Anda di halaman 1dari 12

STATUS PASIEN

Nama Usia Status Pekerjaan Alamat Tgl MRS

: Tn.P : 17 tahun : Belum Menikah : Pelajar : Kp Legok Picung, Kademangan : 15/02/14

AUTOANAMNESIS Keluhan Utama : Pasien datang karna tidak sadar diri sejak 4 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Menurut pengakuan keluarga yang di jelaskan oleh teman korban, korban mengalami kecelakaan motor yang di mana badan bagian bokong pasien terjatuh terjatuh terlebih dahulu dan terseret di bagian aspal jalanan, pada saat itu pasien tidak menggunakan helem. Saat pasien jatuh pasien berada pada tengah tengah jalan raya, dan tak lama pasien berjalan ke bagian tepi jalan, dan seketika pasien pingsan. Tak lama dari kejadian ersebut pasien sempat di bawa ke klinik terdekat sebab dari mulut pasien keluar darah yang bercampur busa, serta luka luka pada bagian tangan, kaki dan wajah. Sepanjang perjalanan dan perawatan di klinik pasien sempat sadar namun masih dalam keadaan gelisah dan langsung oleh dokter klinik pasien di rujuk ke RSUD Syamsudin sukabumi, tak lama sampai IGD pasien sadarkan diri dan pasien mengeluh sakit pada bagian dada kanan, tangan kiri, kaki kanan. Saat di IGD pasien sempat tidak mengenali keluarga pasien hingga pasien di bawa ke bangsal pasien masih tidak kenal, setelah 2 hari di ruangan pasien mulai mengenali kedua orang tua nya, saat sadar barulah pasien mulai mengeluh nyeri pada dada kanan, dan lengan kiri, Pasien juga mengeluh sesak.kejang (-), muntah (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Trauma sebelumnya (-), Asma (-),Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), riwayat kejang (-), riwayat epilepsy(-).
1

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga kandung yang memiliki keluhan sama Riwayat kejang dan epilepsy pada keluarga di sangkal

Riwayat Pengobatan : Pasien tak lama dari kejadian sempat berobat ke klinik dekat rumah.

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan: Pasien setiap harinya tidak merokok. Pasien tidak mengkonsusmsi alcohol

Riwayat Alergi : Semua jenis alergi di sangkal termasuk alergi: o Alergi Makanan (-) o Alergi Debu (-) o Alergi Obat (-)

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Kooperasi Tanda Vital : GCS : E3 V5 M5 : 13 . Somnolen : Pasien kurang koperatif :

TD Nadi

: 110/70 mmhg : 72 x/menit

Suhu : 36,4 o C Nafas : 22 x/menit

Status Gizi :

BB (sebelum sakit) BB (sesudah sakit) TB IMT Kesimpulan Status generalis Kepala

: - kg : 70 kg : 170 cm : 24,2 : Gizi baik

: Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak rontok,distribusi merata, hematom pada bagian oksipital 3 cm, hematom maxila sisnistra.

Krepitasi pada wajah (-),wajah simetris. Mata Pupil Hidung : Konjungtiva anemis (-/-), skelar ikterik (-/-),sekret(-)/(-) : Bulat Isokor, 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya (+/+)

: Tidak ada deformitas, deviasi septum nasi(-),sekret (-),Perdarahan (-)


3

Leher

: pembesaran KGB, Pembesaran thyroid (-), Arteri carotis (pulsasi teraba, teratur,kuat) ,JVP tidak di lakukan, VE pada cervical lateral anterior 1 cm.

Telinga

: Perdarahan (-),secret (-).

Thorax I: VE pada dinding torax P: nyeri tekan dada kanan Jantung I : terlihat ictus cordis pada ICS IV midclavicula sinistra P : Ictus cordis teraba P : Batas jantung tidak di periksa A: Bunyi jantung I murni regular dan II murni regular, murmur (-), gallop (-) Paru Abdomen I : Abdomen datar, tidak terlihat tegang,VE (0,5 cm, 3x1 cm, 1 cm) A : Bising usus (+) normal P : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, organomegali (-) P : Timpani pada seluruh quadran abdomen
4

I : gerakan dada simetris antara kanan dan kiri P : pasien mengeluh nyeri pada dada kanan , palpasi tidak di lakukan. P : Tidak di lakukan A : vasicular(+/+), wheezing (-/-),rhonky(-/-)

Ekstremitas: Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-),VE pada pundak kiri Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-),VE pada femoralis sinistra, VE pada Tibia dextra, VE pada genu dextra 1 cm, VE pada tibia dextra 1 cm)

VE 1x1 cm Jejas VE 0,5 cm VE 3x1 cm

Hematom
VE

Hematom

VE VE 1 cm VE 1 cm

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Tanda rangsang meningen Kaku kuduk (-) Kernig (-) Brudzinski I,II,III (-) Lasegue (-) :

Tanda peningkatan tekanan intra kranial : Sakit kepala (+) Penglihatan kabur (-) Muntah (-) Bradikardi (-) Kejang (-) : : : : Normosmia / Normosmia pasien tidak koperatif Kedudukan bola mata (normal) Ptosis (-/-) En/Ek softalmus (-/-) Diplopia (-/-) Pupil isokor, reflek cahaya

Saraf kranial N.I N.II

N.III, IV, VI

direct(+/+),indirect (+/+) Pemeriksaan gerakan bola mata tidak di lakukan pasien tidak koperatif. Refleks akonondasi : konfergen,miosis N.V : Motorik : Membuka mulut (+/+) Menggerakkan rahang (+/+) Menggigit (tidak di lakukan)

Sensorik : N.VII : Ramus oftalmik (+,simetris) Ramus maksilaris (+,simetris) Ramus mandibularis (+,simetris) Reflek kornea (+/+)

Mengangkat alis (simetris) Mengerutkan dahi (simetris) Memejamkan mata rapat rapat (+/+) Memperlihatkan gigi (tidak di lakukan)
6

Mencucurkan bibir (tidak di lakukan) Mengembungkan pipi (tidak di lakukan) Pengecapan 2/3 lidah depan (tidak dilakukan) N.VIII : N.Vestibularis : Vertigo (-) Nistagmus (-/-) Tes tunjuk (+) Keseimbangan (tidak dilakukan)

N. Koklearis : - Tinitus (-/-) - Petikan jari (+/+) - rinne , webber , swabach tidak di lakukan N.IX, X : Suara normal Menelan (+) Arkus faring : Istirahat : simetris Fonasi : simetris

Reflek faring (tidak di lakukan) N.XI : Menoleh kanan kiri (+/+) Mengangkat bahu (+/ +) N.XII : Disartria (-) Posisi lidah didalam mulut (ditengah) Saat menjulur (normal simetris) Gerak lidah ke kanan kiri (+) Fasikulasi (-) Atrofi (-) Motorik :
7

5 5

3 5

Sensibilitas : Permukaan : Dalam : Lengan : kanan = kiri Tungkai : kanan = kiri Tubuh : kanan = kiri Rasa gerak (+/+) Sikap dan arah (kurang koperatif) Rasa getar (tidak diperiksa)

Sistem Otonom Miksi

: : (+) dengan DC

Defekasi : (+) Keringat : (+) :

Fungsi Luhur

Afasia motorik (-) Afasia sensorik (-) Memori (baik) Orientasi (baik) Atensi (kurang baik) MMSE tidak di lakukan : Fisiologis : o Biseps o Trisep o Patella o Achilles : : : : +/+ +/+ +/+ +/+

Reflek

Patologis : o Chaddok o Gordon o Oppenheim o Schaefer : -/: -/: -/: -/8

o Hoffman trommer : -/-

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 712/02/14 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit GDS 15/02/14 Natrium Kalium Calsium Chlorida : : : : 150,8 mmol/L (137 147 mmol/L ) 4,08 mmol/L ( 3,6 5,4 mmol/L ) 9,07 mmol/L ( 8,1 10,8 mmol/L ) 120,0 mmol/L ( 94 111 mmol/L ) : : : : : 14,2g/dl ( 12 16 g/dl ) 21500 ul (4000 9000 / ul ) 39,7 ( 35 45 % ) 199 000 ul ( 150.000 350.000 / ul ) 113 mg/dl ( < 120 mg/dl )

RESUME ANAMNESIS Laki laki 17 tahun datang ke RS karna sudah tidak sadarkan diri kurang lebih 4 jam SMRS, sebelum sempat pingsan dan mengalami muntah 1 kali, setelah sadar pasien sering kali mengeluh pusing dan nyeri pada bagian dada kanan serta sulit menggerakan tangan bagian kiri. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan umum Kesadaran : : Tampak sakit sedang Somnolen GCS 13 ( E3, V5, 5) CKS Tanda vital : : : : : 110/70 mmHg 72 x/menit 36,4 o C 22 x/menit

Tekanan darah Nadi Suhu Nafas

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan motorik

5 5

3 5

Peningkatan refleks fisiologis pada ekstremitas kanan atas.

10

DIAGNOSIS KERJA Klinis Topis Etiologis : : : Cedera Kepala Sedang lobus frontalis Trauma Kapitis

Patofisiologis : SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG X ray Caput Humeri CT-Scan Kepala TERAPI Primary survey Airway : Penggunaan Collar Neck Maksimalkan oksigen dan Ventilasi Breathing : Menghitung laju nafas Gerakan dinding dada Bunyi nafas Sirkulasi : pemeriksaan tekanan darah Pemberian cairan isotonik Kelola perdarahan (jika ada) Diasability : pantau GCS Periksa pupul

Secondary survey o Penanganan luka (VE pada area yang terkena) o Observasi tanda vital o Observasi GCS
11

Medikamentosa : ATS 1x1 Amp 1500 IU Citicolin 2x 250 mg Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1gr Ketorolac 2 x 10 mg IVFD NaCl

o Rawat bangsa

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : : : Bonam Bonam Bonam

12