slo en los que ya han completado su desarrollo puede pensarse en reducir el peso. La participacin en tratamientos grupales, principalmente en los jvenes con aislamiento social debido al sobrepeso, facilita la integracin social. El mdico de familia tiene que involucrar a la familia en los cambios de hbitos en el hogar, principalmente en la alimentacin y en la prctica de deportes. Si la familia no se integra y no colabora, es difcil que el adolescente, por s slo, pueda tener xito en el tratamiento.

El trastorno psicolgico es la consecuencia ms grave de la OB infanto-juvenil. El mdico de familia debe estimular la participacin en tratamientos grupales e involucrar a la familia en los cambios de hbito alimenticios y deportivos.

Tr a s t o r n o s d e l a a l i m e n t a c i n Son trastornos muy frecuentes en la adolescencia. Existen diversas razones socioculturales que favorecen su desarrollo.

Los trastornos de la alimentacin son una de las patologas ms frecuentes en la adolescencia.

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Diversas encuestas realizadas en los EE.UU. demuestran que slo el 12% de la poblacin se muestra satisfecha con su forma y peso corporal, mientras que ms del 40% de los hombres y el 50% de las mujeres estn insatisfechos y han intentado ms de una intervencin para modificarlo. El 71% de la poblacin entre 14 y 20 aos se siente obesa, estndolo o no. El espacio dedicado a dietas de adelgazamiento rpido y eficaz ocupa el 27% de las publicaciones para la mujer (hace 10 aos era del 17%). Los trastornos de la alimentacin estn representados por tres entidades: la anorexia nerviosa, la bulimia y los trastornos alimentarios no especficos (TANE). Cada una de estas entidades tiene criterios diagnsticos especficos, que fueron definidos en el DSM IV.

a) Anorexia nerviosa (para el diagnstico deben cumplirse los 4 criterios) 1 Negativa a mantener el peso corporal en un valor mnimo ideal, segn edad y talla. Prdida de peso que lleva al paciente a mantener su peso corporal en un valor menor al 85% de lo esperado para su edad, sexo y talla. Miedo intenso a aumentar de peso que no disminuye a pesar de presentar un peso inferior al normal. Disturbio en la manera en que se vivencia el peso, la forma o el tamao del propio cuerpo (imagen corporal alterada). Influencia excesiva del peso y del aspecto corporal sobre la autovaloracin. Negacin del riesgo que implica el bajo peso. Amenorrea en la mujer postmenrquica (ausencia de por lo menos 3 ciclos menstruales consecutivos sin administracin de hormonas exgenas).

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Se presenta en dos formas clnicas: bulmica o purgativa (vmitos, uso de laxantes y/o diurticos) y restrictiva o no purgativa (dietas restrictivas, ayunos prolongados, actividad fsica intensa).

La anorexia nerviosa se caracteriza por una alteracin de la imagen corporal, una influencia excesiva del peso en la autoestima, amenorrea y prdida del peso corporal.

b) Bulimia nerviosa (para el diagnstico deben cumplirse los 5 criterios) 1 Episodios recurrentes de atracones alimentarios. El atracn se caracteriza por comer en un tiempo determinado (no ms de 2 horas) una cantidad de comida que es definitivamente mayor de la que come el comn de la gente en un tiempo similar. Prdida del control con respecto a la ingesta (sensacin de no poder parar de comer, ni controlar qu o cunto se est comiendo). Conductas compensatorias: vmitos autoinducidos y/o laxantes, uso de diurticos, ayunos, dietas restrictivas y/o actividad fsica extenuante. Los atracones y las conductas compensatorias ocurren en un promedio de dos episodios semanales durante, por lo menos, tres meses. La autovaloracin est indebidamente influenciada por el peso y la imagen corporal. El paciente no cumple criterios de anorexia nerviosa.

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Se presenta en dos formas clnicas: purgativas y no purgativas.

La bulimia se caracteriza por atracones compulsivos de comida con prdida del control de la ingesta, presencia de conductas compensatorias e influencia excesiva del peso en la autovaloracin. El paciente no debe cumplir criterios de anorexia nerviosa.

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c) Trastornos alimentarios no especficos o TANE Se llega a este diagnstico al encontrar adolescentes con algunas de las caractersticas de las patologas previamente descriptas pero que no renen todos los criterios diagnsticos necesarios para incluirlos en algunos de los cuadros anteriormente citados. Los TANE pueden ser igualmente graves y son una de las formas ms frecuentes de presentacin de los trastornos alimentarios.

Los TANE son un diagnstico de descarte que se define cuando existen caractersticas de alguno de los cuadros anteriores pero sin reunir todos sus criterios.

Algunos ejemplos frecuentes de TANE estn dados por adolescentes en los que se encuentra: a) Todos los criterios para anorexia nerviosa pero con menstruaciones regulares; b) Todos los criterios para anorexia nerviosa pero, a pesar de haber una prdida excesiva de peso, el individuo mantiene su peso dentro del rango normal para la edad, el sexo y la talla; c) Se encuentran todos los criterios para bulimia pero los atracones ocurren con una frecuencia inferior a dos veces por semana o desde hace menos de tres meses; d) Individuos que mastican la comida pero no la tragan sino que la escupen. La prevalencia de anorexia en los EE.UU. es del 0.5% entre 12 y 18 aos, el 15% de las mujeres entre 14 y 18 aos tiene algn sntoma de bulimia y entre el 14 y el 20% de las adolescente tiene criterios de TANE.

Las poblaciones de riesgo para estos trastornos son los adolescentes y los adultos jvenes (15 a 25 aos), de raza blanca, clase media o media alta, modelos, deportistas, bailarines, profesionales, ejecutivos, actores. La poblacin masculina homosexual tiene mayor riesgo que la heterosexual.

Para realizar un tratamiento adecuado se necesita un equipo multidisciplinario que est conformado por distintas reas: clnica, nutricin y salud mental. El rea clnica tendr que coordinar el tratamiento del equipo y mantener un seguimiento longitudinal de los pacientes junto con los otros profesionales, el rea de nutricin abordar la reeducacin alimentaria y el seguimiento del control del peso, mientras que el rea de salud mental debe incluir un terapeuta familiar (esta terapia es una de las que ha demostrado mejores resultados) e individual y, de ser necesario, administrar el tratamiento farmacolgico. En los pacientes ms graves puede llegar a requerirse la internacin, ya sea por riesgos clnicos (trastornos hidroelectrolticos) o por el trastorno psicolgico de base.

El tratamiento de los trastornos de la alimentacin requiere de un equipo multidisciplinario que abarque todas las reas de problema del paciente.

Los conceptos arriba enunciados con respecto al tratamiento son generales. Hasta el momento la evidencia es confusa en cuanto a la efectividad de los distintos tratamientos. Para el mdico de familia, derivar a estos pacientes es por lo general muy difcil tanto por la diversidad de las escuelas teraputicas (psicoanlisis, terapia sistmica, escuelas conductistas, regmenes de internacin, etc.) como por las caractersticas de estos trastornos (pacientes mentirosos, familias disfuncionales, discontinuidad en los tratamientos, curso errtico de los sntomas, etc.). Cada mdico deber evaluar a cada paciente en particular y decidir el mejor abordaje teniendo en cuenta los recursos disponibles en su lugar de trabajo. En esto, los trastornos de la alimentacin son similares al tratamiento de las adicciones a las drogas. El 40% de los pacientes con anorexia nerviosa se recupera, el 30% mejora, en el 20% no se observa mejora (por lo general se hace crnica) y el 5% muere (en la poblacin infantil y adolescente es mucho menor la tasa

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de mortalidad). Los problemas alimentarios y los trastornos psicosociales persisten en la mitad de los pacientes. Los hombres tienen peor pronstico que las mujeres. El 40-50% de los bulmicos se recupera pero los pacientes con este trastorno tienen 9 veces ms chance de morir que la poblacin general y tienen una mayor tasa de suicidio. En ambas entidades, el inicio de los sntomas ms tardamente (despus de la adolescencia) y las conductas de tipo purgativas son predictores negativos.

Con un tratamiento adecuado, tanto la anorexia como la bulimia tienen un buen pronstico de recuperacin.

Aspectos legales en la adolescencia

Atender adolescentes hace que el mdico se enfrente cotidianamente a temas como la anticoncepcin, el embarazo, el aborto, el uso de sustancias ilcitas, alcohol o tabaco y es habitual que no sepa cmo resolver temas como: Qu hacer con la informacin?, Qu lugar tiene el mdico y la familia?, De qu puede hacerse cargo el adolescente y de qu no?, etc. Es imposible que podamos dar una respuesta categrica a estas dudas ya que la misma depende de las pautas culturales de la poblacin atendida y del mdico, de las leyes que rijan, de las creencias religiosas que tengan tanto el mdico, por un lado, como el paciente y su familia, por el otro. Sin embargo, el mdico se encuentra todos los das con situaciones que no estn escritas en los libros de medicina y sin embargo, por suerte, intenta resolverlas.

Segn el Cdigo Civil Argentino, existe una diferencia sustancial (artculo 127) entre los menores de 14 aos (menores impberes) y el resto de los menores (menores adultos). A los menores de 14 aos la ley los considera incapaces de hecho y no les reconoce capacidad de discernimiento. Es decir, no pueden tomar ninguna decisin por s solos y, por ejemplo, no pueden recibir mtodos anticonceptivos sin el consentimiento de los padres (con autorizacin firmada). A los mayores de 14 aos y menores de 21 aos (menores adultos) la ley los considera lo suficientemente maduros como para poder recibir un MAC sin consentimiento de los padres. En relacin al aborto, la ley penaliza y prohibe la realizacin del aborto en nuestro pas. Segn el Cdigo Penal Argentino (artculo 90) es obligatoria la denuncia de los delitos que incurran en acciones de instancia pblica (aborto, homicidio, infanticidio) y, por otro lado, el Cdigo de Procedimientos (artculo 156) establece la denuncia obligatoria cuando el profesional haya prestado los socorros de su profesin. De los diversos artculos existentes, queda claro la obligatoriedad de la denuncia del hecho en caliente, no siendo as para cuando se conoce su realizacin en fro por el relato del paciente.

La resolucin de los conflictos legales representa un problema para el mdico que se enfrenta a este tipo de consultas. Est claro que las diferentes alternativas deben ser contextualizadas con el paciente que est delante y estar acordes a cada situacin en particular, con la debida valoracin del riesgo.

Veamos dos ejemplos Juan es un adolescente de 15 aos que le cuenta a su mdico que consumi espordicamente un cigarrillo de marihuana en algunas fiestas. Est cursando el secundario donde tiene buen rendimiento y practica deportes.

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Leandro es un joven de 15 aos. El mdico detecta en la consulta que consume regularmente alcohol. Est cursando el secundario y repiti de ao por segunda vez. No tiene ningn hobby y su grupo de amigos consume regularmente alcohol y, algunos, cocana. Estos son dos tipos distintos de presentacin de un mismo problema: el uso inadecuado de sustancias. Lo que vara es la intensidad del problema y el grado de interferencia en la vida de cada uno de estos jvenes. En el primer caso, Juan no slo est escolarizado sino que le va aparentemente bien. Tiene inquietudes particulares y el hecho de que haya probado marihuana quiz est relacionado con la necesidad de explorar nuevas cosas o de ser aceptado por un grupo de amigos. En este caso, es importante que el mdico hable del riesgo de la dependencia a las drogas, verifique la posible exposicin a otras situaciones de riesgo (relaciones sexuales, conducir, etc.) y planifique un seguimiento cercano, sin necesidad de realizar una intervencin familiar. La confidencialidad podra mantenerse. Leandro tiene problemas de escolaridad, no tiene motivaciones especiales y su grupo de amigos consume sustancias aditivas. Este chico tiene riesgo de hacerse adicto y debe plantersele los riegos del consumo y del abuso de sustancias. Adems, el mdico de familia debera realizar una evaluacin familiar (mediante una entrevista familiar) para comprender los motivos de su conducta y planificar una estrategia de apoyo e incentivo. En este caso, la confidencialidad es ms discutida ya que el mdico puede evaluar que el paciente est en riesgo.

E jerc it aci n

Determine si est de acuerdo con la conducta mdica tomada en los siguientes casos clnicos.

Un joven se presenta a la consulta porque, como se considera bajo para su edad, quiere saber si va a seguir creciendo. Tiene 17 aos y no presenta ningn antecedente patolgico de importancia. El examen fsico es normal, el estadio Tanner es de 5 para el vello pubiano y para el desarrollo genital. Mide 174 cm. Su padre mide 178 cm y su madre 160 cm. El mdico decide solicitarle una edad sea y una TSH. Est de acuerdo con esta conducta?

13

SI

NO

Susana tiene 14 aos y consulta porque an no ha tenido su menarca. Su talla es de 145 cm (Pc 3). En el examen fsico su estadio Tanner es 1. La madre mide 150 cm y el padre 165 cm. El mdico la reasegura y le explica que ella ser baja porque sus padres son bajos y la recita en 6 meses. Est de acuerdo con esta conducta?

14

SI

NO

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Un joven de 13 aos consulta junto a su padre porque todava no creci mucho. Su hermano, actualmente de 17 aos, peg el estirn a los 12 aos y ahora mide 172 cm (Pc 75). Estn preocupados y quieren saber si es necesario hacer algo. No presenta antecedentes patolgicos y en el examen fsico se constata una talla de 150 cm (Pc 50) y un peso de 45 kilos (Pc 50). Su estadio Tanner es 2. El mdico decide solicitar una edad sea y una interconsulta con el endocrinlogo ya que le quedan dudas sobre el crecimiento de este paciente. Est de acuerdo con esta conducta?.

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SI

NO

Mara consulta con su madre. Est preocupada porque an no ha tenido su menarca. Tiene 14 aos y cuenta que la mayora de sus amigas ya le ha venido. El examen fsico es normal, presenta estadio 3 de Tanner para el desarrollo mamario y para el vello pubiano. Su crecimiento est dentro de los parmetros normales con un percentilo para peso de 50 y de 75 para talla. El mdico la reasegura y le explica que probablemente dentro de muy poco tenga su menarca. Est de acuerdo con esta conducta?

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SI

NO

Una adolescente de 13 aos lo consulta porque quiere colocarse un DIU. Lo discuti con su novio (tiene 18 aos) y decidieron que era el mejor MAC para ellos. Ella no tiene antecedentes ginecolgicos aunque nunca se hizo un PAP. El mdico le dice que antes de colocarse un DIU debe realizarse un PAP. Luego de la toma del PAP, la paciente concurre con un resultado normal y el mdico le coloca el DIU. Est de acuerdo con esta conducta?

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SI

NO

Cul de los siguientes enunciados acerca de la ginecomastia fisiolgica es correcto? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Puede ocurrir hasta en un 70% de los adolescentes en desarrollo. b) Es ms frecuente que sea bilateral. c) Debe tenerse en cuenta el consumo de drogas (anablicos, etc.). d) Generalmente desaparece espontneamente.

Cul/es de la/s siguiente/s es/son una recomendacin para el uso correcto de los mtodos anticonceptivos en la adolescencia? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Explicar todos los mtodos existentes. b) Dar instrucciones orales y escritas. c) Slo hablar del preservativo. d) Pautar futuras entrevistas de seguimiento.

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Cules de las siguientes son recomendaciones para realizar a un adolescente? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Uso del casco y del cinturn de seguridad. b) Consejo antitabquico. c) Abstencin del consumo de alcohol si va a conducir o a nadar. d) Poner fuera del alcance las armas de fuego.

Concurre a su consultorio un paciente de 15 aos que refiere dolor de cabeza. Del interrogatorio surge que tiene que rendir lgunas materias en el colegio porque le fue mal, no tiene apetito no ganas de ver a nadie y slo quiere dormir por muco tiempo. El exmen fsico y neurolgico son normales. Cul de las siguientes conductas le parece ms indicada? (solo una opcin vlida).

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a) Como le impresiona una cefalea tensional, le indica analgsicos y control en una semana. b) Le impresiona deprimido y evala la ideacin suicida. Solicita una entrevista con los padres. c) Le aconseja asentar cabeza y olvidarse de problemas que son comunes en todo adolescente. d ) Le aconseja descansar, le pide un control de laboratorio y lo cita con los resultados.

Cul/es de la/s siguientes caractersticas se asocia a un mayor riesgo de suicidio adolescente? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Antecedentes familiares de suicidio. b) Ser menor de 15 aos. c) Ser de clase baja. d) La finalizacin del colegio.

Cul/es de la/s siguientes se considera criterio diagnstico de anorexia nerviosa? (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Amenorrea. b) Alteracin de la imagen corporal. c) Atracones de comida. d) Prdida de peso.

Elija la opcin correcta (una, varias, todas o ninguna es vlida).

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a) Para el tratamiento de los trastornos de la alimentacin es necesario el trabajo de un equipo multidisciplinario. b ) La mayora de los casos de trastornos de la alimentacin cumplen con todos los criterios del DSM IV para bulimia o anorexia nerviosa. c) Debe hablarse sobre anticoncepcin y prevencin de ETS slo con los adolescentes que se hayan iniciado sexualmente. d ) En un adolescente que consulta por sntomas depresivos siempre debe valorarse la ideacin suicida.

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D) RESUMEN FINAL

Re c orda torio pa ra la at e ncin de los adole sce nt es

Interrogatorio Deteccin de conductas de riesgo (accidentes, sexualidad, violencia) y de abuso de sustancias o de alcohol. Deteccin de depresin y riesgo suicida. Determinar patrones de alimentacin, sueo, historia ginecolgica y antecedentes de abuso fsico y/o sexual.

Examen fsico Control de peso y talla (con percentilo). Eventual determinacin del grado de madurez sexual (estadio de Tanner). Control de tensin arterial (con percentilo). Control de la visin (si no tiene uno en edad escolar). Control odontolgico. Deteccin de escoliosis (utilidad controvertida). Papanicolaou en las adolescentes que se iniciaron sexualmente.

Consejo mdico Uso de cinturn de seguridad. Uso de casco en motos y bicicletas. Mantener armas de fuego guardadas o lejos del alcance. Consejo antitabquico. No consumir drogas o alcohol antes de manejar o nadar. Desaconsejar el consumo de alcohol y de drogas (explicar riesgos). Prevencin de ETS y embarazo. Adecuada anticoncepcin. Recomendar el uso del preservativo. Desaconsejar comportamientos de alto riesgo. Mantener un buen balance calrico y evitar excesos de colesterol o de grasas. Estimular la actividad fsica regular.

Inmunizaciones Serologa o vacunacin antirubola en las mujeres que no tuvieron la enfermedad. Serologa o vacunacin antiparotiditis en los varones que no tuvieron la enfermedad. Doble adultos. Antihepatitis B (si no est previamente vacunado).

Otros Si hay deseo de embarazo, profilaxis con cido flico. Pautar con los padres y con el adolescente el marco de la consulta, garantizando la confidencialidad y sus lmites.

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E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

opcin correcta es: a. 1 La El primer signo fsico de la pubertad en las mujeres es la aparicin del botn mamario o telarca. Su presencia entre los 10 y los 13 aos indica un funcionamiento correcto del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. Las otras opciones son incorrectas: b) La menarca suele aparecer en las etapas ms tardas de la pubertad (estadios 3 4 de Tanner); c y d) El vello pubiano y el crecimiento somtico suelen aparecer ms tardamente que el botn mamario.

opcin correcta es: d. 2 La Se define como pubertad precoz a la aparicin del botn mamario antes de los 8 aos en las nias. Para los varones es cuando se produce el agrandamiento testicular antes de los 9 aos. Las otras opciones son incorrectas: a) La edad de aparicin del botn mamario que define la pubertad precoz es antes de los 8 aos; b) y c) La pubertad precoz no se define por la edad de la menarca sino por la edad en la que aparece el primer signo del desarrollo sexual en las mujeres que es el botn mamario. Hay que recordar que siempre la menarca ocurre luego de la telarca.

opcin correcta es: d. 3 La ste es un adolescente que presenta una conducta de riesgo. Las conductas de riesgo son comunes, en diferentes grados, en los jvenes que atraviesan la adolescencia intermedia. Aqu existen sentimientos de omnipotencia (a m no me va a pasar nada), desvalorizacin de los padres y presencia de dolos. Las otras opciones son incorrectas: a) La adolescencia temprana se caracteriza por conductas de identificacin con los chicos de su misma edad y an no se experimentan situaciones de riesgo; b) Faltan datos para poder confirmar si este chico presenta una crisis emocional; c) La adolescencia tarda se caracteriza por la salida en parejas, la consolidacin de los proyectos de independencia, el afianzamiento de la personalidad, el fin de la omnipotencia y el mayor cuidado ante las conductas de riesgo.

opcin correcta es: b. 4 La Los estadios de Tanner son los que dan la mejor pauta del desarrollo sexual de los adolescentes. stos se basan en los signos fsicos como el desarrollo del vello pubiano, el crecimiento testicular en los varones y el mamario en las nias. Las otras opciones son incorrectas: a, c y d) El peso y la talla, la edad sea y la influencia gentica son parmetros que se utilizan para evaluar el crecimiento somtico.

5 SI. Esta chica est pasando por la etapa donde ser aceptada por sus amigas es primordial y ser rechazada la angustiara
mucho. En esta etapa (adolescencia temprana) la autoridad de los padres es desafiada y menospreciada. Hay una reestructuracin del esquema corporal y es frecuente que comiencen a prestar ms atencin al cuidado de la apariencia.

6 NO. En la adolescencia, la edad cronolgica es un parmetro de referencia poco preciso para correlacionarlo con la talla
porque cada chico pega el estirn a una edad distinta (dentro de un rango de edades normales). El parmetro que ms se correlaciona con el crecimiento corporal es el grado de maduracin sexual (estadios de Tanner) que est relacionado en forma directa con la edad sea (la edad del crecimiento epifisario de los huesos largos que determinan la talla).

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opcin correcta es: d. 7 La La confidencialidad es la principal barrera que ven los jvenes para concurrir a la consulta mdica en busca de consejo. Garantizar la confidencialidad no significa excluir a la familia. Las pautas de atencin deben establecerse explcitamente en acuerdo con todos. Las otras opciones son incorrectas: a) Si los padres estn siempre presentes es imposible que haya confidencialidad; b) La exclusin sistemtica de la familia le resta al mdico herramientas diagnsticas y alarma a los padres; c) Contar a los padres los temas tratados en la entrevista no es recomendado porque impide la confidencialidad con el adolescente.

opciones correctas son: b, c y d. 8 Las Las inmunizaciones recomendadas son b) el refuerzo con la doble adultos a los 16 aos (difteria y ttanos), d) contra la hepatitis B (3 dosis), c) en las nias mayores de 12 aos vacunacin antirubelica y en los varones un refuerzo de antiparotiditis. La otra opcin es incorrecta: a) La vacuna antihepatitis A como la antivaricela son vacunas optativas que no son estrictamente recomendadas en la adolescencia. Tambin es importante recordar que la BCG ya no est indicada en la adolescencia.

opciones correctas son: b, c y d. 9 Las b) El rastreo de HTA en los adolescentes es una recomendacin de tipo B para algunas asociaciones. Otras consideran que no es necesario comenzar con el rastreo hasta los 21 aos (la recomendacin de hacer rastreo a partir de los 21 aos es de tipo A); c) La determinacin del grado de madurez sexual est recomendada y d) La determinacin del peso y la talla y de sus percentilos es una de las maneras ms sencillas de seguir el crecimiento de un nio y de un adolescente. La otra opcin es incorrecta: a) La maniobra de Adams no se recomienda de rutina ya que no hay evidencia de que el rastreo de escoliosis sea beneficioso.

10 NO. Pensando en poder establecer un vnculo con la paciente que garantice una relacin de confianza en el futuro, no
habra que haber hecho una intervencin hacia ella en funcin de una demanda de la madre. Esto es recomendable en toda ocasin, salvo que se est ante una situacin de riesgo inminente. Se podra conversar a solas con Paula (aprovechando el examen fsico) o dejarlo para una prxima consulta a solas. El tema no es simple, si bien lo ideal es poder hablar de esto a solas con la paciente, es importante no perder el vnculo con la madre y reasegurarla en cuanto a que el mdico se ocupar de la salud de su hija.

opciones correctas son: b y c. 11 Las b) Dentro de las intervenciones recomendadas en el examen peridico de salud de los adolescentes est incluido el consejo mdico a todos los adolescentes en cuanto a no abusar del alcohol, independientemente de si toman o no. Hay que tener en cuenta que muchas veces stos niegan consumir alcohol y c) Las conductas de riesgo para la salud en los adolescentes (como el tabaquismo, el abuso de alcohol o sustancias y los accidentes), siempre deben estar presentes en el pensamiento del mdico para luego, de acuerdo a cada adolescente, su edad, momento vital y situacin particular, evaluarlas y discutirlas con cada paciente. Las otras opciones son incorrectas: a) La literatura es insuficiente para recomendar programas masivos de deteccin de escoliosis. En la consulta individual debemos observar la espalda para detectar trastornos significativos y/o responder a las inquietudes que puedan tener el paciente o la familia. Cabe recordar que la mayora de las escoliosis detectadas sern en mujeres, de origen idioptico y con curvas de menos de 20 y d) Se recomienda por lo menos una visita anual. Aunque el joven no tenga una problemtica en particular, debe trabajarse anticipadamente para prevenir conductas de riesgo.

opciones correctas son: a, b y d. 12 Las a) La regla HEADSSS permite recordar los principales factores de riesgo en la adolescencia; b) Los trastornos de alimentacin constituyen uno de los riesgo a los que estn expuestos los adolescentes y deben ser investigados y d) Es importante citar, aunque sea una vez al ao, al adolescente para evaluar la presencia de factores de riesgo y

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realizar un examen fsico. La opcin c) es incorrecta ya que la consulta con adolescente se diferencia de la del adulto en que an no tiene la capacidad legal y la responsabilidad an recae sobre sus padres.

13 Este paciente tiene un desarrollo corporal y una maduracin sexual acorde a lo esperado para su edad. El promedio
de la altura de los padres ms 6.5 cm (porque es varn) es de 175 cm con lo que ha crecido lo esperado segn su potencial gentico. Por otro lado, el estadio 5 de Tanner implica que el paciente ya ha completado gran parte de su crecimiento corporal y que probablemente no crezca mucho ms. El pedido de la edad sea slo va a confirmar la normalidad y, quiz, pueda tranquilizar al paciente, pero la TSH carece de base fisiopatolgica para ser solicitada.

NO.

14 Esta paciente tiene por definicin una pubertad tarda y una amenorrea primaria. En el captulo de Trastornos del
ciclo menstrual de PROFAM, hemos desarrollado este tema. Pese a que la causa ms frecuente de pubertad tarda es una variante constitucional que no representa ninguna patologa, el concepto que debe fijarse es que el diagnstico de pubertad retrasada exige que el mdico inicie estudios para determinar la causa.

NO.

15 A partir de los datos del examen fsico puede comprobarse que el paciente est iniciando el desarrollo normal y
dentro de los tiempos esperables. Este chico recin est empezando a crecer por lo que se lo puede reasegurar en cuanto a que an va a crecer bastante. La edad sea puede utilizarse como mtodo para reafirmar que el crecimiento viene realizndose normalmente pero no tiene indicacin cuando la evaluacin clnica es normal.

NO.

16 Mara viene creciendo normalmente y est completando su desarrollo sexual adecuadamente. Es importante
explicarle que la menarca aparece durante los estadios 3 4 y que ella ya est cursando el estadio 3. Es importante tambin entender que est atravesando la adolescencia temprana y que para ella es muy importante no ser diferente de sus amigas.

SI.

17 Esta paciente, para la ley de nuestro pas, es una menor impber, motivo por el cual el mdico, para indicar un MAC
debera tener el consentimiento firmado de los padres. Obviamente que el mdico deber utilizar el juicio clnico para tomar decisiones en cada circunstancia en la que hay conflictos de inters entre la ley, el paciente, la familia, las instituciones, el mdico, los colegas, etc.

NO.

18 Todos son conceptos correctos acerca de la ginecomastia. Es importante recordar que el adolescente debe haber
iniciado su desarrollo puberal al momento de la aparicin de la ginecomastia. Adems, el tratamiento quirrgico slo es necesario si el adolescente se encuentra inhibido en forma significativa. Las opciones correctas son: a, b y d.

Todas las opciones son correctas.

19 a) Es importante explicar todos los MAC existentes, sus ventajas, desventajas y su mecanismo de accin; b) Las
indicaciones escritas, sumadas a las orales, mejoran la adherencia y el correcto uso de los MAC; d) Es de fundamental importancia asegurar el correcto uso de los MAC en visitas posteriores y comunicarse con los pacientes que no concurren a una cita de control. La otra opcin es incorrecta: c) Que el mdico slo hable del preservativo o que slo d opcin al uso de ste como nico MAC es incorrecto. Cabe recordar que si bien el preservativo es el MAC recomendado para los adolescentes, siempre la eleccin es del paciente o de la pareja y dicha eleccin debe estar contextualizada segn cada paciente.
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las opciones son correctas. 20 Todas Est demostrado que el consejo mdico tiene eficacia para prevenir accidentes y adicciones. Tanto la recomendacin de a) usar casco y cinturn de seguridad, b) no tomar alcohol antes de nadar o manejar, c) el consejo antitabquico y d) no dejar al alcance armas de fuego son recomendaciones que se deben realizar a los adolescentes.

opcin correcta es: b. 21 La El paciente presenta sntomas que indican depresin, como el deterioro del rendimiento, los sntomas somticos (la cefalea) y el aislamiento. Debido a que el suicidio es frecuente entre los adolescentes, debe ser evaluado. Ante la posibilidad de ideacin suicida, hay que hablar y comprometer a la familia aunque se pierda la confidencialidad de la consulta ya que es una situacin de alto riesgo. Las otras opciones son incorrectas: a) La cefalea puede ser tensional, pero tambin puede ser una excusa para poder contar lo que le est pasando. En ambos casos, el diagnstico de depresin y la valoracin de la ideacin suicida son indispensables; c) Este tipo de consejos pueden desestimar la presencia de problemas graves de salud (como la depresin), alejar al paciente y dejarlo sin un recurso para poder mejorar; d) Pedir un laboratorio que probablemente no aporte nada para el diagnstico es incorrecto.

opcin correcta es: a. 22 La Los antecedentes familiares de suicidio son factores de riesgo para el suicidio, al igual que los adolescentes varones de 15 a 24 aos, aquellos que hayan experimentado la muerte reciente de algn ser querido, que estn depreimidos o que presenten antecedentes de abuso fsico o sexual. Las otras opciones no representan mayor riesgo suicida.

opciones correctas son: a, b y d. 23 Las Tanto a) la amenorrea, b) la alteracin de la imagen corporal y d) la prdida de peso junto con el miedo intenso de aumentar de peso son criterios diagnsticos de anorexia nerviosa. La otra opcin es incorrecta: c) Los atracones no forman parte de la forma clsica de la anorexia nerviosa sino que son ms frecuentes en la bulimia o en el TANE. Puede haber anorxicos con atracones pero no representan un criterio diagnstico de esta entidad.

opciones correctas son: a y d. 24 Las a) Los trastornos de la alimentacin presentan tal complejidad que se hace imprescindible el abordaje teraputico en equipo. ste, por lo general, requiere de un rea clnica, de nutricin y de salud mental y d ) Debe evaluarse la ideacin suicida en todos los adolescentes con sospecha de depresin por ser una edad de alto riesgo de suicidio. Vale la pena recordar que el suicidio y los homicidios son la segunda causa de muerte en esta poblacin (luego de los accidentes). Las otras opciones son incorrectas: b) En las consultas de atencin primaria, el diagnstico ms frecuente es el de trastornos alimentarios no especficos (TANE), los que, por definicin, no cumplen con todos los criterios para anorexia nerviosa y bulimia y c) Comenzar a hablar de anticoncepcin y prevencin de ETS slo cuando el adolescente comenz a tener relaciones sexuales es un error. Los adolescentes consultan, por lo general, meses despus de su primera relacin sexual por lo que se debe iniciarse la educacin sexual lo ms anticipadamente posible.

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F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

Ud. es el mdico de la familia Rosales, compuesta por Marta, de 48 aos (la madre), Orlando de 50 aos (el padre) y sus dos hijos, Carolina de 16 aos y Pedro de 14. Los padres son sanos y no presentan antecedentes personales relevantes, salvo algunos registros elevados de tensin arterial de Orlando. Carolina viene para pedir un certificado de salud escolar. En la charla, ella le cuenta que este ao quiere estudiar teatro y que an tiene dudas acerca de lo que va a hacer despus de terminar el colegio (el ao que viene). Cree que le gustara hacer algo artstico. Marta, la madre, interrumpe la conversacin y le plantea que est preocupada porque nota que Carolina est algo rebelde, que en el colegio no le est yendo tan bien como otros aos, que no quiere seguir estudiando piano (porque dice estar cansada) y que siempre se duerme tarde. Antes de seguir hablando con Carolina, Ud. le pide al resto de la familia que espere afuera, con la excusa de que la va a revisar. Mientras Marta est saliendo, le dice que quiere que Ud. (si se lo dice Ud. le va a hacer caso) le diga que necesita descansar ms para poder rendir mejor. Tuvo su menarca a los 12 aos y tiene ciclos regulares. Est yendo al club con sus amigas de siempre y se puso de novia hace 1 mes con un compaero del colegio.

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Qu tems comprende un examen fsico adecuado para Carolina? Qu vacunas debera indicarle? Qu evaluacin hace de la preocupacin manifestada por la madre?, es una situacin de riesgo? Qu prcticas preventivas debera abordar con Carolina? Cmo y qu devolucin hara a la madre y a Carolina?

Pedro no concurre a una consulta con Ud. desde que tena 11 aos. Aunque dice que vino porque mi mam me trajo, reconoce que est algo preocupado por su corta estatura en relacin a sus compaeros y a su pap. La actividad que ms le gusta es jugar con la computadora y, a veces, sale a dar una vuelta en la bici o se junta con los amigos en la esquina. En el examen fsico (a solas), presenta un peso de 63 kilos, una talla de 159 cm y una tensin arterial de 120/75 mmHg. Tiene un pene pequeo, con testculos que evidencian un leve agrandamiento y el escroto est pigmentado con piel turgente. Tiene escaso vello pubiano y axilar, aunque refiere sudoracin olorosa. Las glndulas mamarias estn algo desarrolladas.

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En qu percentilos para peso, talla y tensin arterial se encuentra?, Qu estadio de Tanner tiene? Qu otros datos son necesarios para evaluar su crecimiento? Solicitara algn examen complementario? Que evaluacin y devolucin hara del motivo de consulta de Pedro? Abordara algn otro tema?

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G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Adolescent medicine. Med Clin North Am 1990 Sep; 74(5). Nmero completo. Adolescent medicine. Prim Care 1998 Mar; 25(1). Nmero completo. Berkowitz CD. Pediatrics: a primary care approach. Philadelphia: W.B. Saunders, c1996. Brent DA, et al. Clinical practice. Adolescent depression. N Engl J Med 2002; 347(9): 667-71.

Giberti H, coord., et al. Atencin integral de aloescentes y jvenes: criterios de diagnstico y tratamiento. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatra, 1990. Kaplan DW, et al. Condom use by adolescents . Pediatrics 2001; 107(6): 1463-9. Igra V, et al. Current status and approaches to improving preventive services for adolescents. JAMA 1993; 269(11): 140812. McAnarney E, et al. Medicina del adolescente. Buenos Aires :

Cheng TL, et al. Confidentiality in health care. A survey of knowledge, perceptions and attitudes among high school students. JAMA 1993; 269(11): 1404-7. Confidential health services for adolescents. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1993; 269(11): 1420-4. EDISA : Educacin a Distancia en Salud del Adolescente / director Carlos H. Bianculli. 2 ed. Buenos Aires : Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina : Fundacin W.K. Kellogg, c1997. 12 mdulos. Elders MJ, et al. Making a difference in adolescent health. JAMA 1993; 269(11): 1425-6.

Panamericana, 1994. Necchi S, et al. Adolescente varn: iniciacin sexual y anticoncepcin. Arch. argent. pediatr 1999; 97(2): 101-8. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, c1996. Williams CL, et al. Cardiovascular health in childhood: A statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2002; 106(1): 143-60.

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H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L

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Un examen fsico adecuado para esta adolescente incluye el control de peso, talla, tensin arterial (con sus respectivos percentilos), el examen de la agudeza visual si no lo realiz anteriormente y el control odontolgico. No parece necesario evaluar el grado de desarrollo sexual ya que por el interrogatorio impresiona normal. Si la paciente ya ha tenido relaciones sexuales sera conveniente ofrecerle la toma de un PAP.

Debe indicarse la doble y la vacuna antihepatitis B. Si la paciente no ha tenido rubola, podra vacunarse o indicarse serologa. Si sta es negativa entonces debera vacunarse.

Sera bueno tener un tiempo para conversar a solas con la paciente. Es frecuente que los padres interrumpan el relato de los chicos y no permitan crear un marco de confianza para que se expresen las dudas y los problemas. Es fundamental establecer una relacin adecuada. Sin embargo, no hay que menospreciar la ayuda de los padres para comprender los problemas de los adolescentes. Del relato de la madre tambin pueden obtenerse datos importantes, como por ejemplo el abandono de un hobby, el cambio en el patrn del sueo (insomnio) o la disminucin en el rendimiento escolar. stos podran ser indicadores indirectos de depresin o de trastorno del nimo. Obviamente, estos datos deben ser contextualizados. En Carolina existen otros datos que alejan el diagnstico de depresin ya que tiene inquietudes y nuevos proyectos. Aunque todava con dudas, tiene planes para su futuro, mantiene actividades sociales y recreativas y est iniciando sus experiencias de pareja. Estos datos nos permiten pensar que no se encuentra en una situacin de riesgo para depresin sino que, ms bien, est pasando por las etapas evolutivas esperables para su edad. Por su edad, etapa de la escolaridad y planes para el futuro, podramos encuadrarla en la etapa de la adolescencia intermedia o tarda.

Siempre deben tenerse presente las potenciales situaciones de riesgo y las prcticas preventivas correspondientes para revisarlas en cada consulta, de acuerdo a cada adolescente. En esta consulta debera hacerse especial hincapi en la prevencin de ETS, en la educacin en cuanto a MAC y en la indicacin de la vacunacin contra la hepatitis B. Adems, debido a que la paciente est atravesando la etapa de la adolescencia intermedia, sera conveniente detectar posibles exposiciones a conductas de riesgo (uso de tabaco, alcohol, drogas, etc.).

Podra darse una devolucin tranquilizadora a la madre. Asimismo, sera conveniente puntualizar varias aspectos acerca de la relacin mdico-familia-paciente, es decir, establecer el contrato de atencin en cuanto a la individualidad y la confidencialidad de las consultas con cada miembro de la familia. Estos puntos que son de especial importancia, deben quedar planteados desde el inicio de la atencin de un adolescente para garantizar una atencin efectiva a largo plazo. Hay que encontrar un equilibrio entre la relacin con los padres (quiero que Ud. le diga) y con los adolescentes (no le diga esto a mis padres), evitando alianzas.

6 7

Su peso est en el percentilo 75-90, su talla en el 50 y su tensin arterial sistlica en el 75 y la diastlica en el 75-90. Tiene un estadio de Tanner 2.

Sera til conocer la talla de ambos padres (de esta forma puede calcularse la estatura final aproximada). Tambin es til conocer la edad de inicio del desarrollo del padre. La curva de crecimiento desde la infancia hasta los 11 aos (su ltima consulta) que figura en la historia clnica aporta datos con respecto a los percentilos en los que ha venido creciendo este paciente. No es necesario realizar ningn examen complementario ya que el examen fsico es normal.

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Con los datos obtenidos (Tanner 2) podra tranquilizar al paciente acerca de la normalidad de su desarrollo y explicarle que an no ha alcanzado el pico mximo de crecimiento ya que ste coincide con la fase de Tanner 3-4. Tambin habra que explicarle que la ginecomastia es fisiolgica, est relacionada con el desarrollo y que se va a ir sola. Debera evaluarse si la corta estatura o la ginecomastia son motivos de inhibicin para el joven. La devolucin final podra hacerse, previo acuerdo de Pedro, tambin a sus padres ya que estos temas (crecimiento y desarrollo) no slo ponen ansiosos a los jvenes sino tambin a los padres.

En algn momento, a solas, podra indagarse acerca de la presencia de comportamientos de riesgo y actuar anticipadamente con las recomendaciones preventivas (consumo de tabaco, alcohol, prevencin de ETS, etc.). Adems, al igual que con Carolina, es importante determinar con l y con los padres el marco de la atencin en cuanto a confidencialidad y secreto mdico.

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