Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN NATIONAL POLYTECHNIC ENGLISH OLYMPICS I POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA, 20 24 MEI 2013

Nama Politeknik ENGLISH DEBATE


No 1 2 3 4

Nama Mahasiswa

Nomor Induk Mahasiswa

Jenis elamin

SPEE!H !"MPETITI"N a# Stor$ Tellin%


No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis elamin

&# News'astin%
No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis elamin

'# News'astin%
No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis elamin

Dosen Pem&im&in%
No 1 2 Nama Dosen (Beserta Gelar) Jenis elamin eteran%an

Rencana kedatangan di Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya : Hari / Tanggal Pukul No. HP P ! Ti" #ia / Tran$porta$i : . : . : . : . .% . 2&13 'irektur

(or" Penda)taran yang tela* dii$i "o*on dikiri"kan ke Sekretariat NP+, Surabaya paling la"bat : 3 -ei 2&13 "elalui (a.. /&310 1242334 atau +"ail : npeo5ppn$6ppn$.ac.id

.. N P.