Anda di halaman 1dari 25

SISTEM PEMBAYARAN DALAM ASURANSI KESEHATAN

Dr Veronica M.S, MKes, AAK

Sistem pembiayaan asuransi


Out of pocket

konsumen
pelkes

pemberi pelayanan

pemerintah
regulasi

pembayar

Sistem Pembayaran Asuransi

Retrospektif Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service Tarif diskon Prospektif Diagnostik Related Group Kapitasi Perkasus/paket Per diem Bed leasing Performance based incentives Global budget

Jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service


Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan/ di belakang Fas. Kes. Menetapkan tarif pelayanan. Cara pembayaran tradisional. Penagihan berdasar pelayanan yg diberikan. Sumber dana dari perorangan (Out of Pocket) Bisa tetap jumlahnya (Malaysia di RS pemerintah 3 RM perhari termasuk obat dan tindakan, Muangtai 30 Baht per episode perawatan sampai pulang tidak melihat hari rawat). Kelemahan: memacu Fas kes dan dokter memberi pelayanan berlebihan.

Sumber dana JPP


Pasien Majikan/ kelg pasien Perusahaan/ asuransi/ jaminan sosial Pemerintah( H. Marriot) Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV) Kelg besar pasien

Sistem Pembayaran Prospektif Diagnostik Related Group (DRG)


Biaya satuan per diagnosa, bukan perpelayanan medis. Pembayaran berdasar diagnosa keluar. Misal di Jakarta ada 1000 kasus DHF, perkasus Rp 2Juta, maka setiap RS Di Jakarta untuk kasus D HF dibayar 2 juta per pasien Pengelompokan DRG terus berkembang, saat ini generasi kedua ada 23 kelompok mayor dan 467 DRG yang menyangkut ada tidaknya pembedahan, komplikasi, komorbiditas DRG ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan RS dikeluarkan

Keutamaan DRG
- Memudahkan administrasi pembayaran bagi RS dan pihak pembayar - Memudahkan pasien memahami biaya yg harus dibayar - Memudahkan perhitungan pendapatan RS - Memberikan kesadaran tenaga Kes. Dan RS untuk se efisien mungkin - Memudahkan sosialisasi/ pemasaran RS - Memberikan surplus yang lebih kepada RS yang efisien, mendorong RS lebih profesional dan efisien.

Kelemahan DRG (Diagnostic Related Group)


- Penerapannya memerlukan pembayar yang cukup dominan, misal as. Kes Nas atau pemerintah yang membayar. - Penerapannya membutuhkan SIM yang akurat dan komprehensif - Pembayaran yang mayoritas dilak oleh pasien dg sistem perlu komitmen yang kuat dari pemerintah dlm peraturan yg ditegakkan. - Pasien yan tidak punya asuransi tidak akan sanggup membayar penyakit katastrofi. - Pasien dipulangkan sebelum waktunya - Up coding ( severitas dinaikkan)

Pembayaran Kapitasi
Merupakan cara pengendalian dg menempatkan fas kes pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian dg cara pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.
Ada mekanisme stop loss pada kontrak kapitasi penuh bila jumlah orang yang berobat melebihi yang disepakati Biaya per unit pelayanan ditetapkan berdasar tarif rata rata di pasar.

Langkah langkah menghitung kapitasi


Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup dalam kapitasi Menghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per 1000 populasi yang akan dibayar secara kapitasi Mendaptkan rata rata biaya perjenis pelayanan untuk suatu wilayah. Menghitung biaya perkapita perbulan untuk tiap jenis pelayanan Menjumlahkan biaya perkapita perbulan untuk seluruh pelayanan.

Contoh perhitungan kapitasi RJTP

Kapitasi RJTP Rp 2.500,- pmpm Populasi / jumlah terdaftar = 1.000 jiwa

Angka kunjungan/ bln 125 per1000.


Biaya perkunjungan= 1.000 x Rp 2.500 : 125 = Rp20.000 ,-

Reaksi positif kapitasi


Fas kes memberi pelayanan berkulitas, dg terapi yg tepat spy pasien sembuh dan tidak kembali lagi, utk keuntungan jangka pendek.
Fas kes memberi pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insiden kesakitan untuk keuntungan jangka panjang Fas kes memberi pelayanan yang pas, tidak lebih ataupun kurang utk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien. Ini utk keuntungan jangka pendek dan panjang dimana situasi pasar sangat kompetitif dan sulit mencari pelanggan baru

Reaksi negatif kapitasi


Jika dilaksanakan secara parsial antar RJTP ,RJTL dan Rawat inap, pasien akan sering dirujuk utk mengurangi risiko finansial, memperoleh surplus jangka pendek. Fas kes mempercepat waktu pelayanan, shg mempunyai waktu pelayanan JPP lebih banyak, artinya mutu pelayanan dikurangi, shg pasien akan menderita peny yg lebih berat dikemudian hari dan memerlukan biaya yg lebih mahal Fas kestidak memberi pelayanan dg baik shg menimbulkan keluhan dan ketidak puasan pelanggan, memberi surplus jangka pendek, tapi pelanggan lari.

Pembayaran per kasus/paket


Digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus kasus tertentu. Mirip DRG, dg mengelompokkanberbagai jenis pelayanan menjadi satu kesatuan Harus ditetapkan dimuka dan disepakati kedua pihak Misal persalinan normal, sectio caesaria, bedah kecil, sedang dan besar Pembayaran perkasus.

Pembayaran per diem (per hari )


Pembayaran yang disepakati dan dinegosiasi dimuka yang didasari pada pembayaran perhari perawatan. Misal biaya perhari kelas Rp 100. 000, termasuk akomodasi, visite, laboratorium sederhana, BAHP. Malaysia melak. Perdiem 3RM (Rp. 6300,-) untuk semua kasus. Pemerintah ysng membayar sisanya. Beberapa modifikasi sliding scale per diem misal badan asuransi yg membayar kurang 1000 hari perawatan setahun lebih mahal perharinya daripada yang menjamin 3000 hari rawat pertahun. Per diem differensial, RS dibayar perhari lebih tinggi pada beberapa hari pertama, dan lebih renadah misal pad hari kelima.

Global budget
Dilaksanakan di Eropa dan Malaysia Pendanaan RS oleh pemerintah atau askesnas, untuk membiayai seluruh kegiatan RS dalam setahun. Alokasi dana mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya dan kegiatan yang akan dilaksanakan RS mempunyai keleluasaan untuk mengelola utk gaji, operasional, pemeliharaan dll Umumnya dilaksanakan di negara yang gratis atau rendah sekali copaymentnya Spy lebih efisien RS diberi target jumlah dan kualitas pelayanan tertentu kepada masyarakat yang ditanggungnya.

METODE PENGGANTIAN YANG LAIN

Deductible Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal Rupiah). Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran2 kecil yang dapat ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendah Coinsurance Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa prosentase)

Co payment

Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan tertentu Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bath
Cast sharing (pembagian biaya)

Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka

Fungsi Deductible & Co Insurance


Deductible Untuk membantu mempengaruhi pertimbangan tertanggung saat mengambil keputusan dalam memilih manfaat serta dalam menggunakan fasilitas perawatan yang tersedia Coinsurance Mengganti sebagian dari pengeluaran yg dijamin, dg sisa persentase (koinsurans) dibayar sendiri. Persentase penggantian yg paling umum dipakai oleh paket asuransi yg disponsori pengusaha 80%, orang itu membayar sisa 20 % sebagai konsurance. Maksimum Coinsurance Ketika jumlah total deductible & Co Insurance mencapai jml tertentu spt $2000 perorang atau $4000 perklg, maka paket tersebut akan mengganti 100% pengeluaran yg dijamin asuransi selama sisa tahun tsb.

Contoh Pemakaian Deductible & Co Insurance


Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun Deductible yg dibayar sendiri Sisa Penggantian biaya oleh asuransi (80%) Koinsurans sendiri (20%) $ 15.000 500 14.500 11.600 2.900

Jumlah pembayaran yg dijamin Jumlah yg dibayar paket Jumlah yg dibayar sendiri

$ 15.000 $ 11.600 $ 3.400 ($500+$2.900)

Pengecualian & Pembatasan


Untuk menghindari seorang diganti dua kali Pengeluaran untuk perawatan yg diterima dari pemerintah atau dari badan pemerintah mana saja, kecuali jika orang itu harus membayar Pengeluaran untuk penyakit atau kecelakaan yang diganti oleh UU kecelakaan kerja atau peraturan sejenis Pengeluaran untuk manfaat yang dapat dibayar oleh asuransi lain

Pengecualian umum
Bedah kosmetik Terapi eksperimental Perawatan custodial Pemeriksaan medis berkala Vaksinasi / suntikan flu Perawatan gigi Refraksi mata serta kacamata Biaya transportasi

Pembatasan umum
Manfaat untuk mental/ abnormal Ketergantungan alcohol/ obat bius $50.000/ seumur hidup Membatasi jumlah kunjungan pelayanan RJL /thn