Anda di halaman 1dari 16

Identitas Pasien

Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat No. RM Masuk Tanggal Pukul

: Tn, M : 44 tahun : Menikah : Buruh : Kp. Karawang kidul Rt. 04/ Rw. 12 : A124416 : 23 Oktober 2012 : 20. 10 WIB

Anamnesa (alloanamnesa) Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Keluhan Tambahan : Tangan dan kaki tidak bias digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang : Menurut keluarga, pasien tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS dan tidak bersuara, awalnya pasien sedang berada di dalam kamar mandi, kemudian pasien tiba tiba terjatuh tidak sadarkan diri, sebelum terjatuh pasien mengeluh sangat pusing, dan menurut keluarga bicara menjadi rero. Keluhan muntah, pengelihatan menjadi tidak jelas,telinga berdengung di sangkal oleh keluarga pasien. Riwayat penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi + sejak 4 tahun yang lalu, dan hanya minum obat saat ada keluhan (obatnya lupa). Riwayat penyakit kencing manis, jantung, kolestrol di sangkal. Pasien merokok + 1 bungkus/hari,
1

Pemeriksaan Fisik Kesadaran Keadaan umum Tanda vital Tekanan darah Nadi RR Suhu : Somnolen (GCS=9) E3M5V1 : Tampak sakit sedang : : 180/110 mmHg : 78x/menit : 20x/menit : 36,8 C : Normocephal : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Serumen (-/-) : Septum nasi ditengah, secret (-/-) : Bibir Sianosis (-) : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-)

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-) : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus (tidak dilakukan) : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Bj 1 dan 2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar :Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani pada 4 kuadran : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Atas Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, Udem (-/-) :Akral hangat, RCT < 2 detik, Udem (-/-)

Pemeriksaan Neurologis Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk Brudzinski I Brudzunski II Kernig Sign Laseque : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Tanda Peningkatan TIK Sakit kepala : Tidak dapat dinilai

Pengelihatan kabur: Tidak dapat dinilai Bradikardi Papiledema : (-) : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Syaraf Kranialis N-I Olfaktorius (kanan & kiri) : Tidak bisa dinilai N-II Opticus (kanan & kiri) Acies visus Campus visus Warna : Tidak bisa dinilai : Tidak dilakukan : Tidak bisa dinilai Funduskopi Warna papil : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Pembuluh darah : Tidak dilakukan Batas papil : Tidak dilakukan

N-III, IV, VI Oculomotor, Trochlearis, Abducens Kedudukan bola mata Ptosis : (-/-) : Ditengah

Ekso/Enoftalmus : (-/-) Diploia : (-/-)

Gerak Bola mata Lateral Medial Atas Bawah Medial bawah : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Pupil (kanan & kiri) Bentuk/Diameter : Bulat, 3mm/3mm Isokor : Isokor

Refleks Cahaya Langsung Tidak langsung : (+/+) : (+/+)

Refleks akomodasi: Tidak bisa dinilai

N-V Trigeminus (kanan & kiri) : Tidak bisa dinilai Motorik Membuka mulut : Tidak bisa dinilai Menggerakan rahang: Tidak bisa dinilai Menggigit/mengunyah: Tidak bisa dinilai

Sensorik (Raba, Suhu, Nyeri) Ophtalmicus Maxilaris Mandibularis Refleks Kornea : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Rerfleks Masseter : Tidak bisa dinilai

N-VII Facialis (kanan & kiri) Raut wajah Angkat alis : Simetris kanan dan kiri : Tidak bisa dinilai
4

Tutup Mata

: Tidak bisa dinilai

Kembungkan pipi : Tidak bisa dinilai Perlihatkan gigi : Tidak bisa dinilai

Mencucukan bibir : Tidak bisa dinilai Kecap 2/3 depan : Tidak bisa dinilai

N-VIII Vestibulocochlearis (kanan & kiri) N. Vestibularis Vertigo Nistagmus Keseimbangan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N. Cochlearis Tinnitus Gesekan jari Tes Schwabach Tes Rinne Tes Weber : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N-IX, X Glossopharineus dan vagus Suara Menelan Batuk Arcus faring Istirahat Fonasi Reflek faring : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : (+) : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

N-XI Accessorius Menoleh ke Kanan: Tidak bisa dinilai Menoleh ke Kiri : Tidak bisa dinilai Mengangkat Bahu : Tidak bisa dinilai

N-XII Hypoglossus
5

Disartria Lidah

: Tidak bisa dinilai

o Posisi dalam mulut o Saat menjulurkan lidah o Gerak lidak ke kanan o Gerak lidah ke kiri o Fasikulasi o Atrofi Motorik Kekuatan

: Di Tengah : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Lengan atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan Antefleksi : Tidak bisa dinilai Ekstensi Abduksi Adduksi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Lengan bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan Fleksi Ekstensi : Tidak bisa dinilai :Tidak bisa dinilai

Tungkai atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan Antefleksi : Tidak bisa dinilai Ekstensi Abduksi Adduksi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Tungkai bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan Fleksi Ekstensi : Tidak bisa dinilai :Tidak bisa dinilai

Tangan (kanan & kiri) Fleksi Ekstensi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Jari-jari tangan (kanan & kiri) Fleksi : Tidak bisa dinilai


6

Ekstensi Abduksi Adduksi

: Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Kaki (kanan & kiri) Plantar-fleksi Dorso-fleksi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Jari-jari kaki (kanan & kiri) Fleksi Ekstensi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Refleks Fisiologis Biseps Triseps : (++/+) : (++/+)

Lutut(KPR): (+/+) Tumit(APR): (+/+)

Refleks Patologis Hoffmann-Tromner: (-/-) Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Schaeffer : (+/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Klonus (Kanan & kiri) Lutut Kaki : (-/-) : (-/-)

Tonus (kanan & kiri) Lutut Kaki : (-/-) : (-/-)

Lengan Istirahat : Sulit dinilai

Gerakan pasif: Sulit dinilai

Tungkai
7

Istirahat

: Sulit dinilai

Gerakan pasif: Sulit dinilai

Kelainan dan Fungsi Cerebellar Statis Duduk Berdiri : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Intention Tremor : Tidak bisa dinilai Disdiaodokinesia : Tidak bisa dinilai Rhebound Phenomena: Tidak bisa dinilai

Dinamis Telunjuk-telunjuk : Tidak bisa dinilai Telunjuk- hidung : Tidak bisa dinilai Tumit Lutut : Tidak bisa dinilai

Sensibilitas Permukaan (Raba/Suhu/Nyeri) Lengan Tungkai Tubuh : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Dalam Rasa gerak Sikap dan arah Rasa getar : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Diskriminasi 2 titik: Tidak bisa dinilai

Sistem otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : Memakai cateter urin : Tidak baik : Baik

Fungsi Luhur Afasia motorik Afasia sensorik Daya ingat : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai
8

Apraxia MMSE

: Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Tanda Regresi Refleks Glabella : (-) Refleks Mencucu : (-) Refleks Pegang : (-)

Resume Anamnesis Menurut keluarga, pasien tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS dan tidak bersuara, awalnya pasien sedang berada di dalam kamar mandi, kemudian pasien tiba tiba terjatuh tidak sadarkan diri, sebelum terjatuh pasien mengeluh sangat pusing, dan menurut keluarga bicara menjadi rero. Riwayat tekanan darah tinggi + sejak 4 tahun yang lalu, dan hanya minum obat saat ada keluhan (obatnya lupa). Pasien mengkonsumsi rokok + 1 bungkus/hari

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Kesadaran : Somnolen (GCS=9) E3M5V1 Tanda vital Tekanan darah Nadi RR Suhu : : 180/110 mmHg : 78x/menit : 20x/menit : 36,8 C : Sulit dinilai, kesan 5 5 R. Fisiologis R. Patologis 0 0

Motorik

: BTR ++/+, KPR +/+, APR +/+ : Babinski +/+

Diagnosis Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra Diagnosis Etiologi : Stroke hemoragik Diagnosis Topis : Capsula interna Diagnosis Faktor Resiko : Hipertensi, merokok

Pengobatan Tirah baring Infus 2A + 1 ampul mecobalamin Ranitidin 2x1 ampul Citicholin 2x500mg IV

10

ANALISA KASUS

Daftar Masalah 1. Mengapa pasien di diagnosis stroke hemoragik ? 2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ? 3. Bagaimana tatalaksana umum stroke akut dan stroke hemoragik ? 4. Bagaimana prognosis untuk kasus stroke ? Pembahasan 1. Mengapa pasien di diagnosis stroke hemoragik ? Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. Sedangkan definisi stroke hemorogik sendiri adalah pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak. Diagnosis Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis Sistem scoring untuk membedakan jenis stroke (Algoritma stroke gajah mada dan Skor stroke Sirriraj CT-Scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan.

11

Perbedaan Perdarahan Intraserebral dan Infark Gejala Klinis Defisit fokal Aktifitas pada onset Onset Nyeri kepala Muntah Hipertensi Penurunan kesadaran Kaku kuduk Hemiparesis Gangguan bicara Likuor Paresis/gangguan N.III PIS Berat Aktif Menit-Jam + + + + Jarang + + Darah PSA Ringan Aktif 1-2 menit + + + + Permulaan tidak ada Darah + Infark Ringan-Berat Istirahat Jam-Hari + + + Jernih -

Pada pasien ini di diagnose sebagai stroke hemoragik, karena : Terjadi penurunan kesadaran secara mendadak ketika pasien sedang beraktivitas. Sebelum tidak sadar pasien mengeluh nyeri kepala, bicara menjadi rero dan tidak jelas Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu pada pemeriksaan fisik, TD : 180/110 mmHg Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran somnolen dengan GCS=9 E3M5V1. Status motorik pada pasien ini sulit dinilai namun memberikan kesan adanya hemiparese sinistra karena ketika dirangsang dengan nyeri tungkai dan tangan kanan dapat bergerak aktif namun tangan dan tungkai kiri tidak memberikan reaksi. Reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, refeleks fisiologis

12

meningkat pada BTR kanan, refleks patologis ditemukan babinski pada tungkai kanan & kiri. Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

Stroke Akut

1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri kepala 3. Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari 3 ada

YA YA

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+)

YA

YA

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)


Berdasarkan Skor Stroke Sirriraj (2,5 x Kesadaran) + (2 x Vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) (3 x n Ateroma) 12 = (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12 = (2,5 + 0 + 2 + 11 - 0) -12
13

YA

= 15,5 12 = 3,5 Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan Algoritmna Stroke Gajah Mada dan Skor Stroke Sirriraj, maka pasien ini masuk ke dalam kategori Stoke Hemoragik. 2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ? Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat di modifikas (modifiable) dan yang tidak dapat di modifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah Hipertensi, Penyakit Jantung (fibrilasi atrium), Diabetes mellitus, Merokok, Mengkonsumsi alcohol, Hiperlipidemia, Kurang aktifitas, dan Stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain Usia, Jenis kelamin, Ras/suku, dan Faktro genetik. Menurut The Seventh report of the joint national commite on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I, hipertensi derajat II. Klasifikasi Normal Prahipertensi Hipertensi derajat I Hipertensi derajat II Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 > 160 Diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 > 100

3. Bagaimana tatalaksana umum stroke akut dan stroke hemoragik ? a. Stabilisasi fungsi kardiologi melalui ABC b. Posisi kepala dan badan atas 20-30 c. Bebaskan jalan nafas, bila perlu 1-3 L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah d. Kandung kemih dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten e. Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus f. Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera di koreksi g. Suhu tubuh harus diperthankan normal h. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

14

i. Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila gangguan menelan atau kesadaran menurun pipa nasogastrik dengan 1500 kkal j. Mencegah infeksi sekunder k. Mencegah timbulnya Stress ulcer l. Mobilisasi terbatas

Stroke Hemoragik a. ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Masalah dengan jalan nafas (Airway) pada pasien PIS, lebih sering timbul dan mungkin membutuhkan intubasi dan ventilasi. Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan gejala-gejala herniasi (koma, dilatasi pupil, pupil anisokor, third nerve palsy), hiperventilasi (PaCO2 30mmHg) harus diperhatikan hingga terapi definitive dapat dilakukan. Pada pasien kecurigaan herniasi, harus mendapat terapi menitol. Posisikan pasien dengan elevasi 30. 4. Bagaimana prognosis untuk kasus stroke ? a. Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. b. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. c. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. d. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. e. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Lionel Ginsberg. Neurologi. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga Medical Series 2. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta. 2008. FKUI 3. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-11. Jakarta. 2006. PT. Dian rakyat 4. Misbach Jusuf. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta. 1999. FKUI

16